Резус-конфликт при беременности

Резус-конфликт при беременности — это состояние, возникающее при несовместимости группы крови матери и плода. Его опасность в том, что могут развиваться тяжелые осложнения, вплоть до внутриутробной гибели ребенка.

Когда возникает резус-конфликт

Данное состояние возникает, когда у мамы отрицательный резус-фактор (Rh-), а у малыша — положительный (Rh+). В результате женский организм дает выраженную иммунную реакцию на кровь плода — образует антитела (иммуноглобулины) против ребенка, из-за чего возникают опасные для жизни последствия.

Резус-фактор или резус-антиген — это белок, который находится на поверхности эритроцитов. Он определяет группу крови человека, есть только у людей с Rh+. Его отсутствие указывает на отрицательный резус — Rh-.

Если в резус-отрицательную кровь женщины попадают эритроциты Rh+ плода (так как у мужа положительный резус), ее организм воспринимает их как чужеродные. Вырабатываются антитела, которые связываются с Rh+ красными кровяными клетками малыша и разрушают их.

Смешивание крови матери и ребенка происходит при родах, абортах, травме живота или кровотечении из-за предлежания плаценты. Для формирования антител нужно время, поэтому первая беременность с отрицательным резусом у женщины зачастую проходит без осложнений. Малыши, которые рождаются после выработки иммуноглобулинов, подвержены рискам.

Вторая беременность при отрицательном резусе у мамы сопровождается ярко выраженной иммунной реакцией. Проникшие в кровь женщины эритроциты плода оставляют «клетки памяти», поэтому быстро вырабатываются антитела класса IgG, которые могут проникать через плаценту. Чтобы вторая беременность прошла успешно, необходимо после первой проверить резус–сенсибилизацию у женщины.

Наличие резус-фактора у ребенка играет роль лишь для Rh- женщин. Но если у жены отрицательный резус, как и у мужа, то переживать не стоит. У ребенка также будет Rh-, поэтому резус-конфликт невозможен.

Совместимость резус-факторов при зачатии

Совместимость родителей по крови — один из основных критериев благоприятного течения беременности и рождения здорового ребенка. Разный резус-фактор у супругов может стать причиной резус-конфликта.

Таблица 1 — Совместимость резус-факторов при зачатии

Отец	Мать	Вероятность резус-конфликта
Rh-	Rh-	нет
Rh+	Rh-	50 %
Rh-	Rh+	50 %
Rh+	Rh+	нет

Бывает и конфликт по группе крови.

Таблица 2 — Несовместимость по группам крови

Жена	Муж/ребенок
I группа крови	II, III, IV
II группа	III, IV
III группа	II, IV

Возникновение конфликта по группе крови негативно сказывается на вынашивании и здоровье малыша. Возможно развитие следующих осложнений:

• гипоксия плода;
• замедление умственного и физического развития плода;
• гемолитические заболевания у новорожденного;
• патологии развития головного мозга и сердечно-сосудистой системы;
• утолщение пуповины/плаценты.

Прежде, чем планировать беременность, следует определить группу крови и резус-факторы обоих партнеров, а затем получить консультацию специалиста.

Как забеременеть с отрицательным резусом

Резус-фактор супругов не влияет на способность зачатия. Шансы забеременеть равные, что у женщины с Rh+, что с Rh-.

Если у пары не получается зачать ребенка, следует обратиться к репродуктологу и искать истинные причины.

Может ли поменяться резус-фактор

Нет. Ни группа крови, ни резус-фактор не меняются. Данные показатели закладываются еще во внутриутробном периоде, поэтому остаются постоянными на всю жизнь.

Что делать, если разные резусы у родителей

Если муж с женой имеют разные резусы, то не исключен резус-конфликт матери и плода. Данное состояние отрицательно влияет на беременность, поэтому проводится лечение.

Если резусы матери и ребенка несовместимы, то на сроке 28 недель женщине делают укол иммуноглобулина. Вторая инъекция требуется в течение 3 суток после родов.

Если врач обнаружит, что уже сформировались резус-антитела, то беременность считается осложненной. Женщина должна находиться под врачебным наблюдением для контроля ее состояния.

Бывает, что несовместимость тяжелая и плод находится под угрозой. В таком случае инъекции иммуноглобулина не столь эффективны, как переливание крови до или после родов.

Симптомы резус-конфликта

Косвенным признаком резус-конфликта являются антитела в крови женщины (резус-иммунизация). Однако данное состояние бывает реакцией организма на заболевание.

Резус-конфликт проявляется рядом негативных симптомов со стороны плода. Их тяжесть зависит от степени несовместимости матери и ребенка.

Симптомы у плода/новорожденного:

• анемия разной степени;
• желтуха — пожелтение кожи и глаз;
• отеки в разных частях тела;
• увеличение печени и селезенки.

Резус-конфликт — это серьезная проблема, которая требует наблюдения и своевременного лечения.

Последствия резус-конфликта при беременности для ребенка

Проникая через плаценту, резус-антитела вызывают разрушение эритроцитов плода. В результате развивается гемолитическая болезнь (ГБ) новорожденных — опасное последствие для ребенка, которое сопровождается снижением концентрации эритроцитов в крови плода и высоким уровнем билирубина. В результате возрастает риск внутриутробной гибели плода и преждевременных родов.

Билирубин в высоких концентрациях — это токсическое вещество, провоцирующее нарушение функций слуха и речи. Из-за усиленного распада эритроцитов поражаются внутренние органы, увеличивается печень и селезенка в размерах. На ранних сроках беременности происходит задержка плода в развитии и даже поражение центральной нервной системы.

В тяжелых случаях резус-конфликт вызывает накопление жидкости в разных частях тела, особенно в животе. Наиболее опасным осложнением является водянка плода – внутриутробное заболевание, которое не имеет специфического лечения. В 14 % случаев происходит ее спонтанное разрешение, однако чаще прогноз неблагоприятный. Водянка плода зачастую завершается гибелью плода.

Формы гемолитической болезни

Существует 3 формы ГБ:

• Анемическая. Это легкая степень ГБ. Встречается в 10 % случаев. Кожный покров и слизистые становятся бледными, синюшными, а живот увеличивается в объеме, поскольку размер печени и селезенки превышает норму. Мышечный тонус снижен, нарастает анемия, но при этом прогноз благоприятный. Жизни малыша ничто не угрожает, при своевременном лечении все симптомы исчезают.
• Желтушная. Встречается в 88 % случаев. На первый план выходит желтушность кожного покрова и склер, увеличение печени и селезенки. Дополнительно диагностируется анемия, гипотония и гипорефлексия. Дети зачастую вялые. При ядерной желтухе возможны тяжелые осложнения в виде кровоизлияний в головной мозг.
• Отечная. Это самая тяжелая форма ГБ, встречается в 2 % случаев. Как правило, выявляется еще во внутриутробном периоде. Если малыш появился на свет, то его состояние остается крайне тяжелым — гипоксия, нарушение обмена веществ, гипопролактинемия, сильные отеки, в том числе вокруг легких, сердца и в брюшной полости. Уровень гемоглобина практически нулевой, угнетены все рефлексы, а также дыхание, снижен мышечный тонус, есть сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика резус-конфликта

Несовместимость по резус-фактору или группе крови легче диагностировать заранее, чем во время беременности лечить резус-конфликт. Каждая женщина, планирующая зачатие, должна сдать следующие анализы крови:

• на резус-фактор;
• на группу крови;
• на антирезусные антитела.

Чтобы составить целостную картину, дополнительно необходимо определить группу и резус-фактор крови мужчины.

Резус-отрицательные беременные сдают анализ на антитела против Rh-антигена при первом визите к гинекологу, на сроке 18-20 и 28 недель. Если в крови будут обнаружены анти-D антитела, то исследование проводят каждые 14 дней, что позволяет отслеживать уровень иммуноглобулинов и понимать возможные риски.

При Rh- у отца мониторинг антител у резус-отрицательных беременных не проводится!

Если в крови будущей матери обнаруживаются антитела, измеряется их титр. Изменения в большую сторону в показателях указывают на высокий риск резус-конфликта.

Чтобы определить, все ли нормально с ребенком, выявить возможные отклонения, назначают УЗИ органов малого таза. Обязательно исследования проводят 3 раза за беременность на сроках:

• 10-14 неделя;
• 20-22 неделя;
• 30-32 неделя.

По необходимости УЗИ проводят большее количество раз.

Более сложные в исполнении исследования могут потребоваться в тяжелых случаях. Оценить здоровье плода позволяют инвазивные манипуляции:

• Амниоцентез. Представляет собой пункцию амниотической оболочки с целью забора околоплодных вод на анализ. Исследование проводят для выявления пороков развития или генетических нарушений у плода. С точностью до 100 % амниоцентез показывает синдром Дауна, серповидноклеточную анемию, кистозный фиброз, синдромы Эдвардса и Патау, а также другие. Показанием к проведению исследования являются УЗ-признаки гемолитической болезни, уровень антител выше 1:16, а также отягощенный акушерский анамнез — рождение младенцев с необходимостью переливания крови, внутриутробная или постнатальная гибель детей с тяжелой формой гемолитической болезни.
• Кордоцентез. Метод предполагает забор пуповинной крови для выявления аномалий плода – хромосомных и генетических заболеваний, внутриутробных инфекций. Также в ходе исследования удается определить группу крови, уровень гемоглобина плода, гематокрит, количество тромбоцитов и даже парциальное давление газов крови. Показанием к кордоцентезу является титр антител выше 1:32 и отягощенный акушерский анамнез.

Высокая вероятность развития конфликта резус-фактора между матерью и ребенком является одним из показаний для забора пуповинной крови.

Мониторинг титра антител

Является важным этапом терапии. Во время беременности резус-отрицательные женщины должны регулярно сдавать анализы на уровень антител в крови. Благодаря постоянному мониторингу можно точно оценить риск развития осложнений и определить дальнейшую тактику лечения.

Мониторинг состояния плода

УЗИ во время беременности позволяет оценить состояние плода, выявить какие-либо осложнения, связанные с резус-несовместимостью. Особое внимание врач-диагност уделяет правильному развитию органов и систем младенца, параметрам тела, объему амниотической жидкости, а также признакам анемии у плода.

На возможность развития гемолитической болезни у новорожденного указывают следующие УЗ-маркеры:

• утолщение плаценты на 5-10 мм;
• изменение контуров плаценты до 30 недели, неоднородность структуры;
• многоводие, наличие мелкодисперсной взвеси;
• увеличение размеров печени и селезенки у плода, а также окружности живота более, чем на 2 недели по сравнению со сроком гестации;
• повышенная двигательная активность плода;
• учащенное сердцебиение свыше 180 уд./мин.

Для оценки тяжести гемолитической болезни у плода, начиная с 20 недели беременности используют допплерометрию. Начальным признаком анемии посредством данного исследования является увеличение максимального значения систолы по сравнению с нормативами.

При отечной форме гемолитической болезни УЗ-маркерами патологии являются:

• кардиомегалия;
• гидроперикардит;
• плохая сократимость сердечной мышцы;
• асцит в сочетании с многоводием;
• подкожный отек;
• утолщение и гипертрофия плаценты;
• необычная поза плода — «поза Будды»;
• снижение двигательной активности;
• повышенная эхогенность кишечника.

Если тяжелую анемию плода диагностируют на сроке менее 33 недель, то зачастую принимается решение о внутриутробной трансфузии, на более позднем сроке — о досрочном родоразрешении с последующим переливанием крови.

Как лечить резус-конфликт при беременности

Лечение изоиммунизации направлено на снижение сенсибилизации и предупреждение возможных осложнений.

Иммуноглобулин

Единственный эффективный метод в данном случае — это введение иммуноглобулина при беременности при отрицательном резусе, также известного как RhIg или Rho(d). Данный препарат действует подобно вакцине. Он блокирует выработку организмом беременной резус-антител, благодаря чему удается предупредить Rh-сенсибилизацию.

Анти-D-иммуноглобулин вводят инъекционным путем при следующих обстоятельствах:

• на 28 неделе беременности женщинам с Rh-, у которых не развилась сенсибилизация;
• после смешивания крови беременной с отрицательным резусом и плода с положительным резусом — после выкидыша, внематочной беременности, амниоцентеза, биопсии хориона, кровотечения и т. д.

Иммуноглобулин после родов является наиболее эффективной профилактикой резус-конфликта при последующих беременностях. Препарат вводят в первые 72 ч. после родоразрешения женщинам с Rh-.

Переливание крови

В тяжелых случаях, когда у плода диагностируют гемолитическую болезнь или водянку, проводят внутриутробную трансфузию — непосредственно в сосуды пуповины. Кровь малыша заменяется кровью с резус-отрицательными клетками, благодаря чему:

• стабилизируется уровень эритроцитов плода;
• снижается стимуляция материнской иммунной системы;
• минимизируются последствия резус-конфликта;
• улучшается состояние плода.

Трансфузии проводят с интервалом 1,5-2 недели. В процессе участвует врач функциональной диагностики, акушер-гинеколог, анестезиолог и гемотрансфузиолог. Под контролем УЗИ определяется место пункции вены пуповины, после чего иглой делают прокол и вводят донорскую кровь. Перед процедурой требуется кордоцентез для определения гематокрита плода.

Лечение новорожденных с резус-конфликтом

После появления ребенка на свет может потребоваться срочное переливание крови или реанимационные мероприятия, в зависимости от тяжести состояния младенца. Уменьшить проявления желтухи помогает фототерапия.

Профилактика резус-конфликта

Наиболее действенная профилактика в стационаре путем введения анти-D-иммуноглобулина. Данная процедура рекомендуется в следующих случаях:

• на сроке 28-32 неделя беременности, если есть риск развития резус-несовместимости;
• после амниоцентеза или биопсии хориона;
• в течение 2 суток после выкидыша или аборта;
• при отслойке плаценты или развитии кровотечения.

Инъекция антирезусного иммуноглобулина снижает риск развития резус-конфликта и его осложнений при беременности почти в 10 раз.

Для профилактики гемолитической болезни у новорожденного важным остается правильное ведение беременных. Речь идет о:

• выявлении противорезусных антител в крови 3 раза за беременность;
• анализе околоплодных вод на 34 неделе при обнаружении риска;
• УЗИ-контроле.

После родов необходимо контролировать уровень билирубина в крови ребенка, сделать пробу Кумбса, которая показывает антирезусные и антиэритроцитарные антитела.

Список источников

• Luban, N. L. (2015). Rh incompatibility in the newborn. Pediatrics in review, 36(1), 26-37.
• Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. 6-е издание, исправленное и дополненное/ Н.П. Шабалов. – 2019.
• Антонов A. Г., Дегтярев Д. Н., Нароган M. B. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого: клинические рекомендации. — М., 2018. — 27 с.
• Российское общество акушеров-гинекологов. Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода: клинические рекомендации. — М., 2020. — 38 с.
• Неиммунная водянка плода. Современный взгляд на проблемы этиологии, патогенеза и перинатального исхода/ П. В. Козлов, П. А. Кузнецов, Е. И. Леонова, К. И. Константинова// Проблемы репродукции. – 2014. – №6.
• Myle AK, Al-Khattabi GH. Hemolytic Disease of the Newborn: A Review of Current Trends and Prospects. Pediatric Health Med Ther. 2021 Oct 7;12:491-498. doi: 10.2147/PHMT.S327032.
• Das, B. B., Jaryal, A. K., & Lakshmi, A. (2016). Rh incompatibility in pregnancy. Journal of family medicine and primary care, 5(3), 536-539.

Комментарии