Маловодие при беременности

Общие сведения

Что такое маловодие у беременных (медицинский термин олигогидрамнион)? Это патологическое состояние, при котором уменьшается количество околоплодных вод (меньше 500 мл) при целости плодных оболочек и без признаков подтекания вод. Околоплодные воды (синоним амниотическая жидкость) окружают плод и являются средой, которая связывает его и организм матери. Основная их функция — обеспечение жизнедеятельности плода, питания и его развития, защита от инфекций и травм, облегчение движений развивающегося плода. Циркуляция амниотической жидкости является тренирующим фактором для выделительной и дыхательной системы плода.

Маловодие расценивается как проявление патологии беременности, что в последствии влияет на ее исход. Оно косвенно указывает на врожденные аномалии, наличие внутриутробной инфекции и даже гибель плода, приводит к осложнениям беременности и родов, связи с чем является актуальной проблемой акушерства. Можно сказать, что недостаточное количество околоплодных вод — это ответ организма женщины на любые изменения со стороны ее здоровья или плода, которые могут быть связаны с инфекциями или эндокринной патологией. Однако, только уменьшение вод ниже нормы без изменений УЗИ, доплерографии и кардиотокографии не рассматривается как маркер патологии плода. Довольно часто (20-50% случаев) встречается идиопатическое маловодие, когда какая-либо патология у женщины или у плода не выявляется.

Амниотическая жидкость появляется на третьей неделе и в норме ее объем меняется со сроком беременности: в 10 недель он составляет 30 мл, потом постепенно увеличивается и к 37-38 неделям достигает 1500 мл, а к концу срока снова уменьшается. Обычно в конце беременности умеренное маловодие является физиологическим и не представляет опасности. Большую часть вод выделяет амниотический пузырь (часть плаценты), плод в процессе своей жизнедеятельности тоже выделяет до 500 мл жидкости. Если беременная здорова, то плацента производит нормальное по срокам беременности количество амниотической жидкости. Нормальный ее объем — это показатель правильного функционирования плодных оболочек и мочевыделительной системы плода. Данная патология может появиться в любом триместре, но чаще развивается в ІІІ триместре (к 37-38 неделе), что связано со старением плаценты и снижением ее функции. Есть случаи развития олигогидрамниона до 20-й недели.

Патогенез

Продукция околоплодных вод и поддержание их объема — это процесс образования и всасывания, который происходит постоянно. В этом процессе задействованы плодные оболочки, эпителий пуповины, поверхность плаценты, легкие, кишечник плода и его мочевыделительная система. До 5 недель воды продуцирует хорион, потом — амниотическая оболочка, начиная с ІІ триместра функцию берут на себя почки (моча) и легкие плода (альвеолярная жидкость). Основной источник жидкости – моча. При доношенной беременности плод выделяет от 400 до 1200 мл мочи. Легкие доношенного секретируют 300–400 мл в день. Околоплодные воды обновляются каждые три часа, смена растворенных веществ происходит за 5 суток.

На объем жидкости влияют:

• Мочеиспускание плода — основной источник во 2-ой половине беременности, если есть аномалии почек амниотической жидкости образуется очень мало. При нормальной доношенной беременности плод выделяет 700-900 мл мочи в день.
• Проглатывание вод плодом. В доношенном сроке он проглатывает 230-750 мл в день.
• Секреция жидкости легкими.
• Развившаяся нехватка околоплодных вод отражается на ребенке — его кожа становится морщинистой и сухой, он начинает отставать в росте. Стенки матки сдавливают его, поскольку плотно прилегают к плодному мешку, а сам плод соприкасается с амнионом. В результате тесного соприкосновения с амнионом между внутренней поверхностью амниона и плодом образуются тяжи (симонартовы связки или перетяжки). Тяжи могут вызвать дефекты или ампутацию пальцев, а в некоторых случаях — ампутацию конечностей. Также развиваются косолапость и искривления позвоночника. Если симонартовы связки сжимают пупочные сосуды, наступает гибель.

Классификация

Формы многоводия:

• Раннее, развившееся от 16 до 20 недель и связанное с неполноценной функцией плодных оболочек. Может свидетельствовать об аномалиях развития плода.
• Позднее, выявляемое во II-III триместре (после 26 недель). Развивается эта форма на фоне заболеваний матери, патологии плаценты и патологии беременности. Причиной его также может быть частичный дородовый разрыв плодной оболочки.

По длительности:

• Хроническое — формируется медленно и прогрессирует. Для подтверждения его УЗИ и другие исследования проводят в динамике в течение 1-2 месяцев. При прогрессировании выставляется окончательный диагноз.
• Острое (преходящее) — возникает остро и временно, развивается после респираторной инфекции, ангины или отравления. Эта форма доброкачественная и исчезает после того, как беременная выздоравливает.

По степени тяжести:

• Легкой тяжести (ІАР — индекс амниотической жидкости 5-10 см).
• Средней тяжести (индекс амниотической жидкости 2-5 см).
• Тяжелой степени (ІАР меньше 2 см).

Умеренное маловодие при беременности (околоплодная жидкость определяется в количестве 400-500 мл) выявляется случайно на УЗИ, поскольку умеренное маловодие не сопровождается какими-либо объективными симптомами. Выраженное маловодие диагностируется в том случае, если недостаток жидкости превышает 700 мл. Выраженное маловодие уже сопровождается симптомами — боль при движении плода, головокружение, тошнота или рвота, может быть сухость слизистых оболочек.

Как влияет маловодие на развитие беременности и состояние плода? В любом триместре оно сопряжено с рисками для беременной и плода. Маловодие при беременности 20 недель часто сопряжено с летальным исходом плода. Длительное наличие олигогидрамниона в этом сроке увеличивает риск аномалий грудной клетки, недоразвития легочной артерии и деформаций конечностей. Обычно в этом сроке олигогидрамнион развивается после инфекционно-воспалительных заболеваний и сочетается с недостаточностью плаценты и аномалиями развития. У беременных в анамнезе выявляется цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция или парагрипп. Если выявляется маловодие, воспаление плаценты и плодных оболочек, нарушения эмбриогенеза, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.

Если выявлено маловодие на 32 неделе беременности ее пролонгируют. Умеренное маловодие на этом сроке не опасно, но для уточнения состояния плода проводится кардиотокография на 32-33 неделе гестации и ежемесячный контроль УЗИ. При выраженной форме маловодия и наличии повышенного тонуса матки на 34 неделе показана госпитализация. Лечение включает седативные препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие плацентарный кровоток, и по показаниям — гормоны. Усилия врачей направлены на пролонгацию беременности и созревание малыша, поэтому беременной предлагается госпитализация с целью сохранения беременности.

В 36 недель-37 продолжают активно наблюдать за плодом, назначается лечение, улучшающее метаболизм в плаценте и газообмен, а также витамины. При гипертонусе назначаются токолитики. Если консервативное лечение не дает результатов, количество околоплодных вод по-прежнему уменьшается, а состояние плода ухудшается, рекомендуется родоразрешение независимо от срока беременности. С учетом высокого риска осложнений при родах предпочтение отдается кесареву сечению.

38 или 39 недель — это срок, на котором можно родоразрешать беременную, поэтому выполняется плановое кесарево сечение. Маловодие на 40 неделе и 41 связано с переношенной беременностью, поскольку к 40 неделе количество вод в норме уменьшается до 0,6 л — это показание для родоразрешения.

Причины маловодия при беременности

В большинстве случаев причиной недостаточного количества околоплодных вод является:

• Недоразвитие амниотического эпителия, вследствие чего нарушается продуцирование жидкости в необходимом количестве.
• Поражение плодных оболочек при инфекционно-воспалительных заболеваниях: вульвовагиниты, аднекситы, эндометриты. При выявленном маловодии у беременных в анамнезе отмечаются хламидиоз, трихомониаз, ВПЧ-инфекция, микоплазмоз, гонорея или сифилис.
• Экстрагенитальная патология женщины — хронические заболевания почек, коллагенозы, сердечно-сосудистые заболевания.
• Нарушение обмена у беременной (ожирение, сахарный диабет). Женщины данной патологией составляют группу риска, и недостаточная выработка околоплодных вод отмечается с первого триместра.
• Первичная плацентарная недостаточность, связанная с пороками ее развития или инфарктами.
• Аномальное прикрепление, преждевременная отслойка, преждевременное старение плаценты.
• Аномалии развития мочевыделительной системы у плода (поликистоз почек, недоразвитие почек, различные виды атрезий и обструкций мочевой системы).
• Задержка развития плода или его гибель, хромосомные патологии (трисомия 13,21,18).
• Перенашивание беременности, которое является причиной в 20-30% случаев. Объем жидкости увеличивается до 36-37 недель, а потом начинает уменьшаться и сходи к минимуму при переношенной беременности.
• Олигогидрамнион часто наблюдается у одного из близнецов, если у другого в это время развивается многоводие. Это связано с тем, что кровь, циркулирующая в общей плаценте, распределяется неравномерно.
• Применение нестероидных противовоспалительных средств беременной, которое повышает риск патологии почек у плода. В данном случае олигогидрамнион может развиться быстро (за два дня приема) или в течение нескольких недель от начала лечения НПВС. Обычно это состояние является обратимым — исчезает при отмене препарата.
• В 25% встречается идиопатическое маловодие без видимых причин.

В первом триместре недостаточное количество вод — редкая находка, но связана с неблагоприятным прогнозом (угроза выкидыша). Причины развития данной патологии в этот период: аномалии сердца, нарушение числа хромосом, разрыв плодных оболочек и внутриутробная гибель плода. Не исключаются и ятрогенная причина — медицинские манипуляции (биопсия ворсин хориона).

Олигогидрамнион во втором триместре связан чаще всего с обструкцией мочевых путей плода, разрывом плодных оболочек, отслойкой плаценты и ранней задержкой развития плода. Иногда выявить отклонение в количестве вод удается только в третьем триместре: в предродовом сроке (37-38 недель) маловодие выявляется в 3%-5% случаев, а в 40-41 неделю — в 5%-11%.

Причины маловодия в 3 триместре беременности:

• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• задержка внутриутробного развития;
• отслойка плаценты;
• ятрогенные причины (прием беременной ингибиторов АПФ или нестероидных противовоспалительных средств).

Симптомы

Клинические признаки маловодия умеренной степени не выражены и установить патологию можно только при УЗИ. Признаки выраженного олигогидрамниона включают:

• плохое шевеление плода;
• болезненные ощущения или дискомфорт при шевелении;
• боль внизу живота;
• тошнота по утрам и сухость во рту;
• беспокойный сон;
• слабость и апатия;
• самопроизвольный выкидыш.

При осмотре выявляют недостаточный по сроку размер матки, плотная консистенция ее, малоподвижный плод и положение его неправильное.

Роды при маловодии осложненные: схватки болезненные и не эффективные, отмечается медленное раскрытие шейки, слабая родовая деятельность и гипоксия плода. При сдавлении пуповиной часто наступает гибель плода во время родов. При вскрытии плодного пузыря изливается незначительное количество густой жидкости, окрашенной калом. В последовом периоде часто наблюдаются кровотечения. Роды ведут с ранним искусственным разрывам пузыря. Постоянно проводят кардиомониторинг плода. Обязательно выполняется профилактика кровотечений (окситоцин, метилэргометрин). При начавшейся в родах гипоксии показано родоразрешение кесаревым сечением. У новорожденных отмечается снижение адаптации.

На форум, посвященный данной теме, часто обращаются беременные в сроке 32-33 недели, когда чаще всего выявляют маловодие, задают вопросы и делятся своим опытом. Многие сообщают, что обязательно делают кардиотокографию и если результаты обследования плохие, то назначается госпитализация. Если есть значительное маловодие и выраженная задержка развития плода, то несмотря на срок гестации выполняется кесарево сечение.

Анализы и диагностика

• Проводится наружное акушерское исследование — измеряется окружность живота и стояние дна матки. В связи с уменьшением амниотической жидкости эти показатели отклонены в меньшую сторону, а подвижность плода ограничена.
• При вагинальном исследовании — матка в тонусе и плоский плодный пузырь.
• Важным исследованием является УЗИ оценка околоплодных вод. Вычисляется индекс амниотической жидкости: полость матки мысленно разделяют на 4 квадранта и в каждом определяют глубину кармана амниотической жидкости. Сумма значений в четырех квадрантах — это индекс амниотической жидкости. Если глубина кармана меньше 2 см, а индекс меньше 5 см, то это свидетельствует о маловодии.
• Обследование беременной на наличие инфекций (исследование мочи, крови, мазков из на патогенную флору, ПЦР исследование на инфекции).
• Оценка длины цервикального канала (определяет риск преждевременных родов).
• УЗИ плода, которое позволяет определить аномалии развития.
• Кардилтокография. Оценивает состояние плода его сердцебиению. Проводится исследование только в третьем триместре (после 32 недели).

Лечение маловодия

Как лечить маловодие? До настоящего времени проводится поиск методов лечения — рассматривается консервативное поддерживающее лечение, гидратация беременной, трансабдоминальная амниоинфузия. Тактика ведения беременной зависит от выраженности маловодия. При незначительном и умеренном снижении количества вод беременность не отличается от нормальной.

Обычно рекомендуют:

• покой;
• достаточный сон;
• ограничение физической нагрузки;
• диету с высоким содержанием витаминов и минералов;
• достаточный питьевой режим (соки, вода, морсы).

Беременность пролонгируют до положенного срока, но обязательно выполняют УЗИ контроль состояния плода и амниотической жидкости. УЗИ проводят каждые 4 недели или каждые 1-2 недели, если плод отстает в развитии. Допплерография выполняется раз в 3 дня для контроля плацентарного кровообращения. При выраженном маловодии беременность протекает с осложнениями (угроза прерывания), что требует медикаментозной коррекции. Выраженное маловодие во II триместре, задержка развития могут вызвать прерывание беременности. При выявлении пороков развития, несовместимых с жизнью, проводится прерывание беременности.

В третьем триместре при незначительном или умеренном олигогидрамнионе и отсутствии аномалий у плода беременность пролонгируют, но при обязательном наблюдении и терапии. Лечение на 32 неделе может включать:

• Препараты, улучшающие плацентарное кровообращение (Трентал, Агапурин, Курантил, Персантин).
• Препараты метаболического действия (Актовегин, Витамин В6, Магний В6, Кокарбоксилаза, Картан, фолиевая кислота, Рибоксин). К средствам, которые улучшают метаболизм и газообмен в плаценте, относятся также препараты железа, оксигенотерапия и гипербарическая оксигенация.
  Гепатопротекторы (Глутаргин, Эссенциале Н).
• Коррекцию реологических показателей крови (Реополиглюкин, Реосорбилакт).
• Устранение гипоксии плода (Инстенон + Кокарбоксилаза + Пиридоксина гидрохлорид + Кислота аскорбиновая + Раствор глюкозы).
• При задержке развития плода лечение дополняют Метионином, а беременная должна принимать питательную смесь Энпит белковый как дотацию к пище. При выявлении задержки развития плода в III триместре лечение эффективно только в 12%.
• Антибактериальная терапия (при урогенитальной инфекции).

Дополнительно рассматривается метод амниоинфузии — трансцервикальной (жидкость вводят через влагалище) или трансабдоминальной (через брюшную полость в матку). Это могут быть солевые растворы или фильтрат плазмы матери.

Доктора

специализация: Гинеколог / Гинеколог-эндокринолог / Акушер

Шиленина Елена Николаевна

5 отзывовЗаписаться

Щербина Лидия Александровна

6 отзывовЗаписаться

Зимина Жанна Григорьевна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Актовегин

Инстенон

Трентал

Курантил

Тивортин

Метионин

Глутаргин

Пиридоксина гидрохлорид

• Препараты метаболического действия: Актовегин, Пиридоксина гидрохлорид, Магний В6, Кокарбоксилаза, Картан, Фолиевая кислота, Рибоксин.
• Гепатопротекторы: Глутаргин, Эссенциале Н.
• Антигипоксанты: Пиридоксина гидрохлорид, Кислота аскорбиновая.
• Вазодилататоры: Инстенон, Трентал, Курантил.
• Аминокислоты: Тивортин, Метионин.

Процедуры и операции

Процедура амниоинфузии похожа на амниоцентез, только при этом жидкость вводится. Место пункции обрабатывают антисептическим раствором. Под контролем УЗИ определяют карман с жидкостью и пунктируют иглой. Вводят 0,9% Натрия хлорида или раствор Хартманна, согретые до температуры тела. Вводится минимальный объем жидкости — 10 мл на одну неделю гестации (например, на 20 неделе вводится 200 мл).

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Не стоит говорить, что при беременности важно сбалансированное и здоровое питание с достаточной калорийностью, содержанием витаминов и минералов, а также белка. В связи с этим беременная может придерживаться диетического Стола №15, но увеличить содержание белка, продуктов богатых кальцием, железом, цинком, омега-3 жирными кислотами (жирная рыба, льняное масло, орехи). Доказано положительное действие антиоксидантов и метионина в нормальном развитии и функционировании плаценты. Метионин содержится в бразильском орехе, молоке, мясе, рыбе, яичном порошке, сыре Пармезан, бобах, красной икре, фасоли, миндале, чечевице, кунжуте, сое.

Сбалансированное питание при данной патологии является больше профилактикой, чем лечением, поэтому с первых дней беременности женщине стоит пересмотреть свой рацион. В рационе значительно ограничиваются животные жиры и простые углеводы (сладости, выпечка, кондитерские изделия).

Профилактика

• Своевременная постановка на учет у гинеколога и выполнение всех рекомендаций врача (рациональное питание, исключение стрессов и тяжелой работы на производстве).
• Тщательное наблюдение беременных группы риска — женщины с маловодием в анамнезе, с урогенитальной инфекцией, ожирением и сахарным диабетом.
• Пренатальная диагностика включает ранее выявление пороков костно-мышечной, мочеполовой систем.
• При перенашивании беременности показано срочное родоразрешение.
• В комплекс мероприятий по прогнозированию маловодия должна входить медико-генетическая консультация.
• При развившемся олигогидрамнионе беременная должна исключить физические нагрузки, правильно питаться и посещать гинеколога.

Последствия маловодия при беременности и осложнения

Чем опасно маловодие? Рассматривая последствия, нужно указать последствия для матери и для плода. Со стороны женщины маловодие опасно:

• угрозой прерывания беременности;
• преждевременными родами;
• анемией;
• преждевременной отслойкой плаценты;
• преэклампсией;
• слабостью родовой деятельности;
• кровотечением.

Плоду это состояние грозит развитием:

• пороков костно-мышечной системы (врожденная патология стоп, мышечная кривошея, искривление позвоночника, различные деформации костей);
• мочеполовой системы (двустороннее недоразвитие почек, поликистоз почек);
• врожденного порока сердца;
• хронической гипоксией;
• задержкой роста.

Прогноз

Прогноз при данной патологии и исход родов зависят от степени выраженности и времени развития. Неблагоприятный прогноз для плода имеется при развитии олигогидрамниона во II триместре, поскольку есть вероятность развития множественных аномалий и возможна гибель ребенка. В связи этим важно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности. Пролонгирование беременности проблематично при развитии олигогидрамниона в самом начале III триместра и задержке развития. Если состояние плода нормальное и нет задержки роста, то при маловодии в III триместре есть возможность доносить беременность до 37-38 недель и иметь благоприятный исход родов.

Список источников

• Каганова М. А, Спиридонова Н. В. Анализ особенностей течения родов и перинатальных исходов при изолированном маловодии/Аспирантский вестник Поволжья. - 2019. - выпуск 5-6, С. 39-43.
• Сидоренко В. Н., Бугров В. Ю. Современный взгляд на этиопатогенез маловодия и многоводия, и пути их решения при многоводии инфекционной природы/Медицинские новости. - 2018. - №4. С. 53-57.
• Воеводин С. М., Шеманаева Т.В., Серова А. В. Современные аспекты диагностики и патогенеза маловодия/Гинекология. - 2017, ТОМ 19, №3
• Алиева Л. И., Алиева Э. М., Мамедова С. Н. Эффективность комплексной патогенетической терапии беременных с маловодием/Медицинские новости. - 2018. - №1, С. 77-79
• Прытков А.Н., Захаров Л. В., Каркусова А.В. Встречаемость врожденных пороков развития плода при патологическом содержании околоплодных вод у матери во время беременности / Медицинская генетика. - 2004. - №11. - С.529-532.

Комментарии