Маловодие при беременности
Общие сведения
Что такое маловодие у беременных (медицинский термин олигогидрамнион)? Это патологическое состояние, при котором уменьшается количество околоплодных вод (меньше 500 мл) при целости плодных оболочек и без признаков подтекания вод. Околоплодные воды (синоним амниотическая жидкость) окружают плод и являются средой, которая связывает его и организм матери. Основная их функция — обеспечение жизнедеятельности плода, питания и его развития, защита от инфекций и травм, облегчение движений развивающегося плода. Циркуляция амниотической жидкости является тренирующим фактором для выделительной и дыхательной системы плода.
Маловодие расценивается как проявление патологии беременности, что в последствии влияет на ее исход. Оно косвенно указывает на врожденные аномалии, наличие внутриутробной инфекции и даже гибель плода, приводит к осложнениям беременности и родов, связи с чем является актуальной проблемой акушерства. Можно сказать, что недостаточное количество околоплодных вод — это ответ организма женщины на любые изменения со стороны ее здоровья или плода, которые могут быть связаны с инфекциями или эндокринной патологией. Однако, только уменьшение вод ниже нормы без изменений УЗИ, доплерографии и кардиотокографии не рассматривается как маркер патологии плода. Довольно часто (20-50% случаев) встречается идиопатическое маловодие, когда какая-либо патология у женщины или у плода не выявляется.
Амниотическая жидкость появляется на третьей неделе и в норме ее объем меняется со сроком беременности: в 10 недель он составляет 30 мл, потом постепенно увеличивается и к 37-38 неделям достигает 1500 мл, а к концу срока снова уменьшается. Обычно в конце беременности умеренное маловодие является физиологическим и не представляет опасности. Большую часть вод выделяет амниотический пузырь (часть плаценты), плод в процессе своей жизнедеятельности тоже выделяет до 500 мл жидкости. Если беременная здорова, то плацента производит нормальное по срокам беременности количество амниотической жидкости. Нормальный ее объем — это показатель правильного функционирования плодных оболочек и мочевыделительной системы плода. Данная патология может появиться в любом триместре, но чаще развивается в ІІІ триместре (к 37-38 неделе), что связано со старением плаценты и снижением ее функции. Есть случаи развития олигогидрамниона до 20-й недели.
Патогенез
Продукция околоплодных вод и поддержание их объема — это процесс образования и всасывания, который происходит постоянно. В этом процессе задействованы плодные оболочки, эпителий пуповины, поверхность плаценты, легкие, кишечник плода и его мочевыделительная система. До 5 недель воды продуцирует хорион, потом — амниотическая оболочка, начиная с ІІ триместра функцию берут на себя почки (моча) и легкие плода (альвеолярная жидкость). Основной источник жидкости – моча. При доношенной беременности плод выделяет от 400 до 1200 мл мочи. Легкие доношенного секретируют 300–400 мл в день. Околоплодные воды обновляются каждые три часа, смена растворенных веществ происходит за 5 суток.
На объем жидкости влияют:
- Мочеиспускание плода — основной источник во 2-ой половине беременности, если есть аномалии почек амниотической жидкости образуется очень мало. При нормальной доношенной беременности плод выделяет 700-900 мл мочи в день.
- Проглатывание вод плодом. В доношенном сроке он проглатывает 230-750 мл в день.
- Секреция жидкости легкими.
- Развившаяся нехватка околоплодных вод отражается на ребенке — его кожа становится морщинистой и сухой, он начинает отставать в росте. Стенки матки сдавливают его, поскольку плотно прилегают к плодному мешку, а сам плод соприкасается с амнионом. В результате тесного соприкосновения с амнионом между внутренней поверхностью амниона и плодом образуются тяжи (симонартовы связки или перетяжки). Тяжи могут вызвать дефекты или ампутацию пальцев, а в некоторых случаях — ампутацию конечностей. Также развиваются косолапость и искривления позвоночника. Если симонартовы связки сжимают пупочные сосуды, наступает гибель.
Классификация
Формы многоводия:
- Раннее, развившееся от 16 до 20 недель и связанное с неполноценной функцией плодных оболочек. Может свидетельствовать об аномалиях развития плода.
- Позднее, выявляемое во II-III триместре (после 26 недель). Развивается эта форма на фоне заболеваний матери, патологии плаценты и патологии беременности. Причиной его также может быть частичный дородовый разрыв плодной оболочки.
По длительности:
- Хроническое — формируется медленно и прогрессирует. Для подтверждения его УЗИ и другие исследования проводят в динамике в течение 1-2 месяцев. При прогрессировании выставляется окончательный диагноз.
- Острое (преходящее) — возникает остро и временно, развивается после респираторной инфекции, ангины или отравления. Эта форма доброкачественная и исчезает после того, как беременная выздоравливает.
По степени тяжести:
- Легкой тяжести (ІАР — индекс амниотической жидкости 5-10 см).
- Средней тяжести (индекс амниотической жидкости 2-5 см).
- Тяжелой степени (ІАР меньше 2 см).
Умеренное маловодие при беременности (околоплодная жидкость определяется в количестве 400-500 мл) выявляется случайно на УЗИ, поскольку умеренное маловодие не сопровождается какими-либо объективными симптомами. Выраженное маловодие диагностируется в том случае, если недостаток жидкости превышает 700 мл. Выраженное маловодие уже сопровождается симптомами — боль при движении плода, головокружение, тошнота или рвота, может быть сухость слизистых оболочек.
Как влияет маловодие на развитие беременности и состояние плода? В любом триместре оно сопряжено с рисками для беременной и плода. Маловодие при беременности 20 недель часто сопряжено с летальным исходом плода. Длительное наличие олигогидрамниона в этом сроке увеличивает риск аномалий грудной клетки, недоразвития легочной артерии и деформаций конечностей. Обычно в этом сроке олигогидрамнион развивается после инфекционно-воспалительных заболеваний и сочетается с недостаточностью плаценты и аномалиями развития. У беременных в анамнезе выявляется цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция или парагрипп. Если выявляется маловодие, воспаление плаценты и плодных оболочек, нарушения эмбриогенеза, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.
Если выявлено маловодие на 32 неделе беременности ее пролонгируют. Умеренное маловодие на этом сроке не опасно, но для уточнения состояния плода проводится кардиотокография на 32-33 неделе гестации и ежемесячный контроль УЗИ. При выраженной форме маловодия и наличии повышенного тонуса матки на 34 неделе показана госпитализация. Лечение включает седативные препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие плацентарный кровоток, и по показаниям — гормоны. Усилия врачей направлены на пролонгацию беременности и созревание малыша, поэтому беременной предлагается госпитализация с целью сохранения беременности.
В 36 недель-37 продолжают активно наблюдать за плодом, назначается лечение, улучшающее метаболизм в плаценте и газообмен, а также витамины. При гипертонусе назначаются токолитики. Если консервативное лечение не дает результатов, количество околоплодных вод по-прежнему уменьшается, а состояние плода ухудшается, рекомендуется родоразрешение независимо от срока беременности. С учетом высокого риска осложнений при родах предпочтение отдается кесареву сечению.
38 или 39 недель — это срок, на котором можно родоразрешать беременную, поэтому выполняется плановое кесарево сечение. Маловодие на 40 неделе и 41 связано с переношенной беременностью, поскольку к 40 неделе количество вод в норме уменьшается до 0,6 л — это показание для родоразрешения.
Причины маловодия при беременности
В большинстве случаев причиной недостаточного количества околоплодных вод является:
- Недоразвитие амниотического эпителия, вследствие чего нарушается продуцирование жидкости в необходимом количестве.
- Поражение плодных оболочек при инфекционно-воспалительных заболеваниях: вульвовагиниты, аднекситы, эндометриты. При выявленном маловодии у беременных в анамнезе отмечаются хламидиоз, трихомониаз, ВПЧ-инфекция, микоплазмоз, гонорея или сифилис.
- Экстрагенитальная патология женщины — хронические заболевания почек, коллагенозы, сердечно-сосудистые заболевания.
- Нарушение обмена у беременной (ожирение, сахарный диабет). Женщины данной патологией составляют группу риска, и недостаточная выработка околоплодных вод отмечается с первого триместра.
- Первичная плацентарная недостаточность, связанная с пороками ее развития или инфарктами.
- Аномальное прикрепление, преждевременная отслойка, преждевременное старение плаценты.
- Аномалии развития мочевыделительной системы у плода (поликистоз почек, недоразвитие почек, различные виды атрезий и обструкций мочевой системы).
- Задержка развития плода или его гибель, хромосомные патологии (трисомия 13,21,18).
- Перенашивание беременности, которое является причиной в 20-30% случаев. Объем жидкости увеличивается до 36-37 недель, а потом начинает уменьшаться и сходи к минимуму при переношенной беременности.
- Олигогидрамнион часто наблюдается у одного из близнецов, если у другого в это время развивается многоводие. Это связано с тем, что кровь, циркулирующая в общей плаценте, распределяется неравномерно.
- Применение нестероидных противовоспалительных средств беременной, которое повышает риск патологии почек у плода. В данном случае олигогидрамнион может развиться быстро (за два дня приема) или в течение нескольких недель от начала лечения НПВС. Обычно это состояние является обратимым — исчезает при отмене препарата.
- В 25% встречается идиопатическое маловодие без видимых причин.
В первом триместре недостаточное количество вод — редкая находка, но связана с неблагоприятным прогнозом (угроза выкидыша). Причины развития данной патологии в этот период: аномалии сердца, нарушение числа хромосом, разрыв плодных оболочек и внутриутробная гибель плода. Не исключаются и ятрогенная причина — медицинские манипуляции (биопсия ворсин хориона).
Олигогидрамнион во втором триместре связан чаще всего с обструкцией мочевых путей плода, разрывом плодных оболочек, отслойкой плаценты и ранней задержкой развития плода. Иногда выявить отклонение в количестве вод удается только в третьем триместре: в предродовом сроке (37-38 недель) маловодие выявляется в 3%-5% случаев, а в 40-41 неделю — в 5%-11%.
Причины маловодия в 3 триместре беременности:
- преждевременный разрыв плодных оболочек;
- задержка внутриутробного развития;
- отслойка плаценты;
- ятрогенные причины (прием беременной ингибиторов АПФ или нестероидных противовоспалительных средств).
Симптомы
Клинические признаки маловодия умеренной степени не выражены и установить патологию можно только при УЗИ. Признаки выраженного олигогидрамниона включают:
- плохое шевеление плода;
- болезненные ощущения или дискомфорт при шевелении;
- боль внизу живота;
- тошнота по утрам и сухость во рту;
- беспокойный сон;
- слабость и апатия;
- самопроизвольный выкидыш.
При осмотре выявляют недостаточный по сроку размер матки, плотная консистенция ее, малоподвижный плод и положение его неправильное.
Роды при маловодии осложненные: схватки болезненные и не эффективные, отмечается медленное раскрытие шейки, слабая родовая деятельность и гипоксия плода. При сдавлении пуповиной часто наступает гибель плода во время родов. При вскрытии плодного пузыря изливается незначительное количество густой жидкости, окрашенной калом. В последовом периоде часто наблюдаются кровотечения. Роды ведут с ранним искусственным разрывам пузыря. Постоянно проводят кардиомониторинг плода. Обязательно выполняется профилактика кровотечений (окситоцин, метилэргометрин). При начавшейся в родах гипоксии показано родоразрешение кесаревым сечением. У новорожденных отмечается снижение адаптации.
На форум, посвященный данной теме, часто обращаются беременные в сроке 32-33 недели, когда чаще всего выявляют маловодие, задают вопросы и делятся своим опытом. Многие сообщают, что обязательно делают кардиотокографию и если результаты обследования плохие, то назначается госпитализация. Если есть значительное маловодие и выраженная задержка развития плода, то несмотря на срок гестации выполняется кесарево сечение.
Анализы и диагностика
- Проводится наружное акушерское исследование — измеряется окружность живота и стояние дна матки. В связи с уменьшением амниотической жидкости эти показатели отклонены в меньшую сторону, а подвижность плода ограничена.
- При вагинальном исследовании — матка в тонусе и плоский плодный пузырь.
- Важным исследованием является УЗИ оценка околоплодных вод. Вычисляется индекс амниотической жидкости: полость матки мысленно разделяют на 4 квадранта и в каждом определяют глубину кармана амниотической жидкости. Сумма значений в четырех квадрантах — это индекс амниотической жидкости. Если глубина кармана меньше 2 см, а индекс меньше 5 см, то это свидетельствует о маловодии.
- Обследование беременной на наличие инфекций (исследование мочи, крови, мазков из на патогенную флору, ПЦР исследование на инфекции).
- Оценка длины цервикального канала (определяет риск преждевременных родов).
- УЗИ плода, которое позволяет определить аномалии развития.
- Кардилтокография. Оценивает состояние плода его сердцебиению. Проводится исследование только в третьем триместре (после 32 недели).
Лечение маловодия
Как лечить маловодие? До настоящего времени проводится поиск методов лечения — рассматривается консервативное поддерживающее лечение, гидратация беременной, трансабдоминальная амниоинфузия. Тактика ведения беременной зависит от выраженности маловодия. При незначительном и умеренном снижении количества вод беременность не отличается от нормальной.
Обычно рекомендуют:
- покой;
- достаточный сон;
- ограничение физической нагрузки;
- диету с высоким содержанием витаминов и минералов;
- достаточный питьевой режим (соки, вода, морсы).
Беременность пролонгируют до положенного срока, но обязательно выполняют УЗИ контроль состояния плода и амниотической жидкости. УЗИ проводят каждые 4 недели или каждые 1-2 недели, если плод отстает в развитии. Допплерография выполняется раз в 3 дня для контроля плацентарного кровообращения. При выраженном маловодии беременность протекает с осложнениями (угроза прерывания), что требует медикаментозной коррекции. Выраженное маловодие во II триместре, задержка развития могут вызвать прерывание беременности. При выявлении пороков развития, несовместимых с жизнью, проводится прерывание беременности.
В третьем триместре при незначительном или умеренном олигогидрамнионе и отсутствии аномалий у плода беременность пролонгируют, но при обязательном наблюдении и терапии. Лечение на 32 неделе может включать:
- Препараты, улучшающие плацентарное кровообращение (Трентал, Агапурин, Курантил, Персантин).
- Препараты метаболического действия (Актовегин, Витамин В6, Магний В6, Кокарбоксилаза, Картан, фолиевая кислота, Рибоксин). К средствам, которые улучшают метаболизм и газообмен в плаценте, относятся также препараты железа, оксигенотерапия и гипербарическая оксигенация.
Гепатопротекторы (Глутаргин, Эссенциале Н). - Коррекцию реологических показателей крови (Реополиглюкин, Реосорбилакт).
- Устранение гипоксии плода (Инстенон + Кокарбоксилаза + Пиридоксина гидрохлорид + Кислота аскорбиновая + Раствор глюкозы).
- При задержке развития плода лечение дополняют Метионином, а беременная должна принимать питательную смесь Энпит белковый как дотацию к пище. При выявлении задержки развития плода в III триместре лечение эффективно только в 12%.
- Антибактериальная терапия (при урогенитальной инфекции).
Дополнительно рассматривается метод амниоинфузии — трансцервикальной (жидкость вводят через влагалище) или трансабдоминальной (через брюшную полость в матку). Это могут быть солевые растворы или фильтрат плазмы матери.
Доктора
Лекарства
- Препараты метаболического действия: Актовегин, Пиридоксина гидрохлорид, Магний В6, Кокарбоксилаза, Картан, Фолиевая кислота, Рибоксин.
- Гепатопротекторы: Глутаргин, Эссенциале Н.
- Антигипоксанты: Пиридоксина гидрохлорид, Кислота аскорбиновая.
- Вазодилататоры: Инстенон, Трентал, Курантил.
- Аминокислоты: Тивортин, Метионин.
Процедуры и операции
Процедура амниоинфузии похожа на амниоцентез, только при этом жидкость вводится. Место пункции обрабатывают антисептическим раствором. Под контролем УЗИ определяют карман с жидкостью и пунктируют иглой. Вводят 0,9% Натрия хлорида или раствор Хартманна, согретые до температуры тела. Вводится минимальный объем жидкости — 10 мл на одну неделю гестации (например, на 20 неделе вводится 200 мл).
Диета
Диета 15 стол
- Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
- Сроки: постоянно
- Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю
Не стоит говорить, что при беременности важно сбалансированное и здоровое питание с достаточной калорийностью, содержанием витаминов и минералов, а также белка. В связи с этим беременная может придерживаться диетического Стола №15, но увеличить содержание белка, продуктов богатых кальцием, железом, цинком, омега-3 жирными кислотами (жирная рыба, льняное масло, орехи). Доказано положительное действие антиоксидантов и метионина в нормальном развитии и функционировании плаценты. Метионин содержится в бразильском орехе, молоке, мясе, рыбе, яичном порошке, сыре Пармезан, бобах, красной икре, фасоли, миндале, чечевице, кунжуте, сое.
Сбалансированное питание при данной патологии является больше профилактикой, чем лечением, поэтому с первых дней беременности женщине стоит пересмотреть свой рацион. В рационе значительно ограничиваются животные жиры и простые углеводы (сладости, выпечка, кондитерские изделия).
Профилактика
- Своевременная постановка на учет у гинеколога и выполнение всех рекомендаций врача (рациональное питание, исключение стрессов и тяжелой работы на производстве).
- Тщательное наблюдение беременных группы риска — женщины с маловодием в анамнезе, с урогенитальной инфекцией, ожирением и сахарным диабетом.
- Пренатальная диагностика включает ранее выявление пороков костно-мышечной, мочеполовой систем.
- При перенашивании беременности показано срочное родоразрешение.
- В комплекс мероприятий по прогнозированию маловодия должна входить медико-генетическая консультация.
- При развившемся олигогидрамнионе беременная должна исключить физические нагрузки, правильно питаться и посещать гинеколога.
Последствия маловодия при беременности и осложнения
Чем опасно маловодие? Рассматривая последствия, нужно указать последствия для матери и для плода. Со стороны женщины маловодие опасно:
- угрозой прерывания беременности;
- преждевременными родами;
- анемией;
- преждевременной отслойкой плаценты;
- преэклампсией;
- слабостью родовой деятельности;
- кровотечением.
Плоду это состояние грозит развитием:
- пороков костно-мышечной системы (врожденная патология стоп, мышечная кривошея, искривление позвоночника, различные деформации костей);
- мочеполовой системы (двустороннее недоразвитие почек, поликистоз почек);
- врожденного порока сердца;
- хронической гипоксией;
- задержкой роста.
Прогноз
Прогноз при данной патологии и исход родов зависят от степени выраженности и времени развития. Неблагоприятный прогноз для плода имеется при развитии олигогидрамниона во II триместре, поскольку есть вероятность развития множественных аномалий и возможна гибель ребенка. В связи этим важно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности. Пролонгирование беременности проблематично при развитии олигогидрамниона в самом начале III триместра и задержке развития. Если состояние плода нормальное и нет задержки роста, то при маловодии в III триместре есть возможность доносить беременность до 37-38 недель и иметь благоприятный исход родов.
Список источников
- Каганова М. А, Спиридонова Н. В. Анализ особенностей течения родов и перинатальных исходов при изолированном маловодии/Аспирантский вестник Поволжья. - 2019. - выпуск 5-6, С. 39-43.
- Сидоренко В. Н., Бугров В. Ю. Современный взгляд на этиопатогенез маловодия и многоводия, и пути их решения при многоводии инфекционной природы/Медицинские новости. - 2018. - №4. С. 53-57.
- Воеводин С. М., Шеманаева Т.В., Серова А. В. Современные аспекты диагностики и патогенеза маловодия/Гинекология. - 2017, ТОМ 19, №3
- Алиева Л. И., Алиева Э. М., Мамедова С. Н. Эффективность комплексной патогенетической терапии беременных с маловодием/Медицинские новости. - 2018. - №1, С. 77-79
- Прытков А.Н., Захаров Л. В., Каркусова А.В. Встречаемость врожденных пороков развития плода при патологическом содержании околоплодных вод у матери во время беременности / Медицинская генетика. - 2004. - №11. - С.529-532.
Последние комментарии
Ольга: Ринорус — спрей хороший, эффект есть — ничего не могу сказать, сужает сосуды на 10-12 ...
Вероника: Первый раз мне назначали совместный прием кагоцела и валацикловира, когда я лечила ...
Ирина Климова: Раньше мои родители пользовались бельгийским Квинаксом, но теперь вместо старого ...
Надежда: Хорошо помогает при усталости, когда чувствую, что сил нет вообще ни на что. Кисловатая ...