КТГ при беременности

КТГ плода при беременности — это неинвазивный диагностический тест, позволяющий оценить состояние плода во время гестационного периода и непосредственно в родах. Методика основана на изучении сердечного ритма ребенка и его ответа на шевеление либо же изменение сократительной активности матки.

Абсолютная безопасность и, в то же время, высокая информативность исследования обуславливают тот факт, что кардиотокография стала «золотым стандартом» диагностики функционального состояния будущего ребенка.

Физиология сердечного ритма

Прежде чем говорить о том, какой сердечный ритм считается правильным и на что обратить внимание при его изменении, необходимо понять, как вообще работает сердце ребенка.

Первые сердцебиения появляются приблизительно в 4 недели. Ритм органа задают всего несколько, локализующихся в правом предсердии, клеток. Они и формируют синусовый узел. Электрический импульс от последнего распространяется по проводящей системе, миокард сокращается, кровь выбрасывается в аорту.

Вплоть до 18 недели сердце сокращается автономно, то есть нервная система не принимает никакого участия в регуляции деятельности органа. А вот уже с 19 недели ветви блуждающего нерва проникают в миокард и начинают определять силу и частоту сокращений. То есть, начиная с этого срока, ритм становится более вариабельным. В то время, когда ребенок шевелится, активизируется нервная система, ЧСС, под влиянием вагуса, рефлекторно уменьшается. Что касается симпатических нервов, они проникают к миокарду только на 28 неделе. И уже с этого момента в ответ на движение плода ЧСС будет не уменьшаться, а возрастать.

На каком сроке делают КТГ?

Оба этих механизма начинают правильно работать только к 32 неделе беременности. Раньше этого срока проводить КТГ не рекомендуется. Кардиотокография до достижения этой недели гестации просто не будет иметь диагностического смысла или наоборот, может привести к неверной интерпретации и, соответственно, неправильному лечению.

Что показывает КТГ при беременности?

Кардиотокография проводится с помощью специального аппарата, кардиотокографа. Наложенные на переднюю брюшную стенку датчики присоединены к экрану монитора, на котором результат отображается в виде 2 кривых. По окончании анализа врач распечатывает полученную запись, делает заключение о состоянии ребенка.

Аппарат для проведения кардиотокографии

Итак, зачем делают кардиотокографию? Методика позволяет оценить:

• частоту сердечных сокращений;
• вариабельность ритма;
• ответ биения сердца на изменение тонуса матки и шевеление плода.

Подробнее данные показатели будут рассмотрены в разделе о расшифровке кардиотокографии.

КТГ или доплер — что информативнее?

Сравнивать эти 2 исследования достаточно трудно. Что касается оценки частоты сердечных сокращений, ритма, общего состояния плода, предпочтение лучше отдать кардиотокографии. Доплер же измеряет скорость кровотока, состояние отдельных сосудов, позволяет выявить, из-за каких патологий развивается та или иная патология. Нередко после получения неудовлетворительного результата КТГ женщина отправляется на доплерографию.

Классификация

Как уже выше упоминалось, кардиотокография может проводиться как во время гестационного периода, так и непосредственно в родах. Отсюда выделяют непрямую и прямую КТГ.

Непрямая

На переднюю брюшную стенку врач накладывает два датчика: один из них ультразвуковой (регистрирует ритм сердца), второй — тензометрический (наружная гистерография, регистрирует тонус матки и движения плода) — в области угла либо же дна матки.

Прямая

Для записи прямой КТГ маточный зев должен быть достаточно раскрыт, плодный пузырь отсутствовать. Еще одним условием для проведения данного типа исследования является головное предлежание.

Врач располагает электрод прямо на голову плода, устройство регистрирует электрический импульс от возбуждения миокарда. На экране монитора отражается значение интервала между зубцами R и, на основании этих данных, рассчитывается частота сердечных сокращений.

Прямая КТГ рекомендуется женщинам с ожирением, многоводием. Если во время беременности была диагностирована плацентарная дисфункция, во время родов предпочтение отдается постоянному мониторингу.

Показания к КТГ

Принимая во внимание простоту, высокую информативность и абсолютную безопасность проведения манипуляции как для матери, так и для ребенка, показаний к проведению кардиотокографии достаточно много. Среди таковых:

• гестоз во второй половине гестации;
• несовместимость матери и плода по резус-фактору;
• срок более 42 недель беременности;
• задержка внутриутробного развития;
• недостаточное или избыточное количество околоплодных вод;
• многоплодная беременность;
• некоторые системные патологии будущей мамы (артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена);
• отягощенный акушерский анамнез (ранее пациентка перенесла выкидыш, делала искусственное прерывание беременности, предшествующие роды были преждевременными);
• ребенок слишком много или наоборот мало шевелится.

То, сколько раз делают исследование, зависит от выраженности перечисленных нарушений, данных предыдущих записей.

Помимо патологических показаний, КТГ рекомендуется и при нормально протекающей беременности. Как часто можно делать исследование в этом случае решает лечащий врач. В большинстве случаев, диагностический тест назначается раз в 7-10 дней.

Противопоказания

Противопоказаний к проведению кардиотокографии не существует. Единственным возможным техническим ограничением может быть повреждение кожных покровов в месте предполагаемого наложения датчиков.

Подготовка к КТГ

Подготовиться к исследованию достаточно просто, для этого требуется соблюдать лишь несколько несложных правил:

• В первую очередь, не нужно нервничать. Процедура проходит абсолютно комфортно, не вызывает никаких неприятных ощущений. Беременной женщине нужно будет только расслабиться и прилечь на кушетку. Остальное сделает акушер.
• Лучше придти в клинику немного заранее. Это нужно для того, чтобы будущая мама смогла отдохнуть после дороги. Ритм сердца нормализуется, исследование покажет хорошие результаты.
• Не рекомендуется пить много жидкости. Сколько по времени делается КТГ ответить трудно, но чаще — не менее 40 минут. Чтобы не испытывать позывов к мочеиспусканию, лучше ограничить жидкость, заранее сходить в туалет.
• Еда. Кардиотокографию рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Натощак делать процедуру запрещено.
• Если женщина продолжает курить, от никотина следует воздержаться минимум на несколько часов.

Несоблюдение перечисленных правил может исказить качество записи кардиотокограммы, ввиду чего врач неправильно интерпретирует результат, назначит дополнительную диагностику или даже предложит госпитализацию.

Как делают КТГ при беременности?

Чаще всего, исследование проводится сразу после посещения гинеколога. Врач подробно рассказывает, что из себя представляет диагностический тест, предлагает пройти в кабинет для записи кардиотокограммы.

Акушер предлагает пациентке расположиться на кушетке, оголить живот. Далее медсестра наносит на датчик и на переднюю брюшную стенку специальный гель (для лучшей проводимости), определяет место наилучшего выслушивания сердцебиения, фиксирует инструмент. Второй датчик акушер располагает в области правого угла либо дна матки (ближе к эпигастральной области, к правому подреберью). Начинается запись кардиотокограммы.

Все изменения сердечной деятельности, тонус мышц матки, а также шевеление ребенка фиксируется на экране монитора. Запись продолжается от 40 до 60 минут. По окончании этого времени акушер снимает датчики, распечатывает полученные графики, отправляет женщину обратно к гинекологу. Лечащий врач оценивает кардиотокограмму, при необходимости назначает дополнительные обследования или лечение.

Расшифровка результатов КТГ при беременности

Расшифровать показатели исследования, отличить норму от патологии может лишь лечащий врач. Для оценки состояния плода используются следующие данные: базальный ритм, его вариабельность, осцилляции, акцелерации и децелерации.

Расшифровка кардиотокографии плода

Базальный ритм — средняя ЧСС ребенка, которая сохраняется не менее, чем в течение 10 минут без участков увеличения или урежения сердцебиения. Выражается в ударах в минуту.

Вариабельность ритма — в норме, ритм сокращений сердца подвержен некоторым изменениям. Именно на этом основана реактивность нервной регуляции деятельности сердца. Отклонения от нормы выражаются в виде осцилляций.

Отсутствие вариабельности

Осцилляции — число осцилляций определяют в течение 10 минут записи кардиотокограммы. Оценка производится по амплитуде и частоте сокращений сердца. Несмотря на то, что количество осцилляций важно, точно рассчитать значение весьма трудно. Именно поэтому вариабельность считают как амплитуду осцилляций.

Амплитуда осцилляций — величина отклонения от базальной частоты сердечных сокращений, частота осцилляций — число пересечений осцилляций «плавающей» линией.

Типы вариабельности базального ритма:

• немой или монотонный, низкая амплитуда — от 0 до 5 ударов в минуту;
• слегка ундулирующий — от 5 до 10 ударов в минуту;
• ундулирующий — от 10 до 25 ударов в минуту;
• скачущий — более 25 ударов в минуту.

В зависимости от частоты осцилляций:

• низкие — менее 3 ударов в минуту;
• умеренные — 3-6 ударов в минуту;
• высокие — 6 и более ударов в минуту.

Расшифровка КТГ плода по этим показателям: немой и слегка ундулирующий ритм — ребенок находится в неудовлетворительном состоянии, требуется немедленная коррекция. Оставшиеся 2 типа — плод в порядке.

Акцелерации — медленные колебания ЧСС. Возникают спонтанно или периодически, причиной таковых нередко является сокращение матки. Для того, чтобы зафиксировать акцелерацию, повышение ритма сердца должно быть не менее 15 ударов в минуту в течение не менее, чем десяти секунд. Оценить такое значение ЧСС врач может как медленную акцелерацию или мгновенную осцилляцию.

Акцелерации и медленные осцилляции

Децелерации — в отличие от акцелераций, в этом случае частота сердечных сокращений уменьшается на 15 и более ударов в минуту за те же 10 секунд. В зависимости от типа децелерации могут быть:

• Ранние (1 тип) — частота урежается с началом сокращения миометрия, изменение отличается правильной формой. Есть начало и окончание. Длительность эпизода совпадает с продолжительностью сокращения миометрия.
• Поздние (2 тип) — причиной их появления также является сокращение матки, но урежается ЧСС не сразу, а спустя полминуты-минуту после него. Как только сокращение миометрия заканчивается, ритм нормализуется. Как и в случае с ранней, форма децелерации правильная. Длительность составляет не более 60 секунд.

Атипические вариабельные децелерации (тяжелые)

По степени тяжести децелерации 2 типа могут быть:

• легкие — до 15 ударов в минуту;
• средние — от 16 до 45 ударов в минуту;
• тяжелые — более 45 ударов в минуту.

Появление изменения ритма этого типа свидетельствует о недостаточности кровообращения плода и, соответственно, его гипоксии.

• Вариабельные (3 тип) — этиологический фактор, как и в других случаях, сокращение матки, но время возникновения децелерации может быть разным. Форма децелерации различна, амплитуда 30-90 ударов в минуту, длительность от полминуты до полуторы. Диагностировать изменения ЧСС достаточно трудно.

Причина таких изменений: сдавление пуповины, движение плода, недостаточность околоплодных вод.

Индекс реактивности плода — для изучения этого показателя проводится нестрессовый тест — изучение реакции плода на спонтанные шевеления. Если ребенок не шевелится, тест будет отрицательным, если движется, соответственно, положительным (2 акцелерации не меньше чем на 15 ударов в минуту в течение 20 минут).

Показатель состояния плода (ПСП) — рассчитывается автоматически на основании всех перечисленных показаний.

• норма ПСП (менее 1) — если значение от 0,7 до единицы КТГ спустя 1 неделю рекомендуется повторить;
• ПСП от 1,01 до 2 — начальное нарушение состояния плода, требуется лечение, повтор КТГ спустя 5-7 дней;
• ПСП от 2,01 до 3 — тяжелое состояние плода, требуется экстренное лечение;
• ПСП более 3 — состояние критическое, требуется экстренное родоразрешение.

Для оценки кардиотокограммы необходимо учитывать все перечисленные компоненты исследования. Только изучив обе кривые можно говорить о хорошем или плохом состоянии плода.

Шкала Фишера:

Каждый из перечисленных 5 критериев оценивается по баллам. Результатом исследования является подсчет их суммы, на основании чего врач делает заключение об общем состоянии плода.

• КТГ 10 баллов — состояние плода в норме, отклонений нет.
• КТГ 9 баллов — один из показателей изменён, состояние удовлетворительное.
• КТГ 8 баллов  — есть изменения 2 показателей или одного, но значимо. Для уточнения состояние требуется дополнительная диагностика.

Перечисленные баллы — нормальные показатели КТГ.

• КТГ 7 баллов, 5, 6 баллов — есть нарушения жизнедеятельности плода, требуется лечение.
• КТГ 4 и менее балла — диагностируются значимые нарушения жизнедеятельности плода. Требуется экстренное лечение или, если срок позволяет, родоразрешение.

Для облегчения подсчета перечисленных критериев используют КТГ калькулятор.

Помимо шкалы е, в практической медицине используется классификация КТГ по FIGO:

Если один из показателей по той или иной причине подсчитать не удалось, считается, что критерии не соблюдены.

Реабилитация

Никакой реабилитации после процедуры нет. Сразу же после завершения КТГ женщина может вернуться к привычной жизни.

Отзывы о КТГ

Отзывы о кардиотокографии, в целом, положительные. Негативные комментарии о временном неудобстве или неприятных ощущениях встречаются крайне редко.

• «… Начиная с 32 недели, врач назначил мне каждые 10 дней делать КТГ. К исследованию я отношусь серьезно, понимаю, что это здоровье моего ребенка, поэтому всегда соблюдаю правила подготовки. Если верить врачу, ни разу отклонений не было».
• «… Моему малышу КТГ не нравится. Сразу начинает ворочаться, пинаться, поэтому результат врачу не очень нравится. Часто заставляет переделывать. Ничего не остается, приходиться сидеть еще час. Малыш устаёт, засыпает. Результат получается хороший».
• «… Пока я лежала в роддоме, КТГ мне делали каждый день. Медсестра сама кладет датчики, остается только полежать. Никакого дискомфорта, боли. А главное результат хороший».

Цена

Стоимость КТГ составляет приблизительно 2500-3000 рублей. Расшифровка исследования в указанную стоимость не входит.

Список источников

• И.О. Макаров, Е.В. Юдина, "Кардиотокография при беременности и в родах", 2016.
• В.А. Петрухин, С.В. Новикова, В.Ф. Кузин, "Кардиотокография – метод оценки функционального состояния плода во время беременности и в родах", 2023.
• Н.И. Кан, Трубникова Л.И., Касымова Д.Р., Измайлова Ф.А., Жданова В.Ю.; под ред. проф. Л.И. Трубниковой, "Кардиотокография плода", 2011.

Комментарии