Многоводие при беременности

Общие сведения

Многоводие относится к осложнениям беременности. К концу беременности количество околоплодных вод составляет 0,5-1,5 л. О многоводии говорят в том случае, если количество вод увеличивается до 1,5-2 л и более. В большинстве случаев встречается умеренное увеличение количества вод (легкая степень). Многоводие при беременности двойней считается физиологическим (два плода выделяют большее количество жидкости) при отсутствии патологических состояний у матери и плодов.

Увеличение частоты беременности с этой патологией объясняется увеличением количества женщин, перенесших в раннем сроке инфекционно-воспалительные заболевания, гормональные нарушения и иммунодефицит. Встречаемость этой патологии увеличивается с увеличением срока беременности. Если в 24-27 недель распространенность составляет 12%, то в 28-32 недели 28%, потом показатель несколько уменьшается до 19% с 33 до 38 недели.

Это состояние нарушает нормальный гомеостаз в системе плацента-ребенок и сопровождается высоким риском патологии плода, его смертности и различных осложнений у беременной. Об особой значимости этого осложнения говорят пороки развития плода. Увеличенное количество вод является признаком врожденных пороков — чаще всего это анэнцефалия, пороки сердца и органов ЖКТ, мышечная кривошея, водянка яичек. Степень тяжести многоводия связана с увеличением частоты пороков.

Патогенез

Основную роль в развитии многоводия играет плацента и плодные оболочки. При этой патологии выявляют инволютивные изменения в плаценте и амнионе. В плодных оболочках увеличивается число микроворсинок и их усиленное ветвление, что сопровождается увеличением толщины зародышевой оболочки. При данной патологии, с одной стороны, усиливается секретирующая активность эпителия амниона, а с другой — происходят деструктивные изменения в нем, которые ведут к некрозу ткани. Некроз влияет на развитие плода и вызывает различные патологии развития. Изменения претерпевают и вены хориона — они суживаются, а иногда в ворсинах хориона они полностью зарастают. При многоводии через оболочки и через расширенные межклеточные каналы в эпителии увеличивается транспорт жидкости внутрь. А за счет утолщения плодных оболочек частично блокируется обратное всасывание вод, что способствует увеличению их количества.

Классификация

В зависимости от количества жидкости выделяются:

• легкая степень — увеличение объема от 1500 до 3000 мл;
• средняя степень — увеличение объема от 3100 до 5000 мл;
• выраженная тяжелая степень — объем составляет более 5000 мл.

По скорости нарастания околоплодной жидкости и клинической картине:

• острое многоводие (оно всегда тяжелой степени);
• хроническое (бывает умеренной и легкой степени).

По времени возникновения:

• первичное — появляется на сроке 18-25 недель;
• и вторичное — развивается после 25 недель.

Умеренное многоводие при беременности считается при количестве вод до 3000 мл. Обычно оно не сопровождается симптомами и часто не нуждается в медикаментозной коррекции, но женщина должна тщательно обследоваться и чаще посещать гинеколога для наблюдения в динамике. При выявлении инфекции лечение назначается. Выраженное многоводие всегда проявляется клинически, и беременная обязательно госпитализируется для проведения лечения.

Обычно острая форма развивается в ранние сроки беременности (16-24 недели), а хроническая форма — в поздние (33-35 недель). Острая форма развивается стремительно (за несколько дней) и вызывает у женщины одышку, сердцебиение, перебои в сердце и боли, асцит, отеки, а также появляется чувство распирания матки и живота. Это тяжелая форма, при которой возможна гибель плода, а также имеется угроза разрыва матки. При этой форме женщина в срочном порядке госпитализируется. Хроническая форма имеет постепенное развитие, клиника не выражена, поскольку организм приспосабливается к медленному приросту амниотической жидкости, которое достигает пика к III триместру.

Причины многоводия при беременности

Многоводие не заболевание, а симптом различных патологических процессов, протекающих в организме матери и плода, поэтому причины его возникновения многочисленны.

• Причины со стороны беременной: сахарный диабет, перенесенные инфекции, несовместимость крови плода и матери, порок сердца, сифилис, нефрит, тяжелая анемия.
• Осложнения беременности: трансфузионный синдром (при многопладной беременности), гестоз.
• Плацентарные причины: патология плаценты (хорионангиома), фетоплацентарная дисфункция, характеризующаяся снижением всасывания околоплодных вод и увеличением их продукции.
• Со стороны плода отмечаются различные пороки развития: атрезия пищевода или кишечника на разных уровнях, диафрагмальная грыжа, болезнь Гиршпрунга, анэнцефалия, микроцефалия, опухоли, тяжелые пороки сердца, генетическая патология, миастения, почечная обструкция, гипоплазия легких, внутриутробное инфицирование краснухой, токсоплазмозом, сифилисом. Предполагается, что при анэнцефалии или микроэнцефалии снижается выработка антидиуретического гормона, что вызывает полиурию (обильное мочеиспускание) у плода и увеличение количества вод. При анэнцефалии, миастении и пороках ЖКТ нарушается глотание плодом вод, что ведет к их повышенному накоплению.
• Многоплодная беременность.

Большую роль в развитии этой патологии играют вирусные и бактериальные инфекции, которые и составляют основные причины на поздних сроках, независимо от того, когда женщина перенесла вирусную инфекцию (грипп, ОРВИ, вирус простого герпеса) или воспалительные заболевания половой системы. Внутриутробную инфекцию у плода вызывают урогенитальный микоплазмоз матери, уреаплазмоз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, кандидоз. У плода может наблюдаться не только острая, но и медленно текущая хроническая инфекция.

Симптомы

Признаки острого многоводия наиболее выражены. У беременной появляются:

• затруднение дыхания и нарастающая одышка, которая связана с высоким стоянием диафрагмы и уменьшением экскурсии легких;
• учащение пульса;
• слабость и усталость;
• быстрое увеличение живота, не соответствующее сроку беременности;
• тяжесть в брюшной полости;
• боли в пояснице и паху;
• «бульканье» в животе;
• отеки на ногах и брюшной стенке;
• повышенная активность плода;
• сдавление нижней полой вены (проявляется снижением давления, предобморочным состоянием, головокружением, геморроем, варикозным расширением вен ног и передней брюшной стенки).

При осмотре женщины отмечается напряжение матки, плохо определяются части плода и его сердцебиение, плод часто меняет положение (неустойчивое положение плода). Признаки многоводия хронического развиваются в сроки 33-35 недель. Все симптомы медленно нарастают и не ярко выражены. Поэтому хроническое многоводие легкой степени сложно диагностировать. При хронической форме беременную может беспокоить тяжесть и дискомфорт в животе, затруднения дыхания. При общем осмотре выявляются отеки ног, расширенные вены и растяжки на животе.

Анализы и диагностика

Диагностика данной патологии основывается на осмотре беременной, при котором выявляются симптомы:

• Увеличенная матка, не соответствующая сроку беременности.
• Высота стояния дна матки превышает срок.
• Напряжение матки.
• Части плода с трудом пальпируются.
• Плод подвижен и его положение неправильное и неустойчивое.
• Выслушивание сердечных тонов плода затруднено, сердечные тоны приглушены.
• Определяется симптом флуктуации.
• При влагалищном осмотре плодный пузырь напряжен, а шейка укорочена.

Основной метод диагностики — УЗИ, при котором измеряется глубина вертикального канала, а также индекс околоплодной жидкости. Плановое УЗИ выполняется в 12, 22 и 32 недели, в ходе которого измеряются основные показатели, характеризующие околоплодные воды. При выявлении патологии выполняется контрольные УЗИ.

При умеренном многоводии вертикальный канал составляет 8-17 см, при выраженном больше 18 см. В норме индекс амниотической жидкости составляет 10–25 см, а увеличение его больше 25 см говорит об увеличенном количестве вод. На УЗИ в полости матки определяются большие пространства, повышенная активность плода, но при этой патологии лучше видны конечности, пуповина и органы.

Также проводятся обследования на вирусную и бактериальную инфекцию. Делают посев мазка из шейки матки, влагалища, определяют антигены (простой герпес, хламидии, цитомегаловирус, уреаплазмы, микоплазмы) методом ПЦР и антитела при распространенных инфекциях. Проводят исследование резус-фактор.

Лечение многоводия

Лечение этого состояния предусматривает устранение причины. Как вести беременную и как лечить — зависит от срока, состояния плода, тяжести многоводия и наличия осложнений. Лечение многоводия тяжелой или средней тяжести проводят в стационаре, поскольку состояние может резко ухудшаться. В стационаре беременную ежедневно взвешивают и каждые 5 дней проводят УЗИ, допплерографию и кардиотокографию плода. Такой подход позволяет оценить состояние женщины и ребенка и при ухудшении состояния проводят экстренное родоразрешение.

В зависимости от состояния беременной и плода возможна различная тактика.

• Прерывание беременности показано при остром многоводии до 26 недель в сочетании с тяжелыми пороками плода. При отсутствии пороков и расстройств дыхания и кровообращения у женщины беременность сохраняют до срока жизнеспособности плода с проведением постоянного наблюдения и лечения (антибиотикотерапия, диуретики, витамины).
• При развитии тяжелой формы на сроке 28 недель предпринимаются попытки пролонгирования беременности и обязательно проводится лечение — антибиотики, улучшение кровотока в плаценте, частичное удаление вод (амниоредукция). Эта процедура выполняется для уменьшения риска преждевременных родов при укорочении цервикального канала менее 20 мм. При острой форме или при большом объеме вод показана повторная амниоредукция.
• Если выявлено умеренное и средней тяжести многоводие при беременности на 32-33 недели беременность тоже пролонгируют, поскольку до 37 недель дети считаются рожденными преждевременно. В 32 недели дети считаются рожденными значительно преждевременно, поэтому нужно стараться пролонгировать беременность хотя бы до 34 недель, когда дети уже жизнеспособны, могут жить вне мамы, но нуждаются в интенсивной поддержке. Лучше, если беременность удастся продлить до 37 недель. Бывают случаи, когда на УЗИ в 32 недели выявляют эту патологию, а в 36 недель она самостоятельно исчезает.
• Если на фоне проводимого лечения имеется тенденция к нарастанию количества вод и ухудшается состояние женщины (сердечная декомпенсация) и ребенка показано досрочное родоразрешение.
• Плановое кесарево сечение при многоводии рекомендуется выполнять в 38 недель, поскольку после этого срока могут наблюдаться спонтанные роды.

На любом сроке беременности проводится комплексная терапия, включающая:

• При наличии инфекции антибактериальная терапия (системная и местная), которая считается основной в лечении. Выбор антибиотика основывается на чувствительности выделенной микрофлоры. Это может быть антибиотик в таблетках (например, Цефотаксим или Супракс солютаб) и Метрогил внутривенно. Для лечения местных очагов (восходящая инфекция при кольпите, вагините, эрозии шейки) назначаются свечи Гексикон или Тержинан и эубиотик (препараты, которые содержат живые бактерии) с лактобактериями — Лактинорм, Лактобактерин, Ацилакт, Лактожиналь. Лечение проводится в течение 7-10 дней. Критерий эффективности санации — уменьшение многоводия.
• При инфекциях урогенитального тракта назначается ректальные свечи Генферон (интерферон человеческий, иммуномодулятор).
• Эффективность лечения увеличивается при дополнительном назначении системной энзимотерапии — внутрь Вобэнзим, Флогензим, Вобэ-Мугос Е.
• Индометацин, начиная с 24 недели до 36-37 недели для предупреждения преждевременных родов и уменьшения количества вод. При приеме индометацина уменьшается продукция амниотической жидкости и мочи у плода. Эффект количество вод увеличивается. Имеется опасность раннего закрытия артериального протока у ребенка, а после рождения возможна анурия и развитие некротизирующего энтероколита.
• Препараты для улучшения плацентарного кровообращения — Актовегин, Трентал, Курантил.
• Антигипоксант и антиоксидант Тивортин в сиропе.
• При повышенном тонусе матки — средства, снижающие ее тонус и сократительную активность (Гинипрал).
• Мочегонные средства совместно с препаратами калия и магния. При умеренной форме многоводия применяют Канефрон — уросептик и мочегонный препарат растительного происхождения.
• При выявлении сахарного диабета назначаются сахароснижающие средства и специальная диета, что позволяет корректировать уровень сахара в крови.
• Иногда в 28-31 неделю применяется низкоинтенсивное инфракрасное излучение и озонотерапия.

Для устранения многоводия применяют многократный амниоцентез – прокол в амниотической оболочке и забор околоплодных вод. Если состояние вызвано полиурией плода, беременной женщине назначают короткий курс индометацина. Посещая форум по этой теме, можно сделать вывод, что на 38 неделе часто встречается эта патология и чаще всего беременные госпитализируются и находится под наблюдением, поскольку имеется риск стремительных родов. Все беременные отмечают повышенную подвижность ребенка и по этому поводу мамы переживают о возможности обвития пуповиной.

Роды при многоводии часто бывают осложненными для матери и плода. Это связано с тем, что многоводие при беременности на поздних сроках сопровождается:

• преждевременными родами;
• обвитием пуповины;
• гипоксией;
• также на поздних сроках возможна отслойка плаценты, что усложняет течение родов.

Многоводие на последних сроках беременности сопровождается неустойчивым положением плода, в то время, когда ребенок должен занять постоянное положение. Даже при нормальном весе на последних сроках ребенок постоянно меняет предлежание — с головного оно меняется на поперечное или тазовое. Такая подвижность представляет опасность при планировании родов.

Роды осложняются тем, что возможно:

• дородовое излитие вод;
• выпадение пуповины;
• слабость родовой деятельности;
• гипоксия плода;
• неправильные его положение;
• гипотоническое кровотечение.

Их ведут консервативно, но часто прибегают к акушерским пособиям. При неправильном положении ребенка принимается решение о проведении кесарева сечения. При раскрытии зева на 3-4 см производят боковую амниотомию (разрез плодного пузыря делают высоко). Воды выпускают медленно через иглу для пункции или под контролем пальцев. Это необходимо для предупреждения выпадения ручки или части пуповины. При слабости родовой деятельности осторожно назначают препараты, которые стимулируют сокращения матки. Стимуляцию делают через 2 часа после отхождения околоплодных вод и до конца родов. В течение родов проводят лечение/профилактику гипоксии ребенка и кровотечения у матери.

Доктора

специализация: Гинеколог

Орехова Наталья Николаевна

1 отзывЗаписаться

Лазарева Ольга Зиновьевна

5 отзывовЗаписаться

Журавлева Светлана Ивановна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Цефотаксим

Супракс Солютаб

Метрогил

Актовегин

Инстенон

Трентал

Курантил

Лактобактерин

Вобэнзим

• Антибиотики: Цефотаксим, Супракс солютаб, Метрогил.
• Препараты для улучшения плацентарного кровотока: Актовегин, Инстенон, Трентал, Курантил, Магнезии сульфат, Папаверин, Теофиллин.
• Эубиотики: Лактинорм, Лактобактерин, Ацилакт, Лактожиналь.
• Препараты энзимов: Вобэнзим, Флогензим, Вобэ-Мугос Е.

Процедуры и операции

При умеренном многоводии специфическое лечение не проводится. При выраженной форме выполняют амниоцентез и амниоредукцию (удаление околоплодных вод). Эту процедуру делают в том случае, если беременность нужно пролонгировать, а многоводие сопровождается тяжелыми симптомами. Цель — улучшить состояние беременной, плода и уменьшить перерастяжение матки.

Эта акушерская процедура выполняется с применением местной анестезии и под контролем УЗИ. Специальную иглу вводят в полость амниона, к игле присоединяют дренажную систему или трубку аппарата, который извлекает жидкость. Если процедура проводится однократно, то удаляется максимальное количество жидкости — это так называемый агрессивный амниоцентез. Серийный амниоцентез проводится многократно и в результате этого постепенно уменьшается количество вод и снижается индекс амниотической жидкости.

Для плода амниоцентез более опасен, чем для женщины, поскольку возможны:

• травма плода;
• инфицирование его, если не соблюдаются правила антисептики;
• разрыв плодного пузыря;
• отслойка плаценты.

На курс может потребоваться от 1 до 10 процедур. Некоторые авторы считают, что эта процедура не улучшает исход беременности. Также ведутся споры в отношении того, какой объем жидкости нужно удалять. Обычно придерживаются правила — удалять 1 л вод в течение 20 минут, а за сеанс удалять от 1 до 6 литров.

Диета

Во втором триместре имеется риск развития гестационного диабета, с которым связано многоводие. Поэтому обязательным условием является ограничение простых углеводов — конфеты, вафли, сладкая выпечка, халва, печенье, сгущенное молоко и прочее. В ограничении приема жидкости нет смысла, поскольку она не влияет на количество амниотической жидкости.

Употребление поваренной соли стоит ограничить, что уменьшит задержку воды в организме, поэтому значительно уменьшатся внутренние отеки, отеки передней брюшной стенки и ног. Рекомендуют диету, исключающую консервы, соленые, острые продукты, колбасу и копчености, экстрактивные блюда. Рацион должен включать белок (мясо, рыба, творог), фрукты, ягоды, овощи, овощные соки, а также сложные углеводы в виде цельнозернового хлеба, цельных круп, хлеба с отрубями, бобовых.

Профилактика

Профилактика данной патологии беременности включает:

• Заблаговременная подготовка к беременности (обследоваться на предмет заболеваний, передающихся половым путем и хронические гинекологические заболевания, и при необходимости пролечиться до наступления беременности).
• Выделение женщин группы риска (повторно беременные, у которых в анамнезе было увеличенное количество вод, Rh-отрицательная кровь, сахарный диабет, хронические инфекции, воспалительные гинекологические заболевания, двойня в предыдущей беременности, уродства плода при предыдущих беременностях).
• Тщательное обследование (эндокринологическое, бактериологическое, иммунологическое, генетическое).
• Сбор генеалогического анамнеза (выяснение случаев многоводия у матери, сестер и при предыдущих беременностях).
• Медико-генетическое консультирование.
• Регулярное посещение гинеколога и обследование в течение всей беременности для раннего выявления пороков развития плода.
• Своевременное лечение осложнений беременности.

Последствия многоводия при беременности и осложнения

Чем опасно многоводие? Нужно отметить последствия этого состояния для матери и плода — внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного.

Отмечается ряд акушерских осложнений, опасных для женщины:

• на ранних сроках — угроза прерывания беременности;
• гестозы на протяжении всей беременности;
• плацентарной недостаточности;
• преждевременный разрыв плодного пузыря;
• преждевременное излитие вод, выпадение петель пуповины;
• преждевременные роды;
• неправильное положение плода, что осложняет течение родов;
• преждевременная отслойка плаценты, которая угрожает массивным кровотечением;
• снижение сократительной способности миометрия (сладость родовой деятельности), что грозит затяжными родами;
• кровотечение после родов, причиной которого служит атония матки и частичное приращение плаценты.

Помимо неблагоприятного воздействия на организм женщины, нужно отметить и последствия для ребенка при многоводии. Среди последствий для ребенка можно выделить:

• эмболию околоплодными водами;
• развитие пневмонии;
• задержку внутриутробного развития;
• чрезмерную подвижность плода, а это опасно обвитием пуповиной и хронической гипоксией;
• преждевременная отслойка плаценты, грозящая гибелью плода.

Прогноз

Прогноз зависит от формы и объема околоплодных вод. При острой форме патологии, когда воды прибавляются за несколько дней и часов, прогноз для плода неблагоприятный — перинатальная смертность составляет 50% и причиной смерти становятся внутриутробная гипоксия, развитие пневмоний и удушение пуповиной.

Сочетание раннего срока и большого количества вод тоже имеет неблагоприятный прогноз, поскольку беременность прерывается. Прогноз при хронической форме несколько лучше, но тоже отмечается риск преждевременного прерывания беременности. Всех неблагоприятных последствий можно избежать или их минимизировать, если регулярно наблюдаться у гинеколога, выполнять все рекомендации, обязательно госпитализироваться при выявлении этой патологии для постоянного наблюдения, а также заблаговременно до родов лечь в стационар.

Список источников

• Сидоренко В. Н., Бугров В. Ю., Клецкий С.К., Сахаров И.В. Современный взгляд на этиопатогенез маловодия и многоводия и пути их решения при многоводии инфекционной природы/Медицинские новости. - 2018. - №4. - С. 53-57.
• Ищенко А. И., Деменина Н.К. // Здоровье женщины. - 2014. - №6. - С. 26-28.
• Кулавский Е. В. Особенности течения беременности и родов при многоводии. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Уфа 2004, 26 с.
• Зубкова М. В. Клинико-генетическая характеристика маловодия и многоводия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 21 с.
• Пустотина О.А., Бубнова Н.И., Ежова Л. С. Клинико-морфологическая характеристика фе-топлацентарного комплекса при много- и мало-водии инфекционного генеза / Акушерство и гинекология. - 2007. - №3. - С.42-46.

Комментарии