Коллагеноз

Общие сведения

Коллагенозы (син. коллагеновые болезни, диффузные заболевания соединительной ткани) представляет собой группу заболеваний, для которых характерны системные поражения соединительной ткани (СТ) органов и сосудов с избыточным фиброзообразованием, сочетающихся с развитием аутоиммунных/иммунокомплексных процессов, склонностью к прогрессированию, проявляющиеся полиморфной клинической симптоматикой.

Системные заболевания СТ между собой объединены основным субстратом — соединительной тканью и единым патоморфологическим процессом — фибриноидным изменением коллагена и нарушениями иммунного гомеостаза. Соединительная ткань происходит из мезодермы и представляет собой чрезвычайно активную физиологическую систему, которая в значительной степени определяет внутреннюю среду организма. В ее состав входят соединительно-тканные клетки — фибробласты и специализированные их разновидности (синовиоциты, ходробласты, остеобласты; макрофаги, лимфоциты и др.) и межклеточный матрикс, включающий эластические. коллагеновые, ретикулярные волокна и основное вещество, образованное из протеогликанов.

Совокупность этих элементов образует различные типы соединительной ткани (рис. ниже), которые формируют скелет, кровеносные сосуды, кожу, строму внутренних органов, а также заполняет пространство между органами. К основным функциям соединительной ткани в организме относятся: защитная, трофическая, опорная, пластическая, структурная. Соединительная ткань представлена клеточными элементами (фибробластами, макрофагами, лимфоцитами) и межклеточным матриксом (основное вещество, коллагеновые, эластические, ретикулярные волокна). Таким образом, термин «коллагенозы» не в полной мере отражает происходящие в организме патологические изменения, поэтому в настоящее время данную группу принято называть «диффузными заболеваниями соединительной ткани».

Основными функциями СТ в организме являются: опорная, структурная, пластическая, защитная и трофическая.

По мнению большинства исследователей термин «коллагенозы» не отражает в полной мере патологические изменения, происходящие в организме. Поэтому данную группу в настоящее время принято называть «диффузные заболевания соединительной ткани».

К диффузным заболеваниям СТ в настоящее время относят:

• ревматизм (с преимущественным поражением сердца/сосудов);
• системная склеродермия — полисиндромное прогрессирующее заболевание со специфическими изменениями внутренних органов (сердце, легкие, почки, пищеварительный тракт), кожи, опорно-двигательного аппарата с вазоспастическими нарушениями в основе которых сосудистая патология и поражения СТ с развитием фиброза;
• ревматоидный артрит — основное проявление поражения суставов;
• системная красная волчанка, характеризующаяся поражением СТ многих систем/органов;
• симметричный полисиновит, протекающий с деструкции суставов;
• болезнь Бехтерева — поражение связок/суставов позвоночника, периферических суставов с постепенным вовлечением в патологический процесс сердца, аорты, почек;
• узелковый периартериит — манифестирует системным вовлечением в патологический процесс всех слоев сосудистой стенки;
• синдром Гудпасчера — заболевание мелких сосудов почек/легких иммуновоспалительного генеза, характеризующееся развитием гломерулонефрита и легочных кровотечений;
• синдром Шегрена — поражение экзокринных желез (слезных/слюнных), сопровождающееся гипофункцией и сочетающееся с иммуновоспалительными системными заболеваниями;
• смешанные формы диффузных заболеваний СТ (синдром Шарпа, саркоидоз и др.).

Среди этих заболеваний выделяют группу «большие коллагенозы», включающую склеродермию, системную красную волчанку, дерматомиозит и узелковый периартериит.

Общая характеристика больших коллагенозов

Несмотря на своеобразие различных нозологических форм диффузных заболеваний СТ они объединены общими признаками, основным из которых является системный иммунообусловленный воспалительный процесс. Для таких заболеваний характерны повышение содержания фибриногена, уровня γ-глобулиновых фракций белков крови и диспротеинемия. При коллагеновых болезнях отмечается поражение эластических, коллагеновых и ретикулярных волокон соединительной ткани, клеток и промежуточного вещества, и конечных разветвлений микроциркуляторного русла. При этом в соединительной ткани происходит деполимеризация мукопротеинов склеивающего вещества, повышение тканевой/сосудистой проницаемости и выраженные клеточные реакции.
Распространенность диффузных болезней СТ существенно разнится в зависимости от нозологической формы.

Согласно литературным данным в РФ распространенность коллагенозов постоянно увеличивается. Так, заболеваемость ревматоидным артритом за последние несколько лет увеличились с 235,2 до 258,6 случаев/100 тыс. населения; заболеваемость склеродермией/системными васкулитами возросла с 33,9 до 39,8/100 тыс. населения; ревматоидным артритом с 630,0 до 720,5/100 тыс. населения.

Патогенез

Основным компонентом патогенеза коллагенозов является иммунное повреждение тканей. Однако, при различных нозологических формах его выраженность различается, то есть, строгой нозологической специфичности лишено. Достоверно установлено что при системных заболеваниях СТ происходят глубокие расстройства иммунного гомеостаза (реакций иммунной системы), что проявляется развитием аутоиммунных процессов, сопровождающихся образованием антител/сенсибилизированных лимфоцитов, которые направленны против антигенов своего организма. В основе аутоиммунного процесса находится иммунорегуляторный дисбаланс, проявляющийся повышением «хелперной» активности Т-лимфоцитов и угнетением супрессорной активности с активацией В-лимфоцитов и увеличением выработки аутоантител. Патогенетическая активность аутоантител реализуется через комплементзависимый цитолиз, иммунные комплексы, а также взаимодействие с клеточными рецепторами, что в конечном итоге приводит к развитию системного воспаления. Появление аутоантигенов приводит к высвобождению в очаге дезорганизации СТ кислых гидролаз, ускорению гидролитического расщепления клеток/тканей. При этом, антитела образуются против всех элементов СТ.

Еще одним механизмом развития диффузных болезней может быть нарушение метаболизма коллагена в виде ускорения его биосинтеза, образование слабо устойчивых быстро распадающих коллагеновых структур, образование избыточного фиброза, однако и при этом механизме повреждения коллагена обусловлены наличием в крови циркулирующих комплексов антиген-антитело. Патоморфологические изменения в СТ проходят в несколько стадий: мукоидного набухания, затем — фибриноидного некроза и далее пролиферации клеток и склероза.

Классификация

Принято выделять врождённые, приобретенные и смешанные коллагенозы:

• Врожденные коллагенозы представлены синдромом Марфана, Стиклера, Элерса-Данлоса, мукополисахаридами, несовершенным остеогенезом и др.
• Группа приобретенных коллагенозов представлена дерматомиозитом, узелковым периартритом, склеродермией, системной красной волчанкой, узелковым периартритом, синдромом Шегрена.
• Смешанные коллагенозы (синдром Шарпа, саркоидоз).

Причины

Этиология системных заболеваний СТ до сих пор окончательно не выяснена. Принято считать, что в основе заболеваний лежит мультифакторная концепция аутоиммунитета, основным положением которой является тезис, что развитие заболеваний СТ обусловлено взаимодействием генетических, инфекционных, эндокринных и факторов внешней среды (генетическая предрасположенность и средовые факторы, инфекция, стресс, травма, переохлаждение, инсоляция, а действие половых гормонов и др.).

Достоверно установлена ассоциация между развитием определенного системного заболевания СТ и носительством некоторых HLA-антигенов на коротком плече 6-хромосомы. Наибольшее значение в развитии системных заболеваний имеет носительство HLA-D-генов на поверхности В-лимфоцитов, клеток костного мозга, эпителиальных клеток и др. Так красная системная волчанка достоверно ассоциируется с DR3-антигеном. При системной склеродермии происходит накопление антигенов (А1, В8, DR3) в сочетании с DR5-антигеном, а синдроме Шегрена — плотная связь с DR3 и HLA-B8.

В отношении инфекционных агентов единого мнения нет: рассматривается в роль внутриутробных инфекций, вирусов (простого герпеса, парагриппа, гриппа, краснухи, кори, паротита, Эпштейна-Барр, цитомегаловируса) стафилококковой/стрептококковой инфекции и др.

Прослеживается и связь диффузных заболеваний СТ с нарушениями эндокринно-гормональной регуляции, обусловленные абортами, началом менструального цикла, беременностью, климаксом и родами.

Внешние факторы среды (переохлаждение, стресс, травма, вакцинация, инсоляция, прием лекарственных препаратов) провоцируют преимущественно обострение, то есть, выступают триггерами протекающей скрыто патологии или развития коллагенозов в случаях генетической предрасположенности.

Симптомы

Симптомы коллагенозов чрезвычайно разнообразны, что обусловлено многочисленностью их нозологических форм и органоспецифичностью поражения. Однако, несмотря на разнообразие клинико-морфологических форм они имеют целый ряд общих характеристик. Все системные заболевание соединительной ткани имеют длительное течение, неуклонное быстрое прогрессирование патологических изменений и чередование периодов обострений и ремиссий. Обострения диффузных заболеваний СТ, как правило, связаны с переохлаждением, инфекционными заболеваниями, гиперинсоляцией, травмами.

Характерны длительные периоды лихорадки неправильного типа, протекающие с ознобом/профузным потоотделением, нарастающая слабость. признаки аллергии. Общими для коллагенозов являются мышечно-суставной синдром, манифестирующий миалгией/артралгией, миозитами, полиартритами, синовитами, фиброзными контрактурами, кальцинозом, атрофией мышц; системные васкулиты, часто встречаются поражения слизистых оболочек/кожных покровов в виде эритематозной сыпи, подкожных узелков, петехий, депигментации/гиперпигментации, атрофии, афтозного стоматита; потери веса.

При поражения соединительной ткани сердца могут развиваться миокардиодистрофии, миокардит, перикардит, кардиосклероза, ишемия, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия, склероз эндокарда и др.

При поражении соединительной ткани органов дыхания — плевриты, пневмониты, пневмосклероз, инфаркт легкого. При поражении почек — протеинурия, гематурия, хроническая почечная недостаточность, амилоидоз почек. Нарушения со стороны ЖКТ могут манифестировать приступами абдоминальных болей, диспепсией, желудочно-кишечными кровотечениями и др. Поражения эндокринной/нервной систем проявляются нарушением функций щитовидной железы (преимущественно гипотиреоидизм), значительно реже — импотенцией, полинейропатиями.

Анализы и диагностика

Диагностировать системные заболевания соединительной ткани необходимо на основании наличия классических специфических клинико-лабораторных признаков. Для коллагенозов характерно наличие в крови пациента неспецифических маркеров воспаления: повышение СОЭ, фибриногена, б2-глобулинов, С-реактивного белка, серомукоида. Определенную значимость имеет наличие характерных для каждого заболевания иммунологических маркеров: ревматоидного/антинуклеарного факторов, антистрептолизина-0, антител к РНК/ДНК, уровня комплемента, антител к ядерным антигенам. В ряде случаев необходима биопсии мышц, кожи, синовиальной оболочки суставов.

Для диагностики коллагенозов могут проводиться рентгенологическое исследование суставов/костей (сужение суставных щелей, остеопороз, асептические некрозы поверхностей суставов, остеолизы дистальных фаланг). Для выявления поражения внутренних органов (характера и степени) назначаются ультразвуковые методы исследования (УЗИ органов брюшной/плевральной полости, ЭхоКГ), КТ и МРТ.

Лечение

Лечение коллагенозов определяется множеством факторов: видом заболевания, выраженностью симптоматики, тяжестью течения, индивидуальными особенностями организма/возрастом пациента. Основной целью терапии является минимизация активности патологического процесса в основе которой лежит подавление гиперреактивности механизмов иммунитета, достижение ремиссии и восстановление функций пораженных систем/органов. Лечение большинства коллагенозов требует длительного, поэтапного, нередко пожизненного лечения. Из-за многообразия нозологических форм рассмотрим лишь общие подходы к лечению коллагенозов.
Для ликвидации/подавления активности очагов хронической инфекции назначаются антибактериальные средства, преимущественно антибиотики широкого спектра действия (Бензилпенициллин, Ампициллин, Оксациллин, Амоксициллин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Норфлоксацин и др.).

Широкое применение для лечения различных форм коллагенозов с мышечно-суставными проявлениями находят нестероидные противовоспалительные средства системного/местного действия (Нимесулид, Диклофенак, Кетопрофен, Целекоксиб, Ибупрофен, Мелоксикам, Вольтарен) в стандартных терапевтических дохах.

При активном воспалительном процессе обязательным является назначение глюкостероидов (Преднизолон перорально, Метилпреднизолон для парентерального введения, Гидрокортизон, Дексаметазон и др.). При этом, схемы монотерапии глюкокортикоидами варьируют в зависимости от активности иммунновоспалительных процессов. Чаще начинают монотерапию с «подавляющей» дозы и постепенным переходом на поддерживающие дозы на фоне угасания активности процесса. Или же возможно назначение в комбинации с иммунодепрессантами (Метотрексат, Циклофосфамид, Циклоспорин).

С целью купирования вазоспазма и нормализации текучести крови показано назначение сосудорасширяющих средств в виде блокаторов кальциевых каналов (Нифекард, Кальцигард ретард, Кордафен, Кордипин ретард, Нифедекс) и препаратов- антиагрегантов (Курантил, Аспирин кардио, Пентоксифиллин, Кардиомагнил). При непереносимости/противопоказаниях блокаторов кальциевых каналов могут использоваться препараты других групп: Теразозин-Тева, Дитамин, Доксазозин. Для нормализации коронарного кровообращения — Курантил, Кавинтон Эуфиллин, Дипиридамол, Теофиллин. Для купирования воспаления/нормализации местного кровообращение назначаются препараты, воздействующие на стенку кровеносных сосудов: Теониколовая, Гепариновая, Бутадионовая, Троксевазиновая мазь и Мадекассол в виде мази, крем Афлодерм, Молескин. С целью улучшения микроциркуляции могут назначаться Милдронат, Пиаскледин, Мадекассол, Эскузан.

При хроническом течении/невысокой активности воспалительного процесса на фоне поражения кожи и суставов могут назначаться аминохинолиновые производные (Делагил, Плаквенил). При склонности к тромбозам — Гепарин низкомолекулярный и антиагреганты (Курантил). При поражении органов ЖКТ назначаются протеолитические ферменты (ДНК-аза, Химотрипсин, Трипсин).

На стадии развития склеротических процессов в соединительной ткани кожи/суставов назначаются ферментные препараты (Лидаза, экстракт плаценты, Актиногиал, Коллализин) и биогенные стимуляторы, которые способствуют разрешению склероза (Стекловидное тело, Экстракт алоэ, Гумизоль, Спленин). Показана витаминотерапия (группы В, никотиновая кислота, вит. А, Е, С) или комплексные витаминно-минеральные препараты (Витрум, Супрадин и др.). В периоды обострений могут проводиться экстракорпоральные методы гемокоррекциии (гемосорбция, плазмаферез, каскадная фильтрация плазмы).

Во время ремиссии коллагенозов может быть рекомендована физическая реабилитация: ЛФК, лекарственный электрофорез, ультразвук, ультрафонофорез, магнитотерапия, ДМВ-терапия, радоновые, углекислые, сероводородные лечебные ванны, санаторно-курортное лечение.

Доктора

специализация: Ревматолог / Терапевт / Педиатр / Семейный врач

Гимадеева Ольга Викторовна

2 отзываЗаписаться

Петрова Оксана Александровна

4 отзываЗаписаться

Качковский Михаил Аркадьевич

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Бензилпенициллин

Ампициллин

Офлоксацин

Кордафен

Курантил

Кардиомагнил

Нимесулид

Кетопрофен

Мелоксикам

Метотрексат

Купренил

Циклоспорин

Гидрокортизон

Метилпреднизолон

Дексаметазон

• Антибактериальные средства (Бензилпенициллин, Ампициллин, Оксациллин, Амоксициллин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Норфлоксацин).
• НПВС (Нимесулид, Диклофенак, Кетопрофен, Целекоксиб, Ибупрофен, Мелоксикам, Вольтарен).
• Блокаторы кальциевых каналов (Нифекард, Кальцигард ретард, Кордафен, Кордипин ретард, Нифедекс).
• Антиагреганты (Курантил, Аспирин кардио, Пентоксифиллин, Кардиомагнил).
• Иммунодепрессанты (Метотрексат, Купренил, Циклофосфамид, Циклоспорин).
• Аминохинолиновые препараты (Делагил, Плаквенил).
• Глюкокортикоиды: (Гидрокортизон, Метилпреднизолон, Преднизолон, Дексаметазон).
• Биогенные стимуляторы (Стекловидное тело, Экстракт алоэ, Гумизоль, Спленин).
• Ферментные препараты (Лидаза, экстракт плаценты, Актиногиал, Ронидаза, Коллализин).

Процедуры и операции

Вне обострения показаны физиотерапия (электрофорез с различными препаратами, магнитотерапия, ультразвук, ультрафонофорез, ДМВ-терапия), массаж, ЛФК, бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, углекислые лечебные ванны), санаторно-курортное лечение.

По показаниям — хирургическое лечение (пластические операции, устранение контрактур/деформаций суставов, удлинение сухожилия, ампутация).

При беременности

Коллагенозы при беременности являются отягощающим фактором. При этом, сохраняется высокий риск (38-45%) осложнений в виде развития позднего токсикоза, прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробной гибели плода. Также высокой является и перинатальная смертность, что обусловлено изменениями в плаценте с развитием воспалением сосудов хориона и последующим некрозом материнской доли плаценты. У таких пациенток роды у часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности и выраженными кровотечениями в послеродовом периоде и летальным исходом на фоне поражения почек с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью.

Следует отметить и неблагоприятное влияние беременности на течение ряда коллагенозов, в частности, системной красной волчанки. То есть, аборт, беременность или роды могут спровоцировать начало заболевания. Аборты при беременности на ранних сроках как правило, обострения системной красной волчанки не вызывают. Поэтому, женщинам, страдающим СКВ рекомендуется избегать беременности путем использования внутриматочных средств, избегая оральной гормональной контрацепции, что сопровождается риском развития волчаночноподобного синдрома. Беременность категорически противопоказана при остром течении СКВ, выраженном волчаночном гломерулонефрите, протекающим с высокой артериальной гипертензией.

Также беременность противопоказана женщинам с системной склеродермией, обострение которой может привести к развитию тяжелой нефропатии и почечной недостаточности, которая часто бывает фатальной уже во время беременности/вскоре после родов. Следует учитывать и то, даже при неосложненном течении системной склеродермии при беременности присутствует высокая вероятность ее резкого обострения в послеродовом периоде, что с учетом ограничения в назначении множества лекарственных средств (при беременности противопоказаны аминохинолиновые препараты, иммунодепрессанты, D-пеницилламин, бальнеотерапия), высокой частоты аномальных/преждевременных родов, рождения гипотрофичных детей/мертворожденности, высокой перинатальной смертности является противопоказанием к беременности. При других нозологических формах коллагенозов возможность беременности решается индивидуально.

Диета

Какой-либо единой диеты при коллагенозах нет, однако на фоне поражения определенных систем/органов в организме может назначаться соответствующая диета, например, Диета при красной волчанке (СКВ), Диета при заболевании почек, Диета при почечной недостаточности, Диета при сердечной недостаточности и другие.

Профилактика

Первичная профилактика при системных заболеваниях СТ сводится к выявлению лиц с высоким риском развития коллагенозов (в основном родственников больных), которым при обнаружении даже одного симптома (увеличения СОЭ, стойкой лейкопении, наличие антител к ДНК, гипергаммаглобулинемия) рекомендуется избегать прививок, физиотерапевтических процедур, чрезмерной инсоляции, переохлаждения.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов имеющегося коллагеноза, прогрессировании патологического процесса и инвалидности. Этот вид профилактики включает:

• Постоянное диспансерное наблюдение.
• Постоянный прием в поддерживающих дозах гормональных препаратов, а при манифестации обострения заболевания — увеличение дозы приема глюкокортикостероидов.
• Избегание переохлаждения, инсоляции, вакцинаций/прививок и различных оперативных вмешательств.
• Лечебное питание богатое белками/витаминами с ограничением поваренной углеводов и соли.
• Своевременную санацию очагов инфекции (прием антибактериальных препаратов).
• Предохранение кожи от воздействия прямых солнечных лучей, использование фотозащитных очков, кремов).
• Предупреждение психических/физических дефектов.

Последствия и осложнения

Осложнения коллагенозов определяются конкретной нозологической формой заболевания. Из наиболее часто встречаемых можно отметить фиброз миокарда желудочков, фиброз легких, сердечную недостаточность, быстропрогрессирующую почечную недостаточность, легочную гипертензию, контрактуры суставов, поражение нервов и другие.

Прогноз

Прогноз определяется множеством факторов, а именно, конкретным заболеванием, степенью активности, тяжестью течения, своевременностью постановки диагноза и временем начала терапии, возрастом пациента. Для коллагенозов характерно многосистемное поражение и хроническое прогрессирующее течение. Наиболее тяжелое течение и быстрый прогресс развитие и имеют большие коллагенозы. В целом отдаленный прогноз неблагоприятный. Так 10-летняя выживаемость при сосудистой склеродермии (при подостром течении) составляет 61,7%, при остром течении — 5-летняя выживаемость на уровне 50%. Неблагоприятный прогноз определяют поздний дебют заболевания (после 45 лет), патология почек, фиброз легких в первые 3 года с развитием легочной гипертензии, наличие аритмии, протеинурия в начале болезни. Причинами смерти являются интеркуррентные инфекции, развитие дыхательной/почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Список источников

• Насонов Е.Л., Александрова Е.Н., Новиков А.А. Аутоиммунные ревматические заболевания — проблемы иммунопатологии и персонифицированной терапии. Вестник РАМН. 2015; 70(2): 169-182
• Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина, 2004.
• Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
• Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно-практическая ревматология. 2008; (4): 4-13.
• Тареев Е. М. Коллагенозы: эволюция учения и современные концепции. Вопросы ревматизма. 1982; 3: 21 - 27.

Комментарии