Саркоидоз

Саркоидоз — что это за болезнь?

Это системное воспалительное заболевание, при котором в гранулематозный процесс чаще всего вовлекаются легкие (саркоидоз легких) и внутригрудные лимфатические узлы (саркоидоз лимфатических узлов). У части пациентов отмечается поражение других органов и систем — сердце, почки, ЦНС, печень, селезенка. Также поражается кожа, что имеет большое значение в диагностике, поскольку часто заболевание начинается с ее поражения с последующим вовлечением других органов.

Поражение легких встречается в 95% случаев и естественное течение при этой локализации вариабельно — от самостоятельного разрешения до тяжелых фиброзно-кистозных изменений в легких. Легочный фиброз выявляют у 10–15% пациентов, и он является причиной смерти половины больных, поскольку на стадии распространенного фиброза и грубого нарушения строения легочной ткани развивается выраженная дыхательная недостаточность. В целом это прогрессирующее заболевание и своевременная диагностика его и лечение имеют важное значение.

Патогенез

Данное заболевание является патологией иммунной системы с избыточной реакцией клеток органов-мишеней, в которых образуются гранулемы (скопление макрофагов, эпителиоидных, гигантских клеток и лимфоцитов). Различные гены изменяют иммунный ответ на стимулы у предрасположенных лиц. Стимулами могут быть инфекционные и неинфекционные факторы, вызывающие патологический иммунный ответ.

Гранулемы в ткани легких

Специфическим образованием в органах и лимфатических узлах является гранулема – очаг продуктивного воспаления в виде узелка. В месте гранулематозного воспаления активируются Т-клетки и высвобождаются цитокины. Даже после исчезновения триггера (антигена) иммунная реакция в тканях продолжается.

Воспалительные гранулемы в легких могут рассасываться или переходить в фиброз с изменением стенок бронхов, бронхиол и развитием «сотового легкого». Прогрессирование фиброза связано с активацией альвеолярных макрофагов и выбросом определенных цитокинов, активирующих пролиферацию фибробластов (клетки, способствующие образованию соединительной ткани).

Локализация гранулем в миокарде, сосочковых мышцах и межжелудочковой перегородке влечет нарушение ритма, снижает сократимость сердечной мышцы и даже вызывает внезапную смерть. При локализации очагов в головном мозге развиваются неврологические нарушения – от незначительных до приводящих больного к инвалидизации.

Классификация

По локализации:

• Преобладание легочных и внутригрудных поражений.
• Преобладание поражений внелегочных.
• Генерализованная форма.

Варианты течения:

• Острое. Острое течение имеет синдром Лефгрена — увеличение узлов средостения, узловатая эритема, температура, боли в суставах и увеличение СОЭ. В 70–80% случаев при этом течении отмечается обратное самостоятельное развитие.
• Хроническое.
• Регрессия в ходе лечения.
• Обострение. Активация в течение года после курса лечения.
• Рецидив. Возобновление симптомов через один год после курса лечения.
• Стабилизация (в ходе лечения или спонтанная).
• Волнообразное течение.
• Прогрессирование.

Рентгенологические стадии саркоидоза:

• 0 стадия — рентгенографические изменения отсутствуют.
• I стадия — увеличение внутригрудных лимфоузлов без изменения легких. Может быть двустороннее и одностороннее поражение узлов. При длительном течении узлы могут обызвествляться. В 60% случаев на этой стадии заболевание разрешается.
• II стадия — поражение лимфоузлов и легких.
• III стадия — изолированное фибротическое поражение легких: IIIa — фиброз в виде бабочки, а IIIb — диффузный. Внутригрудные узлы интактны.
• IV стадия — распространенный фиброз с грубыми нарушениями строения («сотовое легкое»), с формированием бронхоэктазов и множественных кист. Формирование «сотового» легкого —необратимая фаза.

Выраженность степени саркоидоза не коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Так, рентгенологическая картина больше выражена, чем степень дыхательной недостаточности.

По активности процесса:

• 0 степень — бессимптомное течение, неактивный процесс, лабораторные признаки воспаления отсутствуют.
• 1 степень — полная клиническая картина, активный процесс, подтвержденный лабораторными обследованиями. Обычно так протекает синдром Лефгрена.

Причины саркоидоза

Причины этого заболевания неизвестны, также не подтвердилась его общность с туберкулезом, хотя есть сходство в строении гранулем (они состоят из гигантских макрофагов). Решающую роль в развитии заболевания играет воздействие факторов среды на предрасположенный организм.

• Воздействие инфекционных возбудителей. Бактерии, вирусы и выработанные к ним антитела провоцируют характерное гранулематозное воспаление, которое потом прогрессирует уже без присутствия этого агента.
• Воздействие неорганических пылей. Отмечается увеличение частоты этого заболевания у лиц, которые контактируют с поллютантами (химическое вещество/соединение, находящееся в окружающей среде).
• Контакт с цирконием и глиноземом.
• Воздействие некоторых медикаментов. Развитие саркоидоза легких и кожи отмечается при использовании интерферона альфа и индукторов интерфероногенеза, при отмене которых процесс регрессирует. Кожная гранулематозная реакция может возникать после инъекции гиалуроновой кислоты.
• Генетический фактор. На это указывают семейные случаи заболевания. Наличие генов HLA-DR14 и HLA-DR15 обуславливает хроническое течение. С острым течением (вариант Лефгрена) и благоприятным прогнозом связано носительство HLA-DRB1*1101.
• Стрессовые события.

Симптомы саркоидоза

Жалобы больных зависят от локализации и варианта течения (острый или хронический процесс).

При саркоидозе легких больных беспокоит слабость, быстрая утомляемость. Повышение температуры наблюдается только у 25% больных. Дискомфорт в грудной клетке, тяжесть в груди, жжение между лопатками, невозможность «вздохнуть», кашель. Гранулемы раздражают нервные окончания в стенках бронхов, поэтому появляется постоянный кашель. На поздних стадиях он обусловлен обширными изменениями паренхимы легких. Плевра поражается редко. Выраженная одышка отмечается у пожилых и только на продвинутых стадиях, когда сформировалось «сотовое» легкое. Чаще это инспираторная одышка (затруднен вдох) и обусловлена нарастающими рестриктивными нарушениями (ограничена максимальная глубина вдоха). Для острой формы характерно увеличение узлов средостения и периферических узлов, боли в суставах и грудной клетке, температура, сухой кашель и узловатая эритема.

Симптомы саркоидоза

Желудочно-кишечный тракт вовлекается редко, а гранулемы в печени можно выявить только при биопсии. Поражение печени протекает бессимптомно при случайно выявленных гранулемах, но может быть выраженная клиника застоя желчи (холестаз). Желудок из всех органов поражается часто, лимфоузлы увеличиваются по ходу всего желудочно-кишечного тракта.

Что поражает саркоидоз

Саркоидоз лимфоузлов (вариант саркоидоза симптом Лефгрена) — симметричное увеличение лимфоузлов средостения с двух сторон, которое на рентгенограмме выглядит как «крылья бабочки», температура, боли в суставах. Увеличенный лимфатический узел сдавливает бронхи, поэтому возникает сухой кашель. Из периферических узлов чаще поражаются шейные, паховые, подмышечные, надключичные, подчелюстные. Иногда поражается несколько групп узлов. Они увеличиваются до нескольких сантиметров, подвижные, плотные, безболезненные, не образуют свищей и не спаяны с кожей. При гранулемах в сердце больные жалуются на сердцебиение, перебои и дискомфорт в области сердца.

Нейросаркоидоз отмечается у 5–10% больных. При этом могут поражаться черепные нервы, оболочки мозга, головной и спинной мозг и периферические нервы. Для поражения нервной системы характерен паралич Белла (паралич лицевого нерва), при нейропатии — покалывания в конечностях и парезы. Гранулематозное поражение ткани мозга проявляется головными болями, снижением памяти, изменениями психики и эпилептиформными припадками.

Саркоидоз кожи проявляется по-разному — это может быть узловатая эритема, узелки на лице, папулы, бляшки, ожившие рубцы, подкожный саркоид (расположение гранулем под кожей). Наиболее типичные элементы — розовато-синюшные папулы на лице.

Бляшки имеют плоскую поверхность и по размерам больше папул. Они бывают единичными и локализуются на лице, туловище и ногах. В центральной части бляшки появляется шелушение и атрофия, очень редко они изъязвляются. Папулы и бляшки сопутствуют гранулемам носоглотки и гортани, поэтому часто развивается стридор (шумное дыхание).

Ознобленная волчанка — редкая форма поражения кожи, прогностически неблагоприятная и всегда связана прогрессированием легочного процесса. Плотные элементы красно-фиолетового цвета локализуются на носу, щеках, лбу.

Ознобленная волчанка не проходит самостоятельно и трудно поддается лечению. Рецидивирует в зимнее время.

Узловатая эритема характерна для острого варианта (синдром Лефгрена) и считается маркером начала заболевания и его обострения, иногда предшествует ему.

Саркоидоз кожи головы протекает с образованием рубцов и участков облысения.

Анализы и диагностика

Диагностика саркоидоза включает:

• Клинический анализ крови — при остром течении значительно повышается СОЭ, а при хроническом или малосимптомном она умеренно повышена или волнообразно изменяется. Таким же образом изменяется уровень лейкоцитов — значительно повышенный при остром течении и умеренно при подостром. При активном процессе отмечается лимфопения и моноцитоз, а тромбоцитопения развивается при поражении печени и костного мозга.
• Общий анализ мочи — изменения в нем возможны при поражении почек.
• Уровень креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации — эти показатели изменяются при нарушении функции почек.
• C-реактивный белок — при остром течении отмечается умеренное повышение.
• Определение ионизированного кальция в сыворотке — повышение уровня кальция отмечается при активном процессе.
• Исследование иммуноглобулинов A, M, G.
• Рентгенография органов грудной клетки — отмечается симметричное увеличение лимфоузлов средостения и корней легких и интерстициальные изменения в легких. Типичным является несоответствие между состоянием больного и выраженностью изменений в легких.
• Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном — внутрикожные тесты проводятся всем больным, и проба отрицательная. Альтернативой тесту с туберкулином является квантифероновый тест — уровень IFN-γ на антигены Mycobacterium tuberculosis.
• Электрокардиография и холтеровский мониторинг.
• УЗИ сердца и органов брюшной полости (выявляется спленомегалия).
• Спиральная КТ легких — рекомендуется всем при первичной диагностике и для динамического наблюдения.
• МРТ — для обнаружения гранулем в других органах.
• Биопсия пораженной ткани — проводится под контролем УЗИ и является высокоинформативным методом. Чаще всего выполняется биопсия периферического узла, кожи, подкожных опухолеподобных образований и печени.

Лечение саркоидоза

При бессимптомном заболевании и отсутствии прогрессирования рекомендуется регулярное наблюдение и обследование (один раза в 3 месяца). При саркоидозе I стадии могут быть спонтанные ремиссии. Таким больным с профилактической целью назначаются антиоксидант витамин Е 200 мкг 2 раза в день полгода и Пентоксифиллин (от 400 мкг в день). Пентоксифиллин снижает уровень TNF-α (фактор некроза опухоли) и С-реактивного белка и показан как начальное лечение при малосимптомном течении.

Также клинические рекомендации отмечают, что при обострении, угрозе развития недостаточности органов и угрозе жизни необходимо активное лечение саркоидоза, включающее:

• Глюкокортикостероиды.
• Цитостатики и иммунодепрессанты.
• Биологическая (таргетная) терапия. Выступают третьей линией лечения легочного саркоидоза. Применяются инфликсимаб (Ремикейд, Фламмэгис) и адалимумаб (Хумира, Далибра) только при неэффективности других препаратов и в условиях профильных центров. Эти препараты уменьшают распространение кожного процесса.
• Антифибротические препараты.

Глюкокортикоиды — препараты первой линии. Из этой группы назначается 15–40 мг в день Преднизолона в течение месяца. Доза постепенно снижается до поддерживающей, которую принимают 1–2 года. Из иммунодепрессантов назначается Метотрексат 10–15 мг 1 раз в неделю, а на следующий день 5 мг фолиевой кислоты раз в неделю, не менее полугода. Во второй линии из цитостатиков рекомендованы: Азатиоприн (с 3-летнего возраста), Лефлуномид (с 18 лет), микофенолата мофетил (Фломирен) или Циклофосфан. Последний препарат рекомендуется при поражении многих органов и нечувствительности к другим препаратам и вводится внутривенно.

Антифибротическая терапия (нинтеданиб — Варгатеф и пирфенидон — Пирфаспек). Является мало изученной, назначается в случае, если саркоидоз IV стадии прогрессирует в течение полугода.

Лечение узловой эритемы часто ограничивается приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, которые купируют лихорадку и боли в суставах. Также применяются местно мази с глюкокортикостероидами или инъекции этих препаратов в очаги поражения. При саркоидозе кожи и глаз, особенно при хроническом течении применяют Делагил и Плаквенил. Лечение Делагилом начинают с 750 мг в день, а через полгода дозу уменьшают до 250 мг в сутки.

Доктора

специализация: Терапевт / Пульмонолог

Серов Владимир Александрович

1 отзывЗаписаться

Фахрутдинова Наталья Васильевна

2 отзываЗаписаться

Халилова Халима Ульфатовна

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Преднизолон

Метилпреднизолон

Кеналог

Азатиоприн

Лефлуномид

Циклофосфан

Ремикейд

Хумира

• Глюкортикостероиды: Преднизолон, Метилпреднизолон, Кеналог.
• Цитостатики и иммунодепрессанты: Азатиоприн, Лефлуномид, Микофенолата мофетил, Фломирен, Циклофосфан.
• Таргетные препараты: Ремикейд, Фламмэгис, Хумира, Далибра.

Процедуры и операции

• Плазмаферез показан при заболевании, имеющем хроническое течение и не поддающемся лечению глюкокортикостероидами. При процедуре плазма отделяется от клеток крови с помощью пропускания через специальные мембраны. Из русла удаляется до 1000 мл плазмы, а отфильтрованные клеточные элементы возвращаются обратно. Удаленная плазма замещается изотоническим раствором. Курс включает до 4 процедур, которые проводятся раз в неделю. В результате процедур улучшается микроциркуляция, стабилизируются мембраны клеток и повышается их чувствительность к препаратам.
• Для лечения ознобленной волчанки применяют лазер.
• При ознобленной волчанке или другом поражении кожи, которые изменяют внешность, иногда проводятся пластические операции. Однако к хирургическому методу подходят с осторожностью, поскольку имеется риск активации заболевания.
• Трансплантация легких. Показана на терминальных стадиях (IV стадия, легочный фиброз).
• Трансплантация сердца возможна при поражении миокарда с нарушениями ритма, не поддающимися лечению и прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Диета при саркоидозе

Диета при саркоидозе легких

• Эффективность: нет данных
• Сроки: до выздоровления/постоянно
• Стоимость продуктов: 1200 - 1400 рублей в неделю

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Диета при саркоидозе имеет второстепенное значение. Питание должно строиться на принципах рациональности и сбалансированности, а пища — легко усвояемой. В рационе должно содержаться достаточное количество белков. Нужно и можно при саркоидозе употреблять отварную, запеченную рыбу, мясо, курицу, яйца, нежирный творог, орехи, бобовые, сою. Отдать предпочтение оливковому или любому другому растительному маслу, заменив ими животные жиры, которые трудно перевариваются. Поскольку легче усваивается вареная пища и приготовленная на пару, нужно отдавать предпочтение таким способам ее обработки. Для полноценного и более легкого переваривания пищи необходимо перейти на дробный и регулярный ее прием (до 6 раз в день).

В рационе обязательно должны присутствовать фрукты, ягоды, овощи, хлеб грубого помола, каши, как источники витаминов и минералов. Его необходимо обогатить продуктами, содержащими антиоксиданты (витамины С, Е, А). Их можно получить из цитрусовых, смородины, киви, облепихи, болгарского перца, моркови, огородной зелени, свежевыжатых соков из овощей, ягод и фруктов.

Известно, что простые углеводы (сладости, джемы, кондитерские изделия, сгущенное молоко, выпечка, конфеты и прочее), острая, пряная и жареная пища поддерживают воспалительные процесс в организме. Поэтому эти продукты необходимо исключить. Сопутствующий заболеванию повышенный уровень кальция в крови тоже требует коррекции питания — ограничения продуктов, богатых кальцием (молочные продукты, кунжутное семя). Это связано с тем, что избыток кальция снижает функцию почек и способствует камнеобразованию.

При длительном приеме преднизолона нужно учесть, что он повышает давление, уровень сахара в крови и задерживает жидкость в организме. Поэтому разумным будет ограничить употребление соленых блюд и углеводов. Повышенный распад белка, который отмечается при приеме глюкокортикостероидов, компенсируется достаточным его поступлением с пищей.

Профилактика

Первичная профилактика саркоидоза не разработана, поскольку этиология его неизвестна. Профилактика обострений и осложнений заключается в проведении адекватного лечения и выполнении следующих рекомендаций по изменению образа жизни:

• Показана умеренная физическая активность, пешие прогулки, дыхательная гимнастика.
• Отказ от курения.
• Избегание вдыхания пыли, дыма, химических веществ и газов.
• Не рекомендуется загорать.
• Не рекомендуются физиотерапевтические процедуры и грязевые аппликации.

Последствия и осложнения

• Дыхательная недостаточность. Выраженная недостаточность дыхания возникает при фиброзно-кистозных изменениях, сопровождающихся обструктивными или рестриктивными нарушениями. В легких определяются активные участки воспаления и неактивные участки фиброза, грубые изменения легочной ткани и бронхоэктазы. На этом фоне развиваются и другие легочные осложнения: аспергиллез, легочная гипертензия, кровохарканье и мицетома легких.
• Параличи и парезы при повреждении периферической нервной системы.
• Поражение глаз (передний и задний увеит, изменения конъюнктивы и склеры). Данное осложнение приводит к снижению или потере зрения.
• Сердечная недостаточность и остановка сердца.
• Поражение почек. Встречается у 10–30% пациентов и клинические проявления разные от протеинурии, которая не проявляет себя до тяжелого нефротического синдрома с почечной недостаточностью. Гранулемы локализуются в корковом слое почки. Мочекаменная болезнь выявляется у 5–10% больных.
• При саркоидозе с объемным поражением головного мозга развиваются эпилептиформные припадки, изменения психики.
• Обезображивающие изменения кожи.

Прогноз

В 70% случаев заболевание протекает доброкачественно и излечивается самопроизвольно. У 5% больных процесс прогрессирует и до пневмофиброза и выраженной дыхательной недостаточности. Причина прогрессирования — отсутствие специфического лечения и резистентность к глюкокортикостероидам. Часто ошибочно ставится диагноз туберкулеза легких и проводится противотуберкулезное лечение. Кардиосаркоидоз с сердечной недостаточностью является жизнеугрожающим осложнением.

Кожные проявления отражают активность, возможность прогрессирования процесса в легких и вовлечение других органов. Особенно неблагоприятный прогноз в этом отношении при ознобленной волчанке. Пациенты должны наблюдаться пожизненно. С учетом прогрессирующего течения и утраты трудоспособности на основании выраженности сердечной, легочной недостаточности и поражения других органов больным устанавливается группа инвалидности.

Список источников

• Д.Ф. Кирдаков, В.В. Фомин, Н.Н. Потекаев Саркоидоз кожи: клинические рекомендации, варианты и прогностическое значение/ Фарматека № 18 — 2011, С. 28-33.
• Саркоидоз: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению. Межрегиональная общественная организация «Российское респираторное общество» Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов» Общероссийская общественная организация «Педиатрическое респираторное общество» Пульмонология/ Pul’monologiya. 2022; 32 (6): 806–833.
• А.А. Визель, Ю.Ю. Горблянский, М.М. Илькович, О.П. Баранова, Д.В. Петров, А.А. Сперанская, И.Н. Трофименко, И.Е. Тюрин, В.Д. Федотов, Е.И. Шмелёв Фиброзирующий саркоидоз: от понимания к перспективе лечения/Практическая пульмонология, 2021, №1, С. 61—65.
• Гайдар Е. Н., Горская Е. В. Саркоидоз органов дыхания/ Главный врач Юга России, 2018, №2 (60), С. 61–66.

Комментарии