Ревматическая полимиалгия

Общие сведения

Есть заболевания, которые свойственны только пожилому возрасту. К таким относится ревматическая полимиалгия. Это хроническое воспалительное ревматическое заболевание суставов и околосуставных тканей (синовиальная сумка, сухожилия, сухожильные влагалища).

Развивается оно только после 50 лет — средний возраст составляет 72 года. Поскольку количество пожилых людей увеличивается, то распространенность патологии будет только возрастать. Для данного заболевания характерны выраженные боли и скованность плечевого и тазового пояса, области шеи, которые протекают на фоне лихорадки и похудания. Чаще болеют пожилые, проживающие в странах с холодным климатом (Скандинавские страны, Северная Европа). В странах с теплым климатом заболевание встречается реже. Женщины болеют в 2–3 раза чаще.

До настоящего времени существуют споры по поводу правильности и точности термина «ревматическая полимиалгия», учитывая то, что это системное заболевание суставов и околосуставных тканей, а не мышц (миалгия — боли в мышцах при их поражении). Основные симптомы обусловлены вовлечением в процесс именно околосуставных структур. Тем не менее, термин, предложенный еще в 1957, закрепился в медицинском лексиконе.
Все же данная патология не так часто встречается, поэтому диагноз устанавливается не сразу, и больной многие месяцы может получать неправильное лечение. Поэтому важной задачей является уточнение диагноза. Данное заболевание, прежде всего, дифференцируют с ревматоидным артритом, от которого трудно отличить, если заболевание начинается в пожилом возрасте и есть воспалительные изменения суставов.

Несмотря на то, что ревматоидный артрит иногда начинается с полимиалгии, термина ревматоидная полимиалгия в медицине не существует. Надо полагать, что, применяя этот термин, многие имеют в виду именно ревматическую полимиалгию. Так чем же последнее заболевание отличается от ревматоидного артрита?

Отсутствием ревматоидного фактора в крови и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — маркер ревматоидного артрита высокой специфичности). Характерные жалобы при данном заболевании заставляют врача подумать об инфекционных или злокачественных новообразованиях. Нередко ревматическая полимиалгия развивается одновременно с височным артериитом (системный васкулит), который имеет специфические симптомы.

Патогенез

Патогенез ревматической полимиалгии недостаточно изучен. Однако, несомненным является участие иммунной системы в этом процессе, о чем свидетельствует повышение уровней интерлейкина-1 и 6, а также интерферона гамма. Именно повышенная продукция интерлейкинов-1 и 6 вызывает системное воспаление околосуставных соединительнотканных тканей преимущественно крупных суставов. Обязательным является развитие бурситов крупных суставов. Характерны также межпозвонковые бурситы шейных и поясничных позвонков. Реже встречается синовит дистальных суставов (кисти, стопы).

В мышцах отмечается повышение провоспалительных цитокинов — это позволяет предположить, что выработка цитокинов в мышцах может являться компонентом патогенеза этого заболевания. После назначения глюкокортикоидов через 14 дней содержание цитокинов нормализуется и клинические проявления уменьшаются. Развитие заболевания в какой-то степени связано с дисфункцией эндокринной системы. Снижается уровень кортизола и адренокортикотропного гормона по отношению интерлейкинам-6.

Воспаление околосуставных тканей сопровождается болью и ограничением объема движений. Воспаление синовиальной сумки и синовиальной оболочки подтверждается артроскопией, МРТ и сцинтиграфией суставов. Характерная особенность синовита — доброкачественное течение без эрозивных изменений кости и грубых изменений суставов. Несмотря на то, что миалгия является главным симптомом, воспаление мышц не характерно и оно отсутствует (в биоптатах мышц нет морфологических изменений). Поскольку мышцы не вовлекаются в процесс, мышечная сила сохранена.

Классификация

Классификация и критерии заболевания разработаны в 2012 г. Выделяют варианты течения заболевания:

• Классический (сочетание полимиалгии, артритов и височного артериита).
• Изолированный (отсутствуют поражение суставов и височный артериит).
• Стероиднезависимый (при данном варианте проявления заболевания устраняются приемом нестероидных противовоспалительных средств).
• Торпидный (обычная доза преднизолона заметно уменьшает, но полностью не устраняет миалгию, а повышение дозы до 25 мг дает неполный эффект).
• «Немой» (характерно отсутствие миалгии, но у больного есть депрессия, астения и изменения в анализах, которые находят случайно).

Критерии заболевания представлены аббревиатурой SECRET:

• S — скованность и боли;
• E — пожилой возраст;
• C — конституциональные симптомы (слабость, вялость, общее недомогание, депрессия, потеря веса, субфебрильная температура тела);
• R — артрит;
• E — повышенная COЭ;
• T — темпоральный (височный) артериит.

Причины

Причины заболевания окончательно не известны. Существует несколько гипотез, которые должны еще подтверждаться:

• Рассматривается генетическая предрасположенность человека. С повышенной частотой при данном заболевании выявляется носительство HLA-DRB1*04 и DRB1*01 аллелей. Обнаружение специфического полиморфизма генов, которые связаны с иммунорегуляцией, является фактором риска развития заболевания.
• Влияние факторов среды. Более высокая заболеваемость отмечается в зимние месяцы. Холодный климат некоторых стран и сезонная регистрация заболеваемости может указывать на влияние окружающей среды.
• Связь полимиалгии с височным артериитом (болезнь Хортона). У 40-50% больных с артериитом присутствуют симптомы полимиалгии.
• Роль вирусной или бактериальной инфекции. Возбудителями, которые стимулируют иммунную систему к развитию этого заболевания у предрасположенных лиц, являются парвовирус, вирус гриппа, аденовирус, хламидии, пневмонии. Доказательством этого является то, что у многих полимиалгия проявилась после этих инфекций. Так в Швеции более 30 лет назад после вспышки парвовирусной инфекции в течение года был значительный подъем заболеваемости РП. Инфекция является пусковым фактором в развитии данного заболевания, но инфекционная этиология еще не доказана.
• Влияние стрессовых ситуаций.
• Переохлаждение.
• Вакцинация от гриппа. Есть случаи возникновения РП после вакцинации.
• Обсуждается связь эндокринных нарушений и развития заболевания. Однако невозможно четко определить или гормональная недостаточность провоцирует развитие болезни или хронический воспалительный процесс вызывает нарушения эндокринной функции.

Симптомы

Симптомы ревматической полимиалгии проявляются остро, чаще всего на фоне полного здоровья. Бывает так, что накануне больной чувствовал себя хорошо, а утром из-за боли и скованности в суставах не может подняться с постели. Начало заболевания многие больные связывают с респираторным заболеванием, перенесенным накануне. Симптомы в течение двух дней нарастают.

«Визитная карточка» заболевания — выраженные боли в суставах и мышцах плечевого и тазового пояса (у некоторых отмечается сочетанное поражение этих суставов), которые бывают у 70–85% больных. Часто возникают бурситы субакромиальные и субдельтовидные. Ограничение движений в суставах из-за скованности тоже характерный признак — больной не может поднять руку даже на 90 градусов. Скованность в суставах наиболее выражена утром, а также после длительной неподвижности и сохраняется 45–60 мин. Свою скованность больные описывают как «закованность в корсет». В связи с этим больные испытывают затруднения в быту: им необходима помощь при вставании, одевании, приготовлении пищи и даже еде.

Обычно боли в мышцах и параартикулярных тканях очень интенсивные, двусторонние и симметричные. Они охватывают плечи, ключицы, грудную клетку, ягодицы, бедра, поясницу, область шеи, при этом мышечная слабость отсутствует. Боли постоянные и усиливаются при любом движении, не стихают ночью, поэтому у больных нарушен сон. Пациенты боятся пошевелиться в постели, так как при этом тело пронзает сильная боль.

Нередко отмечается и периферический артрит — поражаются лучезапястные, коленные, суставы кистей и стоп, но чаще без симметричности поражений. Может развиться синдром запястного канала, распространенный отек кистей и воспаление сухожилий сгибателей пальцев. Сочетание синовита суставов кистей часто путают с ревматоидным артритом. Воспаление суставов стоп при полимиалгии не встречается или встречается очень редко. Болевой синдром сопровождается снижением аппетита и веса. Характерно то, что повышение температуры до субфебрильных цифр появляется через 2–3 недели, не бывает вместе с болевым синдромом и не предшествует ему. Симптоматика нарастает и достигает пика через 4–6 недель.

После пика болезни заболевание приобретает волнообразное течение — чередуются обострения и затихание. Несмотря на такие яркие симптомы, при осмотре суставов не выявляют патологии, за исключением небольшой боли в области больших вертелов бедра и головок плечевых костей. У 15% больных появляются симптомы, характерные для височного артериита: головные боли, конъюнктивит, эписклерит, боль в лице в области виска, нарушение жевания, зубная боль, болезненность при прикосновении и причесывании, может нарушаться зрение и возникает отек роговицы. При поражении наружной сонной артерии нарушается слух и глотание. Снижение веса, болевой синдром, субфебрилитет, повышение СОЭ и пожилой возраст наталкивают врача на наличие онкологического процесса.

Мышечная слабость, характерная для дерматомиозита и полимиозита, не свойственна ревматическому полимиозиту. Однако некоторые пациенты могут ощущать мышечную слабость на фоне болей и скованности. В связи с этим при мышечной слабости у больного должен быть исключен полимиозит.

Анализы и диагностика

Лабораторные изменения неспецифичны, но указывают на общее воспаление. В активной фазе заболевания отмечается:

• Значительное повышение СОЭ — более 50 мм/ч у большинства больных, но у 10–20% больных может быть небольшое увеличение или нормальные показатели.
• Повышение неспецифических показателей воспаления и активности процесса: С-реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген, альфа-2-глобулины. Чем более выражено воспаление, тем выше эти показатели. СРБ более чувствительный маркер воспаления, нежели СОЭ. После начала лечения глюкокортикоидами лабораторные данные нормализуются.
• Снижение уровня гемоглобина (развивается нормохромная, нормоцитарная анемия).
• Лейкоцитоз и тромбоцитоз (не всегда).
• Антинуклеарные антитела (ANA) – негативные. Этот показатель характерен для системной красной волчанки.
• Ревматоидный фактор — негативный (но у 5% больных может быть позитивный ответ при отсутствии ревматоидного артрита).
• Антитела к циклическому цитруллированному пептиду — не выявляются (негативные). Увеличение концентрации указывает на вероятность ревматоидного артрита.
• При мышечной слабости проверяется уровень креатинфосфокиназы. Повышение ее уровня и трансаминаз может свидетельствовать об идиопатической миопатии или патологии щитовидной железы.
• Для установления диагноза проводится УЗИ суставов, магнитно-резонансной томография или компьютерная томография. Инструментальные методы выявляют воспалительные изменения суставов и тканей, окружающих сустав (бурсит, синовит, теносиновит). Инструментальные методы повышают достоверность диагностики. При ревматической полимиалгии чаще, чем при ревматоидном артрите выявляют отек околосуставных тканей. УЗИ особенно значимо, если у больных нормальные острофазовые показатели (С-реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген). ПЭТ определяет накопление радиопрепарата в области тазобедренных, суставов, остистых отростков позвоночника в шейном и поясничном отделе.
• При подозрении на височный артериит проводят биопсию височной артерии. Это необходимо для подтверждения диагноза и коррекции лечения (доза глюкокортикоидов увеличивается). Основанием к проведению биопсии височной артерии являются жалобы на головные боли в висках, нарушения зрения, боль в висках при жевании.
• При ПЭТ трети больных радиофармакологический препарат накапливается в стенках сосудов (в подключичных артериях), что говорит о воспалении сосудов при слабовыраженном васкулите и при отсутствии симптоматики васкулита. ПЭТ — это дорогостоящий метод, поэтому не применяется для обычного обследования пациентов. К этому исследованию прибегают при подозрении на скрытое злокачественное заболевание.
• Диагностика основывается на совокупности клинических симптомов, лабораторных и инструментальных обследований. Обязательными критериями диагноза являются: пожилой возраст, боли в плечевом поясе или тазобедренной области с двух сторон, повышение СОЭ/уровня СРБ и УЗИ-критерии (бурсит, тендовагинит, синовит) хотя бы одного сустава (плечевого или тазобедренного).

Лечение

Лечение нестероидными противовоспалительными средствами неэффективно или малоэффективно. Эти препараты в средних дозах уменьшают выраженность боли, но полностью их не устраняют. В то же время, при мягком течении назначением только НПВС можно добиться ремиссии. У 30% больных отмечается положительный эффект, но это случаи заболеваний с невысоким СОЭ и невыраженной симптоматикой. Лечение ревматической полимиалгии заключается в назначении невысоких доз глюкокортикоидов (до 15 мг преднизолона или 12 мг метилпреднизолона в день). Даже такие дозы дают быстрое облегчение — через сутки боли уменьшаются и часто больные характеризуют свое состояние как «второе рождение». Некоторые авторы считают, что назначение глюкокортикоидов имеет и диагностическое значение.

Полное устранение боли и скованности чаще всего происходит через 2–3 нед — полная нормализация самочувствия отмечается у 45% больных. У 25% с первично установленным диагнозом через 3 нед еще сохраняются мышечные боли, а у трети пациентов есть утренняя скованность больше 30 минут. Спустя месяц от начала лечения полностью нормализуется самочувствие у 70% больных. К этому времени больной должен посетить врача и рассказать о результатах лечения — если оно не эффективно, нужно уточнять диагноз и менять лечение.

При положительной динамике лечения доза уменьшается, но прием глюкокортикостероидов должен продолжаться от 1 года до двух лет. Некоторым больным может потребоваться и более продолжительное гормональное лечение чтобы избежать рецидива (возврата) заболевания. Чаще всего всю дозу преднизолона принимают утром, но при выраженной боли ночью можно делить дозу на несколько приемов. С клиническим улучшением на фоне приема гормонов также улучшаются лабораторные показатели. Таким образом, лечение небольшими дозами преднизолона — «визитная карточка» этого заболевания, поскольку отмечается хороший эффект лечения.

При стихании симптомов через месяц рекомендуется постепенное снижение дозы на 2,5 мг каждый месяц до дозы 10 мг в день. Потом доза снижается на 1 мг до полной отмены. Если возникает возврат заболевания, снова повышают дозу до эффективной, которая была накануне. Начальное снижение дозы гормонов проводится под контролем анализа крови (уровень СОЭ) один раз в месяц, а потом реже — один раз в 2 месяца. Если из-за частых обострений при попытках снизить дозу гормона меньше 10 мг, а также при развитии побочных реакций от приема гормонов, к лечению добавляют метотрексат 7,5-10-15 мг раз в неделю, который усиливает эффект гормональных препаратов.

Также изучалась эффективность другого иммунодепрессанта Азатиоприна. Доза преднизолона на фоне приема Азатиоприна также снижается, как и в случае комбинации преднизолон + метотрексат. Но прием азатиоприна связан с повышением неблагоприятных реакций.

При легком течении полимиалгии применяется внутримышечное введение метилпреднизолона (препарат Солу-Медрол) по 120 мг раз в месяц в течение квартала, а потом дозу снижают каждые 2–3 месяца. Эффективность лечения и частота рецидивов одинакова, но при внутримышечном введении меньше побочных реакций.

Известно, что длительный прием глюкокортикостероидов пожилыми лицами сопряжен с появлением остеопороза, при котором имеется большой риск переломов. Для профилактики потери костной массы с момента приема первой дозы гормонов назначаются витамин Д и препараты кальция. При увеличении риска переломов добавляются противоостеопоретические препараты (биофосфонаты). Динамику состояния костной ткани наблюдают при помощи денситометрии. Ультразвуковая денситометрия — скрининговый метод исследования плотности костной ткани.

Проводятся клинические испытания возможности применения моноклональных антител: тоцилизумаба (Актемра) курсом 12 месяцев или инфликсимаба (препарат Ремикейд). При этом частота рецидивов не уменьшается. Для больных должны разрабатываться индивидуальные программы упражнений, поскольку ежедневные занятия физкультурой поддерживают мышечную массу и функции мышц. При хорошо развитой мускулатуре снижается риск падений больного и переломов.

Доктора

специализация: Терапевт / Семейный врач / Ревматолог

Снытко Татьяна Леонидовна

2 отзываЗаписаться

Елисеева Юлия Александровна

1 отзывЗаписаться

Запольских Сергей Викторович

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Преднизолон

Метипред

Метилпреднизолон

Медрол

Метотрексат

Азатиоприн

Циклоспорин

Ацеклофенак

Вольтарен

Диклофенак

Ксефокам

• Глюкокортикостероиды: Преднизолон, Метипред, Метилпреднизолон, Медрол.
• Нестероидные противовоспалительные средства: Аргетт Дуо, Артоксан, Ацеклофенак, Вольтарен, Диклофенак, Ксефокам, Лорния, Мелокс.
• Иммунодепрессанты: Метотрексат, Азатиоприн, Циклоспорин.

Диета

Диета при остеопорозе

• Эффективность: лечебный эффект, высокая эффективность
• Сроки: 1-3 месяца
• Стоимость продуктов: 2180 — 2260 рублей в неделю

Питание больных не отличается от привычного, но учитывая длительный прием преднизолона и преклонный возраст важно с целью профилактики остеопороза придерживаться диеты, богатой кальцием — Диета при остеопорозе. В ней преобладает молочная продукция, семена кунжута, рыбные консервы с костями. Также рекомендуются пищевые добавки и минеральные комплексы, которые содержат кальций. В сутки больной должен получать 1000–1500 мг кальция с продуктами. Кроме этого, в лечение добавляют витамин D3 (Коледан, Аквадетрим, Д3- Капелька, Фортедетрим, Альфадол).

Профилактика

Поскольку точно не известны причины ревматической полимиалгии, то трудно выделить профилактические меры, способные предупредить ее развитие. Можно лишь порекомендовать общие профилактические меры:

• Правильное питание с обилием овощей, фруктов, употребление рыбы, нежирного мяса, растительных масел, цельнозерновых каш и хлеба, обогащение рациона орехами, семенами и отрубями. Ограничение соли и животных жиров.
• Физическая активность для поддержания нормального веса, что укрепляет костно-мышечную систему и уменьшает нагрузку на нее.
• Укрепление иммунной системы приемом витаминов и минералов, нормализацией сна, закаливанием, полноценным отдыхом, прогулками и избеганием стрессовых ситуаций.
• Избегание вирусных инфекций, уменьшением контакта с больными людьми.
• Лечение хронических инфекций (тонзиллит, кариес, аднексит).

Вторичная профилактика заболевания заключается в предупреждении рецидивов и включает строгое следование рекомендациям врача, избегание инфекций и переохлаждений, которые могут спровоцировать обострение.

Профилактика остеопороза заключается в приеме биофосфонатов и обязательных контрольных исследованиях минеральной плотности костей. Все пациенты, которые получают кортикостероиды 7 мг в сутки и более должны проходить денситометрию каждые три месяца.

Последствия и осложнения

Ранняя диагностика и правильное лечение способствуют профилактике различных осложнений заболевания. Среди осложнений и последствий стоит указать следующие:

• Увеличение риска некоторых злокачественных заболеваний: плоскоклеточный рак, меланома, рак желудка, почек, легких, эндокринной системы, неходжкинская лимфома, лейкоз. Наибольший риск онкологических заболеваний отмечается в первый год заболевания.
• Трансформация ревматической полимиалгии в ревматоидный артрит, что встречается у 10–30% больных.
• Ревматоидный артрит связан с риском сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти.
• Повышен риск сосудистых заболеваний, величина которого выше вначале заболевания.
• Амилоидоз почек из-за длительного хронического воспалительного процесса.
• Однако, чаще всего возникают осложнения, связанные с лечением гормонами — диабет, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертензия и остеопороз. Опасен осложнениями и височный артериит, сопутствующий полимиалгии. По сравнению с полимиалгией артериит опасен серьезным осложнением — злокачественная ретинопатия и слепота. Развитие височного артериита ухудшает прогноз основного заболевания и требует приема высоких доз кортикостероидов. Предупредить злокачественную ретинопатию можно, если своевременно больной начнет принимать высокие дозы преднизолона — 40 мг в сутки.

Прогноз

В целом прогноз для жизни при полимиалгии без сопутствующего височного артериита благоприятный и выживаемость больных такая же, как и общей популяции. Ранняя диагностика и дальнейшее правильное лечение значительно улучшают прогноз. Основное при этом хроническом заболевании — предупреждение рецидивов. Известны спонтанные ремиссии и случаи выздоровления.

Курс лечения кортикостероидами, который длится один год, позволяет у некоторых больных достичь полной ремиссии, но небольшой процент нуждается в более продолжительном лечении. Обычно это тяжелое течение со значительными лабораторными отклонениями. С тяжестью заболевания связывают полиморфизм гена рецептора интерлейкина-1 и 6.

При классическом течении воспалительный процесс удается подавить за 6–12 месяцев и достичь выздоровления. Бывает волнообразное течение — оно отмечается в случае, если преднизолон раньше времени отменяется (сразу, когда боли в мышцах исчезли), или при быстром уменьшении дозы и отмене препарата. Рецидивы, несмотря на лечение, возникают у половины больных. К факторам, которые ассоциируются с рецидивами, относятся женский пол, высокая доза глюкокортикостероидов вначале лечения, быстрое ее снижение. Риск рецидивов также высок при некоторых лабораторных отклонениях — стойкое повышение интерлейкинов-6 и С- реактивного белка. При височном васкулите прогноз сомнительный. При неосложненном течении (без височного артериита) прогноз благоприятный и течение доброкачественное.

Список источников

• Ревматическая полимиалгия: внедрение новых диагностических критериев (2012) и рекомендаций EULAR/ACR (2015) по менеджменту и лечению. И.Ю. Головач, 2016.
• Башкова И.Б., Бусалаева Е.И. Ревматическая полимиалгия: редко диагностируемое, но нередко встречающееся заболевание/РМЖ. Медицинское обозрение. 2017 №1, с. 48–52.
• Раденска-Лоповок С.Г., Котенко О.Н., Фролова Н.Ф., Загребнева А.И., Столяревич Е.С., Володина Е.В., Червинко В.И., Крюков Е.В., Зубкин М.Л. Редкое сочетание ревматической полимиалгии с АА-амилоидозом. /Архив патологии, 2017;79(2):53-57.
• Светлова М.С. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ (В ПОМОЩЬ ВРАЧУ-ТЕРАПЕВТУ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА)/ Медицинский совет, 2021 №4, с. 164-169.
• Олюнин Ю.А. Ревматическая полимиалгия/ CONSILIUM MEDICUM, 2013, Том 15, № 9, с. 53-57.

Комментарии