Меланома

Общие сведения

Меланома (другие используемые обозначения – меланобластома, меланосаркома) – это злокачественное заболевание, одна из разновидностей рака кожи, которая образуется вследствие мутационных изменений в клетках, что накапливают пигмент меланин. Такое образование развивается, как правило, на открытых участках кожных покровов – на коже конечностей, спины и др., реже на слизистой оболочке (полость рта, прямая кишка, влагалище), сетчатке глаза. Код по МКБ-10 — C43 (злокачественная меланома кожи).

Меланобластома — агрессивное образование, которое очень быстро дает метастазы. Специалисты отмечают, что эта опухоль может демонстрировать очень широкое многообразие клинического течения. По статистике, 89% пациентов с таким заболеванием погибают в первые годы после того, как был поставлен диагноз. Благоприятный прогноз отмечается только на первой стадии заболевания. Однако исход и прогноз болезни во многом зависит и от состояния организма больного, особенностей опухоли. Предмеланомным состоянием может быть меланоз Дюбрейля, а также ряд других болезней — меланоз толстой кишки, склеры и др.

Ген меланомы человека был обнаружен в 1965 году врачом из США Р. Такингтоном. Но до сих пор осталось много моментов, касающихся этого заболевания, которые требуют проведения дальнейших исследований.

Говоря о том, что такое меланома кожи, следует отметить, что это очень серьезное заболевание, которое быстро прогрессирует. Как свидетельствует Википедия и другие источники, как быстро развивается этот злокачественный процесс, зависит от ряда факторов. О том, как распознать симптомы этого грозного заболевания и какие методы его лечения сейчас практикуются, речь пойдет в этой статье.

Патогенез

Патогенез меланомы – это очень сложный процесс, для которого характерны существенные метаболические и молекулярные нарушения. Многие аспекты патогенеза до сих пор остаются неясными для ученых.

Меланома развивается из меланоцитов — пигментных клеток, вырабатывающих меланины. Для того, чтобы опухоль появилась и начала развиваться, необходимо определенное воздействие на нормальные ткани или клетки. Их повреждение провоцирует пролиферативные реакции. Вследствие повреждения происходит некроз клеток или тканей и последующая пролиферация, обновление и восстановление нормальных тканей. Но если пролиферация затягивается под воздействием определенных канцерогенных факторов, дифференцировка клеток может нарушиться, вследствие чего нарушается изменение мембранной антигенной структуры и отмечается гипореактивность к влияниям регулирующих факторов организма.

Вследствие этих процессов недифференцированные пролиферирующие клетки могут выходить из-под контроля организма.

Говоря о патогенезе меланомы, ученые не исключают, что изменения в ДНК клетки с нарушением ее белковой структуры и дифференцировки в будущем может возникать при первичном повреждении.

Больше половины первичных меланом кожи развивается на фоне предшествующих пигментных невусов. Поэтому такие невусы расцениваются как факультативный предрак. Важнейшими экзоргенными факторами, влияющими на разите этой опухоли, являются травмы невусов и УФ-радиация. Механизм пагубного воздействия УФ-радиации может состоять в образовании высокоактивных свободных химических радикалов в здоровых клетках. Опухоль возникает, когда эти радикалы повреждают ДНК клетки и нарушают их нормальную репарацию.

Если описать последовательность развития меланомы кожи вследствие влияния УФ-радиации, то она является следующей: УФ-радиация влияет на меланобласты, меланоциты или невусные клетки, происходит повреждение ДНК клетки, нарушается дифференцировка клетки, меняется белковая структура и возникают новые мембранные антигены. Отмечается гипореактивность и опухолевый рост. Возможность этого механизма канцерогенеза подтверждает тот факт, что меланомы чаще развиваются после однократного и сильного влияния УФ-радиации (при солнечном ожоге).

Суть механизма канцерогенного влияния травмы предсуществующих пигментных невусов в пролиферации тканей в ответ на повреждение. Однако травма не провоцирует развитие опухоли. Клетки в состоянии пролиферации более чувствительны к канцерогенному влиянию. В фазе митотического цикла они особенно уязвимы. Следовательно, пролиферация (активное размножение) клеток способна спровоцировать их неопластическую трансформацию.

Если описать последовательность развития меланомы кожи вследствие травмы предсуществующих пигментных невусов, то она является следующей: повреждаются невусные клетки, происходит воспаление и пролиферация поврежденной ткани. Отмечается длительная пролиферация, и при влиянии эндогенных канцерогенных факторов нарушается структура ДНК клетки. Как следствие, нарушается дифференцировка клетки, меняется ее белковая структура и возникают новые мембранные антигены. Отмечается гипореактивность и опухолевый рост.

Классификация

Всего в зависимости от особенностей протекания процесса выделяют четыре типа меланомы:

• Поверхностно распространяющаяся – по статистике, примерно 70% развивающихся меланом относятся именно к этому типу. Чаще всего эта опухоль бессимптомная, развивается на кожных покровах ног у женщин и на туловище у мужчин. У образования неправильные очертания, коричневый или светло-коричневый цвет, на поверхности могут быть пятна – красного, белого, голубого или коричневого цвета. Также на ней могут быть небольшие сине-черные узелки. В некоторых случаях появляются небольшие зубцеобразные выемки по краям, увеличивается размер, меняется цвет.
• Узловая меланома – 15-30% меланом относятся к этому типу. Может появиться на любом участке кожи, выглядит как черная папула или бляшка серо-черного цвета. Это может быть беспигментнная меланома (беспигментная – это значит, что в ней полностью отсутствует пигмент) или же она содержит мало пигмента. Также узловая меланома может выглядеть как сосудистая опухоль.
• Злокачественная меланома лентиго – к этому типу относится до 5% таких образований. Чаще всего развивается у пожилых людей. Образуется из злокачественного лентиго (веснушка Хатчинсона или меланома in situ). Как правило, появляется эта меланома на лице, также она может образоваться на других участках кожи, которые подвергались воздействию солнечных лучей. На лице или других участках кожи появляется бессимптомное плоское пятно или светло-коричневая либо коричневая бляшка, имеющая неправильные очертания и неравномерно расположенная на поверхности.
• Акральная – к этому типу относится 2-10% образований. Такой тип меланомы чаще всего диагностируется у людей с темным цветом кожи. Она развивается на подошвах, коже ладоней, под ногтями. Ее признаки и гистологические черты похожи на лентиго меланому.
• Беспигментная меланома – любая из перечисленных выше разновидностей может быть беспигментной. Чаще всего беспигментными бывают небольшие образования (спитцоидная, десмопластическая, нейротропная меланомы и т. п.). Такой тип встречается меньше чем в 10% случаев. Цвет такого образования розовый, красный или коричневатый. Поскольку такую опухоль легко принять за доброкачественную, то из-за поздней диагностики часто ухудшается прогноз.
• Лентигинозная меланома слизистых оболочек – редкая форма болезни, встречающаяся примерно в 1% случаев. Образуется на слизистых оболочках — в полости носа, рта, в перианальной и вульвовагинальной зонах. Для нее характерна выраженная неравномерная пигментация.
• Малигнизированная меланома мягких тканей – образуется на связках и апоневрозах.
• Меланома глаза (увеальная) – поражает веко, конъюнктивную или сосудистую оболочку. Также диагностируется хороидальная меланома – опухоль сетчатки глаза, которая развивается из хориоидальных меланоцитов. Опухоль хориоидеи глаза — это поражение его сосудистой оболочки. Как правило, она стремительно прогрессирует. Прогноз неблагоприятный – вследствие агрессивного развития процесса летальный исход фиксируется примерно в 70% случаев.
• Подногтевая меланома – очень опасная разновидность, так как она может развиваться стремительно и в первое время незаметно для больного. Изначально под ногтем развивается пигментное пятно, как правило, темного цвета. Пластинка ногтя становится ломкой, иногда деформируется.

Определяются и разновидности болезни в зависимости от развития метастазов в процессе прогрессирования опухоли. Меланома центральной нервной системы – состояние, при котором развивается поражение центральной нервной системы. Речь идет о вторичных опухолях ЦНС.

Причины

Меланома кожи развивается вследствие сочетания влияния основной причины и условий внешней среды, а также внутренней среды человека. На сегодня ученые не располагают данными по поводу основного этиологического фактора развития меланом кожи. Существует теория о том, что меланома является полиэтиологическим заболеванием.

Факторы, влияющие на развитие этого заболевания, подразделяют на экзогенные и эндогенные.

Определяются следующие экзогенные факторы:

• Место жительства человека (географическая широта) и связанная с этим активность солнечного излучения. Влияние ультрафиолетового спектра – это один из важнейших факторов, воздействующих на развитие меланом кожи. Его негативное воздействие определяет и то, что в стратосфере прогрессирует уменьшение озона, что приводит к увеличению канцерогенности солнечного излучения. Есть подтвержденные данные о том, что более опасно в этом контексте не хроническое влияние ультрафиолета, а его резкое и очень сильное влияние, иногда однократное. Важное значение имеют солнечные ожоги, полученные в детстве и юношестве.
• Травмы предсуществующих невусов – ушибы, порезы, ссадины, а также хроническое травмирование одеждой или обувью.
• Влияние химических канцерогенов.
• Флуоресцентное освещение – негативное влияние отмечается при интенсивном влиянии источников флюоресцентного освещения.
• Ионизирующая радиация.
• Электромагнитное излучение.
• Социально-экономические факторы – они тоже играют определенную роль. В частности, отмечается, что заболеваемость выше среди городского населения; что больные, как правило, имеют более высокий социальный статус. Также отмечается, что меланомы чаще возникают у людей, работающих в резиновой, электронной, нефтехимической, угольной сферах; контактирующих с поливинил-хлоридом, пластмассами, бензолом, пестицидами, радиацией.
• Биологические – определенное влияние имеют особенности питания (большое количество белков и жиров в рационе), вредные привычки (злоупотребление алкоголем), прием некоторых лекарств.

Также на развитие болезни влияют следующие эндогенные факторы:

• Преканцерозы – отмечается ряд состояний, на фоне которых может развиваться опухоль. Это пигментная ксеродерма (наследственный, рецессивно передающийся фотодерматоз), меланоз Дюбрейля (лентиго – участки пигментации кожи).
• Невус – отыгрывает определенную роль в этиологии меланом кожи. При этом следует отметить, что кроме пигментных встречаются безпигментные невусы. Кроме того, существуют так называемые приобретенные невусы, которые появляются в процессе жизни, и которых человек может не замечать, пока они не трансформируются в злокачественное образование. Невусы – это морфологически нестабильная популяция клеток, поскольку в течение жизни их локализация в слоях кожи меняется. Количество невусов зависит от гормонального фона организма. Невусы следует рассматривать как фенотипически нестабильную популяцию клеток. Факт развития меланом из невусов общепризнан, но все же данные исследования и наблюдения не позволяют утверждать, что невусы являются причиной абсолютно всех меланом.
• Биологические – исследователи отмечают, что опухоль чаще развивается у людей белой расы. Также играет роль нарушение пигментации организма, при котором кожа неадекватно реагирует на ультрафиолетовое излучение. Меланома чаще развивается у лиц со слабой пигментацией кожи и ее высокой чувствительностью к УФ-радиации. Чаще заболевают те, кто склонен к солнечным ожогам. Определенная роль отводится и наследственности. Установлено, что меланома наследуется по аутосомно-доминантному типу. Также на развитие болезни воздействуют гормональные колебания (активная роль отводится эстрогенам, андрогенам). Определенное значение придается иммунным факторам – риск болезни повышают иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния.

Симптомы меланомы кожи

Клиническая картина пигментных злокачественных опухолей может быть очень разнообразной. Поэтому симптомы меланомы кожи могут проявляться по-разному. Опухоль может иметь разные формы, окраску, величину и т. п.

Так как эта опухоль образуется из меланоцитов (пигментообразующих клеток), она может развиваться практически в любом органе или ткани. Но все же чаще всего меланома появляется на кожных покровах.

Вопрос, как распознать меланому, является довольно сложным. Ведь ее клиническая картина имеет высокую вариабельность. Меланома развивается преимущественно на врожденных или приобретенных невусах. Однако опухоль может также появиться, если у больного отмечается меланоз Дюбрейля, а также на коже, где отсутствуют признаки невуса или другого образования.

Ввиду того, что перерождение родинки в меланому – явление достаточно распространенное, необходимо четко знать клинические проявления малигнизации невусов. Проще говоря, следует понимать, как отличить родинку от меланомы, как выглядит меланома, и определить, какие родимые пятна потенциально опасны.

Насторожить человека должны следующие признаки:

• рост, уплотнение или изъязвление невуса;
• ослабление или усиление окраски родимого пятна;
• появление лучистых разрастаний вокруг невуса – они могут иметь как пигментный, так и непигментный характер;
• гиперемия или застойный ореол вокруг родимого пятна;
• возникновение экзофитного компонента на его поверхности;
• частое развитие кровотечений;
• увеличение регионарных лимфатических узлов;
• появление вблизи невуса сателлитов — пигментированных или непигментированных узелков.

Важно учитывать, что симптомы начальной стадии меланомы определить сложно, так как первые признаки озлокачествления часто похожи на симптомы обычного воспалительного процесса.

В типичных случаях начальная стадия меланомы кожи проявляется так: родимое пятно без видимых причин или после травмы начинает расти. Меняется его окраска, и на одном из участков невуса возникает экзофитная опухоль. Начальная стадия определяется своевременно не всегда, так как меланома в этот период может иметь маленький диаметр: как правило, он не больше 1-2 см. Крупные опухолевые узлы образуются на поздних стадиях.

В процессе развития опухоли признаки меланомы кожи могут быть разнообразными: это может быть плоское пятно, образование с легким выпячиванием, папилломное разрастание, образование грибовидной формы и т. п.

Форма опухоли может быть круглой, овальной, неправильной. Как правило, меланома – это одиночное образование. Но нередко возле него появляются дополнительные очаги. Они могут как сливаться с основной опухолью (мультицикличная форма), так и располагаются рядом и разделяться с опухолью участками здоровой кожи.

Поверхность опухоли изначально может быть блестящей и гладкой, а позже на ней появляются неровности, изъязвления. Место опухоли даже при небольшой травме может кровоточить. По мере увеличения опухоли на ней часто появляется инфильтрация тканей и распад опухолевого узла, вследствие чего поверхность напоминает цветную капусту. Иногда признаков изъязвления нет, а опухоль покрывает тонкая кожа. В редких случаях на начальной стадии меланома начинается как ограниченная краснота и постепенно превращается в язву, которая не заживает.

Различной может быть и консистенция опухоли – она бывает как мягкой, так и жесткой, плотной. Одна опухоль может образовать участки разной консистенции.

Окраска опухоли зависит от количества меланина. Она может быть багровой, красной, сине-черной, коричневой, черной. Пигментация может быть равномерной или неровной. В центре опухоль кажется более пигментированной.

Когда происходит малигнизация доброкачественных невусов, нередко меняется их окраска. Это – один из настораживающих признаков. Беспигментные опухоли, развиваясь, образуют вторичные опухоли, содержащие пигмент. На поздних стадиях меланомы ухудшается и общее самочувствие больного.

Таким образом, признаками малигнизации невуса являются следующие симптомы:

• рост невуса по плоскости и над кожей;
• кровоточивость с его поверхности;
• асимметрия его краев;
• шелушение поверхности;
• изменение;
• ощущение жжения в области невуса;
• выпадение волос с его поверхности;
• образование узлов.

Анализы и диагностика

Очень важно как можно раньше обратиться к врачу, ведь от того, насколько быстро будет установлен диагноз, зависит успех лечения.

Дерматоскопия – метод ранней диагностики меланомы. Для его проведения используется лупа или дерматоскоп (эпилюминисцентный микроскоп). В процессе диагностики можно определить, является ли невус опасным. Врач делает выводы, используя так называемую систему ABCDE. Ее используют с 1985 года, анализируя невусы и определяя наличие таких изменений:

• A — asymmetry, то есть асимметричность;
• B — border irregularity, наличие неровного края
• C — color, разные части родинки имеют неодинаковый цвет;
• D — diameter, диаметр больше 6 мл;
• E — evolving, изменчивость.

В современной медицине используют ряд методов исследования при подозрении на развитие меланомы.

• Индикация опухоли радиоактивным фосфором – основана на том, что в ткани растущей злокачественной опухоли происходит избирательное накопление радиоактивного фосфора. Этот тест имеет не только диагностическое значение, но и позволяет оценить эффективность лечения.
• Термодифференциальный тест – он основывается на разнице температур между участком опухоли и здоровой кожей. Для проведения теста используют электрический термометр.
• Цитологическая диагностика – это единственный морфологический метод верификации клинического диагноза. Ведь проводить биопсию при подозрении на меланому нельзя из-за опасности стимуляции роста образования. Для проведения исследования берут мазки и соскобы с поверхности опухоли. Если в цитоплазме опухолевых клеток присутствует пигмент меланин, это является существенным признаком развития меланомы. При разных типах опухоли определяются отличительные особенности в ходе цитологического исследования.

Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования, которое проводят после тотального удаления невуса. При необходимости проводят дополнительные исследования.

Лечение меланомы кожи

Можно ли вылечить меланому кожи, во многом зависит от того, когда было начато лечение. Метод терапии также выбирают в зависимости от особенностей опухоли и стадии болезни. Сразу же следует отметить, что любое лечение меланомы народными средствами противопоказано, так как этот только затягивает процесс и приводит к тому, что больной обращается к врачу слишком поздно. Важно понимать, что любое так называемое лечение народными методами не может избавить человека от столь грозного заболевания, что подтверждают многочисленные отзывы.

Тактику лечения выбирают в зависимости от стадии болезни. Но хирургическое удаление пораженных тканей рекомендуется на любом этапе.

Доктора

Лекарства

• На первой стадии после иссечения пораженных тканей практикуется поддерживающее лечение.
• На второй стадии после операции практикуется иммунотерапия и химиотерапия. Больному назначают альфа-интерферон, цитостатические препараты.
• На третьей стадии схемы химиотерапии при небольших образованиях могут включать: Дакарбазин, Винбластин, Цисплатина, Паклитаксел, Карбоплатин, Фотемустин.
• Некоторым больным назначают таргетную химиотерапию. Применяются препараты Дабрафениб, Вемурафениб, Траметиниб, Иматениб.

Процедуры и операции

• На первой стадии заболевание распространяется поверхностно. Поэтому проводится хирургическое иссечение больных и части здоровых тканей. Своевременное лечение на первой стадии болезни позволяет спасти около 85% пациентов.
• На второй стадии опухоль более глубокая – до 4 см. Поэтому ее удаляют вместе с частью подкожной жировой клетчатки, чтобы убрать остаточные раковые клетки в тканях. Далее больным назначают проведение иммунотерапии и химиотерапии, чтобы уменьшить риск рецидива.
• На третьей стадии опухоль уже распространяется в окружающие участки, злокачественные клетки могут обнаруживаться в лимфоузлах. Поэтому в процессе операции проводят иссечение всех транзитных образований, а также лимфоидную ткань, которая была поражена. После проведения операции назначается лучевая терапия, химиотерапия или химиолучевое лечение. Также практикуется иммунотерапия.
• На четвертой стадии болезни дочерние метастазы определяются в разных органах. На этой стадии проводят удаление опухоли и всех образований, доставляющих боль и дискомфорт. Далее проводится облучение, химиопрепараты или таргетная терапия. При невозможности иссечь вторичные опухоли применяют безоперационные методы терапии. При необходимости (метастазы в мозге) применяют кибер-нож. Чтобы удалить метастазы в печени, применяют радиочастотную абляцию.

Выбор разновидностей хирургического лечения зависят от вида опухоли и особенностей состояния больного.

В настоящее время проводятся новейшие разработки по лечению меланомы. Среди таких методик – вакцинотерапия, инфузии активированными лимфокинами киллерных клеток или антител и др. Часто можно увидеть статьи о том, что новое в лечении в Германии, в Израиле и в других странах применяется для лечения меланомы. Но все же важно, чтобы схему лечения врач определял индивидуально после полноценной диагностики. Он даст и другие рекомендации – какие дополнительные методы лечения можно практиковать, какая диета целесообразна и др.

Лечение народными средствами

Ни в коем случае не следует пользоваться непроверенными источниками, где речь идет о любых народных методах лечения меланомы. Лечение растительными препаратами, содой или другими методами может привести к кратковременному облегчению состояния, но при этом в итоге человек упустит драгоценное время, и исход будет печальным.

Много подобных отзывов и рассказов можно найти на тематических форумах: «Меланоме бой», «Форум жизни» и др. Если почитать любой форум больных или обсуждения «В контакте», можно узнать много подтверждений тому, что лечение народными методами может стать фатальной ошибкой.

Профилактика

Чтобы не допустить развития злокачественной опухоли, следует учитывать важные правила профилактики:

• Проводить самодиагностику, обращая внимания на все изменения невусов. При первых же подозрениях обращаться к врачу. Если специалист советует удалить невус, необходимо сделать это.
• Не допускать агрессивного воздействия солнечного света. Не находиться на солнце в период с 10 утра до 4 дня, не злоупотреблять солнечными ваннами, не посещать солярии. Находясь под солнечными лучами, носить одежду, которая защищает открытые участки кожи.
• Применять солнцезащитные препараты с фактором защиты (SPF) 30 и больше. Следовать инструкции при использовании таких средств.

Меланома у детей

У детей это заболевание может развиваться быстрее, чем у взрослых людей. Однако его течение, как правило, легче. При условии своевременной диагностики после операции не требуется дальнейшее лечение. По мнению исследователей, солнечное излучение имеет меньшее значение как фактор возникновения меланомы у детей. Отмечается, что риск развития опухоли выше у детей с веснушками, рыжеволосых, блондинов.

Диета

Питание больных с меланомой должно быть легким, низкокалорийным, но при этом содержать достаточное количество белка. В меню должны обязательно присутствовать следующие продукты:

• Нежирное мясо – курица, индейка, крольчатина, говядина, телятина.
• Яйца – предпочтительно перепелиные.
• Овощи – морковь, тыква, авокадо, брокколи.
• Фрукты – яблоки, цитрусовые.
• Крупы – гречка, чечевица, пшеница.
• Бобовые – горох, фасоль.
• Молочное – сыр, молоко, творожки.
• Рыба, морепродукты.
• Семена кунжута, льна.
• Орехи.
• Зеленый чай.

Готовить лучше на пару, в духовке, при этом используя натуральные приправы и специи. От жареного лучше отказаться. Рекомендуется заменить гарниры вареными овощами.

Из рациона следует исключить такие продукты:

• Маргарин.
• Сало, животные жиры.
• Сладости.
• Спиртное.
• Копчености, консервы.
• Соленья.

Последствия и осложнения

Грозными осложнениями меланомы являются такие состояния:

• Поражения внутренних органов — легких, печени, головного мозга.
• Рост опухолей.
• Развитие метастазов в лимфатических узлах.

Прогноз при меланоме

Эта опухоль распространяется очень быстро, поэтому прогноз зависит от того, насколько рано была диагностирована болезнь и начато лечение.

• При первой стадии 5-летняя выживаемость составляет 95-97%, 10-летняя выживаемость — 95%.
• Прогноз при меланоме 2 стадия: 5-летняя выживаемость составляет 70-86%, 10-летняя выживаемость – 57-67%.
• При третьей стадии: 5-летняя выживаемость – 40-78%; 10-летняя выживаемость – 24-68%.
• Продолжительность жизни при 4 стадии: 5-летняя выживаемость — 15-20%. 10-летняя выживаемость — 10-15%.

Список источников

• Абрамов М.А. Темодал: Терапевтический потенциал и перспективы применения в современной онкологии // Фарматека. 2007. № 18.С. 12-22.
• Опухоли и опухолевые процессы у детей. Под редакцией Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой, А.В. Фурманчука. Минск, 2002.
• Фрадкин С. З., Залуцкий И. В. Меланома кожи. — Минск: Беларусь, 2000. — 224 с. — 5000 экз.
• Харькевич Г.Ю. Генетический анализ меланомы кожи и оценка роли диспластических невусов в ее развитии. Москва, 1996.

Комментарии