Остеоартроз коленного сустава

Общие сведения

Остеоартроз коленного сустава (син. гонартроз, деформирующий артроз, остеоартрит) — это дегенеративно–дистрофическое заболевание полиэтиологического генеза для которого характерно поражение (дегенерация) суставного хряща и метафизарного/субхондрального слоя бедренной и большеберцовой костей, сопровождающееся формированием краевых остеофитов (костно-хрящевых разрастаний) и реактивным синовитом. Кроме суставного хряща в патологический процесс вовлекаются связки, мышцы, мениски и синовиальная оболочка. Основным проявлением заболевания является боль/ограничение движений в суставе. Код по МКБ-10: M17.

Коленные суставы являются наиболее крупными суставами в организме человека на которые приходится наибольшая нагрузка; имеют сложное строение в образовании которого участвует бедренная кость и кости голени, мениски, связки и синовиальная оболочка.

Деформирующий остеоартроз коленного сустава — одна из частых причин обращения пациентов к травматологам/ортопедам. По данным эпидемиологических исследований остеоартроз коленного сустава встречается у 8-12% взрослого населения: симптоматический гонартроз у лиц до 40 лет встречается у 5%; старше 45 лет – у 16,7%; после 60 лет у 12,1%, при этом заболевание во всех возрастных группах развивается в 1,3 раза чаще у женщин. Практически у 38% заболевание сопровождается временной потерей трудоспособности. Наблюдается тенденция омоложения заболевания, особенно быстро увеличивается заболеваемость ОА коленного сустава у лиц относительно молодого трудоспособного возраста, в частности среди лиц ведущих активный образ жизни и занимающихся спортом. Быстрое прогрессирование заболевания на протяжении нескольких лет сопровождается высоким риском стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации.

Патогенез

В основе патогенеза остеоартроза (ОА) лежат патологические изменения молекулярной структуры гиалинового хряща, в котором постоянно протекают процессы ремоделирования (синтеза/деградации) основы хрящевой ткани — экстрацеллюлярного матрикса. Ключевую роль в этом процессе играют высокодифференцированные клетки хрящевой ткани — хондроциты, которые начинают вырабатывать низкомолекулярные белки межуточной ткани хряща (матрикса), что уменьшает амортизационные свойства хряща коленного сустава.

Хондроциты высокочувствительны к содержанию в окружающем матриксе хряща протеогликанов и негативно реагирует на их изменения. Известно, что состояние хрящевой ткани определяется равновесием анаболических/катаболических процессов. При этом скорость/интенсивность катаболических процессов возрастает под влиянием цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α), металлопротеиназ (стромелизин, коллагеназа), циклооксигеназы-2, которые продуцируются хондроцитами, клетками субхондральной кости и синовиальной оболочки. Также в процессе восстановлении хрящевой ткани существенную роль играет репаративная активность хондроцитов в основе которой лежат инсулиноподобный/трансформирующий факторы роста и морфогенетически измененные хрящевые/костные белки.

В результате нарастания дегенеративных процессов хрящ разрыхляется/размягчается, появляются трещины, а суставные поверхности кости из-за деструкции хрящевой ткани начинают испытывать неравномерно распределенную повышенную механическую нагрузку. Это способствует появлению в субхондральной кости зоны динамической перегрузки, что вызывает перераспределительные нарушения микроциркуляции, развитие субхондрального остеосклероза, изменение кривизны поверхностей суставов, образование остеофитов (краевых костно-хрящевых разрастаний).

Существенную роль в патогенезе играет синовит, характеризующийся умеренно выраженными экссудативными/пролиферативными реакциями в виде гиперплазии и мононуклеарной инфильтрацией синовиальной оболочки наиболее проявляющиеся в местах прикрепления к хрящу с последующим переходом в липоматоз/склероз. Экссудативно-пролиферативные реакции в синовиальной оболочке и субхондральной кости протекают на фоне расстройства региональной микроциркуляции и гемодинамики с постепенным развитием тканевой гипоксии. В субхондральной кости появляются микропереломы, остеофитоз, утолщение костных трабекул и структура изменений приобретает необратимый характер. Ниже схематически представлен патогенез ОА.

Классификация

В основу классификации ОА положены несколько факторов. По этиологии заболевания выделяют:

• Идиопатический (первичный гонартроз), возникающий без каких-либо внешних причин.
• Вторичный гонартроз, возникающий на фоне заболеваний различного генеза.

Согласно клинико-рентгенологической классификации выделяют:

• Остеоартроз коленного сустава 1 степени. Рентгенографически определяется слабо выраженное сужение суставной щели и незначительный субхондральный остеосклероз. ОА коленного сустава 1 степени клинически манифестирует болью при/после ходьбы, проходящей в состоянии покоя, ограничения движения в суставе отсутствуют. Реже боль появляться после длительного пребывания на ногах.
• Остеоартроз коленного сустава 2 степени. Рентгенографически определяется сужение суставной щели, превышающее норму в 2–3 раза; более выражен субхондральный склероз, в зоне межмыщелкового возвышения/по краям суставной щели определяются остеофиты (костные разрастания). Клинически ОА 2 степени – манифестирует умеренно выраженным болевым синдромом, ограничением движений в суставе, хромотой, гипотрофией мышц, незначительной деформацией фронтальной оси конечности.
• Остеоартроз коленного сустава 3 степени. Рентгенографически значительная деформация суставных поверхностей эпифизов и склерозирование с зонами локального остеопороза/субхондрального некроза, суставная щель практически отсутствует, определяются свободные суставные тела/обширные костные разрастания. Проявляется резко выраженными болями и стойкими контрактурами, выраженной нестабильностью сустава, деформацией конечности (вальгусной/варусной), атрофией мышц голени.

Причины

Остеоартроз коленного сустава относится к полиэтиологическим заболеваниям. Среди основных причин можно выделить:

• Факторы травматического генеза (ушибы/травмы коленного сустава, локальные вывихи, повреждения связочного аппарата (растяжения/разрывы); травмы менисков с разрывами, смещениями; переломы диафизов большеберцовой/бедренной костей, сросшиеся с деформацией; хирургические вмешательства).
• Врожденные аномалии костно-суставно аппарата/мышц коленного сустава (гипермобильность сустава, деформация голени, вальгусная/варусная деформации, слабость бедренных мышц, врожденный вывих надколенника, костно–суставные дисплазии и др.).
• Метаболические (гемохроматоз, ожирение, охроноз, болезнь Гоше/Вильсона).
• Эндокринологические (гипотиреоз/гиперпаратиреоз, акромегалия, сахарный диабет).
• Воспалительные заболевания суставов/костей (артриты любой этиологии, подагра, болезнь Педжета, гемартрозы).
• Болезни, обусловленные отложением пирофосфата кальция (апатитная артропатия/хондрокальциноз).
• Нейродистрофические изменения в суставах/костях (суставы Шарко).

К предрасполагающим факторам развития заболевания относятся: избыточная масса тела, пожилой возраст, низкая физическая активность, постменопауза, высокая нагрузка на коленные суставы (шахтеры, спортсмены, танцоры), продолжительная микротравматизация, ослабление скелетной околосуставной мускулатуры.

Симптомы

Симптомы остеоартроза коленного сустава манифестируют болевым синдромом и нарушениями функции коленного сустава, однако их выраженность определяется степенью выраженности патологического процесса.

Деформирующий остеоартроз 1 степени проявляется незначительным болевым синдромом в коленном суставе во время движения, нарастающим к концу дня. Характерным симптомом является так называемая «стартовая боль» — ощущение боли в суставе, возникающее при первых шагах после подъема тела из положения сидя. Как правило, болевой синдром уменьшается/исчезает после начала ходьбы, но появляется с вновь на фоне повышенной нагрузки. Реже пациенты жалуются на ощущение скованности по утрам в суставе и чувство «стягивания» в области подколенной ямки, незначительную отечность коленного сустава. Визуально колено не изменено. Развитие синовита на этой стадии встречается крайне редко.

Деформирующий артроз коленного сустава 2 степени манифестирует более интенсивным болевым синдромом, локализующимся в зоне передневнутренней поверхности сустава, который возникает на фоне незначительных нагрузок и резко увеличивается при длительной ходьбе, стоянии или повышенных нагрузках.

После продолжительного отдыха боль исчезает и возникает вновь при движениях. Возможно появление хруста во время движения. Характерны уменьшение объема движений в суставе и появление резкой боли при максимальном сгибании ноги. Отмечается изменение конфигурации сустава, частые упорно протекающие синовиты со скоплением большего объема жидкости.

Симптомы остеоартрита коленного сустава на третьей стадии проявляются практически постоянными болями в коленном суставе, как во время ходьбы, так и в покое. Иногда боли усиливаются в ночное время. Сгибание/разгибание в суставе значительно ограничено, зачастую пациент может выпрямить полностью ногу. Визуально сустав деформирован/увеличен в объеме, иногда отмечается вальгусная/варусная деформация (Х- или О-образные ноги). Походка становится неустойчивой, переваливающейся, в ряде случаев пациенты для передвижения должны использовать костыли/ трость. При тяжелом варианте течения может возникать синдром заклинивания сустава, появляющийся блокированием движений в суставе.

Анализы и диагностика

Диагноз остеоартрита коленного сустава ставится на наличии жалоб пациента, данных физикального обследования и результатов инструментальных методов обследования: рентгенограммы в прямой и боковой проекциях/УЗИ суставов, с целью дифференциальной диагностики — МРТ коленных суставов. Основными рентгенологическими признаками ОА являются: субхондральный склероз, сужение суставной щели, наличие в местах прикрепления связок/по краям поверхностей сустава остеофитов, изменение формы эпифизов/кисты в эпифизах суставов.

Лечение

Как правило, проводится лечение остеоартроза коленного сустава в домашних условиях (амбулаторно). Показаниями к госпитализации являются стойкий, часто рецидивирующий реактивный синовит или выраженный некупирующийся болевой синдром.

Лечение остеоартроза должно быть комплексным и направленным на устранение воздействия негативных факторов, оказывающих влияние на развитие/прогрессирование заболевания, купирование воспалительного процесса и стабилизацию дегенеративно–дистрофических изменений в хрящевой ткани сустава/кости с переводом процесса в фазу клинической компенсации. Основной задачей является купирование/уменьшение болевого синдрома в суставах, нормализация структуры/обменных процессов в хрящевой ткани, купировании синовита и восстановление амплитуды движений в суставах. С этой целью проводится немедикаментозная терапия, фармакологическое воздействие и при их неэффективности — хирургическое лечение.

Немедикаментозная терапия

Направлена на разгрузку коленного сустава и модификацию нагрузок:

• Минимизация факторов (динамических/статических), повышающих осевую нагрузку на пораженный коленный сустав (длительное пребывание в однообразной позе, прыжки, подъём тяжестей, бег, длительная ходьба); ношение специальной обуви с амортизирующей подошвой; использование дополнительной опоры — костыль/трость).
• Лечебная гимнастика (ЛФК), основной задачей которой является укрепление мышц голени/бедра.
  При повышенной массе тела — снижение веса (диета).
• Ортезирование. Использование брейсов, позволяющих разгрузить сустав и центрировать движение надколенника.

Фармакологическое лечение остеоартроза коленного сустава

Как правило, для купирования болевого синдрома/симптоматики персистирующего воспаления суставной ткани назначаются симптоматические средства быстрого действия к которым относятся простые анальгетики (Парацетамол) и неселективные НПВП, ингибирующие ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам, Целекоксиб). Эти препараты наиболее безопасны для пациентов пожилого возраста.

Лечение деформирующего остеоартроза коленного сустава 1 степени следует начинать с местного применения НПВП в виде крема, мази, геля на область поражённого сустава (Диклофенак, Кеторол, Кетопрофен, Артрозилен, Кетонал, Фламакс и др.). А при наличии скованности в суставе или появлении выпота следует переходить на пероральное (системное) применение НПВП (Целебрекс, Дилакса, Коксиб, Целекоксиб, Виокс, Аторика, Аркоксия, Эторикоксиб-Тева, Бикситор, Мелоксикам-Тева, Мелокс, Мовалис, Артрозан, Найз, Нимулид, Нимесил, Найсулид и др.), комбинируя их прием с гастропротекторами (Омепразол, Эзомепразол СЗ, Нексиум, Хайрабезол, Париет, Эманера).

При невыраженном/слабовыраженном болевом синдроме (деформирующий артроз 1 степени) можно также использовать местно-раздражающие препараты (Капсаицин) или препараты, в составе которых содержится экстракт перца, змеиный/пчелиный яд.

При недостаточной эффективности НПВП или в случаях, когда болевой синдром обусловлен преимущественно давлением на поврежденную кость назначается синтетические опоиды (Трамадол) или в сочетании с НПВП.

Лечение деформирующего артроза коленного сустава 2 степени, особенно при развитии стойкого синовита/формировании подколенной кисты требует введения глюкокортикоидов (ГК) непосредственно в полость сустава (Бетаметазон, Флостерон, Дипроспан, Кеналог) один раз в 3-6 месяцев, поскольку ГК отрицательно в сказывается на обменных процессах хряща и сопровождается высоким риском развития осложнений (артериальная гипертензия, асептический некроза головки кости). Также могут внутрисуставно вводиться препараты гиалуроновой кислоты курсом по 5 инъекций (Остенил плюс, Адант, Суплазин, Сингиал).

Применение хондропротекторов при лечении гонартроза в России широко распространено и многие работы российских авторов свидетельствуют об их результативности, в то время в зарубежной литературе их эффективность опровергается. По мнению ряда ученых при гонартрозе лишь 5 препаратов обладают достаточными структурно-модифицирующим с действием (Глюкозамина сульфат, Хондроитина сульфат, Диацериин, Гиалуронан, соединения авокадо/сои), однако важно учитывать, что эффект достигается лишь при длительном их применении (3-12 месяцев).

Существует широкий выбор препаратов-хондропротекторов (Дона, Стопартроз, Структум, Артифлекс). Также можно использовать комплексные препараты, содержащие глюкозамина гидрохлорид/хондроитин сульфат и другие компоненты (витамины, аминокислоты, микроэлементы, гиалуроновую кислоту, экстракты растений) — Хондроитин комплекс, Флекс-а-Мин комплекс, Артрон Комплекс, Артра, Флексиново, Остеоартизи, Протекон, Актив плюс. В форме раствора для инъекций — Артрокс, Хондрогард, Алфлутоп Мукосат, Артеджа, Румалон, Синатра, Артро, Сустагард и др.

Эффективным препаратом замедленного действия при гонартрозе 2 степени является диацереин (Диафлекс), оказывающий проанаболический эффект на хрящевую ткань, что способствует уменьшению разрушения хряща, болевого синдрома и степень и замедлению сужения суставной щели. Эффект достигается после через 2-5 недель, не вызывает побочных эффектов и имеет длительное последействие.

При необходимости восполнения/временного замещения синовиальной жидкости назначается внутрисуставно заменитель синовиальной жидкости препарат Синвикс (гилан G-F 20), являющийся биологическим аналогом компонента синовиальной жидкости — гиалуронана. Определенную роль в комплексном лечении ОА коленного сустава играет витамин C, являющийся кофактором энзимов, участвующих в процессе выработки коллагена. Лечение гонартроза 3 степени консервативным путем эффекта не дает и показано хирургическое лечение.

Лечение остеоартроза коленного сустава народными средствами выраженного эффекта не оказывает, особенно во 2-3 стадии деформирующего остеоартроза. Лечение народными средствами даже в начальных стадиях следует рассматривать как дополнение к назначенному врачом лечению. Часто для этой цел используются различные мази, изготавливаемые на основе красного перца, пчелиного подмора, цветков сирени и др., методику изготовления которых можно найти в интернете.

Доктора

специализация: Ревматолог / Травматолог / Ортопед / Врач ЛФК

Рымар Геннадий Валериевич

нет отзывовЗаписаться

Джамбинова Екатерина Александровна

4 отзываЗаписаться

Тоненков Алексей Михайлович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Диклофенак

Целебрекс

Кетопрофен

Дона

Артрон Комплекс

Алфлутоп

Артифлекс

Структум

Дипроспан

• НПВП (в разных лекарственных формах): Диклофенак, Кеторол, Кетопрофен, Артрозилен, Кетонал, Фламакс, Целебрекс, Дилакса, Коксиб, Целекоксиб, Виокс, Аторика, Аркоксиа, Эторикоксиб-Тева, Бикситор, Мелоксикам-Тева, Мелокс, Мовалис, Артрозан, Найз, Нимулид, Нимесил, Найсулид.
• Хондропротекторы (в разных лекарственных формах) и в комбинации с другими лекарственными средствами: Дона, Стопартроз, Структум, Артифлекс, Артрокс, Хондрогард, Алфлутоп Мукосат, Артеджа, Румалон, Синатра, Артро, Сустагард Хондроитин комплекс, Флекс-а-Мин комплекс, Артрон Комплекс, Артра, Флексиново, Остеоартизи, Протекон, Актив плюс.
• Глюкокортикоиды: Кеналог, Дипроспан, Флостерон.
• Препарат-заменитель синовиальной жидкости (Синвикс).
• Препараты гиалуроновой кислоты: Адант, Суплазин, Остенил плюс, Сингиал.

Процедуры и операции

При гонартрозе показаны следующие физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия; лазеротерапия; озокеритовые/парафиновые аппликации; УВЧ; криотерапия; ультразвук; индуктотермия; микроволновая терапия; синусоидальные модулированные токи, лекарственный электрофорез с новокаином, анальгином, химотрипсином, салицилатом натрия; фонофорез с гидрокортизоном, ванны (сероводородные, радоновые, серные). Эффективен массаж мышц бедра/голени, гидромассаж.

Чрезвычайно полезна лечебная гимнастика (вне стадии обострения), регулярное выполнений которой позволяет снять отечность/венозный застой, улучшить лимфодренаж; укрепить мышцы нижней конечности и в конечном итоге замедлить прогрессирование остеоартрита коленного сустава. Подбор упражнений осуществляет врач ЛФК на основании индивидуальных особенностей пациента (возраста, степени поражения коленного сустава). Ниже приведен примерный комплекс ЛФК при остеоартрозе коленного сустава.

Методы хирургического лечения включают артроскопию коленного сустава, корригирующие остеотомии на бедренной/большеберцовой костях, а частичное/тотальное протезирование сустава.

Диета

Диета при остеоартрозе коленного сустава

• Эффективность: нет данных
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

При нормальной массе тела рекомендовано рациональное полноценное питание, в соответствии с возрастом и энергетическими затратами. В качестве обязательного требования — включение в рацион питания продуктов-природных хондропротекторов, способствующих процессу синтеза коллагеназы/гиалуронана, замедлению негативных структурных изменений в суставах и нормализации структуры матрикса хрящевой ткани. К продуктам с такими свойствами относятся: твердые сорта сыра, хрящи, желатин, куриные/свиные ноги, красная рыба и куриное мясо, из которых необходимо готовить заливную рыбу, студни, фруктово-ягодные желе/кисели.

При массе тела, превышающей норму диетическое питание направлено на ее нормализацию. В основе такой диеты редуцированная калорийность дневного рациона в пределах 500-600 ккал., в среднем до уровня 1800-2000 Ккал/сутки, что обеспечивает постепенное снижение массы тела на уровне 0,5-1,0 кг/неделю. Ограничению до 250-300 г подлежат в первую очередь простые углеводы и тугоплавкие животные жиры (до 60 г). При этом, содержание белка остается в рамках физиологической нормы. Рекомендуется практика 1-2 разгрузочных дней/неделю: фруктово-овощной, творожный, кефирный день.

В рационе ограничиваются сахар, сладости, мед, шоколад, выпечка, белый хлеб, жирные сорта мяса, майонез, фастфуд, высококалорийные молочные продукты, мясо водоплавающей птицы (утки/гуся), животные/кулинарные жиры, копчёности. Не рекомендуются любые жареные блюда.

Профилактика

Профилактика гонартроза сводится к:

• Исключению тяжелых спортивных, профессиональных и бытовых физические перегрузок коленного сустава.
• Исключению постоянной микротравматизации/травм коленного сустава.
• Поддержанию массы тела в пределах физиологической нормы и диете при необходимости.
• Ношению обуви на низком каблуке.
• Адекватной физической нагрузке.
• Правильному питанию.
• Ношению наколенников/ортезов.

Последствия и осложнения

Наиболее негативным последствием является быстрое прогрессирование заболевания с полной утратой функции коленного сустава.

Прогноз

Прогноз при остеоартрозе коленного сустава зависит от стадии патологического процесса в момент обращения к врачу и адекватности проводимой терапии. Остеоартроз коленного сустава 3 степени является одной причин стойкой потери трудоспособности и инвалидизации.

Список источников

• Алексеева Л. И. Современное лечение остеоартроза // Фарматека. -2012.- № 2.- С.22-34.
• Алексеева Л. И. Рекомендации по ведению больных остеоартрозом коленных суставов в клинической практике // Лечащий врач. - 2015. -№ 1. - С. 64 - 69.
• Корнилов Н.Н., Денисов А.А. Парадигма раннего гонартроза: обзор современных возможностей диагностики и лечения (часть 1) // Терапевтический архив. 2017. Т. 89, № 12-2. С. 238-243
• Кашеварова НГ, Алексеева ЛИ, Аникин СГ и др. Остеоартроз коленных суставов: факторы риска прогрессирования заболевания суставов при пятилетнем проспективном заболевании. Материалы III Евразийского конгресса ревматологов, (Минск, Республика Беларусь, 26-27 мая 2016 г.). Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2016;
• Светлова М. С. Подходы к лечению остеоартроза коленных суставах на ранних стадиях заболевания // Медицинский совет. 2012. № 2. С. 3–9.

Комментарии