Тугоподвижность и контрактура суставов

Общие сведения

Контрактура (син. тугоподвижность суставов) определяется как ограничение физиологически нормальной подвижности в суставе, обусловленное множеством факторов (поражением сустава, болевым рефлексом, рубцовыми изменениями кожи, стяжением сухожилий, болевым напряжением мышц и др.). Контрактура также может развиваться в результате стойкого снижения растяжимости мышц в результате изменения механизмов сокращения или их фиброзирования (миогенная контрактура). Контрактура мышц и суставов является достаточно частым явлением, характеризующимся нарушением функции мышечной ткани или сустава (ограничение подвижности). Как правило, миогенные контрактуры развиваются вследствие структурных изменений в мышечной ткани, приводящих к сморщиванию и потере нормальной эластичности (степени растяжимости) мышц. Соответственно, при развитии мышечной контрактуры нормальное растяжение мышцы невозможно, а непосредственный процесс вызывает резкий болевой синдром.

В практике наиболее часто встречается контрактура в области лица/шеи, чаще жевательных мышц, развивающихся вследствие воспалительного процесса в зоне нижней челюсти, а также контрактура мышц нижних конечностей и скелетных мышц, что приводит к асимметрии пораженной части тела/ограничению подвижности.

Контрактура сустава представляет собой патологическое состояние, характеризующееся стойким ограничением/уменьшением объема пассивных движений. При этом, возможно как ограничение сгибания, так и разгибания. Выраженность патологии может существенно варьировать – от незначительного ограничения до полной неподвижности. Тугоподвижность суставов может быть обусловлена множеством факторов как непосредственно в суставе, так и вне его (экзостозы, костные выступы после переломов, опухоли и др.).

Контрактура может развиваться в любых, как крупных (контрактура колена, плечевого, тазобедренного и локтевого сустава,) так и мелких суставах — контрактура нижней челюсти, пальцев верхних/нижних конечностей и мелких костно-хрящевых сочленений. Лечение контрактур является чрезвычайно сложным и зачастую длительным процессом и может заканчиваться инвалидностью пациента.

В связи с невозможностью описания контрактур всех суставов в качестве примера будет рассматриваться контрактура коленного сустава.

Контрактура коленного сустава – стойкое ограничение движений, в основе развития которого может быть врожденный порок развития, травма, воспаление, длительная иммобилизация, дегенеративно-дистрофический процесс. Разгибательные контрактуры этого сустава относятся к широко распространенной патологии и зачастую являются причиной длительной нетрудоспособности и даже инвалидизации пациента (в 14-52% случаев). В 36-72% случаев в основе развития контрактур коленного сустава лежат переломы бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, надколенника, а также повреждения мягких тканей коленного сустава/бедра. Контрактура коленного сустава может формироваться в результате действия не одного, а нескольких механизмов. Чаще это непосредственное повреждение коленного сустава, в том числе внутрисуставные переломы с нарушением формы/образованием рубцов в мягких тканях, укорочение четырехглавой мышцы (при переломах бедра/голени на фоне наложения гипсовой повязки), длительное пребывания нижней конечности в положении разгибания, изменение структуры хряща сустава из-за длительной неподвижности.

Патогенез

Патогенез контрактур существенно различается в зависимости от ее формы и этиологического фактора. Так в основе патогенеза мышечных контрактур может лежать нарушение координации работы мышц-агонистов/антагонистов, что приводит к преобладанию функции сохранных мышц/стойкому спастическому сокращению определенных групп мышц, что может быть обусловлено длительной фиксацией в порочном положении определенного сустава. Также в основе патогенеза может лежать воспалительный процесс в мышцах, с отеком мышц и окружающих тканей, нарушением их кровоснабжения и последующим некрозом/распадом мышечных волокон с формированием рубцов.

При артрогенных контрактурах в основе патогенеза лежит патологический процесс, способствующий изменению поверхностей сустава или его связочно-капсульного аппарата на фоне острых/хронических заболеваний.

Это приводит к сморщиванию/утолщению капсулы, потере в суставном хряще эластичности, а позже и прочности, появлению в нем очагов некроза и развитию рубцов, которые спаивают его с капсулой. Развивается сморщивание фасций/разрастание соединительной межмышечной ткани, которая постепенно замещает мышечную ткань. Происходит спаивание рубцовой ткани с сухожилиями/прилегающими мягкими тканями/костью и возникают «третьи точки фиксации», которые стойко препятствуют движениям в суставах.

Еще одним патогенетическим механизмом развития контрактур является ишемия (нарушения кровообращения в прилегающих к суставу тканям, развивающаяся после травм артериальных стволов на фоне их сдавления кровоостанавливающим жгутом/гипсовой повязкой, при выраженном отеке тканей (контрактура Фолькмана)).
Следует учитывать, что в основе контрактуры суставов может лежать сочетанное действие нескольких патогенетических механизмов.

Классификация

Существует различные виды классификаций контрактур. Рассмотрим лишь одну из них, согласно которой выделяются:

• Врожденные (косолапость, кривошея, тазобедренная дисплазия) и приобретенные контрактуры в процессе жизнедеятельности.
• Первичные, которые обусловлены поражением непосредственно сустава или вторичные, в основе которых вынужденное ограничение его функции в непораженном суставе (иммобилизационные контрактуры).
• В зависимости от направления/вида суставных ограничений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие/приводящие и ротационные контрактуры.
• По стойкости (податливости коррекции) различают податливую (мягкую) контрактуру — миогенную, которая обусловлена напряжением мышц и фиксированную, с выраженным противодействием процессам коррекции (контрактура внутрисуставного повреждения в поздние сроки).
• По типу патологического процесса выделяется структурная (пассивная), которая обусловлена структурными нарушениями мышечной ткани – миозиты, ожоги и рубцевание, механические травмы и неврогенная (активная) в основе которой лежит расстройства проведения нервного импульса, что является причиной длительного напряжения определенной группы мышц.

По локализации патологического процесса выделяют:

• Дерматогенные контрактуры — в основе которых лежат повреждения кожи/подкожной клетчатки в зоне сустава и образование на ней обширных рубцов.
• Десмогенные контрактуры — развиваются в результате повреждений подлежащих под суставом фасций, связок и апоневроза с образованием рубцов, которые препятствуют выполнению движений в суставе в нормальном объёме.
• Артрогенную контрактуры — обусловлены патологическим разрастанием прилегающих к суставу тканей.
• Миогенные/тендогенные контрактуры — следствие рубцового процесса в мышечной ткани/вокруг сухожилий.
• Иммобилизационные контрактуры – развиваются на фоне иммобилизации сустава (длительного ограничения подвижности).
• Ишемические контрактуры — формируются в результате расстройства кровообращения в прилегающих тканях (мышцах, нервах) после травм артериальных стволов с последующим их рубцовым изменением. К типичной ишемической контрактуре относится контрактура Фолькмана.
• Капсулярная контрактура —формирование уплотнения капсулы вокруг соединительно-тканного имплантата. Капсулярная контрактура развивается после эндопротезирования молочных желез.
• Неврогенные контрактуры, которые в свою очередь подразделяют на центральные неврогенные, обусловленные травмами/заболеваниями головного/спинного мозга; периферические (болевые, рефлекторные), развивающиеся при нарушениях вегетативной иннервации/повреждениях периферических нервов.
• Контрактуры без органической основы — психогенные, возникающие на фоне истерии.

В клинике, как правило, наблюдаются смешанные формы: тендомиогенные, дерматодесмогенные, артромиогенные.

По степени тяжести выделяются: легкая контрактура, при которой конечность можно разогнуть/согнуть до нейтрального положения; умеренная контрактура – сгибание/разгибание сустава не доходит до нейтрального положения 5-10°; тяжелая контрактура – сочленение независимо от прикладываемых усилий постоянно находится в зафиксированном положении.

Также выделяют сгибательные контрактуры сустава в функционально выгодном/невыгодном положении, позволяющие определить в какой степени сохранившиеся движения обеспечивают работоспособность конечности.

Также (условно) выделяют контрактуры по этиологическому признаку: посттравматические, послеожоговые, иммобилизационные, профессиональные контрактуры.

Причины

Контрактура суставов является полиэтиогической патологией. К основным общим причинам ее развития относятся:

• Врожденные аномалии костно-связочного аппарата.
• Травматические повреждения суставов (ушибы, растяжения, переломы).
• Заболевания суставов различного генеза, протекающие с дегенеративно-дистрофическими процессами в суставе (гонартроз).
• Нарушения функций/структуры кожных покровов (соединительные тяжи/рубцы, мышечно-связочного аппарата).
• Патология головного/спинного мозга.
• Хирургические вмешательства на суставах.
• Длительная иммобилизация конечности.
• Чрезмерная нагрузка на сустав.
• Ожоги.

Кроме общих причин и факторов, сопутствующих развитию контрактуры суставов каждый из суставов, имеет свои специфические причины развития патологического процесса, например:

• Контрактура плечевого сустава — ведущими причинами являются вывихи, переломы, разрывы сухожилий/суставной сумки, воспалительные процессы (адгезивный капсулит), оперативные вмешательства на суставах, у женщин — могут формироваться после перенесенной мастэктомии.
• Контрактура локтевого сустава — развивается при неправильно сросшемся переломе; стягивании кожи/сухожилий; заболевания сустава/мышц; нарушения кровоснабжения сустава; неврологических расстройств; костных разрастаний.
• Контрактура тазобедренного сустава — основными причинами являются артриты различного генеза (туберкулезные, ревматические, подагрические, ревматоидные); механические травмы – ушибы/вывихи, переломы; тендиты (воспаление сухожилий); гнойные внутрисуставные инфекции; бурситы, коксартроз. У детей тугоподвижность тазобедренных зачастую развивается на фоне инфекционных заболеваний – ветрянки, ОРВИ, паротита, менингита, краснухи, кори.
• Контрактура коленного сустава — развивается на фоне гнойно-воспалительных процессов/дегенеративных/дистрофических процессов в суставе; болезни Бехтерева; врожденной слабости мышечно-связочного аппарата колена; перенесенных травм (вывихов, переломов, повреждений менисков); ожогов; чрезмерных физических нагрузок; сахарного диабета.
• Контрактура голеностопного сустава — ведущими причинами являются чрезмерные физические нагрузки; травмы сухожилий/растяжения связок; дегенеративно-деформирующие заболевания; длительная иммобилизация сустава; поражения нервных волокон.
• Контрактура челюсти (височно-челюстнолицевого сустава) — часто развивается при травмах (прямые удары в височный сустав/по нижней челюсти/падение на подбородок), неправильном прикусе; на фоне длительного лечения зубов; при артрите/остеомиелите, частом напряжении жевательных мышц.

Симптомы

Ведущим симптомом контрактуры суставов является нарушение их функции (ограничение сгибания/разгибания/ротации), что может сопровождаться нарушением опоры, отеком, деформацией сустава различной степени выраженности, болевым синдромом в суставе, вынужденным положением конечности, ее укорочением. При длительном существовании контрактуры, как правило, присутствуют признаки артроза сустава.

Анализы и диагностика

При постановке диагноза учитываются жалобы пациента, данные обследования сустава/конечности — наличие трофических изменений в прилегающих тканях, подвижность в поражённом суставе, степень мышечной атрофии и данные мануального исследование (тонус мышц, уровень мышечной силы, амплитуда движений, наличие чувствительных нарушений, сравнительный осмотр конечностей). Основным методом обследования являются инструментальные методы — рентгенография; для выявления/оценки степени нарушения иннервации мышц проводится электромиография. Ниже приведен алгоритм обследования пациента.

Для оценки выраженности контрактуры необходимо произведение замеров в градусном эквиваленте объема активных/пассивных движений.

Лечение

Независимо от причин при наличии контрактур важно:

• раннее начало лечения;
• адекватность воздействия в зависимости от состояния сустава;
• последовательность лечения;
• многократность повторений всех воздействий;
• комплексный подход при реабилитации.

Больным назначается Стол №15 и ортопедический режим. Лечебные процедуры должны начинаться как можно раньше. Это связано с тем, что значительно труднее устранять длительно существующее ограничение подвижности. Если контрактура поддается коррекции, назначается консервативная терапия. Устранение контрактур консервативным путем включает комплекс мероприятий и из общих направлений лечения можно выделить:

• лечебную физкультуру, которая улучшает кровообращение и обменные процессы, способствует увеличению объема движений;
• массаж, играющий ключевую роль в реабилитации, снятии напряжения мышц и восстановления подвижности;
• физиотерапевтические процедуры;
• вытяжения (коррекция закруткой и эластической тягой);
• часто устранение контрактур требует применения этапных гипсовых повязок;
• механотерапия, которая является самым интенсивным воздействием;
• трудотерапия (особенно для верхних конечностей);
• кинезитерапия;
• остеопатия;
• иглорефлексотерапия, стимулирующая активные точки и ускоряющая восстановление;
• медикаментозная коррекция.

При лечении соблюдается определенная последовательность: утром больному дают миорелаксант (внутримышечно или внутрь), потом массаж, занятия ЛФК или упражнения в воде, что подготавливает околосуставные ткани. После массажа целесообразно провести фонофорез или электрофорез, если эти процедуры назначены. В последнюю очередь приступают к механотерапии, эффективность которой повышается, если ей предшествуют тепловые процедуры и массаж. Такое сочетание различных методов повышает эффективность лечения.

При выборе процедур врач обязательно учитывает сроки контрактур. В относительно ранние сроки их появления (до 3 месяцев) используются:

• упражнения в теплой воде;
• упражнения на расслабление;
• активные упражнения, но в облегченных условиях;
• массаж для расслабления и растяжения мышц;
• подводный массаж (вихревой/струевой) в теплой воде;
• теплолечение;
• механотерапия с применением груза;
• электростимуляция мышц;
• коррекция положением — «корригирующая динамическая укладка» с применением роликовой тележки, наклонной плоскости и дополнительного груза;
• криотерапия.

Если контрактуры стойкие (срок больше 3 месяцев) реабилитация несколько меняется, поскольку в данном случае необходимо более интенсивное воздействие. Применяются:

• пассивные упражнения с одновременным растяжением;
• активные упражнения, при которых больной сам себе помогает;
• упражнения, укрепляющие растянутые и ослабленные мышцы;
• упражнения в воде и одновременная коррекция положением;
• подводный струевой массаж;
• ручной массаж мышц;
• механотерапия на аппаратах электроприводом (лучше применять аппараты маятникового типа);
  лечение положением;
• физиотерапевтическое лечение (ультразвук, электрофорез лидазы, калия, аппликации парафина или озокерита).

Медикаментозное лечение

При болях и наличии воспалительного процесса проводится противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные средства (Мовалис, Диклофенак, Диклодев, Олфен). Внутрисуставные инъекции препаратов (чаще всего глюкокортикоидные препараты Дипроспан, Кеналог, сочетание Кеналога и Лидокаина). Также проводятся блокады. Устранение боли и воспаления само по себе способствует увеличению движений.

Если контрактуры развились на фоне гнойного артрита, назначаются антибиотики, а потом кортикостероиды. При стойких контрактурах применяется стекловидное тело. Если причиной ограничения движений являются деструкции хряща, назначаются хондропротекторы внутримышечно, внутрисуставно и внутрь (Мукосат, Артра, Артрокс, Терафлекс, Алфлутоп, Дона, Хондрогард).

Лечение миогенной контрактуры (спастической) предусматривает применение препаратов, снижающих тонус мышц — миорелаксанты (Сирдалуд, Тизалуд, Тизанил). Применяется внутримышечное обкалывание участка, прием препаратов внутрь. Применение миорелаксантов повышает эффективность лечения. Также назначаются снижающие тонус процедуры — иглорефлексотерапия, миотерапия и точечный массаж. При миогенных контрактурах лечение дополняется «корригирующей динамической укладкой» обезболивающей электростимуляцией мышц и теплолечением (аппликация озокерита или парафина на мышцы и сустав).

Основные задачи ЛФК — расслабление мышц и улучшение питания тканей. ЛФК при контрактуре колена, как и любых других суставов, должен подбирать врач. Конечно, можно найти комплекс упражнений в интернете, но самому сложно будет контролировать правильность их выполнения и последовательность увеличения нагрузки.

Комплекс должен содержать активные и пассивные движения и корректироваться по мере увеличения объема движений.

Для разработки коленного/тазобедренного суставов применяется механотерапия на тренажерах. Существует множество разновидностей тренажеров для коленного, голеностопного и тазобедренного суставов. Стоимость их немаленькая, поэтому вопрос о необходимости приобретения и правильного выбора нужно решать с врачом.

Специализированный тренажер ARTROMOT K1 — это электромеханотерапевтический тренажер с непрерывным пассивным движением, в котором в индивидуальном порядке подбирается амплитуда движений, скорость, частота движений и степень нагрузки.

Еще один вариант тренажера — Кинетек Педала, предназначенный для активной разработки. Синхронизированное движение тренирует все мышцы. Пациент самостоятельно контролирует объем и скорость движений на панели управления.

Врач может порекомендовать шарнирные ортез-брейсы, которые обеспечивают увеличение активности движений и уменьшение боли.

Механотерапия особенно показана при нейрогенных контрактурах.

Доктора

специализация: Травматолог / Ортопед

Смышляев Сергей Николаевич

3 отзываЗаписаться

Гречкин Виктор Анатольевич

10 отзывовЗаписаться

Байрамов Эльдар Шавкатович

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Мовалис

Диклофенак

Олфен

Нимесил

Кетопрофен

Кеторолак

Дипроспан

Кеналог

• Нестероидные противовоспалительные средства: Мовалис, Диклофенак, Диклодев, Олфен, Нимесил, Диклак, Аффида, Апонил, Кеторол, Кетопрофен, Кеторолак.
• Глюкокортикоиды: Дипроспан, Кеналог.
• Антибиотики: Амоксициллин/клавулановая кислота, Цефазолин, Ванкомицин.

Процедуры и операции

Большинство видов контрактур хорошо лечатся методами физиотерапии. Наиболее широко применяются:

• электрофорез с различными лекарственными препаратами;
• фонофорез;
• магнитнолазерная терапия;
• диадинамотерапия;
• воздействие лазером;
• гальванизация;
• грязелечение;
• парафинотерапия;
• ударно-волновая терапия.

В случае развития вялых параличей применяется постоянный ток (электрофорез, гальванотерапия). Аппарат Алмаг 01 оказывает магнитное воздействие. Удобством является то, что его можно применять в домашних условиях. Магнитные импульсы проникают на глубину 8 см, устраняя боль, отеки, спазмы. Большей частью аппарат применяется при заболеваниях суставов, связок и мышц, ранах, ушибах, гематомах, отеках после травмы. Эффективен для восстановительного лечения после переломов и снятия гипса. Однако, рассчитывать на значительное улучшение при стойких контрактурах не стоит.

Современный метод лечения — ударно-волновая терапия (УВТ), доказавшая высокую эффективность. Лечение контрактур с применением УВТ помогает достичь устойчивого улучшения/восстановления подвижности и объема движений, обменных процессов, уменьшения боли, воспаления и отека. Терапевтический эффект УВТ связан с действием инфразвуковых волн, которые создают эффект вибрационного массажа. Ударно-волновое воздействие разрушает отложения солей, как одну из причин контрактуры.

При неэффективности консервативного лечения и при фиксированной тугоподвижности больным выполняются хирургические вмешательства. При фиксированных контрактурах проводят различные виды операций — иссекают рубцы, которые стягивают мышцы, удлиняют мышцы и сухожилия, эндопротезирование (при выраженном разрушении суставов), иссекают капсулу сустава, устраняют спайки между поверхностями суставов. После операции периоде восстановление функции продолжается с применением массажа и физиотерапевтических процедур.

При стойких контрактурах коленного сустава накладывают шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна. Это жесткие конструкции для внешней фиксации, которые фиксируются спицами, проводимыми через концы костей. Конструкции имеют дистракторы с шарнирами, которые позволяют выполнять движения в суставе и разрабатывать его. Параллельно назначается лечебная гимнастика, механотерапия и физиопроцедуры.

У детей

У детей контрактуры чаще всего развиваются при детском церебральном параличе. В коленном суставе формируется сгибательная контрактура. Для снижения спастичности при ДЦП применяется ботулотоксин А.

Продолжительность действия препарата от 2 до 6 месяцев. Чаще всего прибегают к хирургической коррекции.

Устраняются контрактуры различными методами:

• удлиняются сгибатели голени (одномоментно проводится задняя капсулотомия);
• проводится поясничная селективная ризотомия, которая снижает тонус мышц.

Эти операции проводятся как самостоятельно, так и сочетанно.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Больным назначается Стол №15.

Профилактика

Профилактика данного состояния предусматривает:

• Предупреждение различных травм суставов. Для этого нужно избегать травматичных видов спорта, быть осторожными на производстве и в зимний период времени при гололеде.
• Рациональное и полноценное питание с достаточным содержанием кальция, цинка и магния для укрепления костей. Немаловажным является прием витаминных комплексов, особенно в пожилом возрасте.
• Активный образ жизни.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний суставов.
• Грамотное наложение иммобилизирующих повязок.
• Ранняя реабилитация (массаж, лечебная гимнастика) после снятия гипсовых повязок.

Последствия и осложнения

• Деформации конечности.
• Мышечная атрофия.
• Нарушение подвижности и функции суставов вплоть до полной их утраты, что приводит к инвалидизации пациентов.

Прогноз

Процесс лечения и восстановления нефиксированных (нестойких) контрактур занимает 2–5 месяцев. В зависимости от вида, степени выраженности, а также времени начала реабилитации функция конечности может полностью восстановиться или значительно улучшиться. Контрактуры при детском церебральном параличе, а также застарелые плохо лечатся и полного восстановления функции практически не бывает.

Список источников

• Хабиров Ф.А., Айдаров В.И. Реабилитация иммобилизационных контрактур коленного сустава и их предупреждение // Казанский медицинский журнал. - 1996. - № 3. - с. 207-212.
• Кенис В.М. Лечение сгибательных контрактур коленных суставов у больных детским церебральным параличом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2003. 22 с.
• Умнов В. В. Основные подходы к устранению сгибательной контрактуры коленного сустава у больных ДЦП/Травматология и ортопедия России. 2013; №5, с. 119–124
• Каптелин А.Ф., Цыкунов М.Б. Комплексное восстановительное лечение при контрактурах суставов конечностей/Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1996, Том 3, № 2, с. 68–71.
• Новиков В.А., Умнов В.В., Звозиль А.В., Умнов Д.В., Никитина Н.В. Консервативное лечение пронационной контрактуры предплечья детей с детским церебральным параличом /Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2018, Том 6, выпуск 1, с. 33-38.

Комментарии