Тугоподвижность и контрактура суставов
Общие сведения
Контрактура (син. тугоподвижность суставов) определяется как ограничение физиологически нормальной подвижности в суставе, обусловленное множеством факторов (поражением сустава, болевым рефлексом, рубцовыми изменениями кожи, стяжением сухожилий, болевым напряжением мышц и др.). Контрактура также может развиваться в результате стойкого снижения растяжимости мышц в результате изменения механизмов сокращения или их фиброзирования (миогенная контрактура). Контрактура мышц и суставов является достаточно частым явлением, характеризующимся нарушением функции мышечной ткани или сустава (ограничение подвижности). Как правило, миогенные контрактуры развиваются вследствие структурных изменений в мышечной ткани, приводящих к сморщиванию и потере нормальной эластичности (степени растяжимости) мышц. Соответственно, при развитии мышечной контрактуры нормальное растяжение мышцы невозможно, а непосредственный процесс вызывает резкий болевой синдром.
В практике наиболее часто встречается контрактура в области лица/шеи, чаще жевательных мышц, развивающихся вследствие воспалительного процесса в зоне нижней челюсти, а также контрактура мышц нижних конечностей и скелетных мышц, что приводит к асимметрии пораженной части тела/ограничению подвижности.
Контрактура сустава представляет собой патологическое состояние, характеризующееся стойким ограничением/уменьшением объема пассивных движений. При этом, возможно как ограничение сгибания, так и разгибания. Выраженность патологии может существенно варьировать – от незначительного ограничения до полной неподвижности. Тугоподвижность суставов может быть обусловлена множеством факторов как непосредственно в суставе, так и вне его (экзостозы, костные выступы после переломов, опухоли и др.).
Контрактура может развиваться в любых, как крупных (контрактура колена, плечевого, тазобедренного и локтевого сустава,) так и мелких суставах — контрактура нижней челюсти, пальцев верхних/нижних конечностей и мелких костно-хрящевых сочленений. Лечение контрактур является чрезвычайно сложным и зачастую длительным процессом и может заканчиваться инвалидностью пациента.
В связи с невозможностью описания контрактур всех суставов в качестве примера будет рассматриваться контрактура коленного сустава.
Контрактура коленного сустава – стойкое ограничение движений, в основе развития которого может быть врожденный порок развития, травма, воспаление, длительная иммобилизация, дегенеративно-дистрофический процесс. Разгибательные контрактуры этого сустава относятся к широко распространенной патологии и зачастую являются причиной длительной нетрудоспособности и даже инвалидизации пациента (в 14-52% случаев). В 36-72% случаев в основе развития контрактур коленного сустава лежат переломы бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, надколенника, а также повреждения мягких тканей коленного сустава/бедра. Контрактура коленного сустава может формироваться в результате действия не одного, а нескольких механизмов. Чаще это непосредственное повреждение коленного сустава, в том числе внутрисуставные переломы с нарушением формы/образованием рубцов в мягких тканях, укорочение четырехглавой мышцы (при переломах бедра/голени на фоне наложения гипсовой повязки), длительное пребывания нижней конечности в положении разгибания, изменение структуры хряща сустава из-за длительной неподвижности.
Патогенез
Патогенез контрактур существенно различается в зависимости от ее формы и этиологического фактора. Так в основе патогенеза мышечных контрактур может лежать нарушение координации работы мышц-агонистов/антагонистов, что приводит к преобладанию функции сохранных мышц/стойкому спастическому сокращению определенных групп мышц, что может быть обусловлено длительной фиксацией в порочном положении определенного сустава. Также в основе патогенеза может лежать воспалительный процесс в мышцах, с отеком мышц и окружающих тканей, нарушением их кровоснабжения и последующим некрозом/распадом мышечных волокон с формированием рубцов.
При артрогенных контрактурах в основе патогенеза лежит патологический процесс, способствующий изменению поверхностей сустава или его связочно-капсульного аппарата на фоне острых/хронических заболеваний.
Это приводит к сморщиванию/утолщению капсулы, потере в суставном хряще эластичности, а позже и прочности, появлению в нем очагов некроза и развитию рубцов, которые спаивают его с капсулой. Развивается сморщивание фасций/разрастание соединительной межмышечной ткани, которая постепенно замещает мышечную ткань. Происходит спаивание рубцовой ткани с сухожилиями/прилегающими мягкими тканями/костью и возникают «третьи точки фиксации», которые стойко препятствуют движениям в суставах.
Еще одним патогенетическим механизмом развития контрактур является ишемия (нарушения кровообращения в прилегающих к суставу тканям, развивающаяся после травм артериальных стволов на фоне их сдавления кровоостанавливающим жгутом/гипсовой повязкой, при выраженном отеке тканей (контрактура Фолькмана)).
Следует учитывать, что в основе контрактуры суставов может лежать сочетанное действие нескольких патогенетических механизмов.
Классификация
Существует различные виды классификаций контрактур. Рассмотрим лишь одну из них, согласно которой выделяются:
- Врожденные (косолапость, кривошея, тазобедренная дисплазия) и приобретенные контрактуры в процессе жизнедеятельности.
- Первичные, которые обусловлены поражением непосредственно сустава или вторичные, в основе которых вынужденное ограничение его функции в непораженном суставе (иммобилизационные контрактуры).
- В зависимости от направления/вида суставных ограничений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие/приводящие и ротационные контрактуры.
- По стойкости (податливости коррекции) различают податливую (мягкую) контрактуру — миогенную, которая обусловлена напряжением мышц и фиксированную, с выраженным противодействием процессам коррекции (контрактура внутрисуставного повреждения в поздние сроки).
- По типу патологического процесса выделяется структурная (пассивная), которая обусловлена структурными нарушениями мышечной ткани – миозиты, ожоги и рубцевание, механические травмы и неврогенная (активная) в основе которой лежит расстройства проведения нервного импульса, что является причиной длительного напряжения определенной группы мышц.
По локализации патологического процесса выделяют:
- Дерматогенные контрактуры — в основе которых лежат повреждения кожи/подкожной клетчатки в зоне сустава и образование на ней обширных рубцов.
- Десмогенные контрактуры — развиваются в результате повреждений подлежащих под суставом фасций, связок и апоневроза с образованием рубцов, которые препятствуют выполнению движений в суставе в нормальном объёме.
- Артрогенную контрактуры — обусловлены патологическим разрастанием прилегающих к суставу тканей.
- Миогенные/тендогенные контрактуры — следствие рубцового процесса в мышечной ткани/вокруг сухожилий.
- Иммобилизационные контрактуры – развиваются на фоне иммобилизации сустава (длительного ограничения подвижности).
- Ишемические контрактуры — формируются в результате расстройства кровообращения в прилегающих тканях (мышцах, нервах) после травм артериальных стволов с последующим их рубцовым изменением. К типичной ишемической контрактуре относится контрактура Фолькмана.
- Капсулярная контрактура —формирование уплотнения капсулы вокруг соединительно-тканного имплантата. Капсулярная контрактура развивается после эндопротезирования молочных желез.
- Неврогенные контрактуры, которые в свою очередь подразделяют на центральные неврогенные, обусловленные травмами/заболеваниями головного/спинного мозга; периферические (болевые, рефлекторные), развивающиеся при нарушениях вегетативной иннервации/повреждениях периферических нервов.
- Контрактуры без органической основы — психогенные, возникающие на фоне истерии.
В клинике, как правило, наблюдаются смешанные формы: тендомиогенные, дерматодесмогенные, артромиогенные.
По степени тяжести выделяются: легкая контрактура, при которой конечность можно разогнуть/согнуть до нейтрального положения; умеренная контрактура – сгибание/разгибание сустава не доходит до нейтрального положения 5-10°; тяжелая контрактура – сочленение независимо от прикладываемых усилий постоянно находится в зафиксированном положении.
Также выделяют сгибательные контрактуры сустава в функционально выгодном/невыгодном положении, позволяющие определить в какой степени сохранившиеся движения обеспечивают работоспособность конечности.
Также (условно) выделяют контрактуры по этиологическому признаку: посттравматические, послеожоговые, иммобилизационные, профессиональные контрактуры.
Причины
Контрактура суставов является полиэтиогической патологией. К основным общим причинам ее развития относятся:
- Врожденные аномалии костно-связочного аппарата.
- Травматические повреждения суставов (ушибы, растяжения, переломы).
- Заболевания суставов различного генеза, протекающие с дегенеративно-дистрофическими процессами в суставе (гонартроз).
- Нарушения функций/структуры кожных покровов (соединительные тяжи/рубцы, мышечно-связочного аппарата).
- Патология головного/спинного мозга.
- Хирургические вмешательства на суставах.
- Длительная иммобилизация конечности.
- Чрезмерная нагрузка на сустав.
- Ожоги.
Кроме общих причин и факторов, сопутствующих развитию контрактуры суставов каждый из суставов, имеет свои специфические причины развития патологического процесса, например:
- Контрактура плечевого сустава — ведущими причинами являются вывихи, переломы, разрывы сухожилий/суставной сумки, воспалительные процессы (адгезивный капсулит), оперативные вмешательства на суставах, у женщин — могут формироваться после перенесенной мастэктомии.
- Контрактура локтевого сустава — развивается при неправильно сросшемся переломе; стягивании кожи/сухожилий; заболевания сустава/мышц; нарушения кровоснабжения сустава; неврологических расстройств; костных разрастаний.
- Контрактура тазобедренного сустава — основными причинами являются артриты различного генеза (туберкулезные, ревматические, подагрические, ревматоидные); механические травмы – ушибы/вывихи, переломы; тендиты (воспаление сухожилий); гнойные внутрисуставные инфекции; бурситы, коксартроз. У детей тугоподвижность тазобедренных зачастую развивается на фоне инфекционных заболеваний – ветрянки, ОРВИ, паротита, менингита, краснухи, кори.
- Контрактура коленного сустава — развивается на фоне гнойно-воспалительных процессов/дегенеративных/дистрофических процессов в суставе; болезни Бехтерева; врожденной слабости мышечно-связочного аппарата колена; перенесенных травм (вывихов, переломов, повреждений менисков); ожогов; чрезмерных физических нагрузок; сахарного диабета.
- Контрактура голеностопного сустава — ведущими причинами являются чрезмерные физические нагрузки; травмы сухожилий/растяжения связок; дегенеративно-деформирующие заболевания; длительная иммобилизация сустава; поражения нервных волокон.
- Контрактура челюсти (височно-челюстнолицевого сустава) — часто развивается при травмах (прямые удары в височный сустав/по нижней челюсти/падение на подбородок), неправильном прикусе; на фоне длительного лечения зубов; при артрите/остеомиелите, частом напряжении жевательных мышц.
Симптомы
Ведущим симптомом контрактуры суставов является нарушение их функции (ограничение сгибания/разгибания/ротации), что может сопровождаться нарушением опоры, отеком, деформацией сустава различной степени выраженности, болевым синдромом в суставе, вынужденным положением конечности, ее укорочением. При длительном существовании контрактуры, как правило, присутствуют признаки артроза сустава.
Анализы и диагностика
При постановке диагноза учитываются жалобы пациента, данные обследования сустава/конечности — наличие трофических изменений в прилегающих тканях, подвижность в поражённом суставе, степень мышечной атрофии и данные мануального исследование (тонус мышц, уровень мышечной силы, амплитуда движений, наличие чувствительных нарушений, сравнительный осмотр конечностей). Основным методом обследования являются инструментальные методы — рентгенография; для выявления/оценки степени нарушения иннервации мышц проводится электромиография. Ниже приведен алгоритм обследования пациента.
Для оценки выраженности контрактуры необходимо произведение замеров в градусном эквиваленте объема активных/пассивных движений.
Лечение
Независимо от причин при наличии контрактур важно:
- раннее начало лечения;
- адекватность воздействия в зависимости от состояния сустава;
- последовательность лечения;
- многократность повторений всех воздействий;
- комплексный подход при реабилитации.
Больным назначается Стол №15 и ортопедический режим. Лечебные процедуры должны начинаться как можно раньше. Это связано с тем, что значительно труднее устранять длительно существующее ограничение подвижности. Если контрактура поддается коррекции, назначается консервативная терапия. Устранение контрактур консервативным путем включает комплекс мероприятий и из общих направлений лечения можно выделить:
- лечебную физкультуру, которая улучшает кровообращение и обменные процессы, способствует увеличению объема движений;
- массаж, играющий ключевую роль в реабилитации, снятии напряжения мышц и восстановления подвижности;
- физиотерапевтические процедуры;
- вытяжения (коррекция закруткой и эластической тягой);
- часто устранение контрактур требует применения этапных гипсовых повязок;
- механотерапия, которая является самым интенсивным воздействием;
- трудотерапия (особенно для верхних конечностей);
- кинезитерапия;
- остеопатия;
- иглорефлексотерапия, стимулирующая активные точки и ускоряющая восстановление;
- медикаментозная коррекция.
При лечении соблюдается определенная последовательность: утром больному дают миорелаксант (внутримышечно или внутрь), потом массаж, занятия ЛФК или упражнения в воде, что подготавливает околосуставные ткани. После массажа целесообразно провести фонофорез или электрофорез, если эти процедуры назначены. В последнюю очередь приступают к механотерапии, эффективность которой повышается, если ей предшествуют тепловые процедуры и массаж. Такое сочетание различных методов повышает эффективность лечения.
При выборе процедур врач обязательно учитывает сроки контрактур. В относительно ранние сроки их появления (до 3 месяцев) используются:
- упражнения в теплой воде;
- упражнения на расслабление;
- активные упражнения, но в облегченных условиях;
- массаж для расслабления и растяжения мышц;
- подводный массаж (вихревой/струевой) в теплой воде;
- теплолечение;
- механотерапия с применением груза;
- электростимуляция мышц;
- коррекция положением — «корригирующая динамическая укладка» с применением роликовой тележки, наклонной плоскости и дополнительного груза;
- криотерапия.
Если контрактуры стойкие (срок больше 3 месяцев) реабилитация несколько меняется, поскольку в данном случае необходимо более интенсивное воздействие. Применяются:
- пассивные упражнения с одновременным растяжением;
- активные упражнения, при которых больной сам себе помогает;
- упражнения, укрепляющие растянутые и ослабленные мышцы;
- упражнения в воде и одновременная коррекция положением;
- подводный струевой массаж;
- ручной массаж мышц;
- механотерапия на аппаратах электроприводом (лучше применять аппараты маятникового типа);
лечение положением; - физиотерапевтическое лечение (ультразвук, электрофорез лидазы, калия, аппликации парафина или озокерита).
Медикаментозное лечение
При болях и наличии воспалительного процесса проводится противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные средства (Мовалис, Диклофенак, Диклодев, Олфен). Внутрисуставные инъекции препаратов (чаще всего глюкокортикоидные препараты Дипроспан, Кеналог, сочетание Кеналога и Лидокаина). Также проводятся блокады. Устранение боли и воспаления само по себе способствует увеличению движений.
Если контрактуры развились на фоне гнойного артрита, назначаются антибиотики, а потом кортикостероиды. При стойких контрактурах применяется стекловидное тело. Если причиной ограничения движений являются деструкции хряща, назначаются хондропротекторы внутримышечно, внутрисуставно и внутрь (Мукосат, Артра, Артрокс, Терафлекс, Алфлутоп, Дона, Хондрогард).
Лечение миогенной контрактуры (спастической) предусматривает применение препаратов, снижающих тонус мышц — миорелаксанты (Сирдалуд, Тизалуд, Тизанил). Применяется внутримышечное обкалывание участка, прием препаратов внутрь. Применение миорелаксантов повышает эффективность лечения. Также назначаются снижающие тонус процедуры — иглорефлексотерапия, миотерапия и точечный массаж. При миогенных контрактурах лечение дополняется «корригирующей динамической укладкой» обезболивающей электростимуляцией мышц и теплолечением (аппликация озокерита или парафина на мышцы и сустав).
Основные задачи ЛФК — расслабление мышц и улучшение питания тканей. ЛФК при контрактуре колена, как и любых других суставов, должен подбирать врач. Конечно, можно найти комплекс упражнений в интернете, но самому сложно будет контролировать правильность их выполнения и последовательность увеличения нагрузки.
Комплекс должен содержать активные и пассивные движения и корректироваться по мере увеличения объема движений.
Для разработки коленного/тазобедренного суставов применяется механотерапия на тренажерах. Существует множество разновидностей тренажеров для коленного, голеностопного и тазобедренного суставов. Стоимость их немаленькая, поэтому вопрос о необходимости приобретения и правильного выбора нужно решать с врачом.
Специализированный тренажер ARTROMOT K1 — это электромеханотерапевтический тренажер с непрерывным пассивным движением, в котором в индивидуальном порядке подбирается амплитуда движений, скорость, частота движений и степень нагрузки.
Еще один вариант тренажера — Кинетек Педала, предназначенный для активной разработки. Синхронизированное движение тренирует все мышцы. Пациент самостоятельно контролирует объем и скорость движений на панели управления.
Врач может порекомендовать шарнирные ортез-брейсы, которые обеспечивают увеличение активности движений и уменьшение боли.
Механотерапия особенно показана при нейрогенных контрактурах.
Доктора
Лекарства
- Нестероидные противовоспалительные средства: Мовалис, Диклофенак, Диклодев, Олфен, Нимесил, Диклак, Аффида, Апонил, Кеторол, Кетопрофен, Кеторолак.
- Глюкокортикоиды: Дипроспан, Кеналог.
- Антибиотики: Амоксициллин/клавулановая кислота, Цефазолин, Ванкомицин.
Процедуры и операции
Большинство видов контрактур хорошо лечатся методами физиотерапии. Наиболее широко применяются:
- электрофорез с различными лекарственными препаратами;
- фонофорез;
- магнитнолазерная терапия;
- диадинамотерапия;
- воздействие лазером;
- гальванизация;
- грязелечение;
- парафинотерапия;
- ударно-волновая терапия.
В случае развития вялых параличей применяется постоянный ток (электрофорез, гальванотерапия). Аппарат Алмаг 01 оказывает магнитное воздействие. Удобством является то, что его можно применять в домашних условиях. Магнитные импульсы проникают на глубину 8 см, устраняя боль, отеки, спазмы. Большей частью аппарат применяется при заболеваниях суставов, связок и мышц, ранах, ушибах, гематомах, отеках после травмы. Эффективен для восстановительного лечения после переломов и снятия гипса. Однако, рассчитывать на значительное улучшение при стойких контрактурах не стоит.
Современный метод лечения — ударно-волновая терапия (УВТ), доказавшая высокую эффективность. Лечение контрактур с применением УВТ помогает достичь устойчивого улучшения/восстановления подвижности и объема движений, обменных процессов, уменьшения боли, воспаления и отека. Терапевтический эффект УВТ связан с действием инфразвуковых волн, которые создают эффект вибрационного массажа. Ударно-волновое воздействие разрушает отложения солей, как одну из причин контрактуры.
При неэффективности консервативного лечения и при фиксированной тугоподвижности больным выполняются хирургические вмешательства. При фиксированных контрактурах проводят различные виды операций — иссекают рубцы, которые стягивают мышцы, удлиняют мышцы и сухожилия, эндопротезирование (при выраженном разрушении суставов), иссекают капсулу сустава, устраняют спайки между поверхностями суставов. После операции периоде восстановление функции продолжается с применением массажа и физиотерапевтических процедур.
При стойких контрактурах коленного сустава накладывают шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна. Это жесткие конструкции для внешней фиксации, которые фиксируются спицами, проводимыми через концы костей. Конструкции имеют дистракторы с шарнирами, которые позволяют выполнять движения в суставе и разрабатывать его. Параллельно назначается лечебная гимнастика, механотерапия и физиопроцедуры.
У детей
У детей контрактуры чаще всего развиваются при детском церебральном параличе. В коленном суставе формируется сгибательная контрактура. Для снижения спастичности при ДЦП применяется ботулотоксин А.
Продолжительность действия препарата от 2 до 6 месяцев. Чаще всего прибегают к хирургической коррекции.
Устраняются контрактуры различными методами:
- удлиняются сгибатели голени (одномоментно проводится задняя капсулотомия);
- проводится поясничная селективная ризотомия, которая снижает тонус мышц.
Эти операции проводятся как самостоятельно, так и сочетанно.
Диета
Диета 15 стол
- Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
- Сроки: постоянно
- Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю
Больным назначается Стол №15.
Профилактика
Профилактика данного состояния предусматривает:
- Предупреждение различных травм суставов. Для этого нужно избегать травматичных видов спорта, быть осторожными на производстве и в зимний период времени при гололеде.
- Рациональное и полноценное питание с достаточным содержанием кальция, цинка и магния для укрепления костей. Немаловажным является прием витаминных комплексов, особенно в пожилом возрасте.
- Активный образ жизни.
- Своевременное лечение воспалительных заболеваний суставов.
- Грамотное наложение иммобилизирующих повязок.
- Ранняя реабилитация (массаж, лечебная гимнастика) после снятия гипсовых повязок.
Последствия и осложнения
- Деформации конечности.
- Мышечная атрофия.
- Нарушение подвижности и функции суставов вплоть до полной их утраты, что приводит к инвалидизации пациентов.
Прогноз
Процесс лечения и восстановления нефиксированных (нестойких) контрактур занимает 2–5 месяцев. В зависимости от вида, степени выраженности, а также времени начала реабилитации функция конечности может полностью восстановиться или значительно улучшиться. Контрактуры при детском церебральном параличе, а также застарелые плохо лечатся и полного восстановления функции практически не бывает.
Список источников
- Хабиров Ф.А., Айдаров В.И. Реабилитация иммобилизационных контрактур коленного сустава и их предупреждение // Казанский медицинский журнал. - 1996. - № 3. - с. 207-212.
- Кенис В.М. Лечение сгибательных контрактур коленных суставов у больных детским церебральным параличом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2003. 22 с.
- Умнов В. В. Основные подходы к устранению сгибательной контрактуры коленного сустава у больных ДЦП/Травматология и ортопедия России. 2013; №5, с. 119–124
- Каптелин А.Ф., Цыкунов М.Б. Комплексное восстановительное лечение при контрактурах суставов конечностей/Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1996, Том 3, № 2, с. 68–71.
- Новиков В.А., Умнов В.В., Звозиль А.В., Умнов Д.В., Никитина Н.В. Консервативное лечение пронационной контрактуры предплечья детей с детским церебральным параличом /Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2018, Том 6, выпуск 1, с. 33-38.
Последние комментарии
Ольга: Ринорус — спрей хороший, эффект есть — ничего не могу сказать, сужает сосуды на 10-12 ...
Вероника: Первый раз мне назначали совместный прием кагоцела и валацикловира, когда я лечила ...
Ирина Климова: Раньше мои родители пользовались бельгийским Квинаксом, но теперь вместо старого ...
Надежда: Хорошо помогает при усталости, когда чувствую, что сил нет вообще ни на что. Кисловатая ...