Несахарный диабет

Общие сведения

Несахарный диабет (Код МКБ-10: Е23.2) относится к достаточно редким заболеваниям, так как встречается приблизительно у 0,003 -0,007% населения. Возникает на фоне нарушений функционирования гипоталамуса или питуитарной железы – гипофиза. Заболевание гетерогенное — синдром возникает как при нарушениях секреции антидиуретического гормона (при центральном типе), в результате резистентности почек к действию АДГ (при нефрогенном типе), так и при избыточном потреблении жидкости.

Основными проявлениями данной хронической патологии является полиурия – увеличение образования и выделения мочи до 6-15 л в сутки и полидипсия (по-простому – неутолимая жажда).

Группа, наиболее подверженных риску несахарного диабета особы возрастом 18-40 лет вне зависимости от пола. Кроме того, известны случаи, когда заболевание диагностировалось у детей до года.

Патогенез

Имеющиеся в гипоталамусе нейросекреторные клетки способны регулировать выработку антидиуретического гормона (АДГ) – вазопрессина, а также окситоцина. АДГ регулирует реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек за счет повышение концентрации мочи и уменьшения её объема. Вазопрессин в норме вырабатывается постоянно для поддержания осмотического давления плазмы на уровне 285 ммоль/кг, при падении этого показателя секреция АДГ угнетается, а при подъеме гипоталамические осморецепторы передают эту информацию в ядра гипоталамуса и стимулируют его высвобождение.

В норме эти два гормона накапливаются в тканях задней доли гипофиза (нейрогипофиза) и при необходимости выделяются в кровоток. Если в циркулирующей крови недостаточный уровень вазопрессина, то это приводит к нарушению процесса всасывания воды. В итоге, возникает полиурия — чрезмерное мочеиспускание, которое также характерно и для сахарного диабета.

Особенности синтеза и секреции вазопресина

Таким образом, в основе мочеизнурения лежит нарушение концентрационной способности почек в результате дефицита антидиуретического гормона либо нарушения чувствительности почечных канальцев к его эффектам. При этом, возникающее чувство жажды – осознанного ощущения потребности воды, которое стимулируется различными факторами и вызывает секрецию вазопрессина. К ним относится гипертоническая среда, уменьшение объема крови, снижение АД, уровень осмоляльности в плазме крови 295 мосмоль/кг. В норме это провоцирует выделение мочи максимальной концентрации. Жажда – это некий тормоз для недопущения дегидратации, превышающей компенсаторные силы антидиуретической системы. Кроме того, мочеизнурение может вызывать усиленное разрушение антидиуретического гормона в печени, почках и плаценте.

Классификация

В зависимости от причин, особенностей течения и уровня нарушений различают несахарный диабет:

• Центральный (нейрогенный) — вызванный недостаточностью синтеза вазопрессина, а также нарушением работы гипофиза и уровня АДГ в крови, в том числе проведение пробы с сухоедением провоцирует быстрое развитие обезвоживания.
• Почечный (нефрогенный) — развивается на фоне тубулопатии в результате нарушения восприимчивости к антидиуретическому гормону клеток собирательных трубок почек.
• Транзиторный – это несахарный диабет у беременных, который возникает спонтанно и исчезает бесследно после родов.
• Инсипидарный — имеет нервное происхождение и вызывает синдром, выражающийся в виде жажды, может быть вызван компульсивным потреблением жидкости или понижением порога осморецепторов жажды, а проба с сухоедением приводит к быстрому прекращению мочеизнурения.

Нефрогенный несахарный диабет

Заболевание (Код МКБ-10: N25.1) чаще всего наследственное либо возникшее в результате метаболических нарушений, приема лекарств и пр. и развивается на фоне резистентности к действию вазопрессина. В механизме патогенеза лежит нарушения воспримчивости рецепторов к вазопрессину, которые не способны к гормонорецепторному взаимодействию и образованию вторичного мессенджера для трансдукции эндокринного сигнала. Это приводит к нарушению проницаемости мембран почечных канальцев для проникновения молекул воды. Врожденный нефрогенный синдром обычно диагностируется у мальчиков в младенчестве.

Причины

Существует ряд причин, приводящих к несахарному диабету, к ним относятся:

• супраспеллярные опухоли, сдавливающие гипоталамус или онкообразования (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы и пр.) непосредственно в гипоталамусе и гипофизе, а также оперативные вмешательства по поводу их удаления;
• анатомические дефекты среднего мозга;
• хроническая почечная недостаточность;
• психологическая травма;
• беременность;
• переохлаждение;
• терапия препаратами Лития, Гентамицином, Изофосфамидом, Метициклином, Колхицином, Винбластином, Демеклоциклином, Глибуридом, Ацетогексамидом, Толазамидом, Фенитоином, Норадреналином, Фуросемидом и этакриновой кислотой, а также прием осмотических диуретиков, Галоперидола, глюкокортикоидов, опиатов, морфина и алкоголя;
• метастазы злокачественных образований бронхов, молочных желез в структурах мозга, которые влияют на работу гипоталамуса и питуитарной железы;
• снижение употребления поваренной соли и белковых продуктов;
• менингит, энцефалит, нейросифилис, аневризмы сосудов мозга, саркоидоз, гистиоцитоз, пиелонефрит, поликистоз, нефрокальциноз, обструкция мочеточников, амилоидоз, гипокалиемия, гиперкальциемия и другие поражения и инфекции, которые могут повлечь нарушения реабсорбции воды в организме;
• патологии объединенных структур гипоталамо-гипофизарной системы, например, нарушение супраоптико-гипофизарного тракта, ишемия ядер гипоталамуса или задней части гипофиза, гипоксия, кровоизлияния и пр.;
• черепно-мозговые травмы становятся причинами несахарного диабета практически в 20% случаев, причем при переломах основания черепной коробки он проявляется в острой фазе и проходит максимум за 2 недели;
• электротравмы;
• нарушение чувствительности к антидиуретическому гормону и его эффектам клеток-мишеней в почках в результате первичной тубулопатии, например, в результате лечения антидиуретическим гормоном.

Причины: мочеизнурение и семейная форма несахарного диабета

Первичные (идиопатические) нарушения реабсорбции воды в организме занимают лишь треть всех случаев. Причины обычно кроются в семейной наследственности — аутосомно-доминантной передаче нарушений в 20-й хромосоме, что выражается в неспособности гипоталамических ядер к синтезу молекул биологически активного вазопрессина.

Установлено, что гены кодирующие AQP2 белки собирательных трубочек и аквапорины – интегральные мембранные протеины, нейрофизины — специфический белок-переносчик АДГ ассоциированы с нефрогенным несахарным диабетом второго типа. В некоторых случаях имеют влияние на развитие патологии вирусные и “дегенеративные” заболевания, аутоиммунные реакции и прочие факторы, вызывающие нарушение секреторной функции гипоталамуса. Достаточно часто заболевание сочетается с сахарным диабетом.

Кроме того, несахарный диабет является составляющим синдрома Вольфрама, который передается по аутосомно-рецессивным типу.

Симптомы

Клиническая картина несахарного диабета обычно имеет 3 фазы развития:

• начинается с внезапной полиурии, которая длится несколько часов или 5-6 дней;
• антидиурез связан с высвобождением вазопрессина из поврежденных тканей гипоталамо-гипофизарного сообщения, может продолжаться несколько часов или несколько дней (обычно 7-12);
• состояние переходит в постоянный несахарный диабет.

Основные симптомы сводятся:

• к чрезмерному выделению мочи, суточный объем может колебаться в пределах 2,8-20 л, при этом моча не содержит патологических элементов, обесцвеченная с низкой относительной плотностью не превышающей 1,003;
• преследует сильная постоянная жажда (больные выпивают до 40 литров за сутки) и возникает дегидратация организма, в особенности при ограничении приема жидкости в целях уменьшения полиурии;
• сухости кожных покровов и слизистых, снижению пото- и слюноотделения.

Симптомы у женщин

Если мочеизнурение не врожденное, то для женщин наиболее характерно развитие психогенного вторичного несахарного диабета при наступлении менопаузы. Эта форма болезни обычно протекает более мягко, сопровождаясь головными болями, эмоциональной неуравновешенностью, бессонницей, снижением умственной активности, раздражительностью, плаксивостью и может даже приводить к психозу.

Прекращение потребления жидкости не значительно влияет на осмолярность плазмы крови, что позволяет отличить заболевание от центрального типа поражения.

Симптомы у мужчин

У мужчин при манифестации болезни в 12-15 лет развитие патологии характеризуется острым началом. Причем в данном возрасте заболевание встречается у юношей несколько чаще, чем у девочек, с превалированием примерно 60 к 40.

У больных может наблюдаться физическая и психическая слабость. Тревожными симптомами становится ухудшение аппетита, снижение потенции, утрата в весе или напротив – ожирение.

Анализы и диагностика

Так как симптоматика специфическая и ярко выраженная, то диагностировать несахарный диабет достаточно просто. Обычно достаточно жалоб пациента на чрезмерное мочеизнурение (свыше 2,5 л за сутки), но может понадобиться проведение компьютерной томографии, анализов мочи, серологических исследований (определение осмолярности, уровня вазопрессина и т.д.) и дифференциальная диагностика для определения источника нарушения — головного мозга (в случае центрального несахарного диабета) или почек (при первичной тубулопатии). Это важно для разработки дальнейшей тактики лечения. Для исключения сахарного диабета исследуют уровень гликемии.

Для исключения инсипидарного синдрома проводят пробу с сухоедением: в течение ночи можно потреблять необходимое количество жидкости, в 8.00 следует прекратить пить, при этом необходимо провести взвешивание, измерение осмоляльности, уровня натрия в плазме крови и другие анализы которые нужно повторять каждые 2 часа, пищу можно потреблять с небольшим количеством жидкости (вареные яйца, зерновой хлеб, нежирное мясо, рыбу, отжатый творог). Проба может проводиться 8-12 часов в зависимости от полученных данных и состояния пациента.

Лечение

В зависимости от типа несахарного диабета назначают различные препараты:

• пожизненная гормональная заместительная терапия – при нейрогенной (центральной) патологии;
• тиазидные диуретики – мочегонные средства и НПВС — препараты с нестероидным противовоспалительным действием назначают для лечения нефрогенного диабета.

Во время лечение необходимо регулярно мониторить диурез и относительную плотность мочи.

Лечение у женщин

Транзиторный синдром, возникающий у женщин во время беременности обычно не требует специфического лечения, но если развивается сильное обезвоживание, то терапию назначают как при центральном несахарном диабете.

Доктора

специализация: Нефролог / Эндокринолог

Семененко Татьяна Спиридоновна

нет отзывовЗаписаться

Афанасьева Зинаида Александровна

10 отзывовЗаписаться

Губернаторова Екатерина Евгеньевна

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Десмопрессин

Индометацин

Карбамазепин

• Адиурекрин – является гормональным препаратом, его получают из тканей задней доли гипофиза животных. Выпускается в виде субстанции для приготовления различных лекарственных форм. Можно принимать интраназально, однако длительное использование может привести к атрофии слизистых носа, хроническому риниту, бронхоспазму и другим нарушениям, поэтому применять его стоит с осторожностью.
• Десмопрессин (ДДАВП) – препарат с большей антидиуретической активностью и длительным периодом полураспада. Наиболее эффективен при интраназальном использовании в дозах 10-20 мкг (взрослым) и 5 мкг (детям) 1- 2 раза за день. После гипофизэктомии рекомендовано внутривенное введение раствора, выпускаемого в ампулах (4 мкг в 1 мл).
• Лизин-вазопрессин – диапид с концентрацией 50 ЕД/мл, нужно применять распыляя спрей в нос. Препарат с коротким действием и прессорной активностью.
• Хлорпропамид – гипогликемический препарат способен усиливать высвобождение вазопрессина и повышать чувствительность канальцевых структур почек к эффектам вазопрессина, потенцируя их. Рекомендуемая разовая доза — 100-500 мг обеспечивает терапевтическое действие в течение 3 дней.
• Карбамазепин (Тегретол) – препарат помогает значительно снизить диурез при гипоталамическом несахарном диабете при приеме суточной дозы 40-600 мг.
• Индометацин — НПВС с противоотечным, обезболивающим, противовоспалительным действием. Суточная доза рассчитывается с учетом массы тела — 1,5-3 мг на 1 кг.

Процедуры и операции

В случае обнаружения опухолей или метастазов может понадобиться проведение нейрохирургических вмешательств и химиотерапии.

Пациентам с инсипидарным синдромом необходима помощь квалифицированного психиатра.

У мужчин

Одной из неприятных особенностей заболевания у мужчин является снижение либидо и ослаблении потенции. В 70% остается невыясненной причина развития патологии, поэтому представителям сильного пола нужно быть крайне осторожными с употреблением кофе, алкоголя, различных препаратов и в случае обнаружение проблем незамедлительно проходить полное обследование организма.

У женщин

Усиление ферментативной инактивации вазопрессина в печени, почках и плаценте может возникать на фоне беременности. Это приводит к относительной недостаточности гормона и развитию несахарного диабета транзиторного или в дальнейшем – стабильного. Процесс может быть может быть также связан с понижением осмолярного порога чувства жажды, в результате повышается количество потребляемой воды «разводится» плазма и снижает уровень АДГ. Кроме того, патология может возникнуть из-за повышенной активности фермента плаценты – аргининаминопептидазы, который разрушает вазопрессин.

Наступление беременности нередко ухудшает течение ранее имеющегося несахарного диабета, что требует более интенсивной терапии.

У детей

Современная медицина благодаря пренатальной диагностике и диагностике в первые 2 дня жизни ребенка (при использовании пуповинной крови), позволяет предупредить или поставить диагноз на ранних стадиях заболевания, ведь резковыраженная дегидратация может повлечь задержку физического и психического развития.

У новорожденных младенцев несахарный диабет обычно проявляется в виде хронической дегидратации, никтурии, беспричинно повышенной температуры, рвоты и неврологических нарушений.

У детей постарше причинами для подозрения недуга можно считать энурез, обесцвеченности мочи, нарушения сна, раздражительность, плохая прибавка в росте и весе, ухудшение успеваемости в учебных заведениях и развитии.

Чаще всего причиной почечного несахарного диабета у детей становятся ферментативные или рецепторные дефекты, анатомические аномалии почечных канальцев, включая врожденные уродства, кистозные и дегенеративные процессы, а также повреждения нефрона в результате амилоидоза, саркоидоза, отравлений литием, метоксифлюрамином, понижения чувствительности рецепторов почечных канальцев к действию вазопрессина.

Диета

Диета 7 стол

• Эффективность: лечебный эффект через неделю
• Сроки: 1 месяц и более
• Стоимость продуктов: 1200-1300 рублей в неделю

Соблюдение диеты при несахарном диабете направлено на снижение выраженной полиурии и жажды. Для этого в рацион следует ввести овощи, фрукты, соки, молочнокислые напитки, компоты, яблочный мусс. Ограничивают потребление животного белка, бобовых, картофеля, сухофруктов, кофе, шоколада, грибов, а также соли – не более 5-6 г в стуки. Для этого следует отвешивать заранее соль, а еду готовить без нее.

Последствия и осложнения

Хроническое течение заболевания и постоянный прием большого количества жидкости приводит к:

• обезвоживанию организма, вызывающему слабость, тахикардию, гипотензию, коллапс, нарушение реологических свойств крови;
• увеличению желудка в объеме и его опущению;
• изменению секреции желудочного сока и желчеобразования;
• присоединению клинических проявлений нарушений функции ЖКТ, включая уменьшение слюноотделения, отрыжку, боли в области эпигастрия, развитие гипоанацидного гастрита, запоров и колита, дискинезию желчевыводящих путей;
• расширению мочевика, мочеточников и лоханок почек;
• частым головным болям, бессоннице, судорогам, психомоторному возбуждению, а также снижению психических и умственных способностей.

Список источников

• Аметов А. С. Избранные лекции по эндокринологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2016. – 396 c.
• Гарднер Д. Базисная и клиническая эндокринология. - М.: Бином, 2016. - 201 c

Комментарии