Нейросифилис

Общие сведения

Нейросифилис представляет одну из хронических форм сифилиса для которой характерно поражение преимущественно центральной/вегетативной нервной системы, обусловленное проникновением в организм возбудителя сифилиса — бледной трепонемы.

Следует отметить, что термин «нейросифилис» предcтавляет собирательное понятие, включающее множество заболеваний, отличающихся морфологически, патогенетически и клиническим течением. За последние время на фоне снижения в целом общей заболеваемости сифилисом происходит относительное увеличение поздних форм сифилиса, в том числе — нейросифилиса.

Нейросифилис относится к достаточно редким заболеваниям, на долю которого приходится 0,1-0,2% от всех органических поражений нервной системы. Сифилис нервной системы встречается по разным данным у 3,2-25% всех больных. При этом, только у 30% он диагностируется на раннем этапе. Установлено, что лица мужского пола болеют почти в 2 раза чаще относительно женщин, около 60% состоят в браке и относятся к социально адаптированным группам населения. Выделяют ранний и поздний нейросифилис: клинические формы, которые возникают на протяжении 3-5 лет после заражения и характеризуются поражением сосудов/оболочек мозга, принято относить к раннему нейросифилису (сифилитический менингоэнцефалит, менингит, менингомиелит, моно/полиневрит, эндартериит, гумма спинного/головного мозга). Поздние формы нейросифилиса развивается через 15 и более лет после первичного заражения и характеризуются поражением паренхимы спинного/головного мозга — миатрофический спинальный сифилис, спинная сухотка, сифилитическая энцефалопатия.

Следует отметить, что несмотря на то, что нейросифилис не относится к высокозначимым формам сифилиса в структуре общей заболеваемости, он достаточно часто является причиной инвалидизации по причине потери слуха/зрения, нарушения когнитивных функций, а также может способствовать развитию сепсиса, инсультов, отека головного мозга, которые сопровождаются высоким риском летального исхода.

Патогенез

В основе патогенеза нейросифилиса лежит проникновение гематогенным/лимфогенным путем Тraeponema pallidum в сосуды, оболочки/вещество нервной ткани. Как правило, гематогенная диссеминация характерна для начальных стадий заболевания, при которых возбудитель в после заражения быстро поступает в кровеносную систему, где располагается в клетках эндотелия сосудов, а оттуда проникает в лимфатические капилляры периневральных пространств, оболочки нервных волокон, а позже — проникает в субдуральные/субарахноидальные пространства. На более поздних этапах развития заболевания возбудитель из лимфатических узлов также попадает в периневральную область периферических нервов/спинномозговые корешки и субарахноидальные пространства.

Бледная трепонема, проникнув в мягкие мозговые оболочки, которые уже сенсибилизированы генерализованной гематогенной инфекцией, вызывает гиперергическое воспаление с экссудативными явлениями. По мере возрастания реактивности ретикулоэндотелиальной ткани мозга в воспалительном процессе нарастают пролиферативные/рубцовые процессы. Одновременно с оболочками мозга поражается мезенхимный аппарат нервной системы — сосуды нервной системы, эндоневрий/периневрий, как корешков, так и периферических нервов. По мере развития заболевания вырабатывается местный иммунитет, а мезенхима уже не способна задерживать и обезвреживать бледные трепонемы, когда они проникают в паренхиму ЦНС, вызывая различные дегенеративные изменения. И в отличие от ранних форм, для которых характерно поражение сосудов/оболочек нервной системы на поздних стадиях непосредственно поражается вещество головного/спинного мозга.

Морфологически нейросифилис характеризуется периваскулярным/оболочечным воспалением с выраженным фиброзом оболочек мозга, атрофией и глиозом корковой паренхимы, гранулематозным эпендиматитом и тканевым поражением трипаносомой.

Классификация

По стадиям развития выделяют несколько форм нейросифилиса:

• Латентный нейросифилис – патологические изменения выявляются только при анализе цереброспинальной жидкости, клиническая симптоматика отсутствует.
• Ранний нейросифилис — период развития первые два года от момента заражения на фоне первичного/вторичного сифилиса. Характерно преимущественное поражение оболочек и сосудов мозга (сифилитический менингит, сифилитический менингомиелит, менинговаскулярный нейросифилис).
• Поздний нейросифилис — развивается через 8-10 лет после заражения на фоне третичного сифилиса.
• Характерны воспалительно-дистрофическим поражения ткани головного/спинного мозга (прогрессивный паралич, спинная сухотка, сифилитическая гумма мозга).

Причины

Возбудителем нейросифилиса является бледная спирохета, представляющая собой спиралевидные микроорганизмы, длинной 8-20 мкм и 0,25-0,35 мкм диаметром, имеющих на равном расстоянии 8-12 завитков.

Трепонемы подвижны, способны плавно двигаться. При неблагоприятных условиях возможно формирование цист покоя путем свертывания в клубок нескольких трепонем, покрытых общей оболочкой, что обеспечивает их устойчивость от действия различных неблагоприятных факторов. Также возможна реверсия цист в начальную форму при благоприятных условиях. Трепонемы быстро погибают в окружающей среде: в течение 15 минут при 60°C, быстро гибнут под воздействием дезинфицирующих веществ, во влажном отделяемом выживают в течение 12 часов, а на предметах домашнего обихода патогенные свойства сохраняются до момента высыхания. Чувствительны к антибиотикам.

Источник заражения — больной человек. Основной механизм передачи — контактный, ведущий путь передачи — половой (незащищенный половой акт с инфицированным партнером), однако возбудитель может проникать в организм бытовым путем через поврежденную кожу/слизистые оболочки через предметы обихода (влажные полотенца/посуду). Проникновение трепонем в ЦНС происходит за счет повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера.

К наиболее заразным относятся пациенты с ранними формами сифилиса (в первые 2 года болезни), в то время как больные с поздними формами (длительностью болезни более 5 лет) относительно мало заразны.

Симптомы

Симптомы нейросифилиса зависят от формы заболевания:

• Острый сифилитический менингит. Основными проявлениями являются симптомы острого менингита в виде выраженной головной боли, ригидности мышц затылка, головокружения, тошноты/рвоты, шума в ушах, сонливости, светобоязни, реже — судороги, спутанность сознания, холодные конечности. Протекать может как с наличием, так и отсутствием температуры. Отмечаются симптомы Кернига/симптом Брудзинского, иногда — повышение внутричерепного давления. Развивается преимущественно в первые 2-3 года заболевания сифилисом, в частности, в период его рецидива. Может сопровождаться высыпаниями на коже.
• Менинговаскулярный нейросифилис. Возникает на фоне сифилитического поражения внутренней оболочки сосудов мозга (эндартериит). Манифестирует нарушением кровообращения в мелких/крупных сосудах мозга в виде ишемического/геморрагического инсульта, которые предваряются нарушениями сна, головными болями, головокружением, изменениями личности. Также могут развиваться параличи, гемипарезы, нарушение речи. Реже отмечается нарушение спинномозгового кровообращения, расстройства чувствительности и развитие нижнего парапареза, расстройства со стороны тазовых органов.
• Сифилитический менингомиелит. Чаще протекает в острой форме, реже — в подострой/хронической. Характерно поражение вещества/оболочек спинного мозга. Проявляется медленно нарастающим спастическим парапарезом нижней части тела, дисфункцией тазовых органов, выпадением глубокой чувствительности. Реже поражается область поясничного спинного мозга, проявляющаяся появлением пролежней, вялыми параличами нижних конечностей, недержанием мочи. При поражении шейной части спинного мозга отмечается одновременное снижение силы мышц и в руках/ногах (тетрапарез). Может манифестировать инсультом (острым расстройством кровообращения головного мозга).
• Спинная сухотка. Развивается на фоне третичного сифилиса в среднем через 10-12 лет вследствие поражения возбудителем сифилиса задних корешков/столбов/рогов спинного мозга и дегенерации канатиков и задних корешков спинного мозга. Характеризуется радикулопатией с выраженным болевым синдромом, резким снижением/выпадением глубоких видов чувствительности и рефлексов, нейротрофическими нарушениями и сенситивной атаксией. К специфическим проявлениям относится нарушение координации движений/походки: пациент ставит ноги несоразмерно широко, чрезмерно сгибает их в коленях/тазобедренных суставах. Резко снижается болевая чувствительность, появляются нарушения мочеиспускания, развиваются артропатии и трофические нейрогенные язвы на ногах. Характерны зрачковые нарушения: при этом, зрачки узкие неправильной формы частично/полностью не реагирующие на свет. В ряде случаев у пациентов развивается атрофия зрительного нерва, возможно развитие импотенции.
• Прогрессивный паралич. Развивается на фоне длительного течения заболевания (10-20 лет) и характеризуется разрушением клеток головного мозга непосредственно возбудителем заболевания. Манифестирует постепенно нарастающими изменениями личности, снижением когнитивных функций, ухудшением памяти вплоть до возникновения деменции, расстройством мышления. Могут присутствовать психические нарушения по типу маниакальных/депрессивных состояний, бредовых идей, галлюцинаторного синдрома. При развитии прогрессивного паралича могут появляться дизартрия, нарушения речи, эпилептические судороги, тремор, нарушение тазовых функций, снижение тонуса и мышечной силы, расстройство мелкой моторики конечностей. В ряде случаев прогрессивный паралич сочетается со спинной сухоткой. Больные с этой формой нейросифилиса, обычно погибают в течение нескольких лет.
• Сифилитическая гумма. В большинстве случаев основной локализацией является основание головного мозга, в ряде случаев заболевание развивается в мозговом веществе. Сдавление корешков черепно-мозговых нервов приводит к развитию атрофии зрительных нервов/парезу глазодвигательных нервов, расстройству движений глазных яблок, тугоухости. По мере увеличения гуммы в размерах появляются рвота, головные боли, одностороннее расширение зрачка, психомоторное возбуждение, увеличивается внутричерепное давление, возможно расстройства сознания. Реже гумма локализуется в спинном мозге и сопровождается дисфункцией тазовых органов/нижним парапарезом.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза производится на основании жалоб пациентов, клинической симптоматики, неврологического обследования, результатов лабораторных исследований, изменений в цереброспинальной жидкости, а также данных инструментального обследования.

К лабораторным методам исследования относятся: обнаружение в содержимом кожных элементов бледной трепонемы, RPR-тест, РИБТ, РИФ, исследование цереброспинальной жидкости, в которой выявляются бледные трепонемы, воспалительный цитоз и повышенное содержание белка.

Из инструментальных методов исследования назначается МРТ/КТ головного или (по показаниям) спинного мозга, где выявляются участки атрофии вещества мозга, гидроцефалии, инфаркты, утолщения мозговых оболочек, локализация гуммы (рис. ниже).

Нейросифилис необходимо дифференцировать с полиневропатией, атаксией Фридрейха, опухолью конского хвоста, вертеброгенным корешковым синдромом, фуникулярным миелозом, дискогенной миелопатией, опухолями головного мозга.

Лечение

Лечение больных с клиническими формами нейросифилиса должно приводится в условиях неврологического стационара, что обусловлено необходимостью участия невролога в терапии и наблюдении за пациентом (тяжестью его состояния) и контролем за появлением неврологической симптоматики, развивающейся на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Специфическая терапия нейросифилиса проводится с целью микробной санации организма больного путем достижения трепонемоцидной концентрации антибиотика (пенициллина) 0,018 мкг/мл в цереброспинальной жидкости. Лечение пациентов с ранним и поздним нейросифилисом проводится по разным схемам. В основе терапии — назначение ежедневно бензилпенициллина натриевой кристаллической соли (10 млн. ЕД) капельно/внутривенно дважды в сутки в течение 14 дней (при ранних формах нейросифилиса) и два повторных курса с интервалом в 2 недели по 14 дней при поздних формах. Именно эта форма пенициллина является препаратом выбора в лечении нейросифилиса, что обусловлено ее способностью лучше проникать через гематоэнцефалический барьер (сравнительно с дюрантными пенициллинами) и санировать нервную систему.

Следует учитывать, что состояние гематоэнцефалического барьера при сифилисе существенно варьирует от повышенной его проницаемости на фоне раннего нейросифилиса до пониженной/нормальной проницаемости при поздних стадиях. А критерием его состояния является содержание в ЦСЖ клеток/белка: повышение белково-клеточных параметров является показателем повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Препараты пенициллинового ряда рекомендуется назначать в комбинации с Пирогеналом в постепенно нарастающих дозах от 100 до 1000 — 1500 ПМД. Больным с аллергией на препараты пенициллинового ряда назначаются антибиотики группы цефалоспоринов (Цефтриаксон) или препараты резерва (Доксициклин).

Важно учитывать, что в первые сутки лечения у ряда пациентов может отмечаться временное ухудшение неврологической симптоматики, проявляющееся снижением артериального давления, подъемом температуры тела, тахикардией, интенсивной головной болью, болями в суставах. Для купирования такой симптоматики могут назначаться кортикостероиды (Преднизолон), снижающий проницательность гематоэнцефалического барьера в снижающейся суточной дозе и противовоспалительные препараты.

Лечение васкулярного нейросифилиса, сопровождающегося артериальной гипертензией, нарушением функции печени/почек, поражением сосудов сердца. Терапию пенициллином начинают осторожно из расчета 170 — 200 тыс./ЕД/1 кг массы тела, а в межкурсовых перерывах назначают йодистые препараты.

Также проводится неспецифическое лечение нейросифилиса путем назначения пирогенных препаратов (Пирогенал) в небольших дозах (50-300 МПД); витаминов (Рутин, Аскорутин, витамин К); сосудорасширяющих/препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (Трентал, Циннаризин, Кавинтон); антихолинэстеразных препаратов (Оксазил, Прозерин, Калимин); общеукрепляющих препаратов/биогенных стимуляторов (Апилак, Мумие, Прополис, Пантокрин, Солкосерил, Алоэ, ФИБС, Эхинацея и др.).

Реакция на терапию считается адекватной, если после его завершения курса лечения (через 6 месяцев) число клеток/концентрация белка в ЦСЖ нормализуется. В последующем повторное исследование ЦСЖ должно проводиться на протяжении 2 лет с интервалами в 6 месяцев. Стойкое сохранение патологии ликвора/положительных реакций в сочетании с неврологическими проявлениями является непосредственным показанием к проведению повторного курса терапии и в ряде случаев — с назначением других лекарственных препаратов.

Доктора

специализация: Дерматолог / Венеролог / Невролог

Русаков Андрей Юрьeвич

5 отзывовЗаписаться

Борисов Игорь Валерьевич

4 отзываЗаписаться

Брико Елена Михайловна

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Пенициллин

Цефтриаксон

Преднизолон

Пирогенал

Рутин

Аскорутин

Трентал

Циннаризин

Прозерин

Апилак

Мумие

Пантокрин

Солкосерил

Фибс

Пенициллин, Цефтриаксон, Доксициклин, Преднизолон, Пирогенал, Рутин, Аскорутин, витамин К, Трентал, Циннаризин, Кавинтон, Оксазил, Прозерин, Калимин, Апилак, Мумие, Прополис, Пантокрин, Солкосерил, Алоэ, ФИБС, Эхинацея.

Процедуры и операции

Из физиотерапевтических методов при нейросифилисе могут назначаться бальнеотерапия, массаж, электрофорез с калия йодидом. Хирургическое лечение показано при осложненных формах позднего кардиоваскулярного сифилиса (аортальная недостаточность/аневризма аорты).

Диета

Диетическое питание не предусмотрено. Рекомендуется привычный для пациента рацион питания. При этом, во время приема антибиотиков категорически запрещается употребление алкогольсодержащих напитков, ограничивается употребление кислых, жаренных, жирных, острых продуктов. Показана легкая белковая пища (яйца, творог, диетические виды мяса), легкие бульоны, продукты, содержащие клетчатку. Антибиотики следует запивать исключительно водой в количестве 200-300 мл., а объем суточного объема жидкости должен быть увеличен до 2,5-3 литров.

Профилактика

Специфическая профилактика нейросифилиса отсутствует. К профилактическим мерам общего плана относятся: недопущение/снижение риска инфицирования возбудителем сифилиса — защищенный (барьерный) секс, моногамные половые отношения, срочное обращение в медицинское учреждение при подозрении на заражение.

Последствия и осложнения

При отсутствии ранней диагностики и адекватного лечения нейросифилиса присутствует высокий риск развития инсульта, спастических парапарезов, расстройств речи, эпилептических судорог, тремора, нарушений тазовых функций, снижения когнитивных функций, тонуса/мышечной силы, расстройств мелкой моторики конечностей, выпадения глубокой чувствительности и др., что при позднем нейросифилисе зачастую приводит к инвалидизации.

Прогноз

Прогноз при нейросифилисе зависит от его клинической формы. Так при легких формах, выявленных на ранней стадии заболевания (бессимптомный нейросифилис/менингитный нейросифилис) прогноз относительно благополучный с восстановлением всех мозговых функций. Тяжёлые формы болезни зачастую приводят к нарушениям мозгового кровообращения, тазовых функций, нарушениям чувствительности, слепоте, психическим расстройствам, что во многих случаях вызывает инвалидизацию пациентов.

Список источников

• Катунин Г.Л., Мелехина Л.Е., Фриго- Н.В. Нейросифилис: эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика // Вестник дерматологии и венерологии. - 2013. - Т. 89. - №5. - C. 40-49.
• Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении: руководство для врачей / А. В. Самцов, И. Н. Теличко, А. М. Иванов [и др.] / под ред. А. В. Самцова. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 128 с.: ил.
• Спинная сухотка в практике современного неврологя / Макаров А.Ю., Сенькина А.Г., Гончарова Л.Г., Куликовская К.В.// Неврологический журнал. – 2012 - №3. - С. 39-41.
• Дамулин И.В. Когнитивные расстройства при нейросифилисе // Российский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 50-55.
• Колоколов О.В., Шолохов И.И., Бакулев А.Л. и др. Неврологические расстройства у больных латентным сифилисом // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 111, № 2. - С. 227-231.

Комментарии