Мукоцеле

Общие сведения

Кистозные расширения образуются в различных органах вследствие нарушения/затруднения оттока секрета. Эти образования встречаются в органах, вырабатывающих секрет и которые изначально имеют узкие каналы или отверстия. Также каналы могут сужаться вследствие воспаления или травмы, что ведет к скоплению секрета и образованию расширений. Часто кистозные расширения обнаруживают в придаточных пазухах носа (лобная, верхнечелюстная), в слюнных железах, протоки которых открываются в полость рта. Наиболее часто кистозные расширения встречаются под языком и на нижней губе, значительно реже в подчелюстной и околоушной слюнных железах.

Содержимое кистозных расширений может быть разным — гной, серозная жидкость, а термин киста — мукоцеле означает слизистое содержимое. В отличие от истинных кист мукоцеле не имеет эпителиальной выстилки, поэтому относится к псевдокистам. По консистенции содержимое бывает вязким и желатиноподобным, запах отсутствует, а цвет — желтовато-белый. Заболевание чаще встречается у молодых лиц, а кистоподобные расширения пазух носа — чаще у мужчин. Данное заболевание не лечится консервативно и народными методами. Не стоит отказываться от хирургического удаления, поскольку затягивание времени грозит различными осложнениями, о которых будет рассказано в данной статье.

Патогенез

Если рассматривать патогенез образования мукоцеле в придаточных пазухах носа, то основной механизм — нарушение проходимости отверстий в результате травмы лицевых костей, наличия полипов, спаек или воспаления слизистой пазух с последующей закупоркой отверстий. Из-за отсутствия дренажа постоянно образующаяся слизь накапливается и давит на слизистую и кости. Костные стенки пазух истончаются и рассасываются, а кистозное выпячивание распространяется в орбиту, наружу, внутрь черепа или на соседнюю лобную пазуху и становится заметным внешне. Давление мукоцеле на глаз изменяет его положение — оно выпячивается и смещается. Реже при мукоцеле лобной пазухи происходит деструкция задней стенки, тогда есть риск сдавления мозга. Кистозное образование иногда проникать в решетчатый лабиринт и в верхнечелюстную пазуху.

На слизистой нижней губы находятся малые слюнные железы, проток которых при любой травме или воспалении может закупориться. Временная закупорка обусловлена отеком тканей, и по мере его уменьшения киста рассасывается. При полной закупорке протока (эпителизация травмированной области губы) слюна накапливается, образуя кистозное расширение с содержимым. Первые сутки слизистым секретом пропитываются окружающие ткани. Кроме слюны киста может содержать кровь, которая появляется в результате травмы. Медленный рост мукоцеле любой железы отмечается в течение месяцев и даже лет. Сдавливание сосудов влечет развитие дистрофии ацинусов.

Классификация

Мукоцеле слюнной железы развивается вследствие травмы протока с рубцеванием, закупорки камнем или воспалительным инфильтратом. В течение месяцев мукоцеле слюнной железы медленно увеличивается. Процесс может развиться в любой слюнной железе. Выделяют кистозные образования малых и больших слюнных желез. К малым относятся небные железы, язычные, губные железы щечные и дна рта. К большим — околоушная, подчелюстная и подъязычная.

В зависимости от локализации поражений слюнных желез выделяют:

• Ретенционная киста мелкой железы, развивающаяся при закупорке протока.
• Киста подъязычной железы (псевдокиста дна полости рта или ранула). Различают простую ранулу, которая ограничена пространством под языком, и погружнe., распространяющуюся в пространство под нижней челюстью.
• Киста околоушной и подчелюстной железы.

Мукоцеле нижней губы образуется из малой слюнной железы при закупорке ее протока. Слизистая нижней губы — самая частая локализация мягкотканного узелка, поскольку слизистую часто прикусывают по неосторожности или по привычке, также возможна травма слизистой при падении, ударе. Именно травма вызывает излитие секрета желез в окружающие ткани. На втором этапе в присутствии макрофагов и гистиоцитов развивается гранулема, а на третьем этапе вокруг слизистого образования формируется псевдокапсула, состоящая из соединительной ткани, но без эпителия.

Кистозные расширения пазух носа

Околоносовые пазухи отверстиями и каналами сообщаются с полостью носа и в любой из пазух может образоваться кистоподобное расширение, заполненное слизью. Обычно это односторонние образования. Мукоцеле лобной пазухи встречается довольно часто (80% случаев), поскольку считается, что это заболевание характерно для пазух, имеющих узкие отверстия или выводные каналы — к каким и относятся лобные пазухи. Процесс образования кистообразного расширения связан с частым травмированием лобной пазухи и с тем, что канал ее протяженный и извилистый, поэтому чаще сужается и закупоривается. При обструкции соустья в пазухе скапливается густой секрет. Длительное растяжение пазухи вызывает истончение всех костных стенок и формирование дефектов кости.

Мукоцеле верхнечелюстной пазухи — кистоподобное расширение гайморовой пазухи носа, которое возникает при стойком нарушении оттока секрета из пазухи. Мукоцеле верхнечелюстной пазухи встречается реже, чем лобной. Описаны единичные случаи расширений этой пазухи гигантских объемов (до 350 мм3), которое вызывает деформацию не только пазухи, но и лица.

Кистообразное расширение пазух носа протекает в несколько стадий/периодов:

• Латентный.
• Экстерриторизация — выход за пределы пазухи.
• Развитие осложнений.

Причины

Главная причина образования мукоцеле — закрытие устья или всего выводного протока любого анатомического образования, продуцирующего секрет. Нарушение проходимости — это всегда следствие:

• травмы лицевого скелета (если рассматривать придаточные пазухи носа);
• травмы слизистой, ожога, пирсинга (частые причины образования кистозного расширения на нижней губе);
• воспаления слизистой (слюнных желез и пазух носа);
• перекрытия протока камнем (при кистозных расширениях слюнных желез);
• атрезии выводных протоков желез;
• сужения доброкачественной опухолью (таким образом перекрывается лобно-носовой канал).

Причиной мукоцеле пазух носа могут быть:

• полипы носа;
• хроническое воспаление пазух (фронтит, гайморит);
• аллергические заболевания;
• гипертрофия носовых раковин;
• опухоль;
• аномалии развития полости носа.

Большое значение в развитии мукоцеле пазух носа имеет воздействие неблагоприятных факторов: вдыхание пыли никеля, хрома, древесной пыли, паров клея. Значение имеет также злоупотребление курением и алкоголем, поскольку нарушается самоочищение пазух носа.

Симптомы

Кистозное расширение слюнных желез

Чаще образуются в малых железах губ, щек и дна полости рта. Внешне они выглядят мягкими образованиями, расположенными в проекции слюнной железы. Выпячивание на слизистой безболезненное, полупрозрачное и имеет гладкую поверхность и края. При пункции получают тягучую слюну (слизь). В зависимости от кровенаполнения мукоцеле меняет свой цвет от розового до голубоватого. Голубоватый цвет образование приобретает в том случае, когда оно увеличивается, а наружная капсула становится тоньше. Кистовидное расширение подвижное и не спаяно с окружающими тканями. При прикусывании и самостоятельном вскрытии выпячивание спадается, но через время снова наполняется слизью, поскольку отсутствует дренаж. Кистообразное расширение больших размеров мешает приему пищи, жеванию и разговору.

При закупорке околоушной и подчелюстной железы больные жалуются на округлое безболезненное образование снаружи — за ухом и под нижней челюстью. Размеры образования от 2,0 см до 7,0 см, поэтому внешне заметна асимметрия лица.

Мукоцеле нижней губы

Прозрачное кистозное образование на слизистой нижней губы мешает при приеме пищи и во время разговора. По мере увеличения дискомфорт усиливается и даже создаются эстетические проблемы. Кроме того, при больших размерах образование чаще травмируется, а при попадании инфекции из полости рта не исключается нагноение, появление отека и боли.

Иногда кистообразное расширение может самостоятельно прорываться, содержимое вытекает, но потом снова скапливается. Таким образом процесс приобретает хронический характер, что грозит не только увеличением зоны воспаления, но и перерождением в злокачественный процесс.

Кистозное расширение пазух носа

Проявления при этой локализации характерны и разнообразны. В начальном периоде симптомы отсутствуют, только изредка при временном открытии канала больного периодически беспокоят выделения из носа. Несколько позже появляется основной симптом — головная боль, боль в верхней челюсти, области глаза, лба или «в глубине головы». При присоединении инфекции появляются симптомы синусита — усиление боли, повышение температуры, распирание в пазухе, снижение обоняния, гнойные выделения из полости носа.

По мере роста кистозного образования оно выпячивается в соседние анатомические образования. При давлении на орбиту и глаз ухудшается зрение, появляется одностороннее смещение глаза и его выпячивание (экзофтальм встречается у половины больных). Если сдавливается слёзный мешок, появляется слезотечение, а при сдавлении нервов (зрительный и тройничный) больного беспокоит боль в верхней челюсти, глазнице, зубах и сильная головная боль. Возможны дефекты лица: выпячивание на лбу и во внутреннем углу глаза. Почти всегда во внутреннем углу орбиты находят флюктуирующее эластичное выпячивание, а при надавливании отмечается хруст.

При кистообразном расширении верхнечелюстной пазухи характерно смешение яблока и выпячивание лицевой стенки пазухи, на далеко зашедших стадиях — появление хруста лицевой стенки пазухи.

При выходе кистозного образования за пределы лобной или гайморовой пазухи появляются:

• припухлость глазницы;
• двоение в глазах;
• затруднение носового дыхания;
• невралгическая боль, отдающая в глазницу;
• повышение внутриглазного давления;
• парестезии части лица;
• отек лица;
• асимметрия лица;

При мукоцеле лобной пазухи чаще всего выпячивание происходит в глазницу, поскольку нижняя стенка пазухи прилежит к верхней стенке орбиты. Появляется припухлость края орбиты и лба, а при распространении выпячивания к заднему полюсу глаза сдавливается зрительный нерв.

Анализы и диагностика

При данном заболевании пациент осматривается стоматологом (при локализации процесса в полости рта) и отоларингологом, если есть подозрение на кистозное образование в придаточных пазухах носа. При нарушении зрения показан осмотр окулиста. Для уточнения диагноза назначаются следующие обследования:

• Риноскопия — осмотр полости носа специальными зеркалами.
• Эндоскопия пазух носа. Осматривается носовая полость и гайморовы пазухи доступом через выходные отверстия.
• Рентгенологическое исследование гайморовых и лобных пазух. Отмечается увеличение размеров пораженных пазух и снижение их пневматизации (заполнения воздухом). Этот метод не только выявляет наличие кистоподобного расширения и его размеры, но и изменения костной ткани в виде истончения и появления эрозий. При выходе мукоцеле за пределы лобной пазухи на рентгене выявляется овальная тень, выходящая за пределы пазухи, прерывание контуров глазницы и разрушения слезной кости. Гигантское мукоцеле лобной пазухи может вызвать рассасывание костной ткани с полным разрушением пазухи верхней и внутренней стенок орбиты. Значительное увеличение расширения гайморовой пазухи может симулировать злокачественную опухоль. Одновременно мукоцеле может быть одновременно со злокачественным новообразованием.
• Диагностика кистозного расширения клиновидной пазухи основывается на рентгенографии с контрастом, зондировании пазухи и томографии.
• КТ околоносовых пазух. Данное обследование облегчает диагностику поскольку дает пространственное (трехмерное) представление образований в пазухах и их отношение к прилегающим органам, что важно для дальнейшего хирургического вмешательства. Выявляются увеличение объема пазухи, истончение ее стенок, наличие эрозий костных стенок, а также мягкотканных образований орбиты, которые смещают глаз. Компьютерная томография дает возможность выявить разрушение задней стенки лобной пазухи и прилегание кистозного расширения к мозговой оболочке в случае эпидурального мукоцеле.
• При применении контраста можно провести дифференциальную диагностику с опухолью.
• Магнитно-резонансная томография с контрастированием. Это обследование проводится для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с опухолью поскольку МРТ имеет широкий спектр интенсивности сигналов и дает возможность установить характер тканей.
• При этом методе хорошо выявляются сложные крупные кистозные образования гайморовой пазухи, которые внедряются в решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху. В то же время при этом обследовании изменения костных стенок не выявляются.
• УЗИ пазух носа — не является ведущим в диагностике. Ультразвуковое сканирование в А-режиме синускопом давно применяется в отоларингологии, но часто и не дает возможности отличить объемные образования от отека слизистой. Ультразвуковое исследование пазух в В-режиме дает двухмерную визуализацию пазух и мягких тканей, поэтому результаты исследования достовернее, чем сканирование в А-режиме. Результаты УЗИ совпадают с рентгенографическими данными.
• Диагностическая пункция кистозного образования. Многие авторы рекомендуют делать пункцию грыжеподобного выпячивания в том случае, если вход в пазуху невозможен через естественное устье, которое в большинстве случаев непроходимо. Однако при наличии студенистого содержимого экссудат не удается получить. Врач должен учитывать, что пункция и промывание пазух разрушенных церебральных стенках пазухи опасны.

Стоматологические обследования включают:

• УЗИ слюнных желез. Выполняется исследование больших желез (околоушной, подъязычной нижнечелюстной).
• Зондирование каналов желез.
• КТ больших желез.
• Тонкоигольную биопсию.
• Пункцию кистозного расширения.
• Контрастную сиалографию. Этот метод показан для диагностики сужений протоков железы.
• На рентгенограммах получают изображение железы, ее протоков и размеры кистозного расширения.

Лечение

Кистозные расширения любых локализаций должны удаляться. Операцию нельзя откладывать, так как консервативное лечение неэффективно, а при локализации процесса в пазухах носа развивается деструкция кости и имеется угроза гнойных осложнений внутри черепа. Целью лечения является удаление образования, восстановление дренажа и функции органа.

После операции назначаются:

• Антибиотики внутримышечно.
• Опиоидные анальгетики (в послеоперационном периоде).
• Нестероидные противовоспалительные средства

В редких случаях прибегают к консервативному лечению — ведение гамма-линоленовой кислоты и кортикостероидов в полость кистозного образования. Этот способ применяется в случае множественных образований, когда иссечение каждого расширения невозможно.

Доктора

специализация: Лор (отоларинголог) / Стоматолог-хирург

Арнольдов Сергей Владимирович

6 отзывовЗаписаться

Дубень Марина Николаевна

3 отзываЗаписаться

Лужняк Софья Николаевна

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Цефазолин

Линкомицин

Метрогил

Амоксиклав

Промедол

Налбуфин

Кетопрофен

Диклофенак

Дексалгин

Мовалис

Олфен

Аэртал

• Антибиотики: Цефазолин, Линкомицин, Метрогил, Амоксиклав.
• Опиоидные анальгетики: Трамадол, Промедол, Налбуфин.
• Нестероидные противовоспалительные средства: Кетопрофен, Диклофенак, Ибупрофен, Дексалгин, Мовалис, Найз, Олфен, Диклотол, Аэртал.

Процедуры и операции

Лечение мукоцеле слюнной железы, вне зависимости от места расположения только хирургическое и предусматривает полное удаление. Возможно удаление только образования или удаление его вместе со слюнной железы. При последнем методе вмешательства снижается риск рецидива. Удаление образования проводят через ротовую полость, а в зависимости от локализации может понадобиться и наружный доступ. Так, при свисающей рануле используется комбинированный доступ — наружный (в области шеи) и внутриротовой. В пожилом возрасте выполняют пункцию или разрез мукоцеле и отсасывают содержимое. Такой подход не является радикальным и не решает проблему, а в некоторых случаях заканчивается нагноением.

Хирургическая операция при кистозных расширениях слюнных желез включает:

• Цистэктомию — полное удаление кисты больших желез.
• Цистотомию — рассечение передней стенки образования и удаление содержимого, а заднюю стенку не удаляют. К такой методике прибегают при локализации образования в подъязычной области.
• Удаление кистозного расширения вместе с железой (при образованиях малых слюнных желез и образованиях в поднижнечелюстной области).

Стойких результатов достигают при удалении образования с частичным или полным удалением железы. В каждом конкретном случае врач выбирает ту или иную методику. При образовании малой железы возможно ее вылущивание и ушивание. Методом цистотомии удаляется подъязычная киста. Образование подчелюстной и околоушной желез чаще удаляется вместе с железой. Удаление образования околоушной железы проводят наружным доступом, не затрагивая лицевой нерв, поскольку поражение его вызывает паралич мимических мышц.

Если образование на нижней губе в течение двух недель после травмы самостоятельно не рассосалось, врачи рекомендуют удалить его хирургическим путем чтобы избежать осложнений в дальнейшем. Операция проводится под местным обезболиванием. Кистозное расширение на губе иссекается возможно применением лазерного, радиочастотного или ультразвукового удаления образования. При обычной хирургической операции кисту выделяют вместе с капсулой и удаляют с дольками железы. Важно полностью удалить капсулу кистозного образования и содержимое во избежание рецидива. После вмешательства накладывают швы и повязку. У детей применяют лазерную аблацию и криохирургическое удаление образования. В домашних условиях больные должны обрабатывать полость рта и рану растворами антисептиков (Мирамистин, Хлоргексидин).

Хирургическое лечение кистозных расширений пазух носа

Лечение кистозных расширений пазух носа только хирургическое. Применяется эндоскопический или наружный доступы. Вскрытием полости мукоцеле и наложением соустья с полостью носа создается дренирование пазух и разрывается порочный круг. Если при операции неполностью восстанавливается соустье с носом, могут возникать рецидивы.

В гайморовой пазухе есть естественное отверстие для сообщения ее с носом и через него можно эндоскопическим методом удалить кистозное расширение. Сложнее через нос войти в лобную пазуху, поэтому применяется наружный доступ или комбинация эндоназального и наружного. При признаках воспаления полости черепа или орбиты используется только наружный доступ.
Лобная пазуха вскрывается через ее переднюю стенку бором и создается отверстие 1–1,5 см. Капсула кисты резецируется, пазуха вычищается и формируется широкое (1,5 см) соустье с полостью носа. Затем в пазуху устанавливается силиконовый дренаж, выводится через соустье в полость носа и подшивается к перегородке носа. Через дренаж 10 дней делают промывание пазухи, а потом дренаж удаляется.

Отверстие в кости закрывают костными трансплантатами или костным цементом «Рекост». Этот полимерный материал состоит из трёх компонентов, которые смешиваются непосредственно перед применением. Костный цемент сначала имеет мягкую консистенцию (подобен пластилину) и из него формируют необходимый фрагмент. Когда полимеризация материала заканчивается он становится жёстким, а через 6 месяцев его трудно отличить по плотности от кости.

У детей

В детском возрасте эта патология развивается редко, но если рассматривать локализацию процесса, то относительно часто мукоцеле локализуется на нижней губе. Встречаются случаи образования кистозного расширения на губе даже у маленьких детей. Разумеется, что образование затрудняет сосание. Если родители не обращают внимание на образование, оно может быстро увеличиваться в течение нескольких месяцев до 8 мм. Цвет образований не отличается от цвета здоровой слизистой. Консистенция их мягкая, границы — четкие, а поверхность — гладкая.

Принципы лечения не отличаются от таковых у взрослых — только хирургическое удаление. Только у детей чаще применяется микромарсупиализация: протягивание шелковой нити протягивают через полость и завязывание ее на узел. Через время (обычно 7 дней) образование исчезает и нить удаляют. Другой метод — эксцизионная биопсия с помощью электрокоагулятора. Первые этапы операции схожи с микромарсупиализацией — по широкому диаметру через образование проводят нить, завязывают узел, а потом электрокоагулятором удаляют образование. Эксцизионная биопсия — это полноценная хирургическая операция, а применение электрокоагулятора минимизирует кровотечение во время операции и после. У детей также применяется техника абляции кистозного образования углекислотным лазером. Эта методика характеризуется простотой, минимальным риском рецидива и осложнений.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Диета стол №1

• Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
• Сроки: 2 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1500 - 1600 руб. в неделю

При оперативном вмешательстве в полости рта пациентам назначается на несколько дней Стол №1 с переходом на Стол №15. Диета Стол №1 предусматривает умеренное щажение пищеварительного тракта при полноценном питании — белки 90-100 г, жиры 100 г, углеводы 420 г, калорийность — 2900 ккал.

Пища варится, протирается или пюрируется. Разрешаются все крупы в протертом виде, овощи и овощные супы, но в протертом виде с добавлением мясного фарша, супы-пюре с протертой курицей, молочные супы с мелкой и хорошо разваренной крупой. Все мясные блюда употребляют тоже в протертом виде или в виде суфле и пудингов. В рационе присутствуют кефир и протертый творог, омлет. При улучшении состояния и заживлении раны в полости рта пищу не протирают.

Профилактика

Профилактика кистозных образований ЛОР органов:

• Своевременное лечение воспалительных заболеваний ЛОР- органов.
• Избегать травм лица и носа.
• Устранение посттравматических изменений носовой перегородки и костей носа.
• Оперативное лечение опухолей и полипов носа.

Профилактика кистозных образований слюнной железы:

• Избегать травм железы.
• Тщательная гигиена рта.
• Посещения стоматолога.
• Отказ от курения (курение влияет на размеры образований).

Последствия и осложнения

Мукоцеле любой локализации могут воспаляться, нагнаиваться. После неудачно проведенного удаления — рецидивировать. Длительное существование образования и постоянное травмирование в полости рта перерождение тканей в злокачественные. Особенно велик риск злокачественного перерождения кисты у людей курящих или с наследственной предрасположенностью к онкологическим заболеваниям.

Особенно опасны осложнения и последствия мукоцеле придаточных пазух носа:

• Внутриглазничные осложнения: гнойное воспаление век, флегмона глазницы, эмпиема соседних тканей, разрушение стенок орбиты, наружный свищ (часто образуется в верхневнутреннем углу орбиты).
• Давление кисты на анатомические образования, что сопровождается смещением и деформацией глазного яблока, нарушением функции слезной железы (развивается слезотечение и дакриоцистит), атрофия зрительного нерва, истончение и изъязвление костных стенок орбиты и пазух носа.
• Внутричерепные осложнения: абсцесс мозга, менингоэнцефалит, гнойный менингит, тромбоз синусов мозга.

Прогноз

Благоприятный прогноз наблюдается при ранней диагностике и правильном лечении (хирургическое удаление). Ранняя диагностика позволяет избежать осложнений в виде развития внутричерепных и внутриглазничных осложнений и деструкции костной ткани. При развитии любых осложнений выздоровление затягивается, а при серьезных осложнениях прогноз ухудшается.

Список источников

• Афанасьев В. В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 296 с.
• Кочетков П. А., Свистушкин В. М., Мокоян Ж. Т., Карпова О. Ю., Ордян А. Б. Комбинированный хирургический доступ при посттравматическом мукоцеле лобной пазухи. Клиническое наблюдение. Вестник оториноларингологии. 2018; 83(6): 55-57.
• Кулаков А. А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с.
• Красножен В. Н., Покровская Е. М. Современные особенности хирургического лечения патологии лобных пазух // Российская ринология. — 2014. — № 2. — С. 19–20.
• Волков А. Г., Стагниева И. В. Современные возможности диагностики и лечения заболеваний лобных пазух/Медицинский вестник Юга России. 2012, №3, с. 17–21.

Комментарии