Туляремия

Общие сведения

Туляремией (код МКБ-10: А21) называется инфекционное зооантропонозное заболевание с природной очаговостью. Главными проявлениями является интоксикация, лихорадка на фоне поражений лимфоузлов с затяжным течением. Патология сопровождается септицемией — может поражать печень, селезенку и легкие, при этом образуются воспалительно-некротические фокусы и может наблюдаться исхудание, мастит, аборт, поражение нервной системы с параличом.

Возбудитель – грамотрицательная бактерия вида Francisella tularensis.

Краткая справка о Francisella tularensis

Палочковидные кокки впервые обнаружили в 1910 г и выделили в 1912 г в Калифорнии (США, местность по близости озера Туляре) ученые противочумной станции Маккой и Чепин. Инфекция вызывала развитие чумоподобных образований у сусликов, затем была обнаружена у других грызунов, передавалась от животных и насекомых человеку, поэтому её стали еще называть чумоподобной болезнью, малой чумой, кроличьей лихорадкой, мышиной болезнью, эпидемическим лимфаденитом. Видовое название микроорганизмы получили в честь исследователя Е. Френсиса, потратившего много времени на их изучение и установление идентичности. Кроме того, эта патология в некоторых источниках может указываться как болезнь Френсиса.

По истечении нескольких лет туляремия была обнаружена и описана в таких странах как: Германия, Австрия, Норвегия, Франция Швеция, Турция, Япония, Тунис и Россия. В РФ это были территории у Астрахани, Ростовской, Смоленской и Оренбургской области, Западно-Сибирского региона, Республики Башкортостан, и даже — Москвы. Наибольшей эффективности в борьбе с туляремии смогли достигнуть благодаря Е. Павловскому, Н. Олсуфьеву, А. Бобровой, Н. Гайскому, Г. Рудневу, И. Мещерякову, Б. Черкасскому, И. Домарадскому и другим.

В структуре микроба содержится соматический и оболочечный антиген, обладающий сродством антигенных свойств с возбудителями чумы и бруцеллеза. Это объясняет наличие таких реакций как перекрестные серологические, что должны учитывать клиницисты при воспроизведении и получении результатов после проведения иммунологических анализов.

Физические свойства: нагревание до 60° по Цельсию, как указывает Википедия, вызывает гибель бактерий спустя 5-10 минут, при 100° — немедленно. Francisella tularensis способна выживать при сверх низких температурах и достаточно высокой влажности: при −30 градусах в толще льда примерно 10 мес., в замороженном мясе – не более 3 мес., в холодной речной воде (не более 10°C) — до 9 мес., в почве – не более 4 мес., на соломе и зерне — почти год.

Носителями палочек туляремии являются грызуны, включая кроликов, зайцев, водяных крыс и полёвок. В областях природных очагов периодически могут возникать эпизоотии. Спорадические очаги на разных континентах могут поражать до нескольких сотен человек. Восприимчивыми к инфекции можно считать хищных, насекомоядных, непарнокопытных, парнокопытных животных, птиц, рептилий, амфибий, мягкотелых и кольчатых червей. В большей мере молодняк заражаются алиментарным, аэрогенным и трансмиссивными путем.

Установлено, что возбудитель туляремии при исследованиях in vitro патологический агент чувствителен к таким препаратам как: Стрептомицин и другие аминогликозиды, Левомицетин,Тетрациклин, Рифампицин и устойчивы к различным пенициллинам и их аналогам.

Патогенез

Средняя длительность инкубационного периода – примерно 1 неделя, но иногда может составлять и менее суток и 3 недели. После проникновения в организм и лимфогенного распространения, происходит занос туляремийных бактерий в регионарные лимфоузлы. В процессе их размножения развивается воспалительное явление — лимфаденит. В момент гибели бактерий высвобождается эндотоксин, усиливающий местные патологические процессы, а при его проникновении в кровоток — наблюдается интоксикация организма.

Развитие регионарного лимфаденита возможно уже на 2-3 день после заражения. При этом образующиеся бубоны — увеличенные и воспаленные лимфатические узлы (чаще односторонние) спустя несколько месяцев могут размягчиться либо вскрыться. Наблюдать патологические изменения можно в подмышечных, околоушных, подчелюстных, брыжеечных, паховых и бедренных лимфатических узлах. Они представляют собой гранулемы с участками некроза, окружены эпителиоидными клетками и валиком лимфоидных частиц с зернистыми лейкоцитами. Первичный лимфаденит (бубон) может со временем подвергаться некрозу и замещаться соединительными тканями, образовывать длительно незаживающие язвы или рубцы.

Увеличенный лимфоузел при туляремии

Если заражение произошло осенью или зимой, то высока вероятность, что разовьется легочная форма заболевания.

Когда нарушены барьерные свойства лимфатического аппарата и инфекция занесена в кровь — при так называемой бактериемии происходит распространение Francisella tularensis по всему организму и развитие генерализованной формы заболевания, поражающей селезенку, печень, легкие и вызывающей аллергизацию организма.

Классификация

В зависимости от варианта течения и формы туляремия бывает язвенно-бубонной, конъюнктивально-бубонной, ангинозно-бубонной, абдоминальной (кишечной), бронхо-пневмонической с бронхилитическим и пневмоническим типом течения, генерализованной (первично-септической).

В зависимости от территории распространения инфекция бывает различных типов:

• А – неарктическая, распространенаня в Северной Америке, обладает высокой патогенностью для человеческой популяции, а также кроликов, бактерии способны ферментировать глицерин, продуцировать цитруллинуреидазу;
• В — голарктическая, была зарегистрирована в странах Европы и Азии, обладает умеренной патогененостью для человека и различных грызунов, бактерии не способны ферментировать глицерин, в структуре нет цитруллинуреидазы, её возможно выделить из воды или её обитателей, этот тип наиболее присущ для местностей РФ;
• С – среднеазиатская – инфекция малопатогенна для кроликов, бактерии способны ферментировать молекулы глицерина и цитруллина.

Причины

Francisella tularensis — факультативный внутриклеточный паразит, который способен избегать лизиса макрофагами при захвате ими, мигрируя из фаголизосом в цитоплазму, что также необходимо для его развития. Для бактерий не характерна продукция экзотоксинов, однако они способны синтезировать гемолизины. Факторами протективной активности и патогенности выступает капсула и поверхностный полисахарид — оболочечный антиген Vi.

Заразиться человек может при непосредственном контакте с животными, например, во время охоты, при употреблении зараженных пищевых продуктов и воды, в крайне более случаях — аспирационным путём в процессе обработки зерновых и фуража, обмолота хлеба, также источником заражения могут быть кровососущие членистоногие — слепни, клещи, комары и т.д. В целом, способ передачи бывает трансмиссивным (от москитов, блох, клещей), контактным, аспирационным и оральным. Проникновение может быть:

• бесследное, через кожные покровы — характерно для бубонной формы;
• с поражением места входных ворот инфекции — при язвенно-бубонной форме;
• при попадании на слизистую оболочку глаз — в случае конъюнктивально-бубонной формы либо миндалин – при пищевом заражения вызывает ангинозно-бубонную форму туляремии.

Симптомы туляремии у человека

Заболевание начинается остро – внезапно существенно повышается температура до 38-40° по Цельсию. Лихорадка может держаться 6-30 суток. При этом больные страдают от резкой головной боли, головокружений, слабости, повышенной потливости, утраты аппетита, а также болевого синдрома в мышцах ног и поясничной области спины. При более тяжелой форме течения у человека могут наблюдаться приступы непрекращающейся рвоты и носовых кровотечений. Кроме того, могут возникать и другие симптомы со стороны разных органов и систем:

• бессонница или наоборот – сонливость;
• эйфория и повышенная активность;
• брадикардия или гипотония;
• покраснение и отечность конъюнктивы и мягких тканей лица.

На более поздних этапах на слизистых полости рта можно заметить точечные кровоизлияния, а на языке — сероватый налёт. Однако, самым характерным признаком считается увеличение до размеров горошины и грецкого ореха различных лимфоузлов. Бубоны обычно имеют чёткие границы и болезненны.

Если поражена конъюнктива, то на ней возникают фолликулярные разрастания жёлтоватого цвета, размером – приблизительно как просяное зерно.

Мышиная болезнь генерализованной формы у людей протекает по типу общей инфекционной патологии и вызывает выраженный токсикоз, потерю сознания, бред, сильные головные и мышечные боли.

Анализы и диагностика

Бактерии Francisella tularensis практичнее всего культивировать из пунктата увеличенных лимфатических узлов павших зараженных лабораторных животных в аэробном пространстве на твёрдых и жидких желточных средах либо на агаре с кровью животных (в большинстве случаев — кроликов) и цистином. Окрашивание после продолжительной экспозиции выполняют при помощи методики Романовского, Морозова, а также с использованием фуксина и метиленовой синьки. При этом, чтобы выделить культуру возбудителя необходимо заразить особь морской свинки или мыши и только затем проводить бактериологические исследования.

Колонии Francisella tularensis

Обычно диагностику проводят, изучая кожно-аллергические пробы. В серологических исследованиях можно выявить лейкоцитоз с небольшим нейтрофильным сдвигом.

Для аллергической диагностики туляремии необходимо произвести внутрикожное введение тулярина.

Лечение

Больные подлежат госпитализации. Для лечения обычно используют этиотропную терапию при помощи аминогликозидов либо тетрациклинов. В случае рецидивов необходимо применять другой антибиотик, чем тот, что был использован ранее.

По показаниям может быть назначено патогенетическое дезинтоксикационное лечение.

Выписать выздоравливающего пациента могут после оценки состояния воспалительных изменений лимфатических узлов и регресса их размеров.

Специфическую профилактику (вакцинацию) принято проводить при использовании живой ослабленной туляремийной вакцины.

Прививка от туляремии: особенности применения

Для обеспечения человека иммунитетом на 5-7 лет достаточно однократного накожного введения ослабленной живой вакцины.

Обычно контингент, подлежащий вакцинации, определяли центры Роспотребнадзора. Вспышки заболеваемости туляремией, как, к примеру, в 2005 году связывают с прекращением проведения массовой вакцинации людей, проживающих на территориях природных очагов и в местностях с большим количеством грызунов и кровососущих насекомых. Кроме того, прививка от туляремии имеет противопоказания:

• детский возраст – до 7 лет;
• период беременности и лактации;
• склонность к тяжелым аллергическим реакциям;
• бронхиальная астма;
• острые заболевания;
• онкологические заболевания;
• любые формы иммунодефицита.

Отзывы о плановой вакцинопрофилактике живой противотуляремийной вакциной по большей части положительные. Несмотря на то, что вакцинация имеет побочные реакции и неприятные ощущения в течение 10-15 суток, население, обитающее в природных очагах распространения заболевания предпочитают обезопасить себя и своих близких от такого страшенного недуга, ведь даже после полнейшего выздоровления есть риск инвалидизации и утраты трудоспособности.

Доктора

специализация: Инфекционист

Воронова Ирина Сергеевна

9 отзывовЗаписаться

Волчецкий Алексей Леонидович

4 отзываЗаписаться

Андреев Александр Викторович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Стрептомицин

Левомицетин

Тетрациклин

Рифампицин

Доксициклин

Гентамицин

• Стрептомицин — антибиотик. Назначение эффективно в размере суточной дозы – 1 г за 2 приема в течение суток (при внутримышечном введении). Если диагностирована легочная или генерализированная форма, то дозу повышают до 2 г за 2 приема в день.
• Гентамицин — антибиотик аминогликозидного ряда, обычно назначают парентерально в расчёте суточной дозы 3-5 мг на килограмм массы тела за 1-2 введения.
• Доксициклин — антибиотик тетрациклинового ряда. Эффективен при легкой и средне-тяжелой форме течения в дозе 0,2 г в сутки на протяжении 10-14 дней.

Процедуры и операции

Если происходит нагноение бубона и наблюдаются флуктуации, то проводят хирургическое вмешательство — вскрывают лимфоузел и тщательно опорожняют его от скопившегося гноя.

Внимание! Ни в коем случае не вскрывайте самостоятельно в домашних условиях везикулы, пустулы в местах укусов насекомых!

Диета при туляремии

Диета 13 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 4 дня
• Сроки: не более 2 недель
• Стоимость продуктов: 1500-1600 рублей в неделю

Диету при госпитализации больных туляремией обычно назначает инфекционист в зависимости от типа нарушений – кишечных, нефрологических, гепатобилиарных и пр. Чаще всего рацион соответствует нормам полноценного рационального питания и богат витаминами.

Больным может быть предложен Стол 13, который способствует поддержанию общих сил и повышению сопротивляемости к инфекциям, снижению интоксикации, а также благотворно влияет на органы пищеварения в условиях лихорадки и постельного режима. Такое меню обычно состоит из:

• молочных каш;
• натуральных компотов и отваров;
• овощных перетертых супов и мясных бульонов;
• легко усваиваемых белков – отварного мяса, паровых котлеток, омлетов и рыбы;
• кисломолочных напитков.

Последствия и осложнения

Мышиная болезнь вызывает специфические осложнения — вторичную туляремийную, пневмонию, перитонит, перикардит, менингоэнцефалит, абсцессы, гангрену, обусловленную вторичной бактериальной инфекцией.

Список источников

• Цыркунов В. М. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней: Учебное пособие. Мн.: Бгму, 2006. - 224 с.
• Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011.- 503 с.

Комментарии