Гидроторакс (экссудативный плеврит)

Общие сведения

Гидроторакс относится к невоспалительным заболеваниям (код гидроторакса по МКБ 10: J94.8), вызывающем скопление в пространстве плевральной полости транссудата – жидкого вещества, имеющего отечный застойный характер, в составе которого есть белки и лейкоциты.

Выпот – скопление жидкости более 10 мл является патологическим состояниям, которое может развиться в результате общего расстройства циркуляции крови с лимфой, общей водянки и нарушения работы различных систем органов. Причинами может стать сердечная недостаточность вследствие застоя крови большого круга обращения, заболевания почек на фоне нефротического синдрома, цирроз печени, асцит различного происхождения, синдром нарушения всасывания, алиментарная дистрофия, перитонеальный диализ, микседема либо новообразования средостения.

Патогенез

В норме у человека нормального веса должно вырабатываться капиллярами межрёберных артерий несколько милилитров плевральной жидкости, которая подвергается эвакуации лимфатической системой. Она необходима для скольжения листков плевры для осуществления дыхательных движений. Плевральные полости герметичны и в них поддерживается давление ниже атмосферного, тогда как благодаря поверхностному натяжению легкие остаются расправленными и прилегают к стенкам грудной полости.

Накопление может быть связано как с гиперпродукцией и поступлением большего количества жидкости, так и с нарушением процессов реабсорбции.

Существует несколько механизмов развития гидроторакса и нарушения циркуляции кровотока и лимфотока:

• повышенное гидростатическое давление и сверхпроницаемость капиллярной сети в малом и большом круге кровообращения приводит к накоплению жидкости в пространстве между париетальной и висцеральной частью плевры, имеющейся вокруг легких, это обычно происходит при недостаточности работы сердца;
• сниженное онкотическое давление плазменной составляющей крови вызвано гипоальбуминемией и чаще всего наблюдается при болезнях почек, микседеме, алиментарной дистрофии и при синдроме нарушения процессов всасывания;
• повышенное внутрибрюшное давление при непосредственном поступлении жидкостей, поступающих из полости брюшной в плевральную сквозь поры диафрагмы на фоне асцита и перитонеального диализа;
• нарушенный местный отток лимфы и крови, который может быть вызван новообразованиями средостения.

Цирроз печени может провоцировать экссудативный плеврит и пути развития гипоальбуминемии, и посредством поступления асцитической жидкости из полости брюшной в плевральную.

Механизм развития гидроторакса

Если происходит накоплением транссудата в перикарде, то говорят о гидроперикарде.

Внимание! Гидроторакс или по-другому экссудативный плеврит может возникать и у животных, чаще – собак и лошадей. Обычно вызван общей водянкой организма или сердечно-сосудистой недостаточностью. Когда компенсаторные силы справляются, газообмен поддерживается на вполне нормальном уровне, но прогрессирование накопления транссудата может привести к резко выраженному расстройству легочного и тканевого газообмена, асфиксии, параличу сосудодвигательного центра, и как результат – летальному исходу. Выявить патологические изменения возможно после изучения клинических признаков и проведения рентгенологических исследований, получить транссудат — при помощи пункции.

Классификация

Гидроторакс может быть незначительный или массивный.

Причины

Гидроторакс или экссудативный плеврит является патологическим плевральным состоянием, вызванным различными заболеваниями или нарушениями работы органов и систем. К ним относится:

• застойная сердечная недостаточность и последующие застойные явления большого круга кровообращения;
• заболевания почек, в частности вызывающие нефротический синдром;
• цирроз печени;
• асцит;
• синдром нарушенного всасывания;
• алиментарная дистрофия;
• перитонеальный диализ;
• микседема;
• распространенного вида опухолевые образования средостения.

Гидроторакс может существенно осложнять течение распространенных опухолевых процессов, например, при канцероматозе плевры, метастатических поражениях лимфоузлов средостения, сопровождающиеся нарушениями лимфооттока и сопутствующими кардиогенными патологиями.

Симптомы

Симптоматика гидроторакса может отличаться в зависимости от заболевания, ставшего его причиной развития и от объёма скопленной жидкости в плевральной полости: незначительный либо массивный — несколько литров. Основные проявления — ощущение тяжести на стороне поражения, а также такие симптомы как:

• Одышка, тяжесть в груди, тахипноэ, сухой кашель и цианоз, вызванные сдавлением лёгких и смещением органов средостения, измененное плевральное состояние напоминает дыхательную недостаточность.
• Головокружение и головные боли.
• Периферический отёк и распространённый отёк подкожной клетчатки (анасарка).

Лихорадка и боль в области грудной клетки обычно не характерна для состояния гидроторакса. Однако, можно заметить внешние изменения грудной клетки: увеличение объема в области поражения, сглаженность межреберных промежутков, припухлость.

Анализы и диагностика

Обнаружить гидроторакс обычно удается при физикальном осмотре, при этом большее внимание уделяется зоне, выше над сосредоточением жидкости. Состояние плеврального выпота отличается:

• отсутствием либо ослаблением голосового дрожания над выпадом;
• приглушённостью или наличием тупых перкуторных звуков со скошенной верхней границей;
• отсутствием дыхательных шумов;
• перкуторной границей тупости в случае изменения положения больного.

Следующим этапом становится проведение рентгенологического (в том числе в латеропозиции) и ультразвукового исследования, а также при необходимости – торатоскопии. На снимке экссудативный плеврит выглядит как гомогенная тень, жидкость имеет верхнюю границу и смещается во время наклона тела. УЗИ позволяет выявить скопление даже небольшого количества транссудата и позволяет более точно выбрать место проведения плевральной пункции. Эта процедура важна для лечебно-диагностических целей. При помощи плевральной пункции удается выяснить характер выпота и отличить от плеврита, гемоторакса и хилоторакса.

Чтобы проанализировать плевральную жидкость необходимо провести общие и биохимические анализы — простую микроскопию, изучить плотность, узнать количество глюкозы, белка, ЛДГ, затем провести цитологическое и микробиологическое исследования при помощи посева и определения чувствительности микрофлоры, а также комплексные исследования на туберкулез, применяя люминисцентную микроскопию, посев и ПЦР.

При обследовании больных обнаруживаются тяжёлые сердечные заболевания, проблемы с почками, печенью и прочие патологические изменения, вызывающие гидроторакс.

Лечение

Большое значение в успешности лечения имеет выявление и устранение первопричин, повлекших гидроторакс, например:

• при сердечной недостаточности – назначают сердечные гликозиды, стимуляторы β-адренорецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы, диуретические препараты, сосудорасширяющие средства и т.д.;
• нефротический синдром требует соблюдения постельного режима, коррекции белкового обмена, использования калийсберегающих, тиазидовых и прочих диуретиков, а также средств, снижающих потери белка с мочой.

Важно! Единственным проверенным методом устранения гидроторакса остается плевральная пункция.

Прибегать к постоянному дренированию плевральной полости на фоне склерозирующей терапии целесобразно только в случаях пневмогидроторакса либо в случаях безуспешного консервативного лечения такого заболевания как плеврит. Пациентам с плевральным дренажем необходима профилактика развития инфекций и обеспечение герметизма (выполнение дренажа по Бюлау), а также постоянное наблюдение квалифицированного хирурга.

Доктора

специализация: Пульмонолог / Психолог

Старостина Наталья Валентиновна

1 отзывЗаписаться

Цапенко Александр Владимирович

1 отзывЗаписаться

Колосова Ирина Викторовна

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Атропин

Димедрол

Новокаин

Так как основным способом лечения гидроторакса является плевральная пункция, то к основным лекарственным препаратам использующимися во время процедуры являются:

• Атропин – М-холиноблокатор, способный влиять как на центральные, так и на периферические м-холинорецепторы, эффективное средство премедикации перед хирургическими операциями и AV-блокадами.
• Димедрол – является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов с противоаллергической активностью и местноанестезирующим, спазмолитическим и умеренным ганглиоблокирующим действием. Используется для премедикации.
• Новокаин – относится к группе местных анестетиков. Используется раствор 0,25%-ый для проведения инфузий.

Процедуры и операции

Плевральная пункция наиболее значима при массивном гидротораксе, который вызывает дыхательную недостаточность. В таком случае процедуру выполняют незамедлительно и удаляют все содержимое плевральной полости. Это способствует облегчению дыхания и нормализации кровообращения.

Для удаления жидкости прокол обычно выполняют в 6-7-ом межреберье при помощи тонкой иглы, послойного введения 0,5% 10-15 мл раствора новокаина, а затем – с использованием длинной толстой пункционной иглы, через которую есть возможность медленно отсасывать транссудат. Одновременно удаляют не более 1,5 л жидкости, иначе может произойти резкое смещение органов средостения и снижение артериального кровяного давления. Когда игла удалена — место прокола заклеивают стерильной повязкой.

Плевральная пункция не требует специальной подготовки пациента или соблюдения особых правил после проведения процедуры, важно только на следующий день в обязательном порядке выполнить контрольную рентгенографию лёгких, в ходе которой можно исключить возможные осложнения, например, выявить пневмоторакс (встречается примерно у 11% больных), гемоторакс (риск не более 1%), кровотечения и повреждения внутренних органов (печени, селезенки, сердца).

При рецидивирующем гидротораксе может быть назначена повторная пункция, в некоторых случаях – даже неоднократная.

Отказаться от плевральной пункции больной может при малом объеме жидкости (видимом только на КТ), геморрагическом диатезе, использовании антикоагулянтов, искусственной вентиляции легких, а также при нежелании и опасении за собственную жизнь. В данном случае пациенту может понадобиться психологическая подготовка.

Диета при гидротораксе

Бессолевая диета

• Эффективность: 5-10 кг за 13 дней
• Сроки: 13 дней
• Стоимость продуктов: 4500-8000 рублей за 13 дней

Важными составляющими выздоровления больного являются: оптимизация режима труда и отдыха, соблюдение правил здорового образа жизни, устранение отечности и нормализация массы тела. Этого можно добиться благодаря:

• отказу от вредных привычек;
• установлению нормального режима сна;
• снижению количества потребляемой соли;
• исключению из рациона консервированных, острых, полуфабрикатных продуктов;
• нормализации количества потребляемых простых углеводов, белков и жиров.

Последствия и осложнения

Синдром гидроторакса может вызвать:

• компрессионный ателектаз;
• острая дыхательная недостаточность.

Список источников

• Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для медицинских вузов. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -405 с.
• Петровский Б.В. Большая медицинская энциклопедия. М.: Советская энциклопедия, 1988. — 60 с.

Комментарии