Гнойные пробки, белый налет, воспаление и увеличение миндалин

Общие сведения

Боль в горле — самая распространенная причина, по которой пациенты обращаются к врачу. Причинами боли в горле являются инфекционные болезни бактериальной и вирусной природы — процессы воспалительного характера в глотке и гортани. Связано это с тем, что в слизистой оболочке глотки и гортани имеется скопление лимфоидной ткани, которая выступает первым защитным фактором на пути различных возбудителей, попадающих в организм воздушно-капельным путем. Именно здесь происходит «знакомство» с антигеном и происходит иммунный ответ. Крупные скопления кольца называются миндалинами. В состав лимфоглоточного кольца входят небные, трубные, глоточная, гортанная, язычная миндалины. Где находятся небные миндалины? Небные миндалины расположены на боковых стенках ротоглотки между небными дужками. Строение миндалин человека сложное, рассмотрим на примере небных миндалин, которые доступны осмотру любому человеку, остальные же миндалины может увидеть только ЛОР врач при осмотре с помощью специального инструмента.

Миндалина состоит из многочисленных складок слизистой, в которой расположены лимфатические узелки. На поверхности миндалин есть углубления (лакуны), в них открываются крипты (щелевидные мешки), которые разветвляясь в глубине, образуют вторичные крипты. Благодаря такому «ветвистому» строению образуются полости, где происходят процессы фагоцитоза.

Для чего нужны миндалины? Основное значение миндалин кольца — создание иммунного барьера слизистой, поскольку они являются периферическим органом иммунной системы — это источник иммунных клеток. В них образуются лимфоциты, которые участвуют в гуморальном и клеточном иммунитете. Небные миндалины продуцируют лимфоциты, что особенно выражено в раннем возрасте, поэтому этот орган у детей максимально развит. Лимфоциты (преимущественно Т-лимфоциты) появляются в органе уже на 14-й неделе внутриутробного развития, а к 19-й неделе их содержание увеличивается до 60%. Именно они имеют большое значение в клеточном иммунитете. Эпителий крипт заселен не только лимфоцитами, но и лейкоцитами. Лейкоциты передвигаются к бактериям, которые попадают с воздухом и пищей, и активно фагоцитируют их. Защитная функция гланд связана не только с выработкой лимфоцитов и плазмоцитов, но и активных веществ — лизоцим, интерферон, иммуноглобулины и интерлейкин.

Среди заболеваний острый тонзиллит (синонимы ангина, воспаление миндалин в горле) — самое частое инфекционное заболевание, встречающееся у детей и взрослых. Вызывается заболевание аутохтонной флорой (эта флора присутствует постоянно и в определенном соотношении) и аллохтонной (условно-патогенная микрофлора), которой колонизированы носоглотка и рот человека. При определенных условиях происходит нарушение соотношения и развивается заболевание. Небольшая часть ангин вызывается вирусами и грибами. При снижении иммунной защиты ангины бывают несколько раз в год, а при отсутствии правильного лечения заболевание переходит в хроническую форму — хронический тонзиллит, при котором отмечаются гипертрофированные (увеличенные миндалины у взрослых и детей), при этом они рыхлые, могут содержать гнойные пробки, но вне обострения безболезненные. Гипертрофия миндалин развивается также в ответ на частую вирусную инфекцию, особенно у детей. Лечение хронического тонзиллита, о котором мы сегодня поговорим, является длительным процессом и часто бывает безуспешным. При частых обострениях (ангина) и неэффективности консервативного лечения пациентам предлагается оперативное лечение. Код гипертрофии небных миндалин по МКБ 10 J35.1

Патогенез

Ангина развивается как гиперергическая аллергическая реакция — аллергизирует организм микрофлора лакун и продукты распада бактерий. Пусковой механизм заболевания — неблагоприятные факторы среды и снижение иммунитета. Аллергический фактор является предпосылкой развития инфекционно-аллергических заболеваний после ангины, вызванной бета-гемолитическим стрептококком — гломерулонефрит, ревматизм, инфекционный полиартрит, поскольку этот стрептококк устойчив к фагоцитозу и выделяет экзотоксины, вызывающие выраженный иммунный ответ.

Что касается хронического тонзиллита, то в патогенезе основное значение имеет инфекционно–аллергический фактор, а пусковым моментом выступает возбудитель. У детей до 3-х лет в составе миндалин преобладают Т-лимфоциты, но изменено соотношение их субпопуляций — отмечается недостаток Т–хелперов, а отсюда возникает недостаточность клеточного иммунитета. Поэтому в этом возрасте часты заболевания миндалин вирусного, грибкового и бактериального генеза. Недостаток Т-хелперов влечет гиперпродукцию в лимфоидной ткани IgE вместо IgА. Как известно антитела IgA являются первой линией защиты слизистой лимфатических скоплений. Низкая способность миндалин к синтезу полноценных антител вызывает гиперплазию миндалин.

При хроническом тонзиллите нарушается гуморальный и клеточный иммунитет и угнетается естественная устойчивость организма. Развитию хронической формы не всегда предшествует ангина. В большинстве случаев заболевание незаметно развивается после частых ОРВИ, стоматита или парадонтоза, когда миндалины вовлекаются в воспалительный процесс вторично. Ведущим процессом при хроническом тонзиллите является замещение нормальной паренхимы органа соединительной тканью.

Классификация

Острый тонзиллит бывает:

• Первичным (сюда относят катаральную, фолликулярную, лакунарную ангины).
• Вторичным (ангины, возникающие при дифтерии, мононуклеозе, скарлатине, заболеваниях крови, а также вирусная и грибковая ангина).

Хронический тонзиллит различают нескольких форм:

• Компенсированный.
• Осложненный.
• Декомпенсированный.

По другой классификации ангины подразделяют нескольких видов:

• Катаральная ангина — вызывается β гемолитическим стрептококком, вирусами, Candida albicans.
• Эритематозно-экссудативная (фолликулярная и лакунарная). Возбудители те же, проявляются покраснением миндалин и наличием экссудата (пленки и гной в лакунах).
• Псевдомембранозная (фибринозная). Вызывается вирусом Эпштейна Барр и дифтерийной коринебактерией. Характеризуется покраснением миндалин, большим количеством псевдопленок и серовато-белым налетом.
• Язвенно-некротическая. Встречается при сифилисе, фузоспирохетозе и гематологических заболеваниях. Характерными проявлениями являются серые наслоения на миндалинах и изъязвления.
• Везикулярная. Вызывается вирусом Коксаки и герпевирусом. Характерно покраснение ротоглотки с наличием везикул и эрозий на слизистой глотки.

Часто встречается вопрос: миндалины и гланды в чем разница? Нужно сказать, что это одно и тоже. Есть разница в применяемых терминах: «миндалины» — это медицинский термин, а «гланды» — термин, применяемый в обиходе. Ангина – это острое инфекционное заболевание, протекающее с воспалением лимфаденоидной ткани глотки. Чаще всего встречается ангина небных миндалин, другие же лимфоидные образования (глоточная и язычная миндалины) вовлекаются в процесс очень редко. Поэтому, когда мы говорим об ангине, то всегда подразумевается воспалительный процесс небных миндалин. Ангиной чаще болеют дети и лица в возрасте до 30 лет. Возрастная инволюция миндалин начинается после 35 лет, а у пожилых количество фолликулов в миндалине не более 9-11 (меньше, чем у ребенка в возрасте одного года).

Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофированные миндалины встречаются при многих состояниях. Что это значит? Это увеличение размеров и функции органа, что рассматривается как компенсаторный процесс — так организм адаптируется к неблагоприятным условиям. Увеличение миндалин отмечается при вирусных инфекциях и частых бактериальных заболеваниях Лор-огранов. Гипертрофия миндалин всегда встречается при стрептококковых инфекциях, аденовирусной инфекции, герпевирусной, поскольку возбудители этих инфекций имеют тропность к лимфатической ткани. Процесс увеличения миндалин имеет и аллергическую природу, поскольку в их ткани обнаруживаются тучные клетки, плазмоциты и эозинофилы. У детей до 3 лет отмечается недостаточность иммунитета (клеточного и гуморального), а это влечет развитие гипертрофии и хронического воспаления при воздействии антигенов в виде вирусов или бактерий. Если до 10 лет встречается гипертрофия, то у подростков развиваются перитонзиллярные абсцессы, а у взрослых — хронический тонзиллит.

При гипертрофии миндалины имеют гладкую поверхность и мягкую консистенцию. Характерной является их гистология — увеличенное количество фолликулов, которые продолжают расти (многочисленные митозы). Элементы воспаления также есть при гипертрофии и развиваются они вследствие повторных воспалений.

• При первой степени увеличенные миндалины занимают третью часть пространства от средней линии зева до передней дужки. Состояние больных не страдает, ночной сон не нарушен. Редко проявляются дискомфорт в горле, простуды и различные осложнения.
• При 2 степени миндалины занимают 2/3 пространства от средней линии зева до передней дужки. Дыхание затрудняется, возникает храп ночью. Есть трудности при проглатывании пищи. У больных может появиться дефект речи и отмечаются частые и затяжные респираторные заболевания.
• При третьей степени лимфоидная ткань значительно увеличена и рыхлые миндалины занимают весь просвет входа в глотку — миндалины смыкаются. Пациентам трудно дышать, речь становится неразборчивой, голос гнусавым и храп во время сна. Частые ангины протекают с гнойными пробками или лакуны заполнены гноем. Белые пробки (или тонзиллитные пробки) появляются при хроническом тонзиллите. В целом ухудшается общее состояние.

При любой стадии, а особенно при 2-3 отмечается неадекватный иммунный ответ и хронизация воспаления. Если миндалины воспалились, появляется дискомфорт при глотании или болят миндалины — это говорит об обострении хронического процесса. Не обязательным является двустороннее увеличение миндалин — она, может быть, увеличена с одной стороны и дискомфорт появляется с одной стороны и с одной стороны глотать становится больно. О наличии хронического тонзиллита невозможно судить по величине миндалин. Характерными являются гистологические изменения — образование инфильтратов из плазматических и лимфоидных клеток. При хроническом процессе такие изменения отмечаются во всех отделах органа.

Причины гнойных пробок в миндалинах

• Острый тонзиллит (ангина) чаще всего является следствием бактериальной инфекции. Из бактериальных возбудителей особое место отводится бета-гемолитическому стрептококку А, с которым связывают 40% случаев этого заболевания. Особенно большой процент ангин, вызванных бета-гемолитическим стрептококком в детском возрасте, поэтому в первую очередь заподозрить наличие этого возбудителя нужно при заболевании с внезапным повышением температуры, отсутствием кашля и болью в горле при глотании.
• Почему образуется гной на миндалинах? Образование гнойных масс является следствием бактериального воспаления и действия лейкоцитов, которые устремляются в очаг и «борются» с патогенными микроорганизмами. В результате образуется гнойный экссудат — смесь продуктов жизнедеятельности микробов, погибших микроорганизмов и лейкоцитов.
• Рассматривая другие причины, нужно указать, что вирусы также вызывают тонзиллофарингит. Значение имеют риновирусы, аденовирусы, вирус парагриппа и простого герпеса, Коксаки, цитомегаловирус и Эпштейна Барр. Ангина при вирусных инфекциях — это проявление общей вирусной инфекции, которая протекает насморком, кашлем и ларингитом. Вирусный тонзиллофарингит не требует противомикробной терапии, но часто он «прокладывает путь», а потом может присоединиться и бактериальная инфекция.

Основные возбудители хронического тонзиллита — также бактерии, вирусы и грибы. Из бактериальных возбудителей встречается бета-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, моракселла, гонококк. Предрасполагающие факторы к развитию ангин — переохлаждение, снижение иммунитета, перегревание, повреждения миндалин и запыленность воздуха. Инфицирование происходит экзогенным путем (воздушно-капельный или с водой и пищей) и эндогенным. Экзогенное происходит эндогенным (при наличии в полости рта кариеса, гингивита).

Симптомы

Как выглядят воспаленные и здоровые миндалины? Если рассматривается норма, то миндалины имеют небольшие размеры, не отечные, безболезненные при осмотре и не имеют патологических наслоений и образований на поверхности и включений внутри ткани. При патологии внешний вид определяется формой ангины.

Острый тонзиллит

При катаральной форме определяется покраснение и увеличение миндалин, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, налеты отсутствуют. Эта форма может протекать без температуры. При осмотре глотки можно увидеть, что миндалины слегка опухли, но задняя стенка глотки у взрослого и мягкое небо не изменены. В крови отмечается умеренно повышенная СОЭ и увеличение количества лейкоцитов.
При фолликулярной ангине выражен отек и увеличение миндалин, сквозь слизистую просматриваются белые гнойники (иногда эти гнойнички бело-желтого цвета). Это может быть один белый прыщик или множественные белые точки, которые убрать или выдавить невозможно, поскольку они находятся под слизистой.

При лакунарной форме в лакунах появляются налеты — белые пятна или бело-желтые. Постепенно они сливаются и даже покрывают всю миндалину, но не выходят за ее пределы. Гнойные налеты легко снимаются и после этого не остается язвочек и кровоточащей поверхности.

Классическая стрептококковая ангина имеет острое начало. У больных отмечается интоксикация (слабость, недомогание, боли в суставах и мышцах, у детей бывает тошнота, боли в животе и рвота), высокая температура, выраженная боль в глотке с обеих сторон, болезненность шейных и подчелюстных лимфоузлов. Лакунарная ангина протекает тяжелее. Фолликулярная ангина длится до 6 дней, а лакунарная до 10 дней, плохо поддается лечению и имеет много осложнений местных (в виде паратонзиллярного или заглоточного абсцесса), а также системных осложнений (тонзиллогенный сепсис, ревматизм, пиелонефрит и гломерулонефрит).

При дифтерии глотки на миндалинах появляются серые налеты, распространяющиеся на язычок, дужки, заднюю стенку глотки. Налеты плотно спаяны с тканями, их очень трудно снять, если это удается, то обнажаются кровоточащие язвочки. Эти налеты довольно плотные и не растираются шпателем и их невозможно растворить в воде.

Грибковое поражение миндалин выглядит как творожистые бляшки или нарост творожистых масс, которые легко снимаются при поскабливании без усилия. В 90% случаев поражение вызывает грибок Candida, реже — грибы рода Penicillium и Aspergillus. Кандида обитает на слизистых, коже и в кишечнике. При определенных условиях (лечение антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками, при сахарном диабете, опухолях, СПИДе, заболеваниях крови) развивается кандидоз рта, глотки и пищевода. Острый вирусный тонзиллофарингит часто протекает без температуры (или повышается до субфебрильных значений). Высокая температура бывает только при гриппе. Определяется покраснение и зернистость задней стенки глотки, также поражаются миндалины, но налетов нет.

Паратонзиллярный абсцесс — это осложнение бактериальной ангины. При этом воспаление распространяется в глубокие ткани миндалин. Процесс всегда односторонний, вызывается чаще всего стрептококком или стафилококком и поражаются только небные миндалины. Внешне абсцесс выглядит как шишка на миндалине, спаянная с дужкой, которая напряжена и очень болезненна. Больного беспокоит боль с одной стороны, высокая температура, боль в ухе и увеличение лимфоузлов шеи тоже с одной стороны.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит — это хронического воспаление миндалин. При этой форме появляются гнойные пробки в миндалинах и заболевание часто протекает без температуры и ухудшения общего состояния. При этом миндалины большие, рыхлые и могут быть неравномерно увеличены (одна больше другой). Отмечается стойкое покраснение краев дужек, их отечность и бывает сращение миндалины с дужкой. В криптах увеличенных миндалин могут образовываться казеозные пробки (или тонзиллолиты), которые выглядят как белые комочки. Это плотные образования («тонзиллитные камни»), которые состоят из эпителия, пищи, продуктов фагоцитоза.

В норме небольшие пробки при глотании сами удаляются из крипт. Но при значительно увеличенных миндалинах, из-за ветвистости крипт в более глубоких отделах пробки задерживаются. При присоединении бактериальной флоры возникает запах, поэтому больной ощущает во рту белые комочки с неприятным запахом.

Казеозные пробки не опасны, но доставляют дискомфорт. В некоторых случаях промывание миндалин дает недлительный эффект и тогда прибегают к хирургическим методам лечения.

Анализы и диагностика

• Для подтверждения стрептококкового тонзиллита применяют экспресс-тест, который выявляет антиген бета-гемолитического стрептококка А (БГСА). У детей до 3 лет это обследование не проводится, так как вероятность в этом возрасте стрептококковой ангины невысокая.
• В сомнительных случаях берут мазок для подтверждения БГСА- этиологии ангины.
• Для исключения дифтерии делают мазки из носа и зева на дифтерию.
• Общий анализ крови.

Лечение и промывание миндалин

Больных острым тонзиллитом ограждают от контактов, поскольку это инфекционное заболевание, а гной, который остается на столовых предметах, содержит возбудителей. Лечение ангины включает комплекс мероприятий, которые облегчают симптомы и предотвращают осложнения: местные антисептики, противовоспалительные препараты и антибактериальная терапия.

Стрептококковая ангина – это форма, которая требует назначения антибиотиков. Продолжительность лечения антибиотиком составляет 10 дней. Назначаются пенициллины (Ампициллин), защищенные пенициллины (амоксициллин/сульбактам — препарат Уназин, а также Аугментин, Флемоклав Солютаб), цефалоспорины (Цефодокс, Орелокс, Сефпотек) или макролиды (Азитромицин, применяется 5 дней). Цефодокс выпускается в суспензии и в таблетках, его можно назначать детям с 5-ти месяцев. В случае стрептококковой ангины предпочтение отдается системной антибиотикотерапии (препарат применяется внутрь), а не местной.

Помимо антибиотиков, которые больной должен принимать внутрь, придается значение также местному лечению. С этой целью применяются антисептики и противовоспалительные средства: Тантум Верде (таблетки для рассасывания, спрей, раствор для полосканий), раствор Мирамистин, Хлоргексидин, Анти-Ангин Формула (таблетки для рассасывания), Септалор, Гексализ (таблетки для рассасывания), Гексорал (таблетки, в составе которых хлоргексидин и бензокаин), Гексорал Лорсепт, спрей Стопангин, Гексаспрей, таблетки Септолете Тотал, Граммидин (антисептик с антибиотиком), Суприма Лор, Эджисепт. В состав Гексализа входят биклотимол (антисептик), лизоцим (фермент) и эноксолон (противовоспалительный препарат).

Применение местных антисептиков в любой форме устраняет воспаление, гнойники и отек. Для уменьшения боли в горле нужно выбирать препараты, содержащие тетракаин, бензокаин, оксибупрокаин или лидокаин (Гексорал, Граммидин, Лидоксан, Стрепсилс Плюс, Колдрекс Лари-плюс, Ангал).

Если заболевание вирусной природы, то антибиотик не назначается, а применяются местно антисептики (Лизобакт, Лизак, Анзибел, Стрепсилс), солевые растворы и антисептики для полосканий (Мирамистин, Хлоргексидин), противовоспалительные препараты (Нурофен, Найз, Тантум Верде) и гомеопатические средства (Тонзилотрен). Через 2-3 суток при отсутствии антибиотикотерапии наступает улучшение. Для полосканий и местной обработки зева при тонзиллофарингитах применяют спреи для горла на основе морской воды (Аквалор), который можно применять с 6-ти месяцев.

Лечение хронического тонзиллита

При компенсированной форме хронического тонзиллита проводится консервативное лечение, которое включает:

• Борьбу с патогенной микрофлорой, постоянно находящейся в лакунах. При необходимости в небные миндалины вводятся антибактериальные препараты.
• Улучшение дренажа миндалин, обработка их антисептическими растворами, промывание лакун.
• Применение оросептиков в таблетках (Гексализ, Септолете, Стопангин, Колдрекс Лари–плюс, Гексорал, Лорсепт, Ларипронт, Лизобакт, Лизак, Нео-ангин, Тантум Верде, Септолете Тотал, Анзибел, Стрепсилс, Граммидин, Суприма Лор).
• Коррекция иммунологической защиты (иммуномодуляторы, применяемые местно ИРС-19, спрей Имунофан, Полиоксидоний, Ликопид). Возможно применение иммуностимуляторов природного происхождения: женьшень, эхинацея, левзея, чеснок, прополис.
• Лечение аппаратом «Тонзиллор» (сочетает аспирацию из лакун содержимого, орошение антисептиками и ультразвуковое воздействие).
• Гомеопатическое лечение, которое дает хорошие результаты при начальной степени увеличения миндалин (Лимфомиозот, Умкалор, Тонзилотрен, Ангинхель, Тонзилло-композитум, Траумель, Эуфорбиум, Эхинацея композитум).
• Антиоксиданты, которые улучшают метаболизм, повышают иммунитет и восстанавливают функцию ферментных систем. Показаны рутинсодержащие препараты (Рутин, Аскорутин, Рутаскорбин), витамины с микроэлементы цинк, магний, селен, кальций и витамины А, С, Е.
• Физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, ультразвук, магнитотерапия на подчелюстную область).
• Ароматерапия в виде ингаляций и полосканий (эфирные масла чайного дерева, эвкалипта, грейпфрута, кедра, лаванды).
• Санация полости рта, носа и околоносовых пазух.

Такой курс лечения должен проводиться два раза в год. Обычно заболевание протекает с обострениями (ангина), которые бывают 2-3 раза в год и осложняются паратонзиллярными абсцессами. В период обострения показаны антибиотики после определения чувствительности микрофлоры к ним. При неправильном назначении антибиотиков возбудители сохраняются в очаге и приобретают резистентность к препаратам. При кокковой флоре назначаются полусинтетические пенициллины (Амоксициллин, Аугментин, Ампициллин, Амоксиклав, Уназин), цефалоспорины (Цефалексин, Цефазолин), макролиды (Макропен, Кларитромицин, Азитромицин).

Промывание миндалин

Как происходит эта процедура? Промывание небных миндалин проводится специальным шприцом с насадкой, которая называется канюля, вакуумным методом или аппаратом Тонзилором. При всех этих методах применяются антисептики. Для промывания у взрослых применяют Хлоргексидин, Фурацилин, Йодинол, Мирамистин, Октенисепт. Если необходимо врач назначит комбинированные растворы с добавлением антибиотика. Из всех перечисленных препаратов у детей не рекомендуется использовать хлоргексидин.

Приспособление шприц для промывания миндалин с канюлей — самое простое и чаще всего применяется отоларингологологами. Длинная канюля из нержавеющей стали имеет неострый изогнутый конец, что облегчает выполнение процедуры. Выполнение этой процедуры можно посмотреть на видео на различных специализированных сайтах. Выполнять такую процедуру нужно как можно чаще и даже самостоятельно в домашних условиях.

В аптеке также можно купить шприц для промывания миндалин (также подходит шприц для внутригортанных вливаний и промываний) и попробовать провести эту процедуру в домашних условиях. В комплект прилагаются четыре насадки с изогнутым концом. Шприц имеет стеклянную колбу и металлический поршень. Объем шприца 2-5 см3. В Москве такой шприц можно приобрести за 1380-1780 руб. в зависимости от объема колбы.

Однако самостоятельно выполнить эту процедуру трудно и нужно прибегать к помощи родственников. Еще проще и дешевле купить иглу (канюлю), которая для процедуры надевается на обычный одноразовый шприц.

Канюлю направляют на миндалину, если получится нужно ввести в лакуны с разных сторон. Раствор под давлением вымывает гной и пробки. Проводится до 10 процедур каждые полгода. Замечено, что после процедур уменьшается количество обострений и улучшается самочувствие больного.

Промывание аппаратом «Тонзиллор»

Применение аппарата «Тонзиллор» для этих целей более эффективно, поскольку аппарат не только проводит вакуумное промывание миндалин, но дополнительно воздействует ультразвуком, что является физиотерапевтическим воздействием. Как известно, ультразвуковые волны подавляют воспаление, обезболивают, разрушают бактериальные клетки, улучшают кровообращение и ускоряют заживление эрозий.

Основная функция аппарата — вакуумная чистка миндалин, которая значительно эффективнее классического промывания шприцом, при котором не всегда можно удалить казеозные массы, расположенные глубоко. Промывание вакуумным методом позволяет полностью удалить казеозные массы или освободить лакуны от пробок. В большинстве случаев проведение курса лечения позволяет избежать удаления миндалин при хроническом тонзиллите и достигаются длительные ремиссии (до 5 лет), что подтверждают отзывы больных.

Санация аппаратом «Тонзиллор» проходит безболезненно, так как перед процедурой глотка и гланды обрабатываются анестетиком. Однако у многих при первых процедурах все-равно возникает рвотный рефлекс.

После обработки анестетиком на миндалину устанавливают аппликатор с насадкой (миндалина помещается внутрь нее). Насадка прижимается к глотке и включается режим вакуумэкстракции. Под воздействием вакуума, который создает «эффект пылесоса», из лакун выходит содержимое. Время санации до одной минуты. После этого проводят озвучивание миндалин — с помощью ультразвука (фонофорез) лекарственные препараты вводятся в ее ткань. Для этого на насадку накладывают салфетку с лекарственным средством и прикладывают к миндалине.

Курс лечения состоит из 5-8 процедур, которые повторяют каждые полгода. Режим вакуумэкстракции нельзя использовать в острый период — можно проводить промывания классическим методом. Санация очага постоянной инфекции нормализует местную реактивность слизистой, устраняет патогенную флору и снижает аллергизацию организма.

Цена 1 процедуры в регионах России составляет 950 руб. В клиниках Москвы — несколько выше. Клиника «ABC-медицина» (метро Коломенская) является многопрофильным медицинским учреждением для взрослых и детей. Цена промываний методом вакуумного отсоса 2200 руб. Клиника имеет положительные отзывы.

Промывание миндалин в домашних условиях

Безусловно, в домашних условиях тоже проводится санация миндалин, но результативность процедуры будет меньше, чем при профессиональной аппаратной процедуре и некоторые пробки на миндалинах не удастся удалить. Как указывалось выше, почистить в домашних условиях миндалины можно шприцом с канюлей, а можно приобрести набор, в который помимо шприца для промывания входят щупы для удаления и выдавливания пробок. Щупы прилагаются стальные с LED подсветкой и прозрачные, с которыми нужно использовать фонарик (есть в комплекте и в него вставляются щупы).

Как убрать пробки? Самостоятельно можно попытаться выдавить гной из лакуны, надавив на миндалину щупом в области образования. Также можно удалять и неглубоко залегающие пробки, однако самостоятельно будет трудно извлекать глубоко залегающие, поскольку при этом можно травмировать миндалину и вызывать острое воспаление. Лучше, если эту процедуру будет проводить ЛОР врач.

Многие в домашних условиях используют ирригатор — прибор для санации полости рта. Его также можно использовать для регулярных профилактических промываний лакун миндалин. Контейнер ирригатора заполняют раствором антисептика и через насадку подавать его на миндалины. Можно менять напор струи, но максимальное ее давление не должно быть больше 150 кПа — ирригаторы с более высоким давлением не подойдут для данной процедуры.

У многих врачей возникают вопрос: стоит ли выполнять промывание лакун миндалин, если «промывка» малоэффективна — казеозные пробки после длительного курса лечения через несколько недель появляются снова. Безусловно смысл в этом есть, однако параллельно нужно устранить причины стойкого хронического тонзиллита: присутствие бактерий, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также повысить местный иммунитет. Установлено, что причиной постоянного появления пробок является гастроэзофагеальный рефлюкс и при его лечении, которое назначает гастроэнтеролог, отмечается уменьшение симптомов и исчезновение пробок. Предполагают, что заброс рефлюктанта из желудка в носоглотку, содержащего хеликобактер, соляную кислоту и ферменты, вызывает изменения в миндалинах и колонизацию хеликобактера в миндалинах, что поддерживает постоянное воспаление.

Больным проводилось лечение гастроэзофагеального рефлюкса, классическое промывание лакун (Гексорал, Мирамистин или Октиносепт) и ультразвук на подчелюстную область. Уже после пятой процедуры лакуны освобождались от пробок, миндалины уменьшались в размерах, и исчезал запах изо рта. В комплекс процедур можно включать гомеопатические препараты с противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, укрепляющие лимфоидную ткань и уменьшающие гипертрофию за счет улучшения дренажа. Например, препарат Тонзилотрен, который назначается по 3 раза в день в течение 1,5 месяцев.

Доктора

Лекарства

• Антибиотики: Амоксиклав, Аугментин, Ампициллин, Флемоклав Солютаб, Амоксициллин, Уназин, Дурацеф, Аксоцеф, Клацид, Цефалексин, Цефазолин, Цефодокс, Орелокс, Сефпотек, Макропен, Кларитромицин, Азитромицин.
• Антисептические средства: Мирамистин, Хлоргексидин, Фурацилин, Октенисепт, Эктерицид, Йодинол, Гексаспрей, Септалор, Гексализ, Гексорал, Стопангин, Гексорал Лорсепт, Тантум Верде, Септолете Тотал, Лизобакт, Лизак, Анзибел, Стрепсилс, Граммидин, Суприма Лор, Эджисепт, Лидоксан, Стрепсилс Плюс, Колдрекс Лари-плюс, Ангал.
• Иммуномодуляторы: ИРС-19, Имунофан, Полиоксидоний, Ликопид, Исмижен.

Процедуры и операции

Среди методов физиолечения можно назвать:

• Ультразвуковое лечение с помощью аппарата ЛОР-3.
• Воздействие магнитным полем (аппараты УВЧ, СВЧ) на лимфатические узлы.
• Ультрафонофорез грязями на область проекции миндалин.
• Электрофорез грязевых растворов на подчелюстную область.
• Коротковолновое ультрафиолетовое облучение гланд (КУФ) через тубус. На каждую миндалину дают 3 биологических дозы, курс до 5 облучений. Это излучение оказывает бактерицидное действие.
• Фототерапия на аппарате «Биоптрон» способствует санации, уменьшению симптомов воспаления и уменьшению лимфоузлов, помимо этого улучшает показатели иммунитета.
• Воздействие низкоинтенсивного красного света аппаратом «Матрикс».
• Отдельно стоит сказать о таком методе лечения как лазеротерапия. При процедуре медработник воздействует на миндалины лазером, поочередно по 2 минуты с каждой стороны. Также лазером воздействуют на проекцию миндалин снаружи со стороны шеи. Процедура устраняет воспаление, повышает местный иммунитет, лакуны и миндалины сокращаются.

При неэффективности консервативного лечения, которая проводится в течение года, при осложнениях и частых обострениях (больше 4 раз в год) решается вопрос об удалении миндалин. Основное показание к нему — декомпенсированный хронический тонзиллит. При наличии показаний операцию проводят в любом возрасте.

Как удаляют миндалины? Оперативное вмешательство проводится в ремиссию, когда отсутствует воспаление. Отдается предпочтение общей анестезии — это обеспечивает хирургу хороший обзор поля, есть возможность уменьшить кровотечения, снижая артериальное давление. В ходе операции небные миндалины удаляют полностью, поскольку оставшаяся ткань становится почвой для рецидива заболевания. С помощью инструмента распатора отделяется миндалина с капсулой от соседних образований. Распатор обеспечивает малотравматичное удаление. Прижиганием сосудов лазером или электрокоагулятором останавливают кровотечение.

Более щадящий метод — частичное удаление органа, который называется лакунотомия (синонимы тонзилотомия или подрезание). По сравнению с тонзиллэктомией она лучше переносится. Особенно часто выполняется у детей. При данном методе сохраняются структура и функции органа. Лакунотомия может быть лазерной, радиоволновой или ультразвуковой — эти методы позволяют снизить риск кровотечения.

Лазерная деструкция

При данной методике воздействие проводится высокоэнергетическим лазером, который прижигает лакуны и частично «выпаривает» патологические ткани миндалин. Применяются различные виды лазера, но все операции бескровные (лазер коагулирует сосуды) и одномоментные. Лазерная лакунотомия проводится под местным наркозом. Цена лазерной деструкции доступная — 5000 рублей. После операции назначаются антибиотики, противовоспалительные препараты, местные антисептики в виде полосканий. Отзывы об операции в большей части связаны с наличием боли в горле в течение первых четырех дней: от сильных в первые два дня до терпимых — в последующие дни. Также перенесшие операцию отмечают, что у многих она оказалась неэффективной и пришлось делать еще несколько раз, поскольку пробки продолжали образовываться. По мнению многих, чтобы избавиться от тонзиллита нужно сделать не менее трех лакунотомий в разных местах миндалин.

Криодеструкция миндалин

Прижигание жидким азотом частично удаляет ткани. Низкие температуры (–196С) вызывают некроз и отторжение их, а после заморозки восстанавливается нормальная структура миндалины. Регенерировавшая слизистая выглядит ровной, без лакун и в ней не развиваются патогенные микроорганизмы. Замораживание миндалин – это альтернатива хирургической операции, но для исчезновения симптомов тонзиллита нужно сделать 2-3 сеанса.

Перед операцией промывают лакуны и наносят анестетик для обезболивания (аппликационная анестезия). С помощью аппликатора воздействуют на миндалину в нескольких точках 30-40 секунд до побеления тканей и покрытия их инеем. В месте воздействия появляется ощущение холода. После оттаивания ткани отекают (отек может перейти на дужки и язычок), краснеют и появляется боль в горле. Также в течение 2-3 дней повышается температура. После операции на второй день на миндалинах появляется некротический налет, который постепенно утолщается и возникает запах изо рта. После отторжения налетов на 7-10 день уменьшается отек и происходит постепенно заживоение раневой поверхности.

Криотерапия миндалин имеет преимущества:

• Недлительная и безболезненная процедура.
• Отсутствие кровопотери.
• Высокая эффективность.

В Москве эту операцию можно сделать во многих клиниках и стоимость одной процедуры составляет 10 000 руб. Отзывы перенесших эту операцию, свидетельствуют о том, что только через месяц миндалины уменьшаются, исчезает отечность, а поверхность становится гладкой. Криозаморозка имеет такой же длительный послеоперационный период, как и обычная тонзиллэктомия — эпителизация происходит только через один месяц. Из недостатков отмечается также необходимость выполнения нескольких сеансов. У всех прооперированных таким методом казеозные пробки не образовывались и прекратились ангины.

Ультразвуковая тонзиллэктомия

Удаление проводится с помощью ультразвукового скальпеля (ультразвуковой диссектор). В аппарате электрическая энергия превращается в звуковую. Ультразвук минимально повреждает ткани и уменьшается риск кровотечений. Основное достоинство этого метода в том, что сосуды и нервы не подвергаются разрушению.

Данный метод нечасто применяется при удалении миндалин. После любой операции отмечается боль и отёк. Для уменьшения боли и воспаления рекомендуются обезболивающие и противовоспалительные препараты (Кеторол, Нимесил). В послеоперационном периоде нужно соблюдать диету и тщательно следить за полостью рта (применять антисептики и противовоспалительные средства).

У детей

Заболевания образований лимфоглоточного кольца занимают первое место в детской оториноларингологии. Прежде всего — острая инфекция с поражением миндалин (ангина или тонзиллит). Если имеет место воспаление фолликулов задней стенки глотки — это фарингит. В детском возрасте часто встречается сочетание фарингита и тонзиллита, поэтому может использоваться термин «тонзиллофарингит».

Основных причина ангины детском возрасте — большой объем небных миндалин и высокая их активность. У грудных детей лимфатическая ткань миндалин недоразвита, поэтому ангины встречаются крайне редко. К годовалому возрасту количество фолликулов достигает 10-20, а к трем годам — 35-40 и их количество сохраняется до 35 лет. У детей 5-8 лет большую значимость в развитии заболевания имеет бета-гемолитический стрептококк. Важность данного возбудителя заключается в том, что несколько типов его связано с ангиной и ревматизмом, несколько — с ангиной и гломерулонефритом, а другие с пиодермией и гломерулонефритом. Также возбудителями являются стрептококки С и G. Данные возбудители могут вызывать различные формы ангин.

При стрептококковой ангине больному ребенку необходим в первые дни болезни постельный режим, а потом — домашний, но без физической активности. Обязательным является назначение антибиотиков. Бета-гемолитический стрептококк чувствителен пенициллинам (в том числе синтетическим), а также цефалоспоринам (Дурацеф, Аксосеф, Сефрил, Зиннат). Чаще всего ограничиваются назначением антибиотиков пенициллинового ряда (Амоксиклав, Аугментин, Ампициллин, Флемоклав Солютаб, Амоксициллин).

При аденовирусной инфекции развивается фарингит с зернистостью стенки глотки, отмечаются опухшие и красные миндалины, а также конъюнктивит. В ряде случаев появляется белый налет на миндалинах у ребенка и на задней стенке глотки, так называемый пленчатый тонзиллит и фарингит вирусной природы. В виду своей лимфотропности аденовирус поражает миндалины, носоглотку, и конъюнктиву. Антибиотики при остром вирусном тонзиллите не назначаются — они показаны при наслоении бактериальной инфекции. В лечении применяют иммуномодулирующие и противовирусные препараты (ИРС-19, Деринат, Кипферон, Виферон).

В детском возрасте часто встречается гипертрофия небных миндалин, которая регистрируется у 50% дошкольников. То, что увеличены миндалины у ребенка, может свидетельствовать о хроническом тонзиллите, но часто рассматривается как реакция на вирусно-бактериальную нагрузку — провоцируют это состояние частые вирусные заболевания, бронхиты и хроническая патология ЛОР органов (отит, гайморит). Дети очень склонны к ОРВИ, а при частом воздействии вирусов нарушатся процессы в слизистой и увеличивается ее инфильтрация фагоцитами и лимфоцитами, стимулируется функция фибробластов, что и приводит к гиперплазии ткани.

Постоянное присутствие вирусов на слизистой носоглотки вызывает развитие бактериальной флоры и формируется вирусно-бактериальная флора.

Лечение увеличенных миндалин у ребенка

Доктор Комаровский считает, что не нужно спешить с операцией — необходимо бережно относиться к миндалинам у детей, поскольку они формируют иммунный барьер. При необоснованном их удалении еще больше возрастает заболеваемость ОРВИ. Нужно лечить консервативно, что позволяет либо избежать операции, либо ее отсрочить. Что делать в таких случаях?

• Если имеется гипертрофия 1 степени, тем более, с одной стороны, отсутствуют признаки хронического воспаления и нет нарушений дыхания, такое состояние не требует лечения — дети должны периодически осматриваться ЛОР-врачом.
• При невыраженной гипертрофии без нарушения дыхания и частыми ОРВИ назначается местное лечение. С этой целью применяются вяжущие и антисептические средства: полоскание антисептиками, раствором танина, обработка препаратами на основе серебра (Колларгол, Протаргол). Применяется физиолечение. Также важна иммунокоррекция — основная составляющая комплексного лечения гипертрофии. В зависимости от результатов иммунологического обследования больному могут назначаться Т-активин, Тималин, Беталейкин.
• С целью лечения хронический тонзиллитов и гипертрофии миндалин на фоне постоянных ОРВИ рекомендуются, прежде всего, бактериальные лизаты. Это смесь антигенов бактерий. При тонзиллитах показаны ИРС-19, спрей Имунофан, Ликопид, а при наличии бронхитов Бронхо-Мунал и Бронхо-Ваксом. Хорошо зарекомендовало себя эндоназальное применение Полиоксидония, который активизирует защитные механизмы слизистой, улучшает местный иммунитет, нормализует микробный состав носоглотки (при этом исчезает бета-гемолитический стрептококк). Полиоксидоний эффективен при хронических заболеваниях миндалин — уменьшается степень их гипертрофии и снижается частота ОРВИ.
• Показано назначение гомеопатических препаратов в зависимости от конституционального типа: Траумель, Лимфомиозот, Эхинацея-Композитум, Грипп-Хеель, Энгистол, Хепель.
• Показания к операции у детей — любые осложнения тонзиллита, затрудненное дыхания, апноэ во сне.

Диета

При острых тонзиллитах и обострениях хронического тонзиллита рекомендуются щадящий рацион питания. Все продукты должны быть термически обработаны и пюрированы. Пища не должна раздражать воспаленные миндалины и глотку, поэтому исключаются кислые соки, лимон, острые специи и приправы, грубые овощи (блюда из капусты, моркови и свеклы в сыром виде), жесткое мясо, грубая жареная корочка на мясе, рыбе и изделиях из фарша. Предпочтение отдается редким молочным кашам и кашам, приготовленным на воде, супам, паровым блюдам из мясного и рыбного фарша (котлеты, тефтели), некислому творогу, творожному суфле, омлетам и прочее.

Нельзя забывать об обильном теплом питье. По мере уменьшения болевого синдрома рацион расширяется с переходом на общий стол.

Профилактика

• Здоровое питание.
• Разумное закаливание и укрепление иммунитета.
• Недопущение контакта с больными ангиной и прочими инфекционными заболеваниями.
• Посещение Лор-врача дважды в год.
• Своевременное лечение зубов.
• Ежедневный туалет глотки (полоскание готовыми антисептиками или настоями утром и вечером).
• Использование местных иммуномодуляторов (таблетки для рассасывания Имудон, ИРС19, сублингвальные таблетки Полиоксидония, раствор Полиоксидония в нос). При хроническом тонзиллите Полиоксидоний принимают по 1 таблетке трижды в течение 15 дней.
• Поддержание влажности воздуха в квартире и невысокой температуры.

Последствия и осложнения

При стрептококковом тонзиллите опасность представляют осложнения. Если рассматривать ранние осложнения, которые возникают на 4-5 день, то нужно назвать:

• гнойное воспаление шейных узлов;
• паратонзиллярный абсцесс;
• паратонзиллит;
• парафарингит;
• отит;
• синусит;
• флегмона шеи;
• тонзиллогенный сепсис.

В поздние сроки развиваются:

• острый гломерулонефрит;
• острая ревматическая лихорадка;
• миокардит;
• холецистохолангит;
• артриты;
• нарушение репродуктивной функции.

Прогноз

Прогноз при остром тонзиллите благоприятный, если лечение начато своевременно и проведено в полном объеме. В этом случае заболевание заканчивается выздоровлением и осложнений не бывает. Сроки лечения зависят от тяжести ангины и составляют 7-14 дней. В запущенных случаях при отсутствии лечения развиваются осложнения (местные и общие), о которых указывалось выше. При частых и не долеченных ангинах формируется хронический тонзиллит.

Список источников

• Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 736 с.
• Хмельницкая Н. М., Власова В. В., Косенко В. А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестник оториноларингологии. 2000. № 4. С. 33-39.
• Крюков А. И. Клиника, диагностика и лечение тонзиллярной патологии (Пособие для врачей). М., 2011. 32 с.
• Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д., Дарманян А. С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение // Фарматека. 2009. — № 14.— С. 65-69.
• Полякова Т. С., Полякова Е. П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика// «РМЖ» 2004. - №2. - С 65.

Комментарии