Лактазная недостаточность

Нарушение переваривания лактозы (молочного сахара) — распространенная форма пищевой непереносимости. Лактоза содержится в молоке млекопитающих и при употреблении его или молочных продуктов молочный сахар под действием фермента лактазы расщепляется на галактозу и глюкозу. Специфический фермент вырабатывается в энтероцитах (клетки кишечника) тонкой кишки. Образовавшиеся галактоза и глюкоза всасываются в тонкой кишке, а небольшая часть нерасщепленной лактозы поступает в толстую кишку и оказывает положительное влияние на рост бифидобактерий, улучшает всасывание минералов (кальций, цинк, магний).

Что означает лактазная недостаточность? Это патология тонкой кишки, при которой в слизистой снижается активность фермента лактазы (в редких случаях фермент полностью отсутствует). В результате молочный сахар не переваривается, а поступая в неизмененном виде в толстый кишечник ферментируется микрофлорой, что вызывает специфические симптомы нарушенного переваривания: боль, вздутие и диарею. То есть, клиническим проявлением лактазной недостаточности является непереносимость молочного сахара (лактозы). Тяжесть клинических проявлений индивидуальна. Эти желудочно-кишечные симптомы часто ошибочно называют «аллергия на молоко».

Данная патология отмечается у детей и связана с врожденной недостаточностью фермента или с незрелостью кишечника у новорожденных. Развитие непереносимости у взрослых обусловлено естественным угасанием активности фермента или с заболеваниями кишечника. Обычно такие состояния редко требуют лечения. Непереносимость у взрослых может быть продолжением патологии детского возраста, но чаще возникает на фоне гастроэнтерологических заболеваний. Лактазная недостаточность является болезнью только при явных клинических проявлениях. Код данной патологии по МКБ-10 — E73.

Патогенез

Развитие клинических проявлений связано с метаболизмом нерасщепленной лактозы. Если имеется недостаточность лактазы непереваренный молочный сахар поступает в толстую кишку, и там перерабатывается микрофлорой с образованием газов, жирных кислот и воды. Это вызывает брожение, повышенное осмотическое давление, в кишечнике в большом количестве скапливается жидкость, стимулируется перистальтика и развивается диарея. Также образуются токсические метаболиты, усугубляющие состояние пациента. Если несмотря на плохую переносимость молочных продуктов человек продолжает их регулярно употреблять меняется состав микроорганизмов в сторону уменьшения полезных, поэтому нарушения пищеварения усугубляются.

Классификация

Выделяют следующие типы непереносимости лактозы:

• Первичная лактазная недостаточность — связана с генетическим снижением активности фермента после прекращения вскармливания ребенка. Запрограммированное снижение активности фермента при непораженных энтероцитах считается нормальным состоянием и особенностью данного пациента. Когда в детском, подростковом и взрослом возрасте затрудняется переваривание молока, это практически не влияет на качество жизни. Это самый распространенный тип непереносимости.
• Вторичная лактазная недостаточность — рассматривается как осложнение заболеваний кишечника, протекающих с повреждением клеток кишечного эпителия. Это может быть патология иммунного, инфекционного или воспалительного генеза. Очень многие заболевания (кишечные инфекции, целиакия, пищевая аллергия, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, болезнь Крона, радиационный энтерит или после химиотерапии) вызывают временный дефицит лактазы и характерные симптомы. При лечении основного заболевания по мере восстановления функции эпителия симптомы диспепсии уменьшаются или исчезают.

К первичной недостаточности лактазы относятся:

• Врожденная (семейная, генетически обусловленная) — развивается в следствии мутаций генов, встречается редко.
• Транзиторная лактазная недостаточность — наблюдается у новорожденного с признаками недоношенности. Длится несколько месяцев пока полностью не восстановится функция кишечника. Иногда бывает у детей доношенных, но незрелых или если мать имеет сахарный диабет.
• Гиполактазия взрослого типа — проявляется после трех лет.

По степени дефицита фермента выделяются:

• Гиполактазия — разная степень снижения активности фермента, которую выявляют у 70% взрослых. При гиполактазии уровень фермента меньше 17–20 МЕ. Степень выраженности симптомов разная. Это объясняется различием бактериальной флоры (у многих не образуются токсические метаболиты) и состоянием печеночного барьера, не пропускающим в кровь токсины. Легкая гиполактазия у взрослых протекает бессимптомно, если пациент употребляет до 200 мл молока в день в виде добавок к чаю, кофе или в составе кондитерских изделий. Некоторые взрослые и подростки переносят без неприятных симптомов не более 12 г лактозы одноразово (один стакан молока), а если молоко входит в состав другой пищи, то и больше лактозы.

Чем дольше пища с молоком находится в желудке, тем меньше вероятность развития симптомов. Простые углеводы ускоряют опорожнение желудка, а жиры — уменьшают и это нужно учитывать пациентам. Лактоза в составе таблеток или капсул при легкой и средней тяжести гиполактазии не вызывает симптомов. Тяжелая гиполактазия сопровождается бурными проявлениями — боли, дискомфорт, стул больше 4 раз в день, вздутие, потеря веса.

• Алактазия — полное отсутствие фермента в тонком кишечнике, встречается очень редко.

Причины

Причин данного состояния несколько:

• Генетическая причина. Первичная форма связана с мутацией в гене лактазы, локализованном на 2-й хромосоме. Выявлено 11 типов мутаций, которые имеют наследственный характер и передаются детям от родителей. Мутации вызывают развитие врожденной формы лактазной недостаточности. При гомозиготном генотипе отсутствует персистирование лактазы, при гетерозиготном – переваривание значительно лучше.
• Функциональная незрелость кишечника. У недоношенных уровень фермента в несколько раз ниже, поэтому они имеют разной выраженности лактазную недостаточность, которая имеет транзиторный (преходящий) характер. Часто спрашивают, когда пройдет это состояние? По мере совершенствования кишечника и развития микрофлоры повышается активность фермента. Также при постепенном увеличении лактозы в питании кишечная флора адаптируется и симптомы исчезают. Происходит это к шести месяцам ребенка.
• Заболевания тонкого кишечника. Плохая перевариваемость отмечается у пациентов с болезнью Крона, лямблиозом, глютеновой энтеропатией, синдромом раздраженного кишечника, при аллергии к белку молока (иммунное повреждение эпителия кишечника).
• Индуцированные факторы при определенных видах лечения. Ферментативная активность подавляется при приеме цитостатиков, аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов (при длительном приеме). Прием оральных контрацептивов и тироксина снижают синтез фермента. Также он нарушается при парентеральном питании, а при переходе к обычному питанию возникают проблемы с перевариванием молочных продуктов. Ферментопатия развивается после резекции тонкой кишки.

В группе риска по этому состоянию находятся лица, у которых родственники страдают непереносимостью молочных продуктов. В определенных этнических группах Юго-Восточной Азии и в Африке встречаемость лактазной недостаточности достигает 70–90%.

Симптомы лактазной недостаточности

Как проявляется данное состояние? Симптомы врожденной формы — понос, вздутие, обильное срыгивание — появляются сразу после рождения при вскармливании смесями или грудным молоком. Диарея «бродильного» типа у грудничка появляется после кормления. Кал становится пенистым и имеет кислый запах. Отличительная черта: несмотря на диарею, у ребенка сохраняется хороший аппетит. Тяжесть заболевания зависит от степени диареи, дегидратации, гипотрофии ребенка и продолжительности самого заболевания.

Признаки лактазной недостаточности у взрослых — метеоризм, урчание в животе, дискомфорт, диарея, может быть тошнота. Симптомы появляются через 40–120 минут после употребления лактозосодержащей пищи. На молочные продукты реакция появляется быстрее, чем на немолочные лактозосодержащие продукты. На выраженность их влияет доза лактозы (основной фактор), ферментативная способность микробиоты и время прохождения молочной пищи через кишечник. Следует отметить, что наблюдается большая неоднородность симптомов у пациентов, в основном связанная с количеством употребленной лактозы.

У взрослых также встречаются внекишечные проявления: головная боль, боль в суставах, слабость, боль в мышцах, поражения кожи, могут быть язвы на слизистой рта, ухудшение концентрации внимания, и язвы во рту. Симптомы исчезают при переходе пациента на безлактозную диету.

Анализы и диагностика

Диагностика основывается на жалобах взрослых больных или родителей малыша. Для уточнения диагноза проводятся обследования:

• Анализ кала на содержание углеводов. Нормой считается количество углеводов в кале меньше 0.25%. Для детей 1–6 месяцев нормальное количество 0.5%, после 6 месяцев –0.25%. При показателе выше предполагается недостаточность фермента и назначается коррекция питания.
• Определение рН каловых масс. При рН меньше 5.5 (за счет большого количества молочной кислоты) предполагается недостаточность фермента.
• Дыхательный тест. У взрослых и детей старше 5 лет проводят дыхательный тест с лактозой, основанный на измерении содержания водорода в воздухе, который выдыхает обследуемый. Тест начинается с введения утром после 12 часов голодания 25 г лактозы взрослым, а детям — 1 г на кг массы. При ферментной недостаточности количество водорода повышается на 20 ppm. Некоторые факторы могут дать ложные результаты (использование антибиотиков, пища с высоким содержанием клетчатки, отсутствие бактерий, которые продуцируют водород).
• Нагрузочный лактозный тест. При обследовании измеряют уровень сахара в крови до и после приема лактозы. Результаты оцениваются по изменению сахара в крови и появлению диспепсических расстройств после теста. Натощак после определения уровня сахара пациент выпивает раствор лактозы (1 г на 1 кг массы). Уровень глюкозы определяют через 15, 30 и 60 минут. В норме он должен повыситься на 1.1 ммоль/л. Если молочный сахар не расщепляется и не всасывается повышения сахара в крови или не происходит или он повышается незначительно (меньше, чем на 1.1 ммоль/л от исходного).
• Биопсию тонкой кишки. Этот метод позволяет точно определить активность лактазы в полученных образцах слизистой кишечника. Метод сложный, инвазивный, поэтому очень редко применяется в практике.
• Генетическое тестирование. Выявление мутаций гена LPH проводится в том случае, если подозревается врожденную недостаточность фермента у грудных детей, имеющих симптомы и повышенное выведение лактозы с калом.

Лечение

Лечение проводится пациентам, которые имеют клинические проявления. При изменениях в анализах, но без специфических симптомов лечение не назначается.

Диетические рекомендации

Установленный диагноз лактазная недостаточность у взрослых предусматривает исключение/ограничение продуктов с молочным сахаром. Для взрослых он не является очень важным и необходимым продуктом, поэтому клинические рекомендации предусматривают при врожденной форме постоянное (пожизненное) соблюдение безлактозной диеты. В остальных случаях снижается ее потребление по переносимости, но полностью не исключается. Пациенты с недостаточностью лактазы хорошо переносят 12 г лактозы (250 мл молока).

При первичной непереносимости в течение месяца молочные продукты пациент должен употреблять и за это время достигается ремиссия. Затем постепенно вводятся продукты с низким содержанием молочного сахара и наблюдают за индивидуальной переносимостью. При вторичной гиполактазии снижение уровня фермента транзиторное. Поэтому, прежде всего лечат основное заболевание и количество лактозы снижается на время (1–3 месяца). По мере лечения и восстановления слизистой тонкой кишки обычный рацион питания восстанавливается.

Применение пробиотиков

Второй важный момент в лечении — применение пробиотиков, которые формируют микробиоту, участвующую в ферментации молочного сахара, и ее состав. Есть случаи, когда прошла непереносимость молочного сахара у детей и взрослых за счет роста бактерий, ферментирующих лактозу. Пробиотики улучшают усвоение молочного сахара за счет увеличения его ферментации в толстом кишечнике. Они снижают уровень лактозы в ферментированных продуктах. Распространенными в кишечной микробиоте являются Lactobacillus и Bifidobacterium, поэтому приобретая препарат нужно обращать на это внимание. Прием пробиотиков должен быть длительным.

Использование пребиотиков

Пребиотики — продукты (пищевые волокна), которые стимулируют рост полезной микрофлоры. Улучшение переносимости лактозы достигается их приемом. Лактулоза, клетчатка, инулин, пектин и галактоолигосахариды (содержатся в бобах, капусте всех видов, грушах, чернике сое, артишоке, цельных злаках, свекле, фасоли, винограде, клубнике, спарже) — увеличивают количество полезных бактерий, ферментирующих лактозу в кишечнике.

Доктора

специализация: Гастроэнтеролог

Ильясова Зульфира Алиевна

2 отзываЗаписаться

Вахитова Гульназ Абрековна

нет отзывовЗаписаться

Глушко Ольга Николаевна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Лактазар

Линекс

Энтерол

Флорин Форте

• Пробиотики: Линекс, Максилак, Максилак Бэби, Био Гая, Энтерол, Флорин Форте, Бифилакт БИЛС, Бифинорм Кидс, Гепафор.
• Препараты лактазы: Бэби Док Лактаза, Лактазар, Лактаза Бэби, Энзибар Лактаза Бэби.
• Безлактозные смеси: NAN Безлактозный, Nutricia Nutrilon Безлактозный, Celia LF, Нутрилак Премиум Безлактозный.

У детей

Женское молоко и смеси — единственные продукты питания у грудных детей, а молочный сахар — основной источник углеводов, который дает 40% энергии и формирует микрофлору. В связи с этим лактазная недостаточность у детей — серьезная проблема и требует своевременной и правильной коррекции. Течение заболевания у детей различное так же, как и подходы к лечению

• Транзиторная недостаточность лактазы у недоношенных протекает в легкой форме диспепсии.
• Полное отсутствие фермента проявляется с первых дней и протекает с выраженной кишечной диспепсией, дефицитом веса и анемией.
• У детей старше года развивается гиполактазия с умеренной кишечной диспепсией, незначительным дефицитом веса и анемией.

Если семейный анамнез отягощен, ребенок отстает в росте, имеется выраженная симптоматика — можно предположить генетически обусловленную недостаточность лактазы. Если семейный анамнез отсутствует, то в раннем возрасте чаще всего подозревают вторичную недостаточность и выявляют ее причины – лямблиоз, целиакию, перенесенный гастроэнтерит, тяжелое недоедание или иммунодефициты.

Лактазная недостаточность у грудничка проявляется поносом после каждого кормления. При врожденной недостаточности фермента симптомы лактазной недостаточности у новорожденного появляются с рождения и включают частый, жидкий, с кислым запахом кал, беспокойство после кормления, повышенное газообразование, срыгивание, рвота, развитие обезвоживания и плохая прибавка веса. Отличительные признаки — понос, срыгивание, но хороший аппетит. Профузная диарея и рвота приводят к потере электролитов и обезвоживанию. При отсутствии ухода со стороны асоциальных родителей и врачебного вмешательства ребенок может умереть.

Недостаточность лактазы у детей взрослого типа впервые проявляется в 3–5 лет, имеет схожие проявления, а интенсивность симптоматики зависит от содержания молочного сахара в питании. Симптомы могут возникать только после употребления большого количества молока. Вторичная форма дефицита фермента возникает в любом возрасте. Симптомы присутствуют постоянно, а усиливаются при обострениях основного заболевания патологии. Беспокоят спазмы в животе, тошнота, понос, плохой аппетит, в кале обнаруживают примесь крови и слизи.

Лечение лактазной недостаточности у детей

Основной принцип лечения детей — дифференцированный подход. Лечение зависит от возраста, степени недостаточности и формы (первичная или вторичная) ферментопатия. Клинические рекомендации предусматривают в одних случаях исключение лактазы из питания, а у детей, находящихся на ГВ — заместительную терапию ферментами. Грудничков не лишают материнского молока, а лактазная недостаточность при грудном вскармливании корректируется добавлением фермента (препараты Бэби Док Лактаза, Лактазар, Лактаза Бэби, Энзибар Лактаза Бэби) в небольшую порцию сцеженного молока. Порцию молока (20–30 мл) с добавленным ферментом оставляют на несколько минут для ферментации, после чего дают ребенку. Прием грудного молока с ферментом перед каждым кормлением приводит к тому, что лактазная недостаточность у грудничка при грудном вскармливании купируется.

Когда проходит непереносимость молочного сахара у новорожденных? При транзиторной недостаточности у недоношенных за несколько месяцев (обычно 5–6) низколактозной диеты постепенно восстанавливается способность ее переваривать. Симптомы проходят при адаптации кишечной флоры к молочному сахару, при росте лактобактерий и увеличении активности фермента. Однако, молочные продукты вводят постепенно и обязательно контролируют их переносимость.

У грудничка, находящегося на искусственном вскармливании, используют лечебные безлактозные смеси, которые сочетают с обычным детским питанием. Объем специальной смеси определяется симптоматикой. Любая смесь при лактазной недостаточности (NAN Безлактозный, Nutricia Nutrilon Безлактозный, Celia LF, Нутрилак Премиум Безлактозный) должна составлять 1/3 рациона, а 2/3 — обычное детское питание. Даже при тяжелом течении объем обычной смеси должен составлять более 50% рациона. Подбирают такое количество лактозы в детском питании, которое хорошо переносится, не вызывая симптомы. Комбинация двух смесей устраняет расстройства и одновременно обеспечивает молочным сахаром, необходимым для роста и развития. Nutricia Nutrilon Безлактозный имеет положительные отзывы, и родители считают эту смесь лучшей.

Детям старше одного года ограничивают употребление молока тем количеством, которое не вызывают расстройств пищеварения. Для замены молока применяют кефир, йогурт и низколактозную продукцию. Постепенное увеличение лактозы в рационе стимулирует размножение лактобактерий, которые ферментируют молочный сахар и улучшают его переносимость.

Лечение гиполактазии взрослого типа предусматривает употребление продуктов с молочным сахаром в том количестве, которое не вызывает симптомов. Молочные продукты, как источник витамина D и кальция, полностью исключать нельзя. Можно давать твердые сыры, кисломолочную продукцию, в которых меньше молочного сахара, низколактозное молоко, соевое и миндальное молоко.

Детям с данной патологией показан прием пробиотиков (например, Максилак, Максилак Бэби), которые улучшают активность микроорганизмов, повышают переваривание молочного сахара, уменьшают симптомы диспепсии, замедляя прохождение кишечного содержимого по тракту.

Диета

Безмолочная (безлактозная) диета

• Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
• Сроки: до 6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Диета при лактазной недостаточности у взрослых

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: от 1 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1400-1500 руб. в неделю

Диета при лактазной недостаточности зависит от выраженности дефицита фермента — одни пациенты могут нормально переносить 200 мл молока в день в составе различных блюд, а другим необходимо полное исключение молока, йогурта, творога и других продуктов.

Содержание лактозы в молочных продуктах

Кроме этого, исключаются готовые продукты, которые содержат лактозу даже в небольших количествах (сдобная выпечка, готовые соусы, порошковые смеси, колбасы, маргарин, хлеб).

Таким пациентам рекомендуется:

• строго следить за своим питанием;
• для разнообразия рациона употреблять безлактозную продукцию;
• отказаться от лекарственных средств, содержащих лактозу в виде вспомогательного вещества (витамины, минералы, противодиарейные, обезболивающие).

При легкой и умеренной форме недостаточности взрослые и старшие дети могут употреблять молочные продукты с низким содержанием молочного сахара. Проблема решается употреблением кисломолочных продуктов (йогурт, пахта, сладкий ацидофилин), сливочное масло, брынза и твердые сыры. Все руководства указывают на недопустимость отказа от молочных продуктов — важно их включать в рацион пациентов для профилактики остеопороза особенно в период менопаузы. В 100 мл молока содержится 5 г лактозы, йогурт почти в 2 раза меньше, а сыр — самое низкое.

При тяжелой мальабсорбции развивается гиповитаминоз, поэтому дефицит витаминов и минералов восполняют мультивитаминными препаратами. Дефицит кальция можно черпать из других источников (семена кунжута) и приемов препаратов кальция и витамина D.

Профилактика

С учетом причин у патологии отсутствует профилактика врожденной и транзиторной формы. Предупредить развитие вторичной ферментопатии можно своевременным выявлением и лечением заболеваний кишечника.

Последствия и осложнения

Наиболее опасными являются осложнения и последствия диспепсии для маленьких детей.

• Потеря значительных объемов жидкости с развитием эксикоза (обезвоживание). Он вызывает ухудшение кровоснабжения и нарушение микроциркуляции в органах и при отсутствии медицинской помощи приводит к летальному исходу.
• Потеря микроэлементов, которая значительно нарушает водно-электролитный баланс.
• Изменение состава кишечной микрофлоры, развитие дисбиоза и снижение синтеза витаминов группы В и К в кишечнике.
• Задержка роста и психического развития при отсутствии лечения и прогрессировании нарушений всасывания нутриентов.
• При длительно не леченной патологии развиваются метаболические нарушения и нарушается функция многих органов.

Для взрослых характерны психоневрологические симптомы (депрессия), астенический синдром в виде утомляемости, снижения работоспособности и нарушений сна.

Прогноз

При соблюдении рекомендаций прогноз благоприятный и болезнь заканчивается без осложнений. Диетотерапия, которая назначена своевременно, устраняет нарушения пищеварения у детей и восстанавливает их физическое развитие.

У взрослых чаще отмечается умеренная гиполактазия, которая устраняется диетой и не влияет на качество жизни. У пациентов, которые не соблюдают диету, развивается кишечный дисбиоз. Угнетение микрофлоры и активация патогенных бактерий вызывают хронические колиты и энтеритов, что еще больше усугубляет ситуацию. У больных развивается гиповитаминоз, белковая недостаточность, дефицит минералов, снижение веса и дистрофия органов. При вторичной форме исход зависит от тяжести основного заболевания и приверженности пациента к лечению.

Список источников

• Непереносимость лактозы: современные подходы к диагностике и лечению/ А. И. Хавкин/ Вопросы диетологии. – 2020. – №1.
• Балаян М.Л. Лактазная недостаточность: современные методы диагностики и лечения/ Медицинский cовет. — 2013.— №1, С. 24–27.
• Сорокман Т.В., Попелюк Н.А., Швыгар Л.В. Клинические формы лактазной недостаточности у детей/Гастроэнторология, 2018, Том 52, №2, С. 93–96.
• Зиатдинова Н. В., Маланичева Т. Г., Бареева Л.А. Лактазная недостаточность и гастроинтестинальная аллергия у детей раннего возраста/Медицинский совет, 2020, №10, С. 86–90.

Комментарии