Энтерит

Общие сведения

Энтерит – это группа воспалительно-дистрофических заболеваний тонкого кишечника, сопровождающееся нарушением функций желудочно-кишечного тракта. Зачастую объединяющим термином болезней, сопровождающихся патологическими (воспалительными, эрозивно-язвенными, геморрагическими и атрофическими) изменениями тонкого кишечника является энтеропатия. Различают острый и хронический энтерит.

Острый энтерит наиболее часто является проявлением острого инфекционного заболевания различной этиологии (вирусы, бактериальная флора, простейшие) с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки. Острый энтерит у человека во многих случаях протекает не изолированно, а в форме гастроэнтерита/энтероколита с признаками выраженной диареи, общей интоксикацией, лихорадкой. Также острый энтерит может быть проявлением попадания в ЖКТ пищи, контаминированной патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, клостридии, протей и др.), а также развиваться под влиянием алиментарных факторов, токсического воздействия, аллергической реакции на продукты питания, лекарственные препараты.

Особенно много лиц страдает острым энтеритом в странах со слабым контролем за санитарно-гигиеническим состоянием территорий, недостаточным медицинским уровнем обслуживания населения. Достоверных гендерных отличий не выявлено, но энтерит у детей встречается чаще (по частоте в структуре инфекционной патологии острый энтерит в детском возрасте занимает второе место). Заболеваемость острым энтеритом существенно выше в летний период.

Хронический энтерит представляет собой полиэтиологическое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкого кишечника с нарушением функции, преимущественно процессов переваривания/всасывания, выделения и моторики, обуславливающие кишечные расстройства и вторичные нарушения метаболизма и иммунитета.

Морфологическим выражением хронического процесса являются воспалительно-дистрофические/дисрегенераторные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, завершающиеся развитием атрофии слоев стенки тонкого кишечника.

Точные цифры заболеваемости хроническим энтеритом неизвестны, однако в отделениях гастроэнтерологии пациенты с этой патологией составляют около 70%, что свидетельствует о ее широком распространении в человеческой популяции.

Патогенез

Патогенез острого энтерита во многом определяется типом инфекционного возбудителя и механизмом преодоления противомикробной защиты. Инфекционные агенты после попадания и адгезии в просвете тонкого кишечника колонизируют его и начинают активно размножаются, преодолевая противомикробную резистентность. Инвазия инфекционным агентом слизистой оболочки вызывает острую воспалительную реакцию, а затем повреждение и гибель клеток эпителия. Продуцирование патогенной микрофлорой энтеротоксинов стимулирует систему аденилатциклазы, что способствует активной секреции в просвет кишечника жидкости.

Развитие хронического энтерита обусловлено воспалительным процессом и нарушением регенерации клеток, продуцирующих лизоцим/слизь, повреждением апикальной мембраны с явлением гликокаликса, что приводит к уменьшению активности мембранных ферментов, а также нарушению функции транспортных каналов. Эти процессы проявляются синдромами мальдигестии/мальабсорбции.

В патогенезе хронического воспаления тонкой кишки также существенное значение отводится дисбактериозу кишечника, снижению функции эндокринной гастроинтестинальной системы, нарушению гуморального/клеточного иммунитета, моторной функции кишечника и расстройству обмена веществ, что способствует нарастанию дисфункции кишечника. Как следствие развивается нарушения всех видов обмена веществ (БЖУ, витаминно-минерального), что манифестирует выраженными экстраинтестинальными расстройствами.

Классификация

• По этиологическому признаку выделяют: инфекционные, паразитарные, алиментарные, медикаментозные, токсические, радиационные, послеоперационные, врождённые энзимопатии/аномалии кишечника, вторичные (при других заболеваниях).
• По локализации: тотальный энтерит, илеит, еюнит.
• По течению: легкое, средней тяжести, тяжелое течение.
• По фазе заболевания: обострение, ремиссия.
• По характеру функциональных нарушений: мальдигестия (синдром недостаточности пищеварения); мальабсорбция (синдром недостаточности кишечного всасывания); синдром экссудативной энтеропатии; энтеральная недостаточность (синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки).

Причины

К основным этиологическим факторам развития острого/хронического энтерита относятся:

• Острая кишечная инфекция вирусного/бактериального/протозойного генеза (ротавирусная инфекция, адено/энтеровирусы, иерсиниоз, шигеллезы, холера, сальмонеллез, брюшной тиф/паратиф, амебная дизентерия, шистосомоз, криптоспоридиоз и др.).
• Алиментарный фактор – переедание/нерегулярное и неполноценное питание, употребление острой, грубой и жаренной пищи, злоупотребление алкоголем.
• Отравление ядовитыми продуктами/токсическими веществами (грибами, косточками плодов, несъедобными ягодами, мышьяком, сулемой, солями тяжелых металлов).
• Длительное лечение лекарственными препаратами, оказывающих негативное влияние на кишечник (НПВС, салицилаты, резерпин, цитостатики, противотуберкулезные препараты) и средств, способствующих развитию дисбактериоза (антибактериальные препараты).
• Аллергия на некоторые пищевые продукты/лекарственные средства.
• Длительные нервно-психические перегрузки.
• Ионизирующее излучение.
• Различные заболевания органов ЖКТ (желчного пузыря, печени, желудка, поджелудочной железы), эндокринных желез (токсический зоб, сахарный диабет, ХПН).
• Ишемия слоев стенки тонкой кишки.
• Недостаточность илеоцекального клапана с развитием рефлюкс-энтерита из-за сброса в тонкий кишечник содержимого толстой кишки.
• Недостаточность дуоденального соска, способствующая вне пищеварения истечению желчи в тонкий кишечник и развитию энтерита.
• Послеоперационный энтерит на фоне резекции/гастрэктомии желудка.
• Нарушения всасывания, обусловленные генетически.

Симптомы энтерита

Острый энтерит

Острый энтерит чаще манифестирует местной симптоматикой в виде тошноты, неоднократной рвоты, выраженного урчания в животе, диареи, реже появлением спастических болей. Для острых энтеритов инфекционной этиологии патогномоничен выраженный интоксикационный синдром, проявляющийся общей слабостью/недомоганием, головокружением, гипертермией (до 38-39°С), холодным потом и симптомами сосудистого коллапса. Способность многих инфекционных агентов продуцировать цитотоксины вызывает повреждение/гибель клеток эпителия тонкой кишки, что проявляется выраженным болевым синдромом по ходу кишечника. При пальпации живота — болезненность в эпигастрии, урчание при пальпации слепой кишки. В крови: повышение СОЭ, умеренный/выраженный лейкоцитоз.

Острые вирусные энтериты (ротавирусный энтерит) редко сопровождаются болью. Поражение ЖКТ чаще протекает по типу гастроэнтерита, а ведущим проявлением является рвота, предшествующая диареи или возникающая с ней одновременно. Однако ротавирусный энтерит кроме проявлений со стороны ЖКТ и интоксикационной симптоматики протекает с типичным респираторным синдромом в виде ринореи/заложенности носа.

Ведущим клиническим признаком, определяющим течение острого энтерита независимо от этиологического фактора является дегидратация, обусловленная многократным характером рвоты на протяжении 1-2 дней и высокой частотой стула (до 10 и более раз в день). Острый энтерит требует проведения своевременной и адекватной регидратационной терапии в зависимости от степени эксикоза.

Хронический энтерит

Клинические симптомы энтерита у взрослых и у детей при хроническом течении определяются развитием рецидивирующей диареи и мальабсорбцией (синдром недостаточности всасывания). В симптоматике хронического воспаления тонкой кишки выделяют две группы проявлений: энтеральные (местные) и внекишечные (общие).

Местный энтеральный синдром

В основе его развития — дискинезия тонкой кишки (нарушения двигательной функции) и расстройства полостного/ мембранного (пристеночного) пищеварения с формированием преимущественно бродильной диспепсии, реже — гнилостной. Механизмами развития диареи являются: гиперсекреция воды/ионов кальция, повышение осмотического давления, кишечная гиперэкссудация и нарушение эвакуации содержимого тонкого кишечника.

К типичным проявлениям относится диарейный синдром (в среднем 3-5 и более раз/сутки). Стул обильный жидкий, реже кашицеобразный, желтовато-зеленого цвета, пенистый, иногда с частицами непереваренной пищи (овощей), содержит большое количество жира и мышечных волокон. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, тахикардией, дрожанием рук, снижением артериального давления. Пациенты жалуются на метеоризм, особенно после углеводистой пищи, боли в животе с локализацией подвздошной области справа (поражение подвздошной кишки), вокруг пупка (поражение тощей кишки) или по всему животу, переливание/урчание в животе, которые после отхождения газов/дефекации уменьшаются.

При пальпации: при выраженном метеоризме — вздутие живота, болезненность слева выше пупка (в проекции тощей кишки — точка Поргеса), симптом Образцова (шум плеска в кишечнике), спазмы терминальной части подвздошной кишки. При анализе копрограммы: креаторея (соединительно тканные волокна), стеаторея (жир), амилорея (крахмал) в кале и иодофильная флора.

Общий энтеральный синдром

Клиническая симптоматика обусловлена проникновением токсических веществ в кровь из просвета тонкой кишки из-за повышенной проницаемости истонченной слизистой тонкого кишечника и развития кишечного дисбактериоза. При этом также отмечается резкое снижение всасывания витаминов/минералов и конечных продуктов гидролиза БЖУ, что приводит к «энтеральной недостаточности». Снижение всасывания БЖУ и воды и чрезмерная секреция жидкости в просвет кишечника приводит к полифекации (увеличению объема каловых масс и сопровождается патологическим образованием летучих жирных кислот/метана), что вызывает метеоризм и боли в области пупка.

Пациенты жалуются на утомляемость, общую слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, раздражительность, бессонницу, головные боли, прогрессирующее похудание, головокружение, ухудшение памяти. Развитие нарушения белкового обмена проявляется атрофией мышц/снижением мышечной силы, гипо/диспротеинемией. Хронический энтерит зачастую сопровождается гиповитаминозами, первоначально витаминов группы В, что проявляется развитием стоматита, хейлита, глоссита, дерматита, а в тяжелых случаях — полинейропатией или В12-дефицитой анемией.

Позже развивается гиповитаминоз практически всех жирорастворимых витаминов. Недостаток витамина D нарушает процесс всасывания Са2+, что манифестирует остеопорозом, судорогами мышц верхних/нижних конечностей, повышенной нервно-мышечной возбудимостью и парестезиями. При недостатке витамина А у человека отмечается «куриная слепота» (ухудшение ночного зрения). Дефицит витамина К снижает синтез протромбина и появляется повышенной кровоточивостью. При выраженных нарушениях всасывания в крови снижается концентрация магния, фосфора, железа, натрия, калия, что проявляется тахикардией железодефицитной гипохромной анемией, экстрасистолией, изменениями на ЭКГ (уплощением зубца Т, снижением сегмента ST).

При объективном исследовании — сухая, шелушащаяся со сниженным тургором кожа, тусклые, ломкие ногти, пигментные пятна на коже шеи, лица. При длительном течении характерным является поражение других органов ЖКТ с развитием хронического панкреатита, гастрита, реактивного гепатита.

Анализы и диагностика

Диагноз острый/хронический энтерит устанавливается на основании жалоб пациента, данных физикального обследования и результатов лабораторного/инструментального обследования. С этой целью проводятся:

• исследование кала (копрограмма);
• бактериологическое исследование рвотных масс, крови и испражнений для выявления патогенного агента;
• анализ крови (общий/биохимический);
• общий анализ мочи;
• исследование всасывательной способности кишечника (йодо-калиевая проба, проба с D-ксилозой);
• исследование кишечного сока;
• водородный тест (экспресс-диагностика тонкокишечного дисбактериоза);
• инструментальные исследования: рентгенограмма кишечника с контрастным веществом, видеокапсульная эндоскопия, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение

При остром энтерите основным направление являются: регидратационная терапия, назначение вспомогательных препаратов (энтеросорбенты, пробиотики) и диета. Показанием к госпитализации является обезвоживание и выраженный интоксикационный синдром. С целью удаления токсинов из ЖКТ показано беззондовое/зондовое промывание желудка раствором натрия гидрокарбоната.

При невыраженном обезвоживании — пероральная регидратация глюкозосолевыми растворами Регидрон, Глюкосалан, Цитроглюкосолан и др. или парентерально Хлосоль, Ацесоль, Трисоль, Квартасоль. При выраженной интоксикации, превалирующей над дегидратационным синдромом, назначаются коллоидные растворы (Гемодез, Реополиглюкин, Перфторан, Рефортан).

На фоне дегидратации одновременно назначаются угольные, минеральные, волокнистые или синтетические сорбенты: Карболен, Карболонг, активированный уголь «КМ»/ «СКН», Диосмектит, Полисорб, Полифепан, Лактофильтрум, Энтеросгель и др. При остром энтерите вирусной этиологии показаны антиротавирусный иммуноглобулин, интерферон альфа-2b, Арбидол, Виферон, Умифеновир. Для восстановления микробиоценоза кишечника назначают пробиотики (Бактисубтил, Бифидумбактерин, Бификол, Биоспорин, Аципол, Актобактерин, Ацилак, Интестопан, Бифистим, Колибактерин, Линнекс, Бифиформ, Споробактерин, Энтеросептол).

Лечение энтерита бактериальной/сочетанной этиологии проводится антибиотиками в зависимости от вида бактериального агента и тяжести течения. Могут назначаться Азитромицин, Гентамицин, Канамицин, Амикацин, Эрсефурил, Нифурантел, Интестопан, Энтероседив, Левомицетин, Невиграмон, Нетилмицин, Макмирор и др. в период реконвалесценции при развитии вторичной ферментопатии проводится ферментотерапия ферментами поджелудочной железы — Панкреатин, Креон, Микразим, Мезим, Эрмиталь, Лактаза и др.. Симптоматическая терапия по показаниям: Эспумизан (при метеоризме), Мотилиум/Церукал (при частой/сильной рвоте), Но-шпа, Папаверина гидрохлорид, Мебеверин, Спазмомен (при болях).

При хроническом течении лечение энтерита у взрослых в периоде обострения, особенно при выраженной потере массы тела проводится в гастроэнтерологическом отделении, вне периодов обострения — амбулаторно.

Антибиотики при хроническом энтерите большого применения не находят из-за опасности развития дисбактериоза и назначаются лишь в случаях упорной диареи, обусловленной активизацией условно-патогенной флоры курсом 7-10 дней на фоне назначения биопрепаратов для профилактики дисбактериоза/восстановления микрофлоры (Бактисубтил, Бифидумбактерин, Бификол, Лактобактерин).

С целью снижения перистальтической активности тонкого кишечника назначаются Реасек, Имодиум. Показано назначение адсорбирующих (Уголь активированный, Энтеродез, Белосорб, Полифепан) и вяжущих средств (Танальбин, Нитрат висмута, Смекта, Кальция карбон и др.).

С целью нормализации моторной функции кишечника показаны Галидор, Феникаберан, Церукал. При спазмах — Папаверин, экстракт белладонны, платифиллин, Но-Шпа в стандартных терапевтических дозах. При нарушении пищеварения проводится заместительная ферментная терапия (Трифермент, Креон, Панкреатин, Мезим-форте, Панзинорм, Панкурмен и др.).

При хроническом воспалении тонкой кишки с выраженными расстройствами обменных процессов показана заместительная терапия: при белковой недостаточности вводят парентерально плазму, сыворотку, смеси аминокислот (Аминокровин, Полиамин, Альвезин, Амнопептид, Аминазол), белковые гидролизаты с одновременным назначением анаболических стероидов (Ретаболил, Неробол, Нероболил), улучшающих усвоение белков. Дефицит витаминов восполняется путем их парентерального назначения; минеральной недостаточности — внутривенным введением растворов электролитов (кальций хлорид, калий хлорид, дисоль и др.). Лечение энтерита у детей проводятся аналогично с учетом возраста и дозировок препаратов.

Доктора

специализация: Гастроэнтеролог / Инфекционист / Семейный врач / Педиатр

Никулина Инна Вениаминовна

5 отзывовЗаписаться

Савельева Татьяна Павловна

4 отзываЗаписаться

Пожарицкая Елена Игоревна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Регидрон

Ацесоль

Энтеросгель

Полисорб

Креон

Панкреатин

Энтерол

Бифидумбактерин

Лактобактерин

• Препараты для регидратационной терапии (Регидрон, Ацесоль, Глюкосалан, Цитроглюкосолан, Хлосоль, Трисоль, Лактосоль, Квартасоль).
• Энтеросорбенты (Беласорб, активированный уголь, Энтеродез, Карболен, Диосмектит, Карболонг, Полисорб, Полифепан, Энтеросгель, Лактофильтрум).
• Антибактериальные препараты (Амикацин, Азитромицин, Гентамицин, Левомицетин, Невиграмон, Макмирор, Эрцефурил, Энтерофурил, Энтероседив, Интестопан, Нифурантел, Фуразолидон, Канамицин, Неграм).
• Препараты для заместительной ферментативной терапии (Трифермент, Креон, Панкреатин, Лактаза, Мезим-форте, Панзинорм, Панкурмен, Микразим).
• Пробиотики (Бактисубтил, Биоспорин, Бифидумбактерин, Бифиформ, Бификол, Бифистим, Лактобактерин, Аципол, Ацилак, Бактисубтил, Линнекс, Споробактерин).
• Антисептики кишечные (Энтерол, Неоинтестопан, Интетрикс).

Процедуры и операции

При хроническом энтерите показаны физиотерапевтические процедуру в виде парафиновых аппликаций согревающих компрессов на околопупочную область, озокерит, индуктотермия, диатермия. Эффективно ежегодное курортное лечение в санаториях Пятигорска, Боржоми Железноводска, Ессентуков.

Диета

Лечебное питание является важнейшим компонентом комплексной терапии. Назначается Диета №4—4а, б, в. В период обострении — Диета №4а, а через 3-5 суток пациент переводится на полноценную диету до полной нормализации стула (№4б) на 4—6 недель. Диета №4 назначается в период ремиссии.

Рацион питания должен содержать белок преимущественно животного происхождения в количестве 130-150 г (куриное мясо, телятина, нежирная рыба или говяжье мясо, творог, яйца) и легко усвояемые жиры в количестве 100-110 г. В период обострения временно количество жиров уменьшается до 60-70 г. Исключению подлежат животные тугоплавкие жиры. Содержание углеводов стандартное на уровне 450-500 с ограничением продуктов, богатых клетчаткой. При поносах из пищевого рациона исключают свежевыпеченные мучные продукты, черный хлеб, капусту, чернослив, орехи, инжир, виноград, пиво, квас. Режим частого (5-6 раз в день) дробного питания; вся пища принимается в теплом виде.

В период обострения пища должна быть механически щадящей в виде слизистых супов/отваров, протертых пюре, каш, суфле паровых котлет. При поносах эффективен систематический прием по 100-200 г ацидофильного молока 3-4 раза в день и несладких киселей из ягод/фруктов, содержащих дубильные вещества (гранаты, груши, черника, черная смородина и др.). При хроническом энтерите Минеральную воду при отсутствии диареи рекомендуется употребление слабоминерализованной негазированной воды типа «Ессентуки № 4», «Нарзан» «Славяновская», «Смирновская» в теплом виде по 1/4 стакана на прием.

Профилактика

Профилактика острых энтеритов сводится к соблюдению правил личной гигиены, достаточной обработке овощей/фруктов, исключению из рациона питания продуктов с пророченными сроками употребления, избеганию употребления потенциально токсических продуктов.

Профилактика хронического энтерита сводится к своевременному/адекватному лечению острого энтерита и кишечных инфекций, соблюдению рационального питания и здорового образа жизни, исключению/минимизации воздействия этиологических факторов заболевания.

Последствия и осложнения

Тяжелые формы энтерита могут осложняться кишечными кровотечениями, некрозом/перфорацией тонкого кишечника кишки.

Прогноз

Прогноз при остром энтерите в большинстве случаев благоприятный при адекватных/своевременных лечебных мероприятиях заканчивается выздоровлением. В ряде случаев возможен переход в хроническую форму. При тяжелом течении может привести к развитию осложнений (выраженной дегидратации кровотечения, перфорации тонкого кишечника).

Хронический энтерит чередуется периодами обострений и ремиссии с постепенным прогрессированием заболевания с развитием синдромов мальдигестии/мальабсорбции, дисбактериоза кишечника, нарушения гуморального/клеточного иммунитета, расстройств всех видов обмена веществ и гомеостаза в целом, что сопровождается риском развитием угрожающих осложнений, присоединением инфекций, снижением/утратой трудоспособности.

Список источников

• Вялов С.С. Воспалительные заболевания тонкого кишечника: недифференцированные и недифференцируемые энтерит и энтероколит. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 14-18.
• Ющук Н.Д., Кулагина М.Г., Шутько С.А., Митрикова Л.Ц. Острые диарейные инфекции: принципы рациональной терапии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 103-108.
• Парфенов А. И. Энтерология / А. И. Парфенов. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: МИА, 2009. - 880 с.
• Брико Н.И. и соавт. Эпидемиология, клиника, лечение и иммунопрофилактика ротавирусной инфекции. Учебное пособие для врачей. М., 2015.
• Плутенко И.М., Звягинцева Т.Д. Оптимизация диагностики и лечения хронических заболеваний кишечника // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1999. — № 4. — С. 144-145.

Комментарии