Ротавирусная инфекция

Общие сведения

Ротавирусная инфекция (синоним ротавирусный гастроэнтерит, ротавирусная кишечная инфекция, кишечный грипп) — это высококонтагиозное острое антропонозное инфекционное заболевание с преимущественным поражением ЖКТ в виде гастроэнтерита, протекающего с симптомами диареи и рвоты, общей интоксикации, дегидратации и зачастую с катаральным (респираторным) синдромом в начале заболевания (Википедия). В структуре острых кишечных инфекций на долю вирусных диарей приходится около 62%, при этом 88 % составляет ротавирусная инфекция (РВИ).

Ротавирусы широко распространены, о чем свидетельствует обнаружение в сыворотке крови специфических антител к ротавирусной инфекции почти у 90% обследованных лиц, начиная с детей трехлетнего возраста. Ротавирусная инфекция являются основной причиной инфекционной диареи у детей раннего возраста, в том числе и у новорожденных, сопровождающаяся выраженной дегидратацией, угрожающей жизни. Код по МБК-10: А08.0 Ротавирусный энтерит.

В РФ среди всей группы ОКИ на ротавирусные кишечные инфекции приходится 25-35%, а среди детей до 3 лет этот показатель превышает 60%. По данным анализа практически 95% детей в возрасте до 5 лет перенесли ротавирусную кишечную инфекцию. Особенно необходимо отметить нарастающую тенденцию к росту численности детей, заболевших ротавирусной инфекцией. Поэтому, несмотря на то, что ротавирус может поражать лиц различного возраста, РТИ является преимущественно инфекцией детского возраста и особенно детей от 6 месяцев до 2-х лет, которым требуется госпитализации из-за высокого риска развития быстрого обезвоживания.

В настоящее время доказано, что ротавирус индуцирует развитие иммунопатологических реакций, особенно у детей, то есть можно говорить о высоком риске развития у детей иммунодефицитного состояния, выражающегося в дефиците Т-лимфоцитов (Т-хелперов), снижении в крови содержания IgA, комплементарной активности крови и фагоцитарного показателя.

Ротавирус у взрослых и детей протекает преимущественно в виде моноинфекции, однако согласно данным обследований пациентов за последние годы существенно возросла доля (до 18-22%) сочетанных форм вирусно-вирусной (ассоциация ротавируса с энтеровирусом) и вирусно-бактериальной этиологии (ротавируса с стафилококком, протеем, сальмонеллой, кишечной/синегнойной палочкой). Установлено, что гастроэнтерит, имеющий микст-этиологию протекает с большей тяжестью диарейного и интоксикационного синдромов.

Современные литературные данные и результаты обследований позволяют сделать вывод, что частое бессимптомное вирусоносительство, высокая контагиозность и большое разнообразие патогенных штаммов ротавирусов, их высокая устойчивость в окружающей среде в том числе и к дезинфицирующим средствам обусловливает неконтролируемую и высокую заболеваемость РВИ, что требует поиска специфических подходов к разработке и проведении противоэпидемических мероприятий.

Патогенез

В первые сутки после проникновения ротавируса в организм он обнаруживается в эпителиоцитах 12-п. к. и в верхнем отделе тонкого кишечника. Ротавирусы могут поражать до 2/3 слизистой оболочки тонкого кишечника преимущественно «зрелый» эпителий микроворсинок, в щеточной каемке которого содержатся дисахариды. Проникновение вируса внутрь клетки вызывает выраженное повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их последующее отторжение.

На этом фоне активизируется и ускоряется продвижение клеток эпителия от основания крипты к верхушке микроворсинки, то есть, появляется пул функционально незрелых (низкодифференцированных) клеток, что приводит к нарушению продуцирования дисахаридаз и накоплению избыточного количества лактозы и других негидролизованных углеводов в просвете кишки. Эти оказавшиеся в просвете кишки, не всосавшиеся ингредиенты с высокой осмотической активностью и приводят к нарушению реабсорбции электролитов/воды и развитию водянистой диареи. При поступлении этих веществ в толстую кишку они становятся субстратами, подвергающимся ферментации кишечной микрофлорой с образованием водорода, органических кислот, углекислого газа и воды, что способствует снижение рН содержимого кишечника и повышенному газообразованию.

Большое значение в развитии ротавирусной диареи играет белок NSP4, который является энтеротоксином, специфическим для вируса, который способен вызывать секреторную диарею. Но в отличии от бактериальных инфекций действие ротавирусного токсина к развитию выраженного воспалительного ответа не приводит, а воспалительные изменения в слизистой кишечника в развитии диареи роли не играют, поскольку диарея возникает на низких уровнях вирусной нагрузки еще до стадии развития цитопатологических изменений. Ниже представлен схематически патогенез РТИ.

Механизм выздоровления и прекращения диареи при РТИ обусловлен заменой всех зрелых эпителиоцитов на незрелые эпителиоциты, к которым прикрепление ротавирусов не происходит.

Классификация

В основу классификации РТИ положены несколько принципов, согласно которым выделяются.

По форме:

• Типичные формы РТИ (гастритическая, гастроэнтеритическая, энтеритическая).
• Атипичные формы РТИ (субклиническая, стертая).
• По тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжёлая форма).
• По течению (острое, неосложненное и осложненное).

Причины

Возбудителем ротавирусной инфекции является вирус семейства Reoviridae, относящийся к роду Rotavirus, включающий множество сходных по антигенной структуре/морфологии вирусов. Выделяют несколько серогрупп ротавирусов (А, В, С, D, E, F, G), объединяющих большое число серотипов, наиболее многочисленной и значимой для человека является серо-группа А из которой широко распространенными являются 4 серотипа (P8G1, P4G2, P8G3, P8G4), наиболее часто являющихся этиологическим агентом ротавирусной диареи.

Внешний вид вируса напоминает колесо, диаметр которого варьирует в пределах 65—75 нм. Вирион включает ядро, содержащего геном в виде двунитчатой сегментированной РНК, окруженный 2 слоями белковых оболочек. Групповые/подгрупповые свойства определяются компонентом внутреннего капсида — VP 6, в то время как белки наружного капсида —VP7 и VP4 определяют вирулентность, клеточный тропизм и процесс проникновения вируса в клетку (рис. ниже).

Сколько заразен ротавирус? Ротавирус хорошо переносит низкую температуру и даже неоднократное замораживание, обладает средней устойчивостью к дез. средствам, устойчив к ультразвуку, ультрафиолетовому облучению, к жирорастворителям, антибиотикам, химиопрепаратам (при кислых значениях pH): длительно выдерживает действие хлороформа и эфира, однако утрачивает вирулентность при обработке сильными щелочами/кислотами, нагревании до 70-80 0С и кипячении. Чувствителен к 95% этиловому спирту, крезолу, перекиси водорода, фенолу, формальдегиду. На объектах окружающей среды ротавирусы сохраняют жизнеспособность и персистируют на них в зависимости от влажности/температуры от 10 дней до одного месяца, а в фекалиях — до полугода.

Инфицирующей дозой ротавирусов, способной вызывать проявления гастроэнтерита, является 4,6·10 в 4 вирусных тел/1 г фекалий. Ротавирусы характеризуются высокой степенью изменчивости, реализующаяся путем точечных мутаций, реассортации (перераспределение фрагментов сегментированного генома), а также рекомбинацией, что и обеспечивает генетическое разнообразие циркулирующих серотипов вируса. Предположительно на каждую репликацию генома в среднем происходит одна мутация.

Эпидемиология

Как передается ротавирусная инфекция? В основе передачи ротавируса у взрослых и у детей лежит фекально-оральный механизм передачи. Считается, что дополнительным механизмом передачи является аэрозольный, то есть, передается и воздушно-капельным путем, что обусловлено наличием у многих пациентов катаральных явлений в начале заболевания. Различные пути передачи определяют и многообразие факторов распространения инфекции: контактно-бытовой, водный пищевой и аэрозольный.

Основными факторами передачи являются грязные руки и контаминированные предметы обихода, посуда, вода и пища. РВИ присуща как спорадическая, так и групповая (вспышечная) форма эпидемического процесса, реализующаяся преимущественно контактно-бытовым путем передачи в учреждениях дошкольных коллективов, а источником инфекции являются дети или вирусоносители (уровень вирусоносительства у детей до 5 лет варьирует в пределах от 1,5 до 9%).

Именно вирусоносительство при латентных и стертых формах РТИ, а также во время выделения вируса в период реконвалесценции является ведущим фактором поддержания циркуляции ротавирусной инфекции в человеческой популяции.

Наиболее опасными продуктами с позиции передачи инфекции являются немытые сырые овощи/фрукты, готовые молочно-мясные продукты, напитки, а также кухонно-разделочный инвентарь. Бытовой путь реализуется через руки больных и персонала, а также предметы обихода.

Водный путь передачи, хотя и встречается реже, однако именно этот путь инфицирования наряду с продуктами питания вызывает развитие эпидемических вспышек. Особенно часто таким путем ротавирус передается у взрослых, который обусловлен различного вида загрязнениями открытых водоемов. Чаще путем сброса необезвреженных сточных хозяйственно-бытовых, реже — фекальных вод, а также опорожнением людей в водоемах.

Как передается ротавирус в воде? Передача вируса происходит путем случайного заглатывания воды во время купания. Как свидетельствуют многочисленные результаты проб воды на бак. исследования, ротавирус на Черном море является часто высеваемым инфекционным агентом. При этом, в разгар летнего сезона в Крыму такая ситуация достаточно часто встречается. Также заболевание пожно подхватить во многих городах на черноморском побережье — Геленджике, Анапе, Сочи (Адлер), побережье Абхазии, а также на пляжах Болгарии и Турции.

Через сколько проявляется РТИ после заражения? Инкубационный период ротавирусной кишечной инфекции варьирует в пределах от 12 часов до 5-7 дней (в среднем 2-3 дня). В целом, инкубационный период у детей и у взрослых совпадает.

Сколько дней заразен больной? Пассивное выделение вируса с фекалиями происходит с первых часов манифестации заболевания и продолжается на всем периоде болезни и еще после выздоровления человек заразен на протяжении 7-8 дней. Максимум выделения приходится первые 3-5 суток от начала болезни и в эти дни больной наиболее опасен для окружающих.

Сколько длится заболевание? Длительность заболевания длится в среднем от 3 до 7 суток, а период реконвалесценции составляет 4-5 суток. Как долго пациент может быть заразным для окружающих? С учетом инкубационного периода заразный период может колебаться от 15 до 25 суток.

Можно ли заразиться повторно? Да, можно. По данным исследований, а около 70% детей до 2-х летнего возраста переболели РТИ дважды, почти 40% — трижды и около 20% детей — 4 и более раза. Как правило, ребенок до 6 месяцев практически РТИ не болеет, что объясняется защитной ролью содержащихся в материнском молоке лактатгерина и лактоглобулинов.

Ротавирусная инфекция имеет сезонную зависимость и встречается преимущественно в зимне-весенний период. Восприимчивость к РТИ всеобщая, но наиболее восприимчивыми к ротавирусу являются дети до 5 лет. После перенесенной кишечной ротавирусной инфекции у пациентов развивается серотипоспецифический постинфекционный иммунитет. Однако инфицирование и формирование постинфекционного иммунитета к одному серотипу ротавируса и не защищает от ротавирусной инфекции, вызванной другим серотипом вируса, но при повторном заболевании, оно протекает в более легкой форме.

Симптомы ротавирусной инфекции

Ротавирусный гастроэнтерит, протекающий в типичной форме в 90% случаев, начинается остро, когда все ведущие симптомы появляются в первые сутки заболевания. Реже встречается подострое начало, первые признаки ротавирусной инфекции (боли в животе и интоксикация) появляются в первые сутки, а на 2-3 день к ним присоединяются рвота, диарея и лихорадка. Симптомы ротавирусной инфекции у взрослых во многом определяются тяжестью течения болезни. Все признаки РТИ можно свести к развитию, перечисленных ниже синдромов.

Общеинфекционный синдром

Проявляется повышением температуры тела до фебрильных цифр, реже — в гипертермии. Несмотря на выраженность лихорадки, ее длительность как правило не превышает 4 дней и сопровождается симптомами интоксикации: вялостью, слабостью, снижением аппетита, (при тяжелых формах — развитием анорексии/адинамии).

Может ли быть ротавирус без температуры? Да может. У взрослых при легких формах признаки ротавируса могут быть слабо выраженными и протекать на фоне субфебрильной температуры или вообще без температуры, с отсутствием/умеренно выраженными симптомами интоксикации.

Синдром изменений со стороны ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит, энтерит)

Поражение ЖКТ протекает преимущественно по типу гастроэнтерита и значительно реже энтерита. Ведущим и одним из первых проявлений РТИ является рвота, которая может предшествовать диарее или возникать одновременно с ней. Рвота носит чаще многократный/повторный характер и сохраняется на протяжении 1-2 дней. Одним из постоянных и важных проявлений РТИ является диарейный синдром, который в ряде случаев и определяет клиническую картину болезни.

Как правило, стул водянистый, пенистый, обильный, желтого цвета, без патологических примесей, или с небольшим содержанием прозрачной слизи. Может присутствовать кислый запах испражнений. Частота стула при типичном течении составляет 4–5 раз в сутки, а продолжительность диареи составляет в среднем 3-5 дней. Для РТИ характерно сочетание метеоризма с диареей. Без рвоты и без поноса могут протекать лишь атипичные формы РТИ (субклиническая, стертая).

Болевой абдоминальный синдром

Появляется преимущественно в дебюте заболевания. Характер абдоминальной боли может варьировать от разлитой боли до четко локализованной в верхней половине живота, реже боли носят схваткообразный характер. Выраженность боли также может варьировать в широких пределах.

Синдром дегидратации

Тяжесть ротавирусного гастроэнтерита прежде всего определяется объемом потерь жидкости при диарее и рвоте, а также развитием эксикоза в той или иной степени. Степень эксикоза определяется не только объемом патологических потерь электролитов/жидкости, а и адекватностью/своевременностью проведения регидратационной терапии.

Респираторный синдром

Синдром катаральных изменений при ротавирусной инфекции встречается у 60–70% пациентов. Катаральные явления могут предшествовать дисфункции кишечника или развиваться одновременно. Симптомы со стороны верхних дыхательных путей проявляются заложенностью носа, умеренно выраженной гиперемией, зернистостью небных дужек, мягкого неба и задней стенки глотки, покашливанием.

Выраженность симптомов и тяжесть течения заболевания определяются диарейным синдромом/рвотой и обусловленной ними степенью дегидратации организма и токсикоза.

Анализы и диагностика

Ведущим методом анализа на ротавирус является иммуноферментный анализ, позволяющий определить ротавирусный антиген в кале. Для этого необходимо собрать копрологический субстрат и сдать анализ кала на ротавирусную инфекцию. Материалом для исследования также могут служить рвотные массы и сыворотка крови. Для обнаружения генетического материала вируса в фекалиях также широко применяется метод ПЦР, являющийся высокочувствительным даже малых концентрациях ротавируса. Этот метод также используется для идентификации вирусного штамма и дифференциации возбудителя.

Широкое применение находят и менее чувствительные, но дающие быстрый результат простые методы — реакция латекс-агглютинации и экспресс-тест на ротавирус (Cito Test Rot, РЭД), для быстрого одноэтапного выявления ротавируса в кале, которые можно купить в аптечной сети. Цена теста (10 штук) варьирует в пределах 2500-3200 рублей.

В начале заболевания чрезвычайно важно выяснить: что является причиной заболевания, ротавирус или отравление, поскольку это определяет тактику лечения. Как отличить отравление от ротавирусной инфекции? Отличить отравление от кишечной ротавирусной инфекции можно по таким признакам:

• Для пищевого отравления в большинстве случаев характерна массовость поражения (симптомы отравления чаще присутствуют у нескольких лиц, употребляющих массивно обсемененный микроорганизмами пищевой продукт или напиток).
• Пищевое отравление имеет значительно меньший инкубационный период (2-6 часов) и чёткую связь с приемом ядовитых веществ/продуктов или недоброкачественной пищи.
• Характерно чрезвычайно быстрое развитие симптомов отравления (тошнота, слабость, рвота, диарея, липкий холодный пот, вздутие живота и боли, иногда галлюцинации).
• «Облегчение» после промывания желудка/рвоты и относительно короткое течение.

Также важно учитывать, что кроме ротавируса синдром легко протекающего острого гастроэнтерита могут вызывать и другие вирусы, в частности энтеровирус 68–71 типов, вирусы Коксаки 1, 2, 5 и ECHO. В чем разница и как протекает гастроэнтеритическая форма энтеровирусов, существует ли отличие их от ротавирусных гастроэнтеритов?

Энтеровирусная гастроэнтеритическая инфекция появляется сходной симптоматикой с РТИ (жидким водянистым стулом без патологических примесей до 10 раз в день, вздутием живота, отсутствием аппетита, рвотой преимущественно в первые дни заболевания, болями в правой подвздошной области живота. Заболевание протекает на фоне слабо выраженной интоксикации, а у младших детей сопровождается катаральными явлениями. То есть, симптоматика чрезвычайно схожа. Однако энтеровирусная гастроэнтеритическая инфекция отличается от РТИ тем, что на всем протяжении болезни значительного обезвоживания не наступает.

Лечение

Основными направлениями лечения ротавирусной инфекции у взрослых являются регидратационная терапия, диетотерапия, этиотропное лечение и вспомогательная терапия (энтеросорбенты, пробиотики). В легких случаях больного можно лечить дома. Показаниями к госпитализации служит выраженное обезвоживание и интоксикационный синдром.

Раннее назначение адекватной регидратационной терапии — это главное условие предотвращения обезвоживания и купирования состояний интоксикации, что позволяет относительно быстро вылечить заболевание. Проводится как с целью купирования обезвоживания, так и для восполнения продолжающихся на всем протяжении заболевания потерь жидкости. Для пероральной регидратации используются глюкозосолевые растворы, такие как Глюкосалан, Цитроглюкосолан, Регидрон и др. Для парентеральной регидратации — Ацесоль, Трисоль, Квартасоль, Хлосоль. В случаях выраженного интоксикационного синдрома, превалирующего над дегидратационным показаны коллоидные растворы (Реополиглюкин, Рефортан, Перфторан или Гемодез).

Практически одновременно на фоне дегидратации при лечении ротавирусной инфекции необходимо назначать различные сорбенты, обеспечивающие связывание и выведение из организма возбудителя. Для этого могут использоваться угольные, волокнистые, минеральные или синтетические сорбенты, которые эффективно сорбируют и выводят из организма продукты разложения пищи, образующиеся при ферментативной недостаточности, способствуют ускорению регенерации эпителия, снижению метеоризма и абдоминального болевого синдрома, а также не оказывают влияния на состав облигатной флоры кишечника. Для этой цели могут назначаться следующие препараты: активированный уголь КМ/ СКН, Карболен, Карболонг, Полифепан, Энтеросгель, Диосмектит, Лактофильтрум, Полисорб и др.

Этиотропная терапия при РТИ, как таковая отсутствует, поскольку эффективное лекарство для воздействия на ротавирусы отсутствует. В качестве противовирусных препаратов с той или иной степенью эффективности могут быть рекомендованы интерферон альфа-2b в комплексе с таурином, антиротавирусный иммуноглобулин, Умифеновир, Арбидол, Виферон, Гепон.

Антибиотики при моноротавирусной инфекции не назначаются. Их применение оправдано лишь в случаях сочетанных форм ротавирусно-бактериальной этиологии. С этой целью могут назначаться в зависимости от вида бактериального возбудителя и тяжести течения Эрцефурил, Энтерофурил, Нифурантел, Фуразолидон, Интестопан, Энтероседив, Гентамицин, Канамицин, Левомицетин Неграм, Невиграмон, Макмирор, Нетилмицин, Амикацин, Азитромицин и др.

К обязательным препаратам, направленным на восстановление микробиоценоза кишечника, относятся пробиотики (Аципол, Ацилак, Бифидумбактерин форте, Бифистим, Бактисубтил, Линнекс, Биоспорин, Бифиформ, Споробактерин, Энтерол, Хилак форте и др.).

Еще одним методом патогенетического лечения является ферментотерапия, которая показана в случаях развития вторичной ферментопатии в период реконвалесценции и должна проводиться под контролем копрологического анализа. С этой целью назначаются ферменты поджелудочной (Креон, Мезим, Лактаза, Эрмиталь, Микразим, Панкреатин и др.).

По показаниям проводится симптоматическая терапия. Так в случаях частой/сильной рвоты кратковременно могут назначаться противорвотные препараты Мотилиум или Церукал. При выраженном метеоризме — Эспумизан. При выраженном болевом синдроме могут применяться спазмолитики – Папаверина гидрохлорид, Но-шпа, или Спазмомен, Бускопан, Мебеверин, однако при их назначении необходимо исключить наличие острой хирургической патологии. Симптомы и лечение ротавируса у детей рассмотрены ниже.

Доктора

Лекарства

• Растворы для регидратационной терапии (Цитроглюкосолан, Глюкосалан, Регидрон, Ацесоль, Квартасоль, Хлосоль, Трисоль, Лактосоль, Регидрон).
• Антибактериальные средства (Эрцефурил, Энтерофурил, Нифурантел, Фуразолидон, Интестопан, Энтероседив, Гентамицин, Канамицин, Левомицетин Неграм, Невиграмон, Макмирор, Нетилмицин, Амикацин, Азитромицин.
• Энтеросорбенты (активированный уголь «КМ»/«СКН», Карболен, Карболонг, Полифепан, Энтеросгель, Диосмектит, Лактофильтрум, Полисорб).
• Кишечные антисептики (Неоинтестопан, Энтерол, Интетрикс).
• Пробиотики (Аципол, Ацилак, Бифидумбактерин форте, Бифистим, Бактисубтил, Линекс, Биоспорин, Бифиформ, Споробактерин, Энтерол, Хилак форте).
• Противовирусные препараты (интерферон альфа-2b в комплексе с таурином, антиротавирусный иммуноглобулин, Умифеновир, Арбидол, Виферон, Гепон).
• Ферментативные препараты (Креон, Мезим, Лактаза, Эрмиталь, Микразим, Панкреатин).

Процедуры и операции

Отсутствуют.

Ротавирусная инфекция у детей у детей

Симптомы ротавирусной инфекции у детей аналогичны симптоматике у взрослых. Тем не менее, течение РТИ у ребенка раннего возраста имеет некоторую специфику. У детей раннего возраста в острый период заболевания на фоне фебрильной температуры может развиваться судорожный синдром. При этом, судороги носят генерализованный характер, преимущественно тонико-клонические, могут сопровождаться потерей сознания, что обусловлено развитием энцефалической реакции. Появлению судорожного синдрома способствуют также и электролитные/метаболические нарушения, которые часто развиваются на фоне выраженного обезвоживания.

Еще одной особенностью является то, что симптомы ротавируса у детей, особенно у новорожденных и недоношенных редко протекают в выраженных манифестных формах. Более часто встречаются атипичные (бессимптомная/стертая) формы, протекающие без температуры и диарейного синдрома, однако при развитии вспышек с массивным инфицированием группы детей, когда ротавирус быстро передается от ребенка к ребенку, могут развиться тяжело протекающие формы заболевания, с резким быстро развивающимся обезвоживанием с высоким риском неблагоприятного исхода.

У детей до года при массивном инфицировании инкубационный период может сокращаться до 1-2 суток и первые признаки заболевания — рвота и диарея на фоне повышения температуры могут варьировать в широких пределах, в зависимости от возраста. Следует отметить, что у ребенка в возрасте до года ведущую роль в защите от ротавирусной инфекции (профилактике) играет пассивный иммунитет, который ребенок получает от матери трансплацентарно (IgG) и с грудным молоком (IgA).

Как груднички, так и дети 1-3 лет относятся к наиболее уязвимой возрастной группе, а заболевание в этой группе протекает преимущественно в средней/тяжелой форме, а у детей 3-7 лет признаки ротавируса менее выражены, и они переносят ротавирусную инфекцию в относительно легкой форме. Заболевание длится в большинстве случаев 3-5 дней.

Одним из важнейших симптомов РТИ у новорожденного является вялость ребенка (у 91,3% детей) и многие родители жалуются, что ребенок постоянно спит, слабо сосет грудь или вообще отказывается от кормления. Ротавирус у грудничка и у детей до года при частой рвоте и диарее быстро (буквально в течение суток) приводит к потере большого количества воды и к развитию обезвоживания. У ребенка появляется сухость губ, языка и кожных покровов, он становится апатичным, учащается сердцебиение и дыхание. Наиболее подвержены риску обезвоживания дети до двух-трех лет и дети с недостаточной массой тела. Однако не следует пытаться самостоятельно определить наличие обезвоживания у ребенка. Е. Комаровский по этому поводу строго предупреждает родителей и говорит о необходимости при наличии рвоты и поноса, особенно у детей до 2-х лет сразу обращаться к врачу, а не заниматься самолечением, чтобы минимизировать риски развития обезвоживания.

Как лечить ротавирус у ребенка и чем лечить?

Какие препараты принимать рекомендуется? Принципиального отличия лечения ротавирусной кишечной инфекции у детей нет. При легкой форме лечение проводится в домашних условиях (амбулаторно). Однако следует понимать, что установить вирусную этиологию заболевания в ее начале бывает непросто. Сделать это можно, как уже указывалось, с помощью тестов на ротавирусную инфекцию. Многие родители сразу пытаются дать ребенку антибиотики или противомикробное средство широкого спектра Энтерофурил. Доктор Комаровский советует давать Энтерофурил или Фуразолидон, а также антибиотики лишь в случаях наличия в каловых массах крови.

На первый план должна выходить оральная регидратация, то есть ребенок должен пить такие препараты, как Регидрон, Люкосалан, Цитроглюкосолан, Гастролит, Супер-ОРС, Гидровит, что позволяет добиться коррекции умеренной степени дегидратации у детей практически любого возраста. Важно помнить, что регидратационные растворы частоту стула не уменьшают и длительность заболевания не укорачивают, однако они предотвращают тяжелые последствия, вызываемые дегидратацией, что чрезвычайно актуально для детей первых двух лет жизни. Нельзя для оральной регидратации использовать какие-либо другие — соков, Кока-колу, минеральную воду.

Для выведения токсинов из кишечника ребенка назначается активированный уголь (карболен), Энтеросгель, Смекта. Активированный уголь назначается детям дошкольного возраста по три таблетки 2-3 раза в день или Смекта по 4, затем переходят на 2 пакетика в сутки. Также назначаются противовирусные препараты (Арбидол, антиротавирусный иммуноглобулин, Умифеновир, Гепон, Виферон, Кагоцел, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП).

Восстановление после ротавирусной инфекции является важным направлением терапии РТИ у детей. Для этой цели назначаются лекарства из группы пробиотики, направленные на восстановление микробиоценоза кишечника (Линекс, Аципол, Энтерол, Бактисубтил, Ацилак, Бифидумбактерин форте, Споробактерин, Бифистим, Биоспорин, Бифиформ, Энтерол, Хилак форте и др.).

Ротавирус при беременности

Ротавирусная инфекция у беременных протекает и лечится аналогично. Одним из важнейших требований при лечении РТИ у беременных является строгий контроль за водно-солевым балансом в ее организме и недопущение обезвоживания. С этой целью необходимо раннее назначение регидратационной терапии с целью профилактики развития обезвоживания организма и интоксикации как матери, так и плода.

Диета

Диета при РТИ является важнейшей составляющей комплексного лечения взрослых и детей. Что можно есть при ротавирусной инфекции у взрослых? В острый период ротавирусного гастроэнтерита (первые 2-4 дня) при наличии выраженных местных и общеинфекционных симптомов показана Диета № 4а с последующим переводом на лечебный Стол № 4б, обеспечивающих щадящее питание на оставшийся острый период. После того как стул нормализуется, пациент переводится на Стол №2. В период реконвалесценции (2-3 недели) пациенту показан Стол № 13. При питании вне больницы при приготовлении пищи в острую фазу ротавирусного гастроэнтерита необходимо соблюдать принцип максимального химического/механического щажения ЖКТ. Из рациона исключается пища, содержащая грубую растительную клетчатку, цельное молоко, а содержание жира ограничивается. Все блюда пюрируются/протираются и подаются в теплом виде.

Чем можно кормить ребенка и что можно есть при РТИ?

Вид и объем питания при ротавирусном гастроэнтерите определяется возрастом ребенка, видом предшествующего вскармливания, фазой и тяжестью заболевания с учетом сопутствующих заболеваний (дистрофия, анемия, рахит, гастроинтестинальная аллергия и др.). Важнейшим условием является соблюдение ночного перерыва и недопущения «голодной» диеты, водно- и чайных пауз. При легком течении ротавирусного гастроэнтерита показан соответствующий возрасту рацион питания. Но при этом, в первые 1-2 дня болезни суточный объем питания необходимо уменьшить на 15-20%, увеличив на 1-2 кормления кратность питания, а недостающий объем должен восполнять жидкостью. Уже ко 2-3 дню объем питания должен быть постепенно восстановлен.

При средне тяжелом течении суточный рацион уменьшают на 2-3 дня на 20-30%, а весь объем питания делят в 6-8 приемов, с его восстановлением к 4-5 дню РТИ. При тяжелом течении 1 кормление можно пропустить, а затем следует переходить к дробному питанию с частотой приема пищи 8-10 раз и уменьшением суточного объема начиная с 3-4-го дня болезни на 40-50%, который должен постепенно увеличивается и быть восстановленным (соответствующим возрастным потребностям) к 6-8 дню болезни.

Дети до года с ротавирусным гастроэнтеритом, которые находятся на грудном вскармливании (ГВ) должны получать грудное молоко. При необходимости (выраженной клинике лактазной недостаточности) проводится коррекция диеты у кормящей мамы использование фермента лактазы (700 единиц/100 мл грудного молока). Кормление грудью является лучшим вариантом для первогодка, поскольку содержащие в его составе секреторный иммуноглобулина A, интерферон, лактоферрин и лизоцим оказывают негативное влияние на ротавирус.

Детям, находящимся на искусственном вскармливании при легкой форме заболевания, необходимо продолжать использовать те заменители женского молока, которыми вы пользовались до заболевания. Показано включение в рацион питания частично адаптированных/адаптированных кисломолочных смесей, а также смесей, содержащих пробиотики. Неадаптированные кисломолочные продукты можно рекомендовать детям только после достижения возраста одного года.

У искусственников при среднетяжелом/тяжёлом течении ротавирусного гастроэнтерита рекомендуется использовать безлактозные/низколактозные смеси, а все блюда прикорма должны готовиться без использования молока. При тяжелых формах оправдано назначение лечебных гидролизатных смесей, состав которых обогащен цинком, нуклеотидами и среднецепочечными триглицеридами. Детям раннего возраста, имеющим отягощенный преморбидный фон (анемия, недоношенность, гипотрофия, аллергическая энтеропатия) следует включать в рацион специальные смеси, обогащенные белком (смеси для недоношенных детей). При переносимости детям второго полугодия жизни или старше можно добавлять мясной фарш, творог, отмытый от сыворотки, а в овощные пюре/каши добавлять гидролизатную/безлактозную смесь.

Из рациона питания детей старше 2-х лет в острый период болезни исключаются продукты, усиливающие перистальтику ЖКТ, секрецию желчи, брожение в кишечнике, а также продукты, содержащие пищевые волокна/клетчатку:

• цельное молоко, жирная ряженка, сливки;
• каши на цельном молоке, ржаной хлеб, творожные кремы;
• ржаные сухари, сдобные хлебобулочные изделия;
• белокочанная капуста, зерновые сорта хлеба;
• овощи и фрукты, огурцы, редис, редька, репа, шпинат, салат, сливы, виноград, бобовые, абрикосы, груши;
• грибы, орехи, соления, копчения, жирные сорта птицы/мяса, крепкие мясные/рыбные бульоны, маринады, газированные напитки;
• жирная рыба.

В этот период детям после двух лет рекомендуется кушать протертые вегетарианские или приготовленные на нежирном мясном бульоне первые блюда/крупяные супы с протертыми овощами, котлеты из кабачков, овощные пюре из моркови, тыквы, картофеля, безмолочные каши (овсянка, греча, рис), мясные блюда из нежирной телятины, говядины, индейки, курицы, кролика в виде фрикаделек, паровых котлет, мясного фарша, пудинга, отварную нежирную речную/морскую рыбу (окунь, судак, треска, щука, минтай).

В рацион питания необходимо включать кисломолочные продукты, обогащенные пре-/пробиотиками (ацидофилин, кефир, натуральный йогурт), сыр твердых сортов, нежирный творог, яйца вкрутую, в небольшом количестве сливочное масло, сухари, подсушенный белый хлеб, несдобное печенье. Яблоки — в протертом виде, фрукты/ягоды — в виде киселей/компотов.

Профилактика

Профилактика ротавирусной инфекции включает специфическую и неспецифическую.

Специфическая профилактика

Учитывая отсутствие этиотропной терапии, высокую контагиозность РВИ и недостаточную эффективность профилактиктических санитарно-гигиенических мероприятий вакцинация (прививка) является достаточно эффективным методом контроля уровня заболеваемости. ВОЗ рекомендует включить в национальные программы иммунизации ротавирусную вакцину, как часть программы по контролю за диарейными заболеваниями и обеспечить максимальный охват населения. Согласно рекомендации ВОЗ, введение первой дозы вакцины детям следует проводить с 6-недельного возраста одновременно с вакциной АКДС.

Существующие современные вакцины содержат живые аттенуированные штаммы ротавируса, репликация которых осуществляется в тонком кишечнике человека. Вакцины предназначены для профилактики гастроэнтерита и принимаются внутрь. В настоящее время используются две ротавирусные вакцины:

• моновалентная вакцина Ротарикс (RV1) различных производителей;
• пентавалентная вакцина РотаТек (RV5).

В РФ зарегистрирована вакцина РотаТек (туба 2 мл, раствор для приема внутрь), содержащая 5 реассортантных живых штаммов ротавируса (человеческих и бычьих). После полного курса вакцинации у 92,5–100% вакцинированных лиц наблюдается значительное повышение в сыворотке уровня нейтрализующих иммуноглобулинов класса A ко всем пяти капсидным белкам ротавируса человека, которые соответствуют серотипам, циркулирующим в России. Курс вакцинации вакциной РотаТек включает прием 3 доз препарата у новорожденного с интервалом от 4 до 10 недель по специально разработанной схеме. Все три дозы препарата рекомендуется ввести до возраста ребенка в 32 недели жизни: первая прививка от ротавируса (1-я доза) — в 2 месяца; 2-я и 3-я дозы — в 3 и 4,5 месяца или как вариант соответственно в 4,5 и 6 месяцев. Как свидетельствуют многочисленные отзывы на форумах вакцина от ротавирусной инфекции позволяет уберечь ребенка от ротавирусного гастроэнтерита.

Вакцину РотаТек можно вводить одновременно (в один день) с любыми другими вакцинами кроме БЦЖ. Как считает известный педиатр Е. Комаровский особенностью вакцинации детей от ротавирусной инфекции является важность ее окончания до 6-месячного возраста ребенка.

Неспецифическая профилактика ротавируса у детей и у взрослых

Мероприятия неспецифической профилактики направлены на разрыв механизма передачи инфекции и предусматривают:

• Соблюдение правил общественной и личной гигиены (тщательное мытье рук с мылом или дезинфектантами, особенно при приготовлении/приеме пищи, а также после посещения туалета), дезинфекцию кухонного инвентаря и посуды.
• Соблюдение необходимого температурного режима при приготовлении мяса, молока, рыбы, куриных яиц.
• Тщательное мытье фруктов/овощей. Не употребляйте полусырые продукты.
• Хранение сырых и готовых продуктов раздельно от скоропортящихся при соответствующем температурном режиме.
• Используйте кипяченную воду чтобы пить и мыть продукты.

Как не заразиться ротавирусной кишечной инфекцией на море?

Профилактика ротавируса на море сводится к выбору незагрязнённых мест для купания, а также в отказе от приема пищи при нахождении на пляжах. Не купайтесь в местах, запрещённых для отдыха. Как не заразиться ротавирусной кишечной инфекцией во время нахождения в воде? Основными мерами, позволяющим уберечься от РТИ при купании являются не заглатывание воды и обязательный прием душа после купания и возвращения с пляжа. Что пить для профилактики и какие средства могут защитить от заражения ротавирусом? К сожалению, таких лекарственных препаратов не существует. Использование такого средства как Энтерофурил проблему профилактики заражения не решает. Препарат предназначен для лечения уже развившегося заболевания.

Последствия и осложнения

Последствия ротавирусной инфекции можно условно разделить на специфические (кишечные) и неспецифические, обусловленные развитием интеркуррентных заболеваний. К специфическим осложнения относятся прежде всего синдром дегидратации и, как его следствие, гиповолемический шок, присоединение бактериальных осложнений. При тяжелом течении — риск развития геморрагического гастроэнтерита или некротического энтероколита. К неспецифическим осложнения относят пневмонию, кардиомиопатию, отит, цистит. Последствия у детей первого года при тяжелом течении могут быть более грозными: судороги, нарушения речи и сознания различной степени, атаксия, развитие менингоэнцефалита и энцефалопатии.

Прогноз

Прогноз РТИ при адекватной/своевременной гидратации благоприятный, продолжительность болезни обычно не превышает 5–7 дней, после чего наступает полное выздоровление. Последующие заражения детей РТИ из-за смены циркулирующих серотипов ротавируса протекают с менее выраженной симптоматикой и в целом легче.

Список источников

• Ляховская Н.В. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции. Актуальные вопросы медицины и фармации. Витебск, 2013: 449-51.
• Брико Н.И. и соавт. Эпидемиология, клиника, лечение и иммунопрофилактика ротавирусной инфекции. Учебное пособие для врачей. М., 2015.
• Михайлова Е.В. и соавт. Ротавирусная инфекция у детей: клиническая картина, оценка эффективности противовирусной терапии. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(6):98-102.
• Тихомирова О.В. и соавт. Вирусные диареи у детей: особенности клинической картины и тактика диетической коррекции. Вопросы современной педиатрии. 2009;8(1):98-103.
• Боковой А.Г. Респираторный синдром у детей, больных ротавирусным гастроэнтеритом. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. -№4. - С.23-27.

Комментарии