Митральный стеноз

Общие сведения

Митральный стеноз является приобретенным моноклапанным пороком, нарушающим деятельность сердечной мышцы в результате морфологических и/или функциональных изменений в структуре митрального клапана. В норме он имеет двухстворчатое (бискупидальное) строение и располагается на границе левого предсердия и левого желудочка, предотвращая обратный ток (регургитацию) крови в камеру левого предсердия в состоянии систолы, то есть во время сокращения желудочков. Однако, инфекционные поражения, воспаления, аутоиммунные реакции, сверхнагрузки, увеличение камер сердца могут вызывать патологические изменения в системе клапанов в виде сужения предсердно-желудочкового отверстия, что приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики и системного кровотока.

Для заболевания характерно медленное течение – первые симптомы могут появиться после 40-50 лет, хотя формирование патологического сужения обычно начинается в молодом возрасте. Изменение диаметра атриовентрикулярного отверстия в сторону уменьшения встречается примерно у 0,05-0,08% населения, чаще у представительниц женского пола.

Патогенез

Стенозом называется стойкое сужение любой полой структуры в теле человека и других живых существ. В случае митрального клапана, состоящего из двух соединительнотканных створок происходит их утолщение, фиброз и в дальнейшем кальциноз, сращение комиссур или укорочение хорд. Это приводит к уменьшению размера предсердно-желудочкового соединения с нормального — 4-6 см квадр до 2,5 см квадр и более, что вызывает патологические проявления сердечной недостаточности функционального класса. В итоге, кровь за время диастолы не успевает полностью откачиваться из левого предсердия и поэтому удлиняется систола.

Митральный клапан здорового человека и в случае стеноза

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия нарушает способность митрального клапана регулировать ток крови из желудочка в предсердие, при этом нарушается диастолическое поступление артериальной крови из левого предсердия в камеру левого желудочка, что влечет за собой нарушения кровообращения и вызывает застой крови.

Компенсаторный механизм для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудочка заключается в повышении давления в предсердии до 25 мм рт ст, создании большего градиента давления для облегчения кровотока сквозь митральный клапан.

Повышение давления в полости левого предсердия несет и негативные аспекты, ведь оно вызывает увеличение давления не только в правом желудочке, но и в легочных артериях и во всем малом кругу кровообращения. Кроме того, высокое давление в левом предсердии приводит к гипертрофии его миокарда. В условиях повышенной работы предсердия и прогрессирования гипертрофии увеличиваются в объёме и массе стенки правого желудочка, что создает риск повышения давления в легочных артериях и в самих лёгких. Патогенез принято разделять на несколько стадий:

• компенсация – наблюдается при незначительном уменьшении размеров атриовентрикулярного устья и протекает бессимптомно;
• субкомпенсация – возникающие нарушения кровообращения, вызванные клапанной дисфункцией приводят к повышению давления в легочной артерии и возникают первые симптомы в виде одышки, повышенной утомляемости, болях в сердце и т.д.;
• истощение компенсаторных сил организма — состояние, при котором возникают выраженные признаки застоя крови в малом кругу, сердечной недостаточности и мерцательной аритмии;
• склеротические или дистрофические изменения – сопровождаются стойким снижением функции миокарда, выраженной легочной гипертензией и аритмией.

Патанатомический препарат стенозированного митрального клапана

Классификация

Взяв во внимание состояние общей гемодинамики митральный стеноз разделяют на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Кроме того, клапанные порки могут отличаться в зависимости от этиологии и быть ревматическим (наиболее часто встречающийся тип – в 50-80% случаев), атеросклеротическим, сифилитическим, а также исходом бактериального эндокардита.

Важнейшим фактором разделения митрального стеноза на разновидности является сила выраженности порока и его степень влияния на внутрисердечную гемодинамику. Нарушения могут быть умеренной и среднетяжелой выраженности при трансмитральном градиенте 1 – 25 мм рт.ст., а также не превышать 5 мм рт. ст и вовсе не оказывать влияния на состояние внутрисердечной гемодинамики.

Классификация митрального стеноза по степени тяжести

Митральный стеноз обычно изолированный, но может и сочетаться с нарушениями других клапанов или на фоне недостаточности митрального клапана.

Причины

Чаще всего митральный стеноз развивается в результате ранее перенесенного ревматизма, в остальных случаях причиной становится:

• инфекционный эндокардит;
• хронический вальвулит;
• карциноидный синдром;
• кальциноз митрального клапана;
• тромб;
• обструкция при опухолевом процессе и развитии миксомы;
• травмы сердца.

Врожденная аномалия митрального клапана в сторону сужения предсердно-желудочкового отверстия встречается крайне редко, к примеру, при синдроме Лютембаша.

Симптомы митрального стеноза

Высокое давление в легочных артериях у пациентов проявляется жалобами на одышку во время физических нагрузок, так как они вызывают усиление притока крови к сердечной мышце и перенапряжение капилляров, а также стенок сердца в условиях стеноза атриовентрикулярного клапана. Все это приводит к затруднению нормального газообмена, дальнейшей одышке даже в состоянии покоя и болях в сердце. Очевидная бледность кожи, с выраженным румянцем на щеке с цианозом, сердцебиение и его перебои, возможно развитие мерцательной аритмии.

Визуально выявляемые симптомы стеноза митрального клапана:

• сердечный горб;
• акроцианоз – синюшность кожных покровов, затрагивающая кончик носа, уши и подбородок;
• усиление цианоза и появление бледности кожи, вплоть до пепельного цвета при физических нагрузках обычно вызванное высокой степенью лёгочной гипертензии;
• резкий подъём давления в малом кругу кровообращения может вызвать сердечную астму;
• митральный стеноз может проявляться сухим кашлем или с выделениями небольшого количества слизистых мокрот;
• при кровохарканьи в мокротах выявляются сидерофаги или так называемые клетки пороков сердца.

Симптомы слабости в сочетании с повышенной утомляемостью связаны с характерной фиксацией минутного объёма, так как не происходит адекватное увеличение минутного объёма сердца в условиях физической нагрузки.

В случае значимого стеноза более чем на 80% состояние больного может осложняться отеком легких, мерцательной аритмией, фибрилляцией предсердий, легочной гипертензией и возникновением тромбоэмболического синдрома.

Анализы и диагностика

Помимо ЭХО-кардиоскопии, доплерографии, фонокардиографии, рентгенограммы, ЭКГ (в том числе суточный мониторинг для определения ритма сердца), используется 4 стандартных метода диагностики:

• При осмотре на фоне бледности кожных покровов виден лиловый резко очерченный так называемый митральный румянец щек и цианоз губ, а также кончика носа, при этом можно выявить усиленную эпигастральную пульсацию правого желудочка («сердечного толчка») на фоне отсутствия либо ослабления верхушечного толчка, ведь стенки левого желудочка не увеличены и смещены в результате процесса гипертрофии правого желудочка.
• При пальпации выявляется сердечный горб, а в области верхушки сердца, в особенности после выполнения физических упражнений у пациентов в положении на левом боку при выполнении выдоха «слышно» диастолическое дрожание в виде так называемого «кошачьего мурлыканья», вызванного колебаниями крови во время прохождения сквозь суженный митральный проход,  для выявления симптома 2-х молоточков Нестерова достаточно положить ладонь рук на верхушку, разместив пальцы на II межреберье слева грудины, можно обнаружить хлопающий начальный первый тон и ощутить как первое биение «молоточка», тогда как второй тон вызывает отдачу в пальцах в виде второго «молоточка».
• Во время перкуссии выявляется смещение границы абсолютной относительной тупости сердечной мышцы вверх и вправо (вызванное гипертрофией левого предсердия и расширением правого желудочка соответственно), в большей мере, чем относительной,  за счёт расширения правого желудочка сердце и раздвинутые края лёгких — оно прижимается к грудной стенке своей правой увеличенной половиной.
• Аускультация позволяет выявить достаточно сильный хлопающий первый тон в местах над верхушкой сердца, так как во время диастолы наполнение кровью левого желудочка происходит не в полной мере и начинается быстрое сокращение, также аускультация дает возможность выслушать дополнительный третий тон в верхушке, который связан с открытием митрального клапана и его резкими движениями створок, для данного клапанного порока характерны диастолические шумы и трехчленный ритм «перепела» из двух тонов с щелчком открытия бискупидального клапана на верхушке.

Лечение

В целях ликвидации возможного воспалительного процесса и купирования симптомов используют медикаментозное лечение. Однако, для полного излечения наиболее эффективным считается проведение хирургического вмешательства.

Доктора

специализация: Кардиохирург / Кардиолог

Стадлер Елена Рудольфовна

1 отзывЗаписаться

Божко Анастасия Викторовна

5 отзывовЗаписаться

Кикория Кетеван Хутаевна

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Гидрохлортиазид

Клопамид

Верапамил

Дилтиазем

Варфарин

Метопролол

• Гидрохлортиазид – диуретическое средство, позволяющее уменьшить объем циркулирующей жидкости и снизить нагрузку на миокард. В зависимости от тяжести состояния больного суточная доза может составлять 50-100 мг.
• Клопамид – диуретик, обладающий дополнительным антигипертензивным действием. Помогает справиться с отечностью и артериальной гипертензий при однократном приеме 20 мг препарата каждый день.
• Верапамил – блокатор кальциевых каналов, обладающий антиаритмическим, антиангинальным и антигипертензивным эффектом. Действие препарата также направлено на снижение ЧСС, потребности сердца в кислороде, расширении коронарных сосудов. Применяется для профилактики аритмии и артериальной гипертензии в стандартных дозах – 120-160 мг.
• Дилтиазем – препарат из группы блокаторов кальциевых каналов, выпускается в удобной форме таблеток разной дозировки, которые нужно принимать по одной 2-3 раза за день. Оказывает антиаритмическое, гипотензивное и антиангинальное действие.
• Варфарин – антикоагулянт, являющийся производным кумарина, обладает непрямым действием за счет подавления синтеза витамина К-зависимых факторов свертывания крови и антикоагулянтных белков C и S печени. Суточная доза может колебаться от 2 до 10 мг.
• Метопролол – β-адреноблокатор, снижающий риск мерцания трепетаний предсердий. Может быть назначен для профилактики и лечения ишемии миокарда, а также тахикардии и уменьшения болей в груди. Сначала внутривенно вводят 5-15 мг, затем препарат следует принимать внутрь по 50 мг каждый 6 часов на протяжении 2 суток.

Процедуры и операции

Наиболее щадящим методом решения митрального стеноза является чрескожная митральная баллонная вальвотомия — рассечение сросшихся створок клапана.

Оперативное вмешательство обычно проводится при умеренно-среднем или тяжелом течении заболевания и заключается оно в пластике или протезировании митрального клапана с использованием биологических или механических протезов (особенно необходимы при тяжелой легочной гипертензии или полном кальцинозе створок). Манипуляции обычно проводятся через боковую стенку или крышу левого предсердия, межпредсердную перегородку под общим наркозом.

Диета при митральном стенозе

Диета при сердечной недостаточности

• Эффективность: лечебный эффект через 20 дней
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Стеноз митрального клапана сопровождается развитием сердечной недостаточности, легочной гипертензии и повышением риска тромбоэмболии, поэтому способ жизни должен быть максимально здоровым. Необходимо иисключать любые вредные продукты, а также алкоголь, кофе, крепкий чай, никотин или какие-либо наркотические вещества. Помимо умеренной физической активности и избегания стрессов — рекомендовано следить за балансом белков, углеводов и жирных кислот, не забывать про вспомогательную витаминотерапию и водное равновесие организма. Из меню желательно вычеркнуть:

• жирное, в особенности — животного происхождения;
• жареное;
• острое;
• копченое;
• холестеринсодержащие продукты.

Обогатить рацион следует солями калия и магния, строить его нужно на основе злаков, фруктовых, овощных, молочных супов, овощных гарниров, блюд с сыром, мясом птицы и рыбой. Нужно не забывать о регулярном потреблении ягод, овощных соков, сырых фруктов, в обязательно порядке – цитрусовых, яблок, кураги, чернослива, изюма и винограда. Кроме того, очень важно ограничить потребление жидкости и солей.

Список источников

• Маколкин В. И. Приобретённые пороки сердца. - М.: «Медицина», 1977. - 123 с.
• Амосов Н. М., Бендет Я. А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. - Киев: Здоровье, 1990. - 165 с.

Комментарии