Остеопения

Общие сведения

Что такое остеопения? Остеопения представляет собой собирательный термин, в основе которого лежит снижение плотности/массы костной ткани, на фоне сохранения ее нормальной структуры, которая имеет тенденцию к трансформации и переходу в остеопороз. Остеопению можно еще определить как снижение костной массы без микроархитектурных повреждений кости, которая по степени своей выраженности предшествует остеопорозу. То есть, основным критерием отличия остеопении и остеопороза является степень выраженности патологических изменений костной ткани. На современном этапе уровень минеральной плотности кости (КМП) принято считать значимым прогностическим фактором риска прогрессирования патологического процесса в костной ткани, обуславливающего ухудшение в целом состояния опорно-двигательного аппарата (увеличение случаев остеопороза/остеомаляции) и количества нетравматичных переломов среди населения.

Следует учитывать, что снижение плотности/массы костной ткани является инволюционно обусловленным естественным процессом. То есть, после достижения пика плотности костной ткани в 25 лет и стабильности состояния костного скелета до 35-40 лет начинается естественный процесс снижения костной массы на 0,3-0,5% в год. Скорость разрушения костной ткани нарастает с возрастом и резко ускоряется до 2-5% в год у женщин в период менопаузы и у мужчин после 70 лет.

В настоящее время остеопения не является отдельной нозологической единицей, а рассматривается многими авторами как остеопенический синдром, который развивается в качестве адаптивной перестройки костной ткани, как ответ на метаболические изменения, происходящие в организме независимо от их этиологии. Или рассматривают остеопению как анатомо-клинико-рентгенологический остеопенический синдром, сопровождающийся сокращением/уменьшением объема костной ткани и костной массы.

Согласно современным представлениям, кость является динамической системой, включающей процессы образования костной ткани и ее резорбции. То есть, в основе одновременно протекающего процесса костного ремоделирования (образование/резорбция) лежит взаимодействие остеобластов и остеокластов, а снижение костной массы является результатом несогласованности процессов формирования/резорбции костной ткани.

В основе развития остеопении лежит нарушение метаболизма костной ткани, а его состояние и процесс ремоделирования кости в организме определяется генетическими, физиологическими, биохимическими, патофизиологическими процессами и факторами окружающей среды — влиянием нейрогуморальных, пищевых и локальных факторов. Расстройства локальной/нейрогуморальной регуляции обмена веществ вызывают структурные изменения в костях: снижение процессов синтеза остеобластами/остеоцитами, а также повышение активности остеокластов, что сопровождается снижением костной массы и разрежением кости.

В качестве объективной характеристики минеральной плотности костной ткани (граммы минеральной плотности/см²) используется Т-критерий (T-score) и стандартные отклонения (SD) по отношению к стандартизованному показателю пиковой костной массы у здоровых лиц одного пола. Также можно сравнивать КМП разных участков скелета с усредненной КМП сходной популяции по половому/возрастному и этническому признаку (Z-score). Значение Т-критерия в норме соответствует показателю выше — 1 SD, в пределах – 1-2,5 SD оценивается как остеопения, а значение менее –2,5 SD соответствует остеопорозу (рис. ниже).

Следует учитывать, что выраженность показателей зависит от возраста человека и наступления менопаузы. Поэтому для мужчин/женщин после 50 лет рекомендуется использовать показатель T-score; в то время как для взрослых до 50 лет, детей, подростков использовать Z-score.

Достоверных эпидемиологических данных относительно распространенности остеопении в мире на сегодняшний день нет. Согласно результатам исследования Центра профилактики остеопороза МЗ РФ распространённость остеопении в популяции мужчин составляет 42% и 53% у женщин. При этом, особенно часто встречается очаговая остеопения поясничного отдела, дистального отдела предплечья, тазобедренного сустава. В силу специфики эндокринного фона женского организма остеопения/остеопороз у женщины, особенно, после 45 лет, является значительно более частым явлением.

Следует подчеркнуть, что снижение минеральной плотности кости на стадии остеопении не является фактором абсолютного риска переломов костей, но достигая крайних значений при остеопорозе представляет серьезную проблему, поскольку является частой причиной переломов и инвалидизации, что обусловливает важность адекватной/своевременной коррекции процесса деминерализации и снижения костной массы. При этом, важно не просто воздействовать на один из процессов костного ремоделирования, а восстановить между ними баланс на уровне физиологического метаболизма костной ткани.

Патогенез

Единого патогенетического механизма остеопении не существует, поскольку процесс снижения плотности костной ткани/снижение ее массы и нарушение микроархитектоники кости обусловлен различными причинами. Процессы ремоделирования костной ткани определяются множеством факторов: состоянием фосфорно-кальциевого обмена, уровнем тиреоидных/паратиреоидного гормонов, глюкокортикоидов, инсулиноподобным/трансформирующим фактором роста, морфогенными костными белками, уровнем половых гормонов (эстрогена), кальцитонина, витамина D, повышенным синтезом «провоспалительных» цитокинов и другими факторами, оказывающими влияние на костный метаболизм и повышение резорбции костной ткани. В целом, независимо от причины, патогенез остеопении реализуются через регуляторные системы остеобластогенеза (wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза. Именно расстройство экспрессии регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза со смещением равновесия в сторону катаболистического процесса постепенно приводит к снижению прочности кости, снижению костной массы, нарушению ее внутренней микроархитектоники.

Классификация

Классификационным признаком остеопении является ее распространенность в костном скелете организма, согласно которому выделяют:

• Общую остеопению, при которой снижение минеральной плотности кости происходит во всей костной системе.
• Очаговую (локальную) остеопению, при которой снижение минеральной плотности кости затрагивает лишь отдельные части скелета (остеопения тазобедренного сустава или остеопения поясничного отдела позвоночника).

Причины

Развитие остеопении может быть вызвано множеством факторов или их совокупностью, к основным из которых относятся:

• Расовая принадлежность. По распространенности патологического процесса первое место занимают европеоиды, несколько реже страдают представители азиатских национальностей, и относительно редко — представители негроидной расы.
• Женский пол.
• Генетические особенности (несовершенный остеогенез/синдром Марфана). Остеопения выявляется чаще у лиц, родственники которых страдают остеопорозом.
• Возраст (чаше у лиц после 50 лет).
• Низкая масса тела.
• Изменение гормонального фона (уровня эстрогенов у женщин, особенно при раннем начале менопаузы/снижение количества тестостерона у мужчин пожилого возраста).
• Эндокринная патология (эндогенный гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, гипопитуитаризм, сахарный диабет 1 типа).
• Образ жизни (злоупотребление алкоголем (более 25 г этанола/день) и кофеин-содержащими напитками, курение, сидячий образ жизни/избыточные физические нагрузки)).
• Заболевания/состояния, способствующие развитию остеопении: нервная анорексия, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, двусторонняя орхиэктомия, гипогонадизм/гипопитуитаризм, болезни органов пищеварения (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), сахарный диабет первого типа, обструктивные хронические заболевания легких, длительная иммобилизация, патология щитовидной железы, хроническая почечная недостаточность, лейкоз, миеломная болезнь, пересадка органов, ожирение и др.
• Особенности питания (недостаточное питание/жесткие диеты, избыточное потребление мяса, непереносимость молочных продуктов, дефицит витамина Д).
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (тиреоидных гормонов, антикоагулянтов, глюкокортикоидов, диуретиков, цитостатиков, противосудорожных средств, антацидных алюминий содержащих препаратов).
• Неблагоприятные экологические факторы (промышленные факторы, радиация, поступление в организм тяжелых металлов).

Симптомы

Остеопения, как правило, из-за менее значимого снижения минеральной плотности кости протекает бессимптомно. Характерные для остеопороза боли в костях/деформации позвоночника отсутствуют. При пограничных состояниях с остеопорозом клинические проявления могут манифестировать симптоматикой переломов. При остеопении чаще повреждаются дистальные отделы предплечья, шейка бедра, тела позвонков. Патологические изменения в костной ткани выявляются преимущественно случайно при проведении обследования по другому поводу.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза «остеопения» возможна лишь по результатам инструментальных обследований, основными из которых являются:

• Двойная рентгеновская абсорбциометрия. Сканирование плотности кости проводится в зоне бедра, запястья, позвоночника. Диагноз «снижении минеральной плотности костей» ставится при показателе плотности в диапазоне от -1 до -2,5 SD. Его уменьшение ниже 2,5 SD является признаком развития остеопороза.
• ККТ (количественная компьютерная томография).
• Ультразвуковая количественная денситометрия. Позволяет определить качественные/количественные показатели снижения минеральной плотности кости.
• Рентгенография Этим методом можно лишь выявить снижение плотности костной ткани.

Показаниями к проведению инструментальных методов обследования являются:

• Возраст (мужчины — старше 70 лет; женщины — старше 50 лет).
• Курильщики с пониженной массой тела.
• Лица, злоупотребляющие алкоголем.
• Пациенты при заболеваниях, сопровождающиеся повышенным риском развития остеопении.
• Пациенты с переломами костей при несоответствии тяжести повреждения силе фактора травматического воздействия.
• Больные, получающие длительное лечение стероидными гормонами.
• Пациентам, проходящим лечение от остеопении с целью мониторинга результатов лечения.

Лечение

Чем и как лечить остеопению? Лечение пациентов диагнозом «остеопения» длительное и комплексное, направленное на снижение потери костной ткани, стимуляцию процесса восстановления костей, профилактику осложнений (перехода остеопении в остеопороз). Включает лечение провоцирующих заболеваний, устранение факторов риска, изменение образа жизни, коррекцию питания, медикаментозное лечение, физиотерапию.

Немедикаментозные методы лечения

Включают коррекцию физической активности/уровень нагрузки, которую необходимо подбирать с учетом общего состояния здоровья/пола и возраста. При этом, важно, чтобы физическая активность была достаточной/регулярной, но не чрезмерной и без риска получения травмы (противопоказаны бег/прыжки). Наиболее оптимальным вариантом является ходьба в среднем темпе. Также рекомендуется плавание, езда на велосипеде, занятия на тренажерах. Физическая активность, увеличивают прочность костной ткани, укрепляет мышечный аппарат, улучшает функции всех систем организма, настроение, нормализуют сон, повышают устойчивость к стрессам.

Отказ от вредных привычек — курения, ограничение количества потребления кофе и алкогольсодержащих напитков, что позволяет снизить избыточное выделение с мочой кальция, а также повысить уровень ремоделирования костной ткани.

Медикаментозная терапия

Лечение провоцирующих заболеваний определяется их характером и подбирается индивидуально с учетом вероятности развития остеопороза/наличия факторов риска. В терапии остеопении используются препараты нескольких групп.

Бисфосфонаты

Их назначение обусловлено способностью подавлять процесс патологической резорбции костной ткани, а также стимулировать образование кости за счет снижения числа остеокластов путем угнетения их образования/снижения выживаемости и уменьшения выработки остеокласт стимулирующего фактора остеобластами. Также препараты этой группы подавляют синтез провоспалительных цитокинов. К таким средствам относятся Алендронат, Ризедронат, Золедроновая кислота, Ибандронат. Следует учитывать, что бисфосфонаты плохо абсорбируются в ЖКТ, поэтому предпочтительно их внутривенное вливание. Ниже приведена таблица их введения.

К препаратам второго ряда относится Кальцитонин, который является эффективным в терапии остеопении. В клинической практике используются кальцитонины человека, угря и лосося. Наиболее активным/часто используемым является Кальцимар, Миакальцик, Миакальцин. Лечение кальцитонином в относительно короткие сроки повышает минеральную плотность костей.

Препараты кальция и витамин Д

Препараты этой группы являются важнейшей составной частью любой схемы лечения остеопении. Рекомендуемые нормы потребления кальция приведены ниже.

Установлено, что монотерапия остеопении препаратами кальция и витамином Д менее эффективна, чем их комбинированный прием, поэтому в лечении предпочтение отдается комбинированным препаратам (кальций +витамин D3), к которым относятся Кальций Д3 Никомед, Компливит Кальций Д3 Форте, Кальций Д3 Никомед Форте, Кальций + Витамин Д3 Витрум и др. Ряд препаратов содержит в своем составе микроэлементы (бор, магний, медь, цинк, марганец). Оптимальный эффект достигается при комбинации кальция/витамина D в дозе 1000–1200 мг/сутки (кальций) и 700–800 МЕ/сутки (вит. Д). Ниже приведена таблица препаратов и их составе.

Следует отметить, что в большинстве случаев ликвидировать недостаток кальция в организме употреблением только продуктов питания невозможно и требуется дополнительный прием фармакологических препаратов.

Антагонисты RANKL

Представителем этой группы лекарственных средств является препарат Деносумаб, активно воздействующий на систему RANK/RANKL/OPG, которая регулирует костную резорбцию. Препарат представляет собой моноклональное человеческое антитело (IgG2), препятствующее активации рецептора RANKL, расположенного на остеокластах, предотвращая тем самым взаимодействие RANKL/RANK, что приводит к ингибированию процесса образования остеокластов, их активацию и длительность существования. Вследствие этих свойств уменьшается костная резорбция, возрастает масса/прочность трабекулярного и кортикального слоев кости. Назначение Деносумаба повышает эффективность лечения остеопении поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости тазобедренного сустава.

Анаболические средства

К препаратам этой группы относится Терипаратид, действие которого состоит непосредственно в стимуляции процесса формирования костной ткани посредством влияния на остеобласты в виде преимущественной стимуляции остеобластов относительно остеокластов. Препарат усиливает канальцевую реабсорбцию кальция/кишечную абсорбцию, а также экскрецию фосфатов.

Препараты заместительной гормональной терапии. В связи с развитием остеопении при менопаузе в практике используются преимущественно эстрогены (естественные эстрогены/их производные (Эстриол, Эстрадиол-валерат, Эстрожель, Овестин, Этинилэстрадиол, Эстрофем, Климара)), а также гестагены: Прегнил, Прогестерон, Норколут, Норгестрел, Дезогестрел, Левоноргестрел, Туринал, Оргаметрил. Значительно реже пациентам с остеопенией необходима терапия андрогенами (Тестостерона пропионат, Сустанон 250, Омнадрен, Небидо и др.).

В настоящее время в лечении остеопении широкое применение находит препарат, регулирующий в костной ткани кальциево-фосфорного обмена — Остеогенон, в состав которого входят локальные регуляторы процесса ремоделирования костной ткани (остеокальцин инсулиноподобные факторы роста, β-трансформирующий фактор роста, коллаген типа 1), активизирующие процесс костеобразования на фоне угнетения процесса резорбции костной ткани.

В случаях недостаточного содержании в биологических жидкостях организма кальция возможно проведение монотерапии витамином B, точнее препаратами содержащих метаболит витамина B: кальцитриол (Рокальтрол), альфакальцидол (Этальфа, Оксидевит), увеличивают абсорбцию кальция, нормализуют его баланс и повышают плотность костной ткани. Однако, при приеме этих препаратов присутствует риск развития гиперкальциурии/гиперкальциемии.

Следует отметить, что до настоящего времени единого подхода к лечению остеопении и четких схем терапии/дозировок препаратов нет, поэтому важен индивидуальный подход к лечению пациентов. Ниже в таблице приведены основные группы препаратов, их характеристика и представители этих групп.

Доктора

специализация: Терапевт / Семейный врач / Ортопед / Травматолог / Эндокринолог

Кочнева Ольга Львовна

1 отзывЗаписаться

Минина Ираида Владимировна

1 отзывЗаписаться

Снытко Татьяна Леонидовна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Алендронат

Кальцитонин

Эстриол

Остеогенон

Эстрожель

Климара

Алендронат, Ризедронат, Ибандронат, Терипаратид, Кальций Д3 Никомед, Компливит Кальций Д3 Форте, Кальций Д3 Никомед Форте, Кальций + Витамин Д3 Витрум, Деносумаб, Эстриол, Эстрадиол-валерат, Эстрожель, Овестин, Этинилэстрадиол, Эстрофем, Климара, Прегнил, Прогестерон, Норколут, Норгестрел, Дезогестрел, Левоноргестрел, Туринал, Оргаметрил, Тестостерона пропионат, Сустанон, Омнадрен, Небидо, Остеогенон.

Процедуры и операции

Широкое применение в лечении остеопении находят физиотерапевтические процедуры — УФО-терапия с целью стимуляции выработки в коже витамина Д, что особенно актуально для лиц, страдающих от недостатка естественного солнечного облучения; лекарственный электрофорез с кальцием, фосфором и фтором, специальные комплексы ЛФК, массаж.

Диета

Диета при остеопорозе

• Эффективность: лечебный эффект, высокая эффективность
• Сроки: 1-3 месяца
• Стоимость продуктов: 2180 — 2260 рублей в неделю

Диетическое питание является важнейшим фактором в лечении остеопении, поскольку содержащиеся в пище/напитках питательные вещества/микроэлементы (белки, углеводы, жиры, кальций, витамин D, кофе, алкоголь, соль) влияют на состояние костной ткани. В основу рациона питания при остеопении положены ряд принципов:

• Включение в рацион питания продуктов, обеспечивающих поступление в организм кальция с учетом состояния костного аппарата, возраста и пола, потребность в котором составляет 800-1100 мг/сутки, а у некоторых категорий лиц 1500 мг/сутки (женщины не получающие эстрогены в период постменопаузы/лица пожилого возраста).
• Включение в рацион питания продуктов, содержащих в большом количестве витамин D (400 -700 МЕ /сутки); микроэлементы (магний, цинк, медь); фолиевую кислоту; витамины K, C и группы B.
• Соблюдение содержания в рационе определенного количества животного белка, поскольку при их избыточном содержании (более 120-150 г) из-за активизации в кишечнике процессов брожения нарушается всасывание кальция.
• Исключение/минимизация продуктов из рациона, нарушающих всасывание кальция в кишечнике (ограничение соли, алкогольсодержащих напитков, кофе).
• Употребления свободной жидкости на уровне 2,0 л/ сутки.

К продуктам, богатым кальцием относятся молочные продукты с низким содержанием жира (йогурт, 1% кефир, ряженка, 0,5% творог, нежирная сметана); ржаной/пшеничный хлеб грубого помола; белая рыба/морепродукты (тунец, судак, сардина, форель, кальмары, креветки); нежирное мясо (курица отварная, говядина, индейка, телятина); овощи/фрукты/зелень в любом виде (зеленый горошек, цуккини, перец, капуста брокколи, морковь, оливки, фасоль, кабачки, абрикосы, укроп, зеленый салат, петрушка, апельсины); семена, орехи, семена, сухофрукты (фисташки, миндаль, грецкие, курага, кунжут, мак). Ниже в таблице приведены основные продукты, богатые кальцием и его количественное содержание в них.

Обязательным является включение в рацион питания продуктов, содержащих витамин D: масло сливочное, желтки яичные, икра рыб, морская рыба (палтус, тунец, лосось, сметана). Ниже в таблице приведены основные продукты, богатые витамином D и его количественное содержание в них.

Важно включать в рацион питания продукты, содержащие магний (орехи, гречневая крупа, телятина, бананы, зеленые листовые овощи, морская капуста, овсянка, бобовые); цинк (сельдерей (листья/корень, овес, сельдь, пшено), морепродукты (кальмары, креветки), семена подсолнуха/тыквы, бобовые культуры; витамины А, группы В, К и С: шиповник, бананы, лимоны, апельсины, грейпфрут, гречка, черная смородина, перец салатный, капуста, морковь, бобовые, нерафинированные растительные масла.

Необходимым условием является полное исключение/ограничение в рационе питания таких продуктов как тугоплавкие животные (бараний жир, маргарин, сало), майонез, жирные сорта мяса, колбасные изделия, шоколад, какао, кофеинсодержащие напитки, соусы, консервированные/солёные/маринованные продукты, снек, сдоба, алкогольсодержащие и газированные напитки, поваренная соль (не более 5 г/сутки).

Профилактика

К основным мерам профилактики снижения минеральной плотности кости относятся:

• Регулярные динамические физические нагрузки в пределах переносимости по интенсивности и частоте (3—4 раза/неделю по 30-60 минут) в сочетании с приемом препаратов кальция и витамина D3.
• Сбалансированный рацион питания по содержанию кальция, витамина Д, микроэлементам.
• Общее оздоровление (инсоляция ультрафилетовыми лучами в весенне-летний период, отказ от курения, злоупотребления алкогольсодержащими напитками, ограничение кофе).
• Проведение заместительной гормональной терапии в период пред/менопаузы.
• Выявление факторов риска и своевременное проведение специфических мероприятий по профилактике снижения минеральной плотности кости.

Последствия и осложнения

Основным осложнением остеопении является ее переход в остеопороз с высоким риском патологических переломов и инвалидизации.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Пациенты с остеопенией являются физически активными и сохраняют свою трудоспособность на должном уровне. При отсутствии лечения остеопении возрастает вероятность развития остеопороза и патологических переломов.

Список источников

• Зазерская И.Е., Чурсина Р.К., Гавриш Н.А. Оценка минеральной плотности костной ткани и факторов риска развития остеопороза у женщин в пременопаузе, проживающих в Санкт-Петербурге // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. 54. - №1. - C. 103-112.
• Захарова И.Н., Творогова Т.М., Воробьева A.C., Кузнецова O.A. Микроэлементоз, как фактор формирования остеопении у подростков. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. Москва - 2012 - №1, - с. 66-77.
• Аврунин А.С., Корнилов Н.В., Суханов А.В. и др. Формирование остеопоретических сдвигов в структуре костной ткани (костные органы, структура костной ткани и её ремоделирование, концепция патогенеза остеопороза, его диагностики и лечения). - Санкт-Петербург. - 1998, -64 с.
• Волкова Л.Ю. Алиментарные факторы формирования костной ткани у детей и подростков. Пути профилактики возможных нарушений // Педиатрия. 2015; 14 (1): 124–131.
• Минеральная плотность костей скелета, масса мышц и проблемы профилактики переломов/ Свешников А.А.// Академия Естествознания – 2013. С. 198.

Комментарии