Птеригиум глаза

Общие сведения

На протяжении последних лет отмечается рост хронических офтальмологических заболеваний, что обусловлено изменением образа жизни человека и загрязнением среды обитания. К одним из распространённых заболеваний органа зрения относится птеригиум (крыловидная плева/крыло), представляющий субэпителиальное нарастании на роговицу глазного яблока фиброваскулярной ткани в форме треугольника со стороны конъюнктивальной оболочки. Птеригиум располагается вдоль горизонтальной оси роговицы и встречается чаще с носовой стороны, значительно реже — с височной (затылочной) и крайне редко — билатерально.

В образовании выделяют:

• головку, представляющую собой верхушку треугольного образования, которая постепенно прогрессирует;
• шейку незначительное сужение образования;
• тело (наиболее широкая часть образования).

Гистологически птеригиум представлен изменённой по структуре/гипертрофированной соединительной субконъюнктивальной тканью, в которой содержится множество фибробластов и большое количество врастающих в роговицу новообразованных кровеносных сосудов. Также характерным является наличие воспалительной инфильтрации и ненормальное отложение эластина/коллагена в межклеточном пространстве.

Значительно чаще птеригиум встречается улиц, проживающих в странах с жарким климатом в переэкваториальной зоне. Заболевание встречается чаще улиц мужского пола, чем у женщин. Как правило, птеригиум возникает у лиц после 40 лет. Следует учитывать, что птеригиум в далеко зашедшей стадии сопровождается высоким риском значительного снижения остроты зрения, развитием астигматизма, ограничением подвижности глазного яблока, что в ряде случаев может приводить к инвалидизации пациента. Прогрессирующий рост птеригиумов наиболее характерен для молодых лиц и большинство из них нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Патогенез

В основе патогенеза птеригиума лежат нарушения окислительно-восстановительных процессов, что способствует активации цитокинов/факторов роста, вызывающих пролиферацию конъюнктивального эпителия. Установлена роль цитологических критериев, которые определяют степень активности птеригиума — течение заболевания с прогрессированием/без прогрессирования. Также подтверждена значимость VEGF (фактора роста эндотелия сосудов), который присутствует в повышенных количествах в эпителии пте-ригиума относительно ткани с нормальной конъюнктивы. По данным ПЦР (полимеразной цепной реакции) подтверждена значимость GF в рецидивах птеригиума.

Начальным этапом развития заболевания является формирование пингвекулы (незначительного уплотнения/утолщения в области конъюнктивы). Ее появление обусловлено дегидратацией слезной пленки с последующей ее альтерацией, что приводит к повреждению конъюнктивального эпителия термическими/химическими ирритантами/ультрафиолетовыми лучами.

В результате такого воздействия происходит пролиферация эпителиальных фибробласт, увеличение продукция иррегулярных пучков коллагена, что способствует формированию специфического возвышения конъюнктивы. Именно длительное воспаление в этой зоне является основным фактором для фиброваскулярной пролиферации, дистрофических процессов в боуменовой оболочке с последующим внедрением в толщу роговицы субконъюнктивальной ткани конъюнктивы с формированием истинного первичного птеригиума.

Классификация

В основу классификации птеригиума лежат несколько факторов.

По степени прогрессирования птеригиума выделяют стационарную и прогрессирующую форму. Для прогрессирующей формы характерно утолщение выступающей над поверхностью роговицы головки; образование развитой сети полнокровных извитых сосудов в теле птеригиума.

Способность птеригиума к прогрессированию определяется состоянием сосудов эписклеры, в связи с чем выделяют несколько степеней:

• Первая степень – вероятность прогрессирования минимальна: птеригиум атрофичный/прозрачный, сосуды эписклеры через него хорошо просматриваются.
• Вторая степень – птеригиум полупрозрачный, выступает над поверхностью, частично просматриваются сосуды эписклеры.
• Третья степень – птеригиум непрозрачный, высокоактивный, сосуды не просматриваются.

По степени распространенности врастания птеригиума, снижения остроты зрения/величины астигматизма выделяют несколько клинических стадий заболевания:

• Первая стадия – птеригиум расположен у лимба, никаких жалоб пациенты не предъявляют.
• Вторая стадия – головка птеригиума располагается между лимбом и краем зрачка (на середине расстояния). В зоне перед головкой птеригиума появляется неправильный астигматизм роговицы и выявляется в незначительной степени правильный астигматизм в оптической зоне. Острота зрения снижена (0,9–0,7).
• Третья стадия – головка птеригиума расположена у края зрачка на роговице, астигматизм усиливается, что обусловлено утолщением горизонтального меридиана роговицы, снижение остроты зрения до уровня 0,6–0,5.
• Четвертая стадия – головка расположена на уровне центра роговицы, центра зрачка. Присутствует выраженный неправильный/правильный астигматизм в пределах 2,5–7,5 диоптрий. Снижение остроты зрения до 0,3–0,2.Пятая стадия – головка птеригиума распространяться дальше по роговице, заходит за ее центр. Рефракция не определяется, острота зрения на уровне 0,1; в ряде случаев появляется бельмо роговицы, отмечается сращение изменённой конъюнктивы со слёзными органами/веками.

Причины

Основным этиологическим фактором развития птеригиума является длительное воздействие различных раздражающих факторов непосредственно на конъюнктиву глаза:

• повышенный уровень инфракрасного/ультрафиолетового излучения;
• длительное пребывание на открытом воздухе (5 и более часов в день) – работники сельского хозяйства (охотники/рыбаки);
• длительное воздействие на органы зрения пыли (строители, шахтеры);
• влияние вирусов (вирус папилломы человека);
• факторы роста/цитокины, экспрессия которых оказывает влияние на формирование фенотипа кератоцитов роговицы.

Основными механизмами развития птеригиума являются: хронический конъюнктивит/сухость глаз, что способствует образованию птеригиума, обусловленного недостаточным увлажнением конъюнктивы.

Длительное воздействие неблагоприятных факторов способствует повреждению покровного эпителия, развитию воспалительной реакцию и снижению естественной защиты конъюнктивы. Как следствие происходит нарушение строения бокаловидных клеток с постепенным развитием синдрома «сухого глаза». В результате нарушения микроциркуляции происходит усиленное образование новых сосудов. Дальнейшее воздействие неблагоприятных факторов способствует развитию патологических процессов и, как следствие, формированию птеригиума.

Симптомы

Основными проявлениями развивающегося птеригиума являются: хроническое воспаление поверхности глазного яблока, слезотечение, астигматизм, снижение остроты зрения различной степени при вовлечении оптического центра роговицы в патологический процесс. Птеригиум развивается преимущественно на одном глазу с назальной стороны, реже – встречается нарастание сразу с двух сторон.

Как правило, в начальной стадии симптоматика отсутствует. В ряде случаев могут присутствовать симптомы «сухого глаза» (слезотечение, жжение, зуд), что обусловлено неравномерным увлажнением глазной поверхности. На фоне медленно прогрессирующего птеригиума с длительными статическими периодами происходят линейные (вдоль головки птеригиума) отложения железа в роговице (линия Стокера), которые являются производными лактоферрина слезной пленки.

По мере развития патологического процесса птеригиум увеличивается в размерах, а позже становится виден невооруженным глазом, в виде сероватого цвета пленки треугольной формы с вершиной в сторону зрачка.

И если в начальных стадиях он представляет собой для пациента лишь выраженный дефект, то по мере его роста появляется риск снижение остроты зрения из-за непосредственного врастания в оптическую зону или индуцированного астигматизма. При вовлечении в патологический процесс половины радиуса роговицы (более 3,5 мм), развивается астигматизм (1 и более диоптрия), чем вызывает нарушение остроты зрения. Воспаление измененной конъюнктивы на поздних стадиях сопровождается зудом, отеком, слезотечением и покраснением.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза «птеригиум» значительных трудностей не представляет. Основной метод диагностики – биомикроскопия с щелевой лампой, что позволяет оценить визуально размер птеригиума, а также степень его разрастания. C целью уточнения стадии заболевания проводят визометрию/офтальмоскопию и рефрактометрию. По показаниям могут назначаться высокоточные процедуры, позволяющие получить уточненные данные — исследование слёзной функции, метод кристаллографии слёзной жидкости, кератотопография, метод флюоресцентной ангиографии, гистологическое исследование ткани птеригиума. Эти методы позволяют сделать прогноз дальнейшего разрастания/рецидива птеригиума, определить его степень/форму, оценить активность пролиферации сосудов, выявить изменения микроангиоархитектоники.

Следует учитывать, что птеригиумоподобные состояния зачастую развиваются в других меридианах (не горизонтальных). В таких случаях это состояние является вторичным относительно травматической, сосудистой или воспалительной патологии и истинным птеригиумом не являются.

Лечение

Лечение птеригиума глаза проводится хирургическим путем, однако четких показаний к проведению хирургической операции первичного птеригиума нет. Основным показанием является достижение птеригиумом оптической зоны роговицы/быстро прогрессирующая форма птеригиума или его рецидивы. В ряде случаев хирургическое вмешательства проводится на ранней стадии по желанию пациента с целью избавления от косметического дефекта. В начальных стадиях заболевания зачастую выбирается консервативный метод лечения, который сводится к назначению глазных капель-любрикантов, обеспечивающих свободное скольжение и устраняющие сухость глаз — Систейн, Систейн Ультра, Гилан Комфорт, Хило-Комод, Офтагель, Слеза Натуральная (капли-лубрикант) и др. Также пациентам с ранней стадией рекомендовано ношение солнцезащитных очков, что позволяет минимизировать воздействие такого фактора риска как УФ-излучение.

В основу оперативного вмешательства положен метод отделения изменённой конъюнктивы от поверхности роговицы, склеры, лимба с последующей пластикой образовавшегося дефекта перемещёнными лоскутами. Также применяются методы лечения с применением аллопластических материалов/амниотической мембраны, использованием цитостатиков (5-Фторурацила и Митомицина С) и облучения β-радиацией, фотодинамическая терапия. В настоящее время широкое распространение получило лечение птеригиума глаза лазером (лазерная коагуляция тканей/сосудов птеригиума). Цена лазерного лечения птеригиума в Москве варьирует в переделах 12-16 тысяч рублей в зависимости от категории сложности. Следует учитывать, что после иссечения птеригиума глаза отмечаются частые рецидивы (40-70%).

В настоящее время наиболее часто используется методика конъюнктивальной аутотрансплантации, что позволило существенно снизить частоту рецидивов до 2-40%. Метод включает формирование из верхневисочной зоны бульбарной конъюнктивы аутотрансплантата и фиксирование его в ложе, образующегося после иссечения птеригиума с покрытием всей зоны обнаженной склеры.

Для снижения случаев рецидивов птеригиума в настоящее время широко используется дополнительная терапия — интраоперационное/постоперационное назначение адъювантов различного рода: стероидов, антиметаболитов, металлопротеиназ, ингибиторов VEGF и послеоперационного бета-облучения. Наиболее часто используются антиметаболиты — Митомицин-С и 5-фторурацил, которые эффективно ингибируют пролиферацию фибробластов/синтез коллагена, что позволяет снизить частоту рецидивов — повторного роста фиброваскулярной ткани. Еще большей эффективностью обладает Митомицин-С, прерывающий синтез ДНК и РНК и имеющий незначительную иммуносупрессивную активность.

Анти-VEGF терапия. Применение анти-VEGF-препаратов (Бевацизумаб) в форме инстилляций/субконъюнктивальных инъекций показало высокую его эффективность в снижении зоны конъюнктивально-роговичной неоваскуляризации и гиперемии. Препарат может назначаться отдельно или в сочетании с лазерной аргоновой фотокоагуляцией, что позволяет уничтожить сосуды конъюнктивы/интрастромальные сосуды роговицы.

К препаратам с высокой эффективностью относится и Доксициклин, который обладает не только антимикробной активностью, но также является ингибитором металлопротеиназы, оказывает антиколлагеназный/противовоспалительный эффекты, стабилизирует сосуды, уменьшает вязкость выделяемого секрета мейбомиевых желез и может быть эффективным препаратом адъювантной терапии птеригиума. При непереносимости Доксициклина при пероральном приеме могут назначаться инстилляции азитромицина, который обладает аналогичным спектром неантимикробных эффектов.

Широко используются долгосрочная инстилляции стероидов до и после хирургического удаления птеригиума. Что позволяет уменьшить риск осложнений. Для снижения рецидивов может использоваться бета-облучение, которое ингибирует процесс митоза в делящихся клетках птеригиума. При этом, присутствует риск развития побочных эффектов от облучения (эндофтальмит, некроз/лизис склеры, формирование секторальной катаракты).

Доктора

специализация: Окулист (офтальмолог)

Стальнов Виктор Семенович

4 отзываЗаписаться

Овчаренко Наталья Анатольевна

2 отзываЗаписаться

Варшавский Арсений Михайлович

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Хило-Комод

Фторурацил

Доксициклин

Азитромицин

Систейн, Систейн Ультра, Гилан Комфорт, Хило-Комод, Офтагель, Слеза Натуральная, Фторурацил, Митомицин С, Бевацизумаб, Доксициклин, Азитромицин.

Процедуры и операции

Процедуры отсутствуют.

Диета

Специальной диеты нет. Питание обычное (привычное пациенту).

Профилактика

Специфической профилактики нет. К общепрофилактическим мероприятиям можно отнести:

• Сокращение нахождения в помещениях/окружающей среде с различными раздражающими факторами.
• Использование специальных средств защиты глаз от сухого воздуха, пыли, химических веществ.
• Использование специальных капель при синдроме «сухого глаза».
• Ношение очков с высокой степенью защиты от ультрафиолета при нахождении на улице.
• Делать перерывы после 30-40 минут работы на компьютере и аналогичных устройствах.
• Своевременное обращение к офтальмологу при появлении первых признаках дискомфорта в глазах.

Последствия и осложнения

К осложнениям нелеченого птеригиума относится развитие астигматизма, снижение остроты зрения. После хирургических вмешательств могут развиваться осложнения в виде бельма роговицы, сращения краев век, сращения конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока/слезными органами, сходящееся косоглазие.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз относительно благоприятный. При часто рецидивирующем птеригиуме и оперативных вмешательства прогноз менее благоприятный с частыми осложнениями. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный с резким снижением зрения.

Список источников

• Филатова И.А., Кондратьева Ю.П., Бородин Ю.И. Хирургическое лечение первичного и рецидивирующего птеригиума. Российский офтальмологический журнал. 2021; 14(3): 97-101.
• Петраевский А.В., Тришкин К.С. Птеригиум. Этиопатогенез, клиника, лечение. – Волгоград. 2018. С. 96.
• Маложен С.А., Труфанов С.В., Крахмалева Д.А. Птеригиум: этиология, патогенез, лечение/ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 5, 2017.– с. 76-81.
• Тахчиди Х.П., Малюгин Б., Аскерова С.М. Комплексное хирургическое лечение птеригиума, сочетанного с синдромом сухого глаза. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004; (4): 20-23.
• Карамян А.А., Алиев А.Г., Алиев А.-Г.Д., Суханова Е.В. Изучение влияния птеригиума на аберрации оптической системы глаза и возможности минимизации аберраций в хирургии птеригиума. Российский офтальмологический журнал. 2008; (2):3-7.

Комментарии