Гипонатриемия

Общие сведения

Постоянство внутренней среды организма обеспечивает его нормальное функционирование. Важную роль в этом играют минеральные вещества, изменение уровня которых вызывает патологические состояния. Таким микроэлементом является натрий, который находится внутри клетки, вне клетки и большая часть — в костной ткани (основное депо и донатор при нехватке натрия).

Натрий поддерживает осмотическое давление, движение воды, регулирует нервно-мышечную возбудимость, влияет на сосудистый тонус и усиливает действие адреналина. Уровень этого микроэлемента в плазме колеблется от 137 до 150 ммоль/л. Нарушения его обмена проявляются двумя состояниями — гипернатриемия и гипонатриемия.

Гипонатриемия, что это такое у взрослых? Это патологическое снижение уровня натрия ниже 135 ммоль/л. При этом обязательно снижается осмолярность (концентрация активных веществ) плазмы, которая наполовину зависит от уровня натрия. Гипоосмолярность и гипонатриемия по МКБ 10 имеют код E87.1. Этот патологический синдром развивается при различных заболеваниях и состояниях и ассоциирован с неблагоприятным прогнозом.

При нейрохирургических заболеваниях (субарахноидальное кровоизлияние, опухоли мозга) это состояние встречается чаще всего. Указывая причины нарушений обмена натрия, нужно выделить также хирургические вмешательства, травмы и усиленную физическую нагрузку.

За счет депо этого микроэлемента в костной ткани его потеря долго компенсируется и не проявляется. Бессимптомная гипонатриемия раньше относилась к доброкачественным состояниям, но в настоящее время ее значение пересмотрено, поскольку под воздействием различных факторов (операция, травма, обезвоживание) симптоматика быстро развивается и появляются изменения мозга. Снижение уровня натрия сопряжено с неблагоприятными исходами заболевания, осложнениями и риском смерти.

Патогенез

Водно-электролитный обмен регулируется многочисленными нейрогуморальными механизмами. Гипонатриемия — это следствие абсолютного или относительного избытка свободной (несвязанной) воды в организме. Избыток воды вызывает повышенная секреция антидиуретического гормона (вазопрессин). В норме этот гормон высвобождается при повышении осмолярности плазмы даже до небольших значений. Это осмотический механизм активации антидиуретического гормона. Неосмотический механизм — снижение артериального кровотока и уменьшение объема циркулирующей крови. Под влиянием вазопрессина увеличивается обратное всасывание воды в почках, что в итоге приводит к гипонатриемии.

Выделяют несколько основных механизмов гипонатриемии:

• Разведение плазмы — самый частый механизм. Причиной гипонатриемии является увеличение содержания воды в сосудистом русле (гемодилюция, разведение) — дилюционная гипонатриемия. Она развивается при избыточном употреблении неминерализованной воды при сахарном диабете, психогенной полидипсии и несахарном диабете. Ятрогенная гипонатриемиия вызывается внутривенным введением бессолевых и низкосолевых растворов. Однако, чаще всего такой вид развивается из-за усиления секреции антидиуретического гормона. Злокачественные опухоли (мозга, поджелудочной железы), туберкулез, пневмония, абсцессы легкого — самые частые причины повышения секреции этого гормона.
• Потеря микроэлемента (при урологических или гинекологических операциях).
• Перераспределение натрия.

Ведущий механизм тяжелых осложнений при гипонатриемии — гипоосмолярность (снижение концентрации катионов и анионов плазмы). Именно она и последующее набухание тканей — причины нарушения жизненно важных функций. Опасное и часто фатальное проявление — набухание мозговой ткани с последующей демиелинизацией ствола мозга, которая определяет проявления гипонатриемии. Тяжелое поражение мозга и летальный исход характерны для острого снижения уровня натрия.

Снижение уровня натрия приводит к уменьшению объема жидкости вне клетки и плазмы, снижению давления и фильтрации в клубочках. Быстрая потеря микроэлемента вызывает нарушения жизненно важных функций: кровообращения, дыхания, мочеотделения, тонуса сосудов. При тяжелом дефиците снижается давление в клетках, увеличивается распад белков, остаточный азот (уремия) и наступает смерть.

Классификация

Выделяются:

• Псевдогипонатриемия. Связана с уменьшением водной части крови из-за большого количества в ней белков и липидов. Это состояние отмечается при миеломной болезни, гипергликемии, отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, инфузиях маннитола.
• Истинная гипонатриемия (гиповолемическая, нормоволемическая, гиперволемическая).

В большинстве случаев встречается гипонатриемия, вызванная не столько потерей натрия, сколько изменением объема циркулирующей крови.

По объему циркулирующей крови различают следующие виды:

• Гиповолемическая гипогатриемия. Отмечается дефицит объема крови, потеря межклеточной жидкости, дефицит натрия и его потеря непропорционально высокая. У пациентов отмечается снижение тургора кожи, сухость слизистых, тахикардия, сниженное давление. В крови повышен уровень мочевины и ренина. Причины этого вида нарушения: потери жидкости через желудочно-кишечный тракт при поносе и рвоте, панкреатит, сольтеряющая нефропатия, болезнь Аддисона. Одна из самых частых причин — это лечение тиазидными диуретиками.
• Гиперволемическая развивается при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, полидипсии и почечной недостаточности. У больных выявляются отеки на голенях, асцит, отек легких, повышается давление в яремных венах.
• Эуволемическая (или нормоволемическая). Снижение уровня натрия при нормальном объеме плазмы и внеклеточной жидкости. Такое состояние характерно для гипотиреоза, синдрома неадекватной секреции вазопрессина и недостаточности адренокортикотропного гормона.

По осмолярности плазмы:

• Гипоосмолярная гипонатриемия. Сниженной считается осмолярность плазмы менее 280 ммоль/кг. Этот вид наблюдается при истинной гипонатриемии. У таких пациентов может быть гиповолемия или нормоволемия.
• Изоосмолярная. Отмечается нормальная осмолярность плазмы (от 280 до 300 ммоль/кг). Такой вид гипонатриемии отмечается при псевдогипонатриемии или ТУР-синдроме (после трансуретральной резекции простаты) При ТУР-операции большим количеством гипотонической жидкости, которая всасывается, промывают мочевой пузырь. В послеоперационном периоде у пациентов развиваются неврологические, кардиальные и дыхательные расстройства.
• Гиперосмолярная. Повышенная осмолярность > 300 ммоль/кг наблюдается при тяжелой гипергликемии или инфузии маннитола. В этом случае вода из клеток перемещается в интерстициальное пространство.

По скорости развития:

• Острая гипонатриемия — состояние, развивающееся стремительно в течение двух суток. Это бывает при черепно-мозговой травме, после резекции простаты, обезвоживании, при выраженной жажде, использовании окситоцина. Также изнурительные физические нагрузки часто вызывают такое состояние. У участников марафона или триатлона острое снижение уровня натрия развивается вследствие большого употребления воды и повышенной секреции антидиуретического гормона (стресс-индуцированная выработка гормона). Тяжелая острая гипонатриемия сопровождается судорогами, имеется риск отека мозга и энцефалопатии, что требует экстренного лечения.
• Хроническая гипонатриемия. Любой случай длительной гипонатриемии в анамнезе. Многие пациенты с этой формой удовлетворительно переносят значительное снижение натрия (меньше 125 ммоль/л) в виду того, что компенсаторные механизмы уравнивают внутриклеточное осмотическое давление и предотвращают отек мозга.

По степени тяжести:

• легкая – уровень натрия 130–135 ммоль/л;
• среднетяжелая 125–129;
• тяжелая меньше 125;

Потери натрия происходят совместно с другими ионами, в частности хлоридами. Гипохлоремия — снижение их содержания меньше 96 ммоль/л. Причины этого состояния:

• Уменьшение поступления в организм. Основной источник хлоридов — поваренная соль, которую рекомендуют ограничивать/исключать при почечной и сердечной недостаточности.
• Увеличение выведения из организма при обильной рвоте или поносах. Рвота желудочным содержимым наблюдается при стенозе привратника, инфекционных заболеваниях и кишечной непроходимости.
• Перераспределение хлоридов из крови в ткани (при асците, ацидозе).

Причины гипонатриемии

• Снижение секреции антидиуретического гормона (вазопрессин) при несахарном диабете.
• Нарушения функции почек (сольтеряющая нефропатия).
• Синдром неадекватной (избыточной) секреции антидиуретического гормона. Данный синдром встречается при патологии легких, карциномах разной локализации (тимома, нейробластома, лимфома, саркома Юинга, лейкоз, мезотелиома, рак мочевого пузыря и предстательной железы), заболевания мозга (энцефалит, менингит, инсульт, абсцесс мозга, кровоизлияния, мозговые травмы).
• Дефицит минералокортикоидов.
• Гипотиреоз.
• Возраст пациента. С возрастом нарушается обмен натрия. У пожилых отмечается умеренная гипонатриемия, а сопутствующие заболевания усугубляют ее. Отдельный вклад вносит уменьшение жажды, поэтому развивается гиповолемическая гипонатриемия.
• Выход жидкости в «третье пространство» при отеках или асцитическом синдроме. При циррозе печени натрий переходит в интерстициальную жидкость. Гипонатриемия разведения при циррозе печени является его осложнением, которое ухудшает прогноз. Этот вид определяется в том случае, если уровень натрия снижен на фоне увеличенного объема жидкости (асцит или отеки). Проявления различны — от тошноты до комы. Гипонатриемия разведения отличается от истинной, при которой часто уменьшен объем плазмы из-за постоянного приема диуретиков. У таких больных нет асцита и отеков.
• Хроническая сердечная недостаточность. При ХСН встречается гиперволемический вариант гипонатриемии. Частота ее встречаемости достигает 38%. Причиной является неосмотическая секреция антидиуретического синдрома. У больных с ХСН имеется риск появления кардиоренального синдрома.
• Гипонатриемия развивается при кишечных инфекциях, протекающих с диареей и рвотой.
• Применение лекарственных препаратов. При приеме некоторых препаратов развивается синдром избыточной секреции антидиуретического гормона. Так препараты винкристин, опиаты, вальпроат, интерферон, НПВП, амиодарон, моноклональные антитела, клофибрат, и трициклические антидепрессанты вызывают снижение натрия в крови. При приеме диуретиков развивается гипокалиемия и гипонатриемия.
• Изнурительные физические нагрузки, при которых развивается острая гипонатриемия.

Симптомы

У большинства пациентов симптомы отсутствуют и появляются если уровень натрия снижается ниже 120 ммоль/л. Симптомы гипонатриемии зависят от степени отека мозга и выраженности демиелинизации структур ствола. При легкой степени признаки включают заторможенность, потерю аппетита, судорожные подергивания и головную боль. Умеренная степень имеет следующие проявления: тошнота, но рвоты нет. Появляется спутанность сознания и психические нарушения. Снижается диурез, сужаются периферические сосуды, что проявляется в похолодании конечностей, а периферические вены спадаются. Жажды при этом не отмечается (она имеется при водном истощении). По мере снижения натрия возрастает риск судорог и комы. Симптомы у взрослых при тяжелой степени: рвота, кардиальные и респираторные нарушения, сонливость, судороги и кома.

Клинические проявления зависит от скорости снижения этого электролита в крови. При быстром снижении симптоматика возникает даже при уровне выше 120 ммоль/л и преобладают тяжелые неврологические симптомы.
Симптомы у женщин после 60 лет при хроническом нарушении электролитного обмена и медленном развитии гипонатриемии выражаются в «малых» общемозговых расстройствах: головная боль, заторможенность, раздражительность, ухудшение концентрации внимания и памяти, снижение настроения и депрессия.

Анализы и диагностика

Важное значение в диагностике имеет осмотр больного и сбор анамнеза. При этом выясняют наличие вялости, адинамии, слабости, жажды. Оценивают состояние кожи и слизистой рта (влажная, сухая), тонус глазных яблок и мышц, состояние сознания, поведение, дыхание, частота пульса, давление, частота сердечных сокращений, наличие отеков и признаки отека легких.

• Диагноз ставится после определения натрия в крови и моче и осмолярности плазмы и мочи. Анализы предусматривают обязательное исследование крови и мочи. Во всех случаях снижения натрия обязательно определяют осмолярность плазмы (она может быть разной) и мочи, которая чаще всего превышает 100 мОсм/кг (свидетельствует о гипотонической гипонатриемии с большим потреблением воды). Но при полидипсии и ограничении соли осмолярность мочи низкая. Уровень натрия в моче повышается (более 30 ммоль/л) при избыточном выведении его почками при их патологии и эндокринопатиях. Сниженный уровень Na в моче (меньше 30 ммоль/л) отмечается при внепочечной его потере при ожогах, рвоте и диарее.
• Общий анализ крови — обращают внимание на уровень гемоглобина и гематокрит.
• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, сахар, печеночные пробы при циррозе).
• Ультразвуковая диагностика. Выявляет жидкость плевральной и в брюшной полостях, новообразования, изменения в печени, почках, поджелудочной железе.
• МРТ головного мозга для исключения объемных образований, патологии гипофиза и гипоталамуса.

Лечение

Лечение гипонатриемии зависит от степени тяжести и объема циркулирующей крови. Общие принципы лечения:

• Основной способ устранения гипонатриемии — восстановление осмотического давления.
• Независимо от причины наличие неврологических симптомов (остановка дыхания, судороги, кома) являются показанием к экстренному введению 3% раствора хлорида натрия, что уменьшит отек мозга. Рекомендуется быстро ввести 100 мл раствора, если необходимо введение повторяют через 30 минут.
• При тяжелой степени клинические рекомендации у взрослых предусматривают ведение 150 мл 3% раствора NaCl, проверку концентрации Na через 20 минут и повторение инфузии 3% раствора. Введение гипертонического раствора быстро устраняет тяжелые неврологические проявления, а на полное восстановление требуется время. После повышения концентрации электролита на 5 ммоль/л за первый час переходят на введение 0,9% раствора NaCl, которое прекращают при достижении показателя 130 ммоль/л. В целом за первые сутки можно повысить концентрацию на 10 ммоль/л от исходного уровня, а в последующие сутки на 8 ммоль/л до уровня 130 ммоль/л. Быстрое повышение опасно осмотическим отеком ствола и развитием демиелинизации (судороги, тетрапарез, двигательные расстройства, расстройства сознания, псевдобульбарный паралич). Концентрацию Na проверяют через 6 и 12 часов, а потом ежедневно до стабилизации его уровня.
• При острой гипонатриемии вводят гипертонический раствор до нормализации показателя. При хроническом снижении уровня Na нельзя быстро восстанавливать нормальный уровень электролита, поскольку организм адаптировался к низким показателям. Хроническая гипонатриемия корригируется медленно — за 48–72 часа.
• Исключается инфузии иммуноглобулина, маннитола и внутривенное введение рентгенконтрастных веществ.
• Коррекция гипонатриемии умеренной тяжести предполагает введение до 1,0л 0,9% NaCl за 12 часов. При гиповолемическом состоянии достигается хороший эффект.
• Рекомендации предусматривают отмену препаратов, которые провоцируют снижение Na, отмену тиазидных диуретиков, а при задержке жидкости ограничение ее приема.

Обязательным условием при лечения является учет объема циркулирующей крови, в связи с чем проводится коррекция терапии:

• При гиповолемии (уменьшенном объеме) при любом показателе Na в моче вводят 0,9% NaCl, увеличивают потребление соли и вливают раствор альбумина. Если ОЦК уменьшается за счет внеклеточного и внутриклеточного увеличения жидкости к лечению добавляют фуросемид и поддерживают уровень калия.
• При эуволемии и повышении Na в моче — вводится 3% раствор натрия хлорида, назначают мочегонные и ограничивают жидкость до 500 мл.
• При гиперволемии и повышении Na в моче (почечная недостаточность) или понижении его уровня в моче (цирроз, хроническая сердечная недостаточность) ограничивают соль и жидкость.

При острой гипонатриемии часто используется введение 3% раствора и одновременно десмопрессин, который эффективен в первые двое суток после развития симптомов. Десмопрессин снижает скорость диуреза. Такой подход эффективен при резком снижении осмолярности мочи на фоне гиповолемической гипонатриемии.

Доктора

специализация: Невролог / Кардиолог / Терапевт

Копышева Татьяна Сергеевна

2 отзываЗаписаться

Щербинин Владимир Васильевич

нет отзывовЗаписаться

Аглушевич Наталья Владимировна

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Фуросемид

Десмопрессин

• Инфузионные растворы: 3% раствор натрия хлорида, 9% раствор натрия хлорида.
• Мочегонные препараты: Фуросемид.
• Аналог гормона аргинин-вазопрессина: Десмопрессин.

У детей

У детей водно-солевой обмен неустойчивый и при его нарушении компенсаторные реакции не поддерживают гомеостаз. У новорожденных и грудных детей гипоталамо-гипофизарная система до конца не сформирована, а канальцы почек слабо реагируют на минералокортикоиды и антидиуретический синдром. У новорожденных большое количество внеклеточной жидкости (до 50 % массы тела), а у взрослых 17 %. У них преобладают внепочечные потери жидкости и проницаемость слизистой кишечника для электролитов и воды. В первые сутки жизни частая причина снижения Na — введение жидкостей в большом количестве. Если ограничивается объем, его концентрация в крови повышается.

Клинические рекомендации для детей включают дифференцированный подход к лечению.

• При гиповолемической форме в первую очередь корректируют гемодинамические нарушения. С этой целью используют 0,9% изотонический раствор или раствор Рингера. После стабилизации гемодинамики приступают к коррекции сниженного уровня натрия. При нарушении сознания или судорогах проводится быстрая коррекция — 3% раствор натрия. Для купирования судорог достаточно повысить уровень выше 125 ммоль/л, при этом скорость коррекции не должна быть больше 8–12 ммоль/л/сутки.
• При нормовемической форме ограничивают потребление жидкости параллельно с введением 3% раствора.
• Также возможно назначение Фуросемида, чтобы компенсировать увеличение объема жидкости.
• Лечение гиперволемической формы предусматривает борьбу с сердечной или почечной недостаточностью.
• Важно ограничить объем вводимой жидкости, применять 3% раствор и диуретики.

Диета

Питание больного зависит от основной патологии. При гиперволемии ограничивают соль, при гиповолемии увеличивают потребление соли.

Профилактика

Своевременное лечение заболеваний, которые становятся причиной снижения уровня натрия. Регулярное исследование его уровня.

Последствия и осложнения

Выделяют следующие последствия данного синдрома:

• Развитие когнитивных нарушений.
• Неврологические расстройства (дисфагия, нарушение речи, тетраплегия).
• Снижение минеральной плотности кости. В костях содержится третья часть запасов натрия и около 40% его выходит в кровь. При хронической форме снижения Na активируется его поступление из костей в кровь, что влечет разрежение и деминерализацию кости. Кроме этого, при данном синдроме активируются остеокласты. Даже незначительная гипонатриемия влечет развитие остеопороза и переломов.

Осложнения данного синдрома включают:

• Повышение внутричерепного давления.
• Развитие острой гипонатриемической энцефалопатии.
• Отек и вклинение головного мозга.
• Инфаркт гипофиза и гипоталамуса.
• Острый кардиоренальный синдром.
• Риск летального исхода. Особенно он высокий при сочетании с дегидратацией. Причина смерти — отек мозга и кома.

Если рассматривать осложнения у новорожденных, то у них может развиться нейросенсорная тугоухость, внутричерепные кровоизлияния и церебральный паралич. Повышенная смертность отмечается у новорожденных с асфиксией при рождении.

Прогноз

Снижение уровня Na связано с неблагоприятным прогнозом и тяжелым течение любого заболевания. Неправильное установление причин и нерациональное лечение ухудшают прогноз. Особенно неблагоприятный прогноз при остром состоянии — острая энцефалопатия сопровождается отеком мозга и сопровождается высокой смертностью. С неблагоприятным прогнозом связана и бессимптомная гипонатриемия, протекающая хронически.

Список источников

• Я.Ю. Багров Гипонатриемия: патогенез, клиника, лечение/Нефрология и гемодиализ 2005, Т. 7, №4, с. 418-420.
• Щекочихин Д. Ю., Козловская Н. А., Копылов Ф. Ю. и др. Гипонатриемия: клинический подход // Терапевт.арх. 2017, №8, с. 134–140.
• Клинические и практические рекомендации по диагностике и лечению гипонатриемии // Нефрология и диализ. 2015, Том 17, №2, с. 114–130.
• Ехалов В.В., Егоров С. В., Багунина О.А. Особенности диагностики и лечения гипонатриемии у детей /Медицина неотложных состояний, 2017, №8 (84), с. 38–42.
• Щекочихин Д. Ю., Козловская Н. Л., Копылов Ф. Ю., Сыркин А. Л., Шилов Е. М. Гипонатриемия: клинический подход. /Терапевтический архив. 2017; 89(8): 134-140.

Комментарии