Лимфома

Общие сведения

Сегодня мы выясним, что такое лимфома. Это общее название опухолей, происходящих из лимфоидной ткани. При этом заболевании поражается лимфатическая система организма, которая включает лимфатические узлы, объединенные лимфатическими сосудами, костный мозг, миндалины, вилочковую железу, лимфатические бляшки кишечника и селезенку.

Что это за болезнь и что при ней происходит? Начинается процесс в клетках лимфатической системы (Т и В лимфоцитах) и связано это с нарушением процесса их развития. Измененные предшественники лимфоцитов начинают активно делиться и «опухолевые» лимфоциты обнаруживаются в лимфатических узлах и внутренних органах, образуя лимфомы. Термин «лимфома» объединяет много заболеваний, которые различны по проявлениям и клиническому течению.

Существует разделение на два типа: лимфома Ходжкина (код по МКБ-10 C81) и неходжкинская лимфома (НХЛ). Первая встречается значительно реже, преимущественно у лиц молодого возраста и характеризуется поражением лимфатических узлов. Характерный ее признак — обнаружение в лимфоузлах специфических клеток Штернберга. Прогноз при данном заболевании благоприятный.

Неходжкинские лимфомы (код по МКБ-10 C82-C85) — это обширная группа заболеваний, классификация которых основана на характере раковых клеток. Эти заболевания отличаются многообразием локализации опухоли и, соответственно, течением и прогнозом. Данный вид лимфом развивается в любых органах, где имеется лимфатическая ткань. Риск их увеличивается с возрастом, а дети и подростки болеют значительно реже. Лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы метастазируют, распространяясь за пределы очага и вторично поражая различные органы.

Часто задают вопрос: лимфома это рак или нет? Да, это злокачественное лимфопролиферативное заболевание, то есть рак. Вышеперечисленные заболевания объединяются термином «злокачественная лимфома», куда входят также лимфолейкоз, лимфоцитомы, парапротеинемические гемобластозы (болезнь тяжелых цепей, миеломная болезнь и макроглобулинемия Вальденстрема). Тем не менее, неходжкинские лимфомы могут протекать агрессивно и иметь неблагоприятный для жизни прогноз, или, наоборот — относительно доброкачественно, медленно развиваться, поэтому прогноз имеют более благоприятный.

По прогностическому принципу НХЛ условно разделены на две группы: доброкачественная (индолентная) опухоль и агрессивная (злокачественная). Морфологически индолентные чаще всего зрелоклеточные и мелкоклеточные лимфомы, а агрессивные — бластные и крупноклеточные. У детей и подростков все НХЛ высоко злокачественны. Доброкачественные имеют хороший прогноз, поскольку выживаемость пациентов составляет более 10 лет. Для лечения доброкачественных НХЛ на ранних (I и II) стадиях применяют только радиотерапию, но они обычно не поддаются лечению в конечных стадиях. Агрессивный тип опухолей имеет более быстрое течение, но пациенты излечиваются высокодозными режимами химиотерапии.

Основными моментами, которые определяют течение заболевания, являются степень дифференцировки клеток, из которых состоит опухоль и характер роста самой опухоли в органе или в лимфатическом узле. Исходя из этого прогноз варьирует от благополучного (продолжительность жизни 15-20 лет) до неблагоприятного (менее 1 года при отсутствии лечения).

Патогенез

Аутоиммунный процесс или наличие инфекционного возбудителя вызывает активацию Т- и В-клеток, побуждая их к интенсивному и многократному делению. В результате такого неконтролируемого деления возникают поломки ДНК (возникает аномальный клон). Со временем он замещает нормальную клеточную популяцию и развивается лимфома.

Классификация лимфом:

• Ходжкинская (Лимфогрануломатоз).
• Неходжкинские лимфомы. Сюда включены лимфопролиферативные заболевания различной локализации и морфологии.

По локализации неходжкинская лимфома делится:

• Нодальные опухоли с поражением в лимфатических узлах.
• Экстранодальные опухоли. В последние годы увеличилось количество опухолей с поражением желудочно-кишечного тракта, ЦНС, кожи, селезенки и генерализованные формы у ВИЧ-инфицированных.

По структуре опухоли бывают:

• Фолликулярные.
• Диффузные.

По скорости роста:

• Индолентные опухоли с медленным и благоприятным течением с продолжительностью жизни до 10 лет даже без лечения.
• Агрессивные с выживаемостью не более 2 лет.
• Высоко агрессивные с быстрым распространением метастазов и бурным развитием.

Классификация по наличию клеток, из которых развивается процесс:

• В-клеточные.
• Т-клеточные.

Кратко рассмотрим отдельные формы, а помогут разобраться в том, что такое лимфома — фото, которые будут представлены ниже.

Диффузная неходжкинская лимфома

Если имеется морфологическое заключение «диффузная лимфома», это означает диффузный рост опухоли, который изменяет нормальное строение лимфоузла или ткани. В лимфатических узлах инфильтраты полностью или частично замещают нормальную ткань, нарушается ее питание, причем часто инфильтрируются опухолью мягкие ткани, расположенные рядом.

Первичный диагноз устанавливается при исследовании биопсийного материала.

Фолликулярная лимфома

Чтобы понять, как происходит процесс образования опухоли, нужно ознакомиться со строением органов лимфопоэза, в которых образуются лимфоциты из предшественников. Лимфопоэз происходит в лимфоидной ткани, которая есть в вилочковой железе, селезенке, лимфоузлах, миндалинах и лимфатических фолликулах кишечника.

Вилочковая железа — центральный орган лимфопоэза. В ней происходит размножение и дифференцировка Т-лимфоцитов. В железе выделяют корковое вещество, расположенное на периферии, которое заполнено Т-лимфоцитами и их предшественниками лимфобластами, и мозговое вещество, расположенное в центре — в нем находятся зрелые лимфоциты. Т-лимфоциты током крови разносятся в периферические органы иммуногенеза (селезенка, лимфоузлы, аппендикс, миндалины, фолликулы слизистой ЖКТ и дыхательной системы) и заселяют там Т-зависимые зоны, где превращаются в подклассы (киллеры, хелперы, супрессоры).

В лимфоузле различают корковое вещество и паракортикальную зону. Корковое вещество состоит из округлых лимфоидных фолликулов (это скопления лимфоидных клеток, макрофагов и В-лимфоцитов). В лимфоидном фолликуле есть центральная зона — центр размножения и периферическая — мантийная зона.

В центре размножения размножаются В-лимфоциты, а в мантийной находятся В-лимфоциты памяти. Паракортикальная зона содержит Т-лимфоциты, которые мигрировали из вилочковой железы (это Т-зона) и в этой зоне происходит их дифференцировка (Т-киллеры, Т-клетки памяти, Т-хелперы).

Лимфоидные фолликулы селезенки находятся только в белой пульпе органа. По строению фолликулы отличаются от фолликулов лимфоузла, поскольку содержат Т-зоны и В-зоны, а отдельно взятый фолликул имеет центр размножения, мантийную, маргинальную и периартериальную зону. Первые две зоны являются В-зоной селезенки: в центре размножения В-лимфоциты делятся и находятся на разных стадиях развития. Накопление В-лимфоцитов памяти происходит в мантийной зоне. В периартериальной зоне находятся Т-лимфоциты, а в маргинальной зоне Т- и В-лимфоциты взаимодействуют.

При патологическом процессе видоизмененные опухолевые фолликулы обнаруживаются во всех зонах лимфоузла. Фолликулы имеют одну форму и одинаковые размеры, но располагаются очень тесно, деформируя друг друга. Между фолликулами всегда различается выраженная Т зона, которая содержит небольшие лимфоциты и венулы. Большинство доброкачественных лимфом отличается фолликулярным ростом. Около 90% всех фолликулярных лимфом обусловлены генетической аномалией.

Фолликулярные лимфомы диагностируются в возрасте 60 лет и отличаются медленным ростом. Однако со временем фолликулярная может превратиться в диффузную лимфому, которая быстро растет. При I–II стадии фолликулярной опухоли лучевой терапией у 95% больных достигается контроль над заболеванием.

Выделение вариантов лимфом в соответствии с морфологией вполне оправдано, поскольку опухоль может исходить из В и Т клеток, из клеток мантии и маргинальной зоны фолликула и от этого зависит прогноз заболевания. Кроме того, сами лимфоциты, из которых происходит опухоль, могут иметь мелкие и крупные размеры, что также имеет прогностическое значение. Например, крупноклеточная лимфома, которая состоит из крупных лимфоидных клеток, характеризуется высокой пролиферативной активностью, поэтому значительное увеличение числа крупных клеток в опухоли неблагоприятно в отношении прогноза заболевания. В классификации учитывается это и по наличию лимфоидных клеток, из которых происходит опухоль, выделяются В и Т-клеточные лимфомы. Большинство опухолей — В-клеточные. В группу В-клеточных входит:

• Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома составляет третью часть из НХЛ. Как видно из названия, в опухоли преобладает диффузный рост и крупные лимфоидные В-клетки. Этот вид лимфомы возникает после 60 лет и для нее характерен быстрый рост, прогрессирование и высокая степень злокачественности. Тем не менее, 50% пациентов полностью излечивается, поскольку опухоли чувствительны к терапии. Диффузная крупноклеточная опухоль либо возникает первично, либо в нее трансформируются зрелоклеточные индолентные опухоли (например, фолликулярная или MALT-форма). Этот вид опухолей имеет разнообразную экстранодулярную локализацию. Поражается ЦНС, кожа, кости, мягкие ткани, яички, селезенка, слюнные железы, вилочковая железа, легкие, почки, женские органы, кольцо Пирогова-Вальдейера. Например, часто наблюдается опухоль вилочковой железы, которая проявляется наличием опухолевой массы больших размеров в переднем средостении, поскольку она быстро прогрессирует и распространяется, сдавливая окружающие органы и ткани.
• Лимфопролиферативная опухоль центральной нервной системы. В патологический процесс вовлекается спинной или головной мозг. Имеет неблагоприятный прогноз, выживаемость в течение 5 лет не более 30%.
• Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома. Редкий вариант заболевания, медленно прогрессирует, но несмотря на это плохо поддается терапии.
• Фолликулярная лимфома. Пожалуй, самый частый вариант опухоли, поскольку встречается у каждого пятого больного с НХЛ. Характерно индолентное (доброкачественное) течение, поэтому пятилетняя выживаемость может составлять 70%.
• Лимфома из мантийных клеток. Также Б-клеточная форма, но неблагоприятная по прогнозу.
• Неходжкинская В-клеточная лимфома, происходящая из клеток маргинальной зоны. Это могут быть нодальные опухоли, которые развиваются из клеток маргинальной зоны лимфоузла и экстранодальные, развивающиеся в щитовидной железе, селезенке, желудке, молочной железе. Для этого вида характерно медленное лечение и хорошая выживаемость, если лечение проводится своевременно.
• В-клеточная лимфома медиастинальная. Возникает в средостении и происходит из В-лимфоцитов вилочковой железы. Является редкой формой, чаще встречается у молодых женщин. При своевременном лечении выздоровление достигается в 50% случаев.
• Макроглобулинемиея Вальденстрема (второе название лимфоплазмоцитарная лимфома). Это самая редкая форма НХЛ, для которой характерно повышенное образование IgМ. Больные страдают повышенной вязкостью крови и имеют высокий риск тромбообразования. Течение заболевание разное.
• Волосатоклеточный лейкоз. Редкий тип лимфомы, встречаемый у пожилых людей. Имеет медленное прогрессирование.
• Фолликулярная, о которой рассказывалось выше.
• Лимфома Беркитта. Также Б-клеточная опухоль, характерная для детей и молодых мужчин. Отличается быстрым ростом и агрессивностью, но своевременное лечение дает излечение 50% больных.
• Серозных полостей.
• Экстранодальная маргинальной зоны, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALTлимфома).
• Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная.

Т-клеточная лимфома представлена:

• Т-лимфобластной опухолью (или лейкоз из клеток-предшественников). Тяжелое и редкое заболевание, возникающее у молодых лиц и имеющее неблагоприятный прогноз. При количестве бластных клеток меньше 25%, заболевание считается лимфомой, если их количество более 25% — это лейкоз.
• Периферическими Т-клеточными лимфомами, которые протекают с поражением кожи, подкожной клетчатки и кишечника с симптомами энтеропатии (Т-клеточная типа энтеропатии).
• Гепатолиенальная.
• Анапластическая крупноклеточная лимфома лимфатических узлов.

Течение почти всех Т-клеточных НХЛ быстрое, соответственно, исход неблагоприятный – пятилетняя выживаемость составляет не более 25–35%. В лечении используется химиотерапия по схеме СНОР, о которой будет сказано ниже.

Мантийноклеточная лимфома — это подвид НХЛ, относящийся к группе В-клеточных опухолей. Происходит она из измененных B-лимфоцитов мантийной зоны. В классических случаях измененные клетки имеют небольшой или средний размер, напоминают малые лимфоциты, а контуры ядра всегда неправильные.

Наличие крупных клеток для мантийной лимфомы не характерно. Важным аспектом в лимфомогенезе имеют генетические мутации в генах, которые влияют на скорость деления клеток. При этих опухолях выявляют специфическую хромосомную транслокацию. У родственников больных обнаруживают повышенный риск появления различных лимфоидных новообразований.

Опухоли зоны мантии оцениваются как агрессивные и считаются вариантом, имеющим плохой прогноз. Обычно это 3-4 года после стандартного лечения и 5-7 лет у пациентов, которые получали более агрессивную терапию. Этот подвид составляет 3-10% и встречается у пожилых мужчин.

Латентная фаза до появления опухолевой трансформации B-лимфоцита и появления симптомов может быть длительной. В большинстве случаев мантийноклеточная опухоль поздно выявляется (в III–IV стадии), когда уже имеется поражение костного мозга и оболочек головного мозга, помимо генерализованной лимфаденопатии и поражений желудочно-кишечного тракта (появляются лимфоматозные полипы на всем протяжении пищеварительного тракта). Наблюдается также поражение легких, мягких тканей, головы и шеи, тканей глаза, мочеполовой системы.

Лимфома Беркитта

Это высоко агрессивная лимфома, которая происходит из зрелых В-лимфоцитов. Встречается у детей (у них она составляет 30-50% от всех видов) и ВИЧ-инфицированных. Для ЛБ более характерна экстранодальная (внеузловая) локализация опухоли. Наиболее часто поражаются органы брюшной полости: тонкая кишка (чаще ее терминальный отдел), брыжейка, а также желудок, толстая кишка, брюшина, печень, селезенка. Поражение костного мозга и центральной нервной системы встречается с одинаковой частотой и составляет в 20-35% случаев. Типично также вовлечение в процесс почек, яичников, яичек.

Заболевание протекает в нескольких вариантах. Эндемический вариант встречается у темнокожих детей Африки и мигрантов из Африки. В клинической картине этого варианта опухоль Беркитта поражает лицевой скелет (челюсти, орбиты), а также почки, яички, слюнные и молочные железы, ЦНС.

Спорадический вариант возникает вне эндемичной зоны и опухоль имеет такую же локализацию.

Иммунодефицит-ассоциированный вариант возникает на фоне иммунодефицитных состояний. Например, после трансплантации органов и больных СПИДом. Чаще встречается у ВИЧ-инфицированных, причем развивается на ранних этапах основного заболевания. Болеют чаще мужчины. Проявляется увеличением лимфоузлов, селезенки и поражением костного мозга (лейкемизация). Последняя влечет недостаточность костномозгового кроветворения — развиваются тяжелые цитопении (снижение всех показателей крови).

Лечение опухоли Брекетта в Израиле осуществляют многие клиники. Оно включает в себя операцию по удалению опухоли (если это возможно и доступно), комбинацию полихимиотерапии, лучевой терапии и иммунотерапию. Одним из перспективных направлений является биологическая терапия — применение моноклональных антител, которые воздействуют на патологически измененные B-лимфоциты, что способствует регрессу заболевания. Прогноз лечения зависит от стадии процесса на момент лечения, возраста больного и локализации первичного очага.

Лимфома головного мозга

Первичные лимфомы ЦНС составляют всего 1-2% от общего количества НХЛ. Встречаются у пожилых лиц 60-70 лет, причем распространенность их увеличивается с возрастом. У молодых лимфома головного мозга бывает только при иммунодефицитных состояниях: иммунных заболеваниях, первичных иммунодефицитных синдромах, ВИЧ-инфекции, после трансплантации органов, при проведении супрессивной терапии (метотрексат). Нередко опухоли ассоциированы с вирусом Эпштейна-Барр.

Симптомы поражения ЦНС развиваются постепенно и в зависимости от локализации опухоли различаются. Поражение лобных долей встречается чаще всего и проявляется тревожностью и изменением личности. У больных появляются головные боли из-за повышения внутричерепного давления. При поражении глубоких структур мозга появляются эпилептические припадки. У всех больных с иммунодефицитом поражение мозга имеет многоочаговый характер и имеет место прорастание опухоли в мозговые оболочки.

Прогноз заболевания неблагоприятный, поскольку даже удаление опухоли не увеличивает выживаемость. Это обусловлено многими факторами: множественные поражения, инфильтративный рост, глубокое расположение. В лечении применяются стандартные режимы химиотерапии (СНОР), которые сочетаются с лучевой терапией, но и это не приводит к увеличению выживаемости. Одна лучевая терапия обеспечивает выживаемость до 1-1,5 лет.

Результаты лечения несколько улучшились после применения цитостатиков, которые проникают через гематоэнцефалический барьер — внутривенные инфузии высоких доз метотрексата, которые поддерживают необходимую концентрацию активного вещества в мозге более суток. Дополнительно метотрексат вводится эндолюмбально в цереброспинальную жидкость проколом на уровне 4-5 поясничного позвонка. Это дает возможность получить высокую концентрацию активного вещества в спинномозговой жидкости и улучшить результаты лечения. Кроме метотрексата применяются винкристин, прокарбазин и циклофосфан. Первичное поражение спинного мозга встречается очень редко и имеет неблагоприятный прогноз. Клинически поражения проявляются мышечной слабостью, расстройствами чувствительности и движения.

Лимфома кожи

Неопластические заболевания этой локализации связаны с пролиферацией измененного клона лимфоцитов в коже. Новообразования лимфоидной ткани кожи длительное время остаются нераспознанными, и больные долго лечатся у дерматологов с другими диагнозами. Это связано с тем, что новообразования лимфоидной ткани имитируют разнообразные хронические воспалительные дерматозы (экзема, парапсориаз, крапивница, аллергический дерматит). И только тщательное обследование (патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов) позволяет установить Т- и NK-клеточные лимфомы (они преобладают и составляют 90%) и В-клеточные (несколько больше 9% случаев). Средний возраст больных, у которых появились первые признаки заболевания, составляет 54 -65 лет.

Почти у четвертой части больных в анамнезе имеется указание на избыточную инсоляцию (солнечные ожоги) и контакт с вредными производственными факторами. Это химические вещества, повышенная запыленность, неблагоприятный микроклимат, контактом с горюче-смазочными веществами. Также выявляется наличие онкологической патологии у родственников — онкологические заболевания внутренних органов. Лимфомы кожи могут быть Т-клеточными и В-клеточными, но преобладают первые.

Необходимость выделения лимфом по этому принципу обусловлена не только особенностью клинических проявлений, но и существенным различием прогноза. Прежде всего, T-клеточные лимфомы отличаются более тяжелым течением и не благоприятны по прогнозу. Что касается проявлений в клинике, то при T-клеточных отмечается генерализованное поражение кожи, а B-клеточные проявляются чаще одиночными элементами. Однако для установления диагноза недостаточно только клинических проявлений — необходимо гистологическое исследование и иммуногистологическое.

Грибовидный микоз — самая частая злокачественная опухоль лимфоидной ткани кожи. В I–II-A стадии лечение включает топические глюкокортикостероиды, ультрафиолетовое облучение очагов и ПУВА-терапию. В поздних стадиях (IIB-III) лечение проводится в гематологических отделениях по общим протоколам. Поздние стадии имеют неблагоприятный прогноз, несмотря на проводимое лечение ввиду прогрессирования.

Важно знать, что среди патологии кожи есть и доброкачественные опухоли. Лимфоцитома или псевдолимфома кожи — доброкачественная опухоль, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани кожи. По гистологии лимфоцитома кожи состоит из лимфоцитов и гистиоцитов. Лимфоцитома может спонтанно регрессировать и вновь появиться.

В большинстве случаев ее развитию способствуют травматизации кожи (микротравмы, татуировки, акупунктура, укусы насекомых, силиконовые импланты, ношение сережек и пирсинг). Нередко лимфоцитомы появляются на фоне инфекции — чесотка, боррелиоз, лейшманиоз, вируса иммунодефицита человека.

Лимфома средостения

Чаще всего в средостении обнаруживаются лимфома Ходжкина, крупноклеточная В-клеточная и Т-клеточная. Поскольку рентгенологическая картина (обнаруживают огромную опухоль в средостении) и клиника при всех формах неспецифична (одышка, боли за грудиной, кашель, интоксикация), только гистологический диагноз позволяет уточнить диагноз и подобрать эффективное лечение. Источником опухоли являются лимфоузлы средостения или вилочковая железа. Опухоль распространяется на соседние органы (легкие, плевра, сосуды, грудина, перикард), у больных появляется выпот в плевре и перикарде, что осложняет течение болезни.

Лимфома селезенки

Относится к вялотекущим формам заболевания. Протекает бессимптомно и выявляется случайно при осмотрах и проведении УЗИ. Вследствие увеличения селезенки сдавливаются соседние органы (желудок, кишечник). Больной жалуется на тяжесть в левом подреберье, быстрое насыщение во время еды. Другие симптомы неспецифичны и являются общими для лимфопролиферативных заболеваний: похудание, потливость, повышение температуры к вечеру и ночью.

Единственным методом, позволяющим поставить диагноз является удаление селезенки с последующим исследованием (гистологическим и иммуногистохимическим). При медленном и бессимптомном течении, нормальных показателях крови, больной не нуждается в лечении. При изменении в крови, появлении жалоб на слабость, потливость, увеличение лимфоузлов и селезенки, проводится лечение ритуксимабом (моноклональные антитела человека — препараты Мабтера, Ацеллбия). Отмечаются случаи трансформации в более агрессивную форму.

Опухоли слюнной железы

Если рассматривать лимфопролиферативные опухоли слюнной железы, то на первом месте стоит вариант диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, а аутоиммунное хроническое воспаление при синдроме Шегрена увеличивает риск MALT-лимфомы железы. По частоте поражения MALT-лимфомой первое место занимает желудок, потом костный мозг и органы головы — слюнные железы и орбита. Болезнь Шегрена не может рассматриваться как доброкачественная, поскольку имеется высокий риск появления лимфом, и смертность значительно возрастает при наличии лимфопролиферативных заболеваний.

Болезнь Шегрена считают аутоиммунным и лимфопролиферативным заболеванием, поскольку уже на ранних сроках (в течение первых 4-5 лет) у 56% пациентов развивается лимфома MALT-типа. Признаком, по которому можно заподозрить лимфопролиферативное заболевание, является длительное увеличение железы до II степени и лимфоаденопатию или сочетание увеличения железы со спленомегалией. Для ранней диагностики лимфопролиферативных заболеваний желез применяют биопсию увеличенной железы. Чувствительность к иммунохимиотерапии опухолей слюнных желез различного происхождения высокая и частота ремиссий составляет 84-100%.

Среди реактивных (они возникают на фоне системных заболеваний) опухолеподобных поражений слюнной железы, которое иногда может перейти в злокачественную лимфому, можно назвать доброкачественное лимфоэпителиальное поражение железы. Происходит диффузная лимфоцитарная инфильтрация паренхимы железы с развитием атрофии желез. Это поражение бывает при аутоиммунных заболеваниях.

Вторая патология доброкачественного генеза — некротизирующая сиалометаплазия. Заболевание чаще развивается при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний или почечной недостаточности у пожилых людей. При этом заболевании развивается доброкачественный воспалительный процесс в слюнных железах твердого и мягкого неба.

В анамнезе может отмечаться травма неба, после которой на небе появляются припухлость или болезненные язвочки. В клинике проявляется в виде безболезненного узла под слизистой неба небольших размеров (до 1 см). Иногда узелки могут располагаться на небе симметрично, слизистая над ними красная и не изъязвлена. При выраженной сиалометаплазии слизистая над узлом изъязвляется. Спонтанно регрессирует в течение 1,5-2,5 месяцев, у некоторых повторно развивается. Несмотря на типичную картину, окончательный диагноз устанавливается путем морфологического исследования.

Особые формы лимфом

Мальт-лимфома (второе название мальтома или MALT-лимфома) — это опухоль из лимфоидной ткани слизистых оболочек. То есть изменения происходят не в лимфатических узлах, как в классическом варианте, а в слизистой. Этот вид лимфом выявляют во второй половине жизни и поражают они преимущественно женщин. Мальт-лимфома может развиваться в любом органе, но чаще поражается желудок, щитовидная железа и слюнные железы. В этих органах измененная лимфоидная ткань развивается после аутоиммунного процесса или длительно текущего хронического воспаления.

Лимфома желудка — наиболее частый вариант MALT-форм, развивающийся после 60 лет. Считается, что провоцирующий фактор этой опухоли — инфекция Helicobacter pylori. Активация онкогенного процесса может происходить и при длительно существующей другой инфекции. Обычно опухоль появляется в антральном отделе желудка, реже поражается тело. В норме слизистая желудка не содержит скоплений лимфоидной ткани. Присутствие H. pylori в слизи стимулирует клоны В-лимфоцитов, что ведет к формированию лимфоидной ткани. В-лимфоциты ткани накапливают генетические изменения — транслокацию t(11;18). Ее обнаруживают только при MALT формах и с ней связывают агрессивное течение заболевания. При наличии транслокации ремиссия опухоли после лечения H. pylori антибиотиками невозможна. Транслокация является важным маркером, который позволяет правильно выбрать лечение.

Клиническая картина зависит от стадии. На ранних — симптомы отсутствуют либо есть незначительные диспептические расстройства и невыраженный болевой синдром, которые не отличается от таковых при хронических гастритах. Появляется изжога, отрыжка воздухом, ноющие боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи. Отличительными особенностями являются устойчивая симптоматика и обострения более 3 раз в год. При дальнейшем развитии появляются жалобы, характерные для злокачественных лимфопролиферативных опухолей (похудание, снижение аппетита, повышение температуры). В анализе крови может быть снижение гемоглобина и количества эритроцитов.

В плане обследования проводится фиброгастроскопия с биопсией, поскольку только фиброгастродуоденоскопия не обнаруживает характерных изменений для данного заболевания. Поэтому проводятся множественные биопсии из подозрительных участков желудка и окончательный диагноз основывается на морфологическом исследовании.

В начальной стадии в слизистой обнаруживают лимфоидные фолликулы, которые окружены мантийной зоной и плазматическими клетками. В реактивной стадии лимфоидные фолликулы окружены малыми лимфоцитами, проникающими в слизистую. В стадии развившейся лимфомы вокруг фолликулов располагаются центроцитоподобные клетки. Как указывалось выше, при низкой степени злокачественности антихеликобактерная терапия приводит к исчезновению лимфоидной ткани в слизистой оболочке — исчезает субстрат, из которого в последствии развивается MALT-лимфома. В остальных случаях назначается лечение по протоколу.

Лимфома тонкого кишечника имеет различные гистологические варианты: МАLТ-форма, фолликулярная, диффузная крупноклеточная, периферическая Т-клеточная, анапластическая крупноклеточная. Проявляется заболевание болями в животе, а при агрессивных Т клеточных формах уже в вначале заболевания может быть перфорация кишки. Таким образом, Т-клеточный фенотип относится к неблагоприятным факторам. Неблагоприятными факторами также считаются поздние стадии заболевания и общее плохое состояние больного. Лечение лимфомы тонкого кишечника проводится при участии хирургов, лучевых терапевтов и химиотерапевтов. При локализованных формах проводится резекция опухоли и лучевая терапия. В далеко зашедших стадиях — химиотерапия.

Программа химиотерапии зависимости от варианта опухоли. У больных низко злокачественных может применяться монотерапия флюдарабином (возможно применение флюдарабин+ циклофосфан). При агрессивных применяется режим СНОР. К лучевой терапии прибегают при изначально большой опухоли или при сохранении остаточной опухоли после проведения химиотерапии. Энтеропатия, связанная с Т-клеточной формой, является редким заболеванием, которое протекает с поносом и значительной потерей веса. В тонкой кишке появляются обширное язвообразование и некроз. Хирургическое лечение и химиотерапия дают незначительный эффект. Прогноз неблагоприятный.

Как видно, лимфома у взрослых может иметь различное строение и локализацию. Поэтому признаки лимфомы у взрослых и течение заболевания также разнообразны. Характерные симптомы (например, увеличение селезенки, лимфатических узлов) могут навести на мысль о наличии данного заболевания лимфатической системы, но только анализ крови, гистологическое исследование биоптата, иммунологические исследования могут точно установить принадлежность к тому или иному типу опухоли и выбрать правильное лечение.

Если рассматривать скорость роста всех лимфом, то индолентными считаются: В-клеточная-лимфоцитарная, фолликулярная (I-II тип), грибовидный микоз, маргинальной зоны, ангиоиммунобластная и анапластическая крупноклеточная. Эти опухоли имеют благоприятный прогноз. К агрессивным относят: фолликулярную (III тип), диффузную, крупноклеточную, Беркиттоподобную, В-крупноклеточную медиастинальную. К высоко агрессивным относят: лимфому зоны мантии, тонкокишечную Т-клеточную, периферическую Т-клеточную, опухоль Беркитта.

Причины

Достоверные причины не известны, но выделяют факторы, повышающие риск развития заболевания:

• Инфекционные. В развитии эндемичного для Африки варианта лимфомы Беркитта придают значение вирусу Эпштейна-Барр. В 100% случаев находят нарушения 8-й хромосомы. Спорадический вариант заболевания встречается редко. В целом ДНК вируса обнаруживают в 30% случаев заболевания. Вирус иммунодефицита тоже увеличивает риск развития НХЛ. Причем, степень риска лимфопролиферативных заболеваний зависит от времени заболевания СПИД-ом и сроков проведения антиретровирусного лечения. Причиной развития Т-клеточной лейкемии/лимфомы признан лимфотропный вирус I типа, а Helicobacter pilory является причиной появления MALT-лимфом пищеварительного тракта.
• Факторы внешней среды. Отрицательно влияют на организм гербициды, фунгициды и инсектициды, применяемые в аграрном секторе. При длительном контакте с ними заболеваемость увеличивается в 2-7 раз.
• Возраст — важным фактором риска возникновения НХЛ. Большинство случаев НХЛ диагностируется у людей старше 60 лет.
• Ионизирующая радиация незначительно повышает риск развития НХЛ.
• Первичный и вторичный иммунодефицит (он развивается на фоне приема иммуносупрессоров). Выявляется связь между дисфункцией иммунной системы и развитием НХЛ при наследственных синдромах (Вискотта-Олдрича, Клайнфельтера, Чедиака-Хигаши). У четвертой части больных, имеющих наследственную патологию иммунной системы, развиваются злокачественные новообразования и 50% из них — НХЛ. Наиболее значимой является иммуносупрессорная терапия, назначаемая при пересадке органов. В условиях иммунодефицита развиваются агрессивные диффузные крупноклеточные лимфомы и часто поражается ЦНС.
• Имеется мнение о том, что при приеме стероидов, мустаргена, циклофосфана увеличивается риск возникновения НХЛ.
• Повышает риск НХЛ ожирение.

При сочетании нескольких факторов чаще развивается опухоль. Возможно, отрицательное влияние оказывает употребление кофе, кока-колы, блюд из печени, но убедительные данные о значении этих продуктов питания отсутствуют. Курение и алкоголь также не имеют значимой роли в развитии данного заболевания.

Симптомы лимфомы

Признаки лимфомы разнообразны, но первыми проявлениями болезни является увеличение лимфоузлов на периферии. Изначально они незначительно изменяют размеры и остаются подвижными (не спаяны с кожей и окружающими тканями). По мере прогрессирования лимфоузлы сливаются и образуют конгломераты (чаще при лимфогрануломатозе). Важным является то, что при лимфомах увеличение лимфоузла не сопровождается признаками воспаления (узлы безболезненны) и нет признаков инфекционного заболевания (ангина, тонзиллит, гайморит). Также стоит обратить внимание на узлы, которые увеличились в ответ на инфекционный фактор, но длительное время не уменьшаются и, даже наоборот, увеличиваются. При этом выделяют общие признаки заболевания для всех лимфом (так называемые В-симптомы):

• Температура (лихорадка до 38 С).
• Проливные ночные поты.
• Снижение веса.

Остальные симптомы зависят от того, где расположена лимфома. Симптомы у взрослых (на шее образуется конгломерат увеличенных узлов) проявляются сдавлением пищевода и трахеи — появляется затруднение при глотании пищи, затруднение дыхания и кашель. Обычно лимфогрануломатоз проявляется увеличенными лимфоузлами на шее, которые сливаются с соседними и тканями. Сначала увеличенные узлы подвижные, эластичные, редко болезненные и не спаяны с кожей. Если они быстро увеличиваются и сливаются в крупные конгломераты, появляется чувство дискомфорта. У некоторых больных возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя. Для неходжкинских форм не характерно спаивание узлов в конгломераты.

У взрослых на шее расположены поверхностные и глубокие лимфоузлы. Поверхностные шейные узлы располагаются около яремных вен (наружной и передней), у края трапециевидной мышцы и на задней части шеи. Из них лимфатические сосуды несут лимфу к глубоким узлам, которые расположены цепочкой по ходу яремной вены и делятся на верхние глубокие и нижние. Учитывая то, что все лимфоузлы связаны, опухолевый процесс быстро распространяется, а увеличенные и спаянные лимфоузлы деформируют область шеи и сдавливают органы.

Увеличение паховых и подмышечных лимфатических узлов не сопровождается дискомфортом и нарушением самочувствия, поэтому пациенты длительное время не обращают на это внимания. При значительном увеличении лимфоузлов брюшной полости, которое выявляется при УЗИ, или поражении Вальдейерова кольца можно заподозрить неходжкинскую лимфому. Так же и генерализованная лимфоаденопатия часто встречается при НХЛ.

Симптомы неходжкинской лимфомы, протекающей с поражением молочной железы, включают дискомфорт и боль в груди на фоне общих В-симптомов. Объемная лимфома носоглотки вызывает затруднение дыхания через нос, возможно снижение слуха, поскольку сдавливается аппарат внутреннего уха и пучеглазие, связанное со сдавлением орбиты глаза. При изолированном поражении параортальных лимфоузлов, которые расположены забрюшинно вдоль позвоночника, больного будут беспокоить боли в области поясницы по ночам. Увеличенные лимфоузлы брюшной полости вызывают дискомфорт в животе, развитие кишечной непроходимости, лимфостаз, кишечную диспепсию (вздутие, поносы), нарушение мочеотделения, механическую желтуху. Первичная лимфома яичка вызывает нарушение эрекции, увеличение мошонки.

Лимфома средостения

Локализация опухоли в средостении характерна для лимфогрануломатоза и Т-лимфобластной лимфомы. У 15-20% больных лимфогрануломатоз начинается именно с увеличения узлов средостения, которое случайно обнаруживается при флюорографии. В более поздние сроки, когда размеры опухоли значительны, появляется навязчивый кашель, одышка, боли за грудиной, затруднение глотания, потеря голоса и сдавление верхней полой вены, что проявляется отечностью лица, головными болями, расширением вен шеи и лица.

Часто развивается гидроторакс (появление жидкости в плевральной полости), что усиливает дыхательную недостаточность, а выпот в перикард может вызвать тампонаду сердца. Крупные лимфомы сдавливают не только пищевод, но и желудок, поэтому появляется тяжесть в желудке, снижается аппетит, появляется отрыжка. Если присоединяются поражение ЦНС, у больного появляются судороги и нарушается сознание, а поражение костного мозга протекает с цитопенией. Учитывая быстрый рост опухоли, состояние больного быстро ухудшается.

При наличии большой опухолевой массы появляется венозная сетка на шее и грудной клетке.

Лимфома Беркитта: симптомы

Это самая распространенная опухоль брюшной полости у детей 5 лет и старше. Характерным является клиника «острого живота», причиной которого является кишечная непроходимость за счет сдавления опухолью кишечника снаружи, желудочно-кишечное кровотечение и перфорация желудка или кишечника.

Локализация опухоли в брюшной полости характерна для быстро растущей лимфомы, что требует срочного начала лечения. Рост опухоли настолько стремительный, что часто к моменту госпитализации больного поражение представляет собой массивный опухолевый конгломерат, в который вовлечено несколько органов. Больные поступают в больницу в тяжелом состоянии, которое связано интоксикацией, большой опухолевой массой, истощением и выраженными электролитными нарушениями. Помимо органов брюшной полости опухоль Беркитта поражает почки, яичники, лимфоузлы шеи, а в 15% поражается лицевой череп. Средостение вовлекается в процесс редко.

У больных быстро наступает острая почечная недостаточность, которая связана не только с поражением почек, но и с синдром лизиса опухоли и нарушением выделения мочи за счет сдавления мочеточников опухолью.

Первичные лимфомы кожи

Чаще всего встречается грибовидный микоз. В начальной стадии появляются медленно увеличивающиеся пятна, похожие на экзему. При переходе в бляшечную стадию элементы становятся плотными и ощущаются при пальпации. Бляшки имеют размер 4×5 см, они красного цвета, умеренно зудящие. При прогрессировании заболевания в поздних стадиях количество бляшечных элементов увеличивается и появляются единичные узлы 6×8 см, которые имеют четкие границы и насыщенно-красный цвет. Больного беспокоит выраженный зуд. Некоторое узлы могут изъязвляться. Это уже опухолевая стадия. Процесс у разных больных не обязательно проходит все стадии, и возможно начало заболевания с опухолевой стадии.

Анализы и диагностика

• Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением СОЭ выполняется только для исключения лейкозов. Диагностика лимфомы по анализу крови не проводится, поскольку анализ крови при лимфоме не выявляет специфических изменений. Повышенное СОЭ отражает активность процесса, возможно уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Клинически это проявляется анемией (усталость и одышка), повышенной восприимчивостью к инфекциям и склонностью к кровотечениям.
• Биохимический анализ крови — часто определяется повышение уровня лактатдегидрогеназы.
• КТ грудной клетки, брюшной полости, тазовых органов и шеи. Желательно делать КТ всего тела.
• УЗИ малого таза и брюшной полости.
• Аспирация и трепанобиопсия костного мозга.
• При наличии жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия.
• При появлении симптомов со стороны ЦНС делают МРТ мозга и цитологическое исследование спинномозговой жидкости для обнаружения опухолевых клеток.
• Решающее значение имеют гистологическое исследование (биоптат костного мозга или лимфоузла) и иммуногистохимическое. При иммуногистохимическом исследовании выявляются В-клеточные маркеры, Т-клеточные маркеры, тяжелые и легкие цепи иммуноглобулинов.
• Цитогенетическое исследование — выявление нарушений в хромосомах. При мантийноклеточном варианте полученный материал (костный мозг, кровь, лимфоузлы) должны исследоваться на наличие транслокации t(11,14).
• Наиболее информативной является позитронно-эмиссионная томография, которая объединяет возможности КТ и радионуклидного метода.

Лечение лимфомы

Как лечится это заболевание? Это зависит от формы. При индолентных лимфомах на первом этапе лечение может не назначаться. «Наблюдательная» тактика применяется при медленно текущих фолликулярных лимфомах. При появлении симптомов, свидетельствующих о поражении внутренних органов, или когда процесс стал быстро прогрессировать, начинают лечение (лучевая терапия, химиотерапия, моноклональные антитела, цитостатики, трансплантация стволовых клеток). Лечение агрессивных форм проводится сразу после установления диагноза.

Базовым лечением является химиотерапия или химиоиммунотерапия. Иногда после завершения этого лечения проводится лучевая терапия, имеется остаточная опухоль. Если речь идет о лимфоме Ходжкина на ранних стадиях, то сразу применяется лучевая терапия. Химиотерапия является стандартом при лечении агрессивных лимфом. Согласно протоколам применяются стандартные схемы полихимиотерапии: СНОР (доксорубицин+циклофосфамид+винкристин+преднизолон) или R-CHOP с дополнительным включением ритуксимаба (моноклональные антитела). В зависимости от стадии заболевания применяются различные варианты лечения:

• При I-II стадии без большой опухоли и при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза провотся всего 3-4 курса СНОР или R-CHOP. После окончания полихимиотерапии облучаются зоны поражения.
• При III-IV стадии проводят 6-8 курсов R-CHOP, после чего — лучевая терапия.

Обычно такое лечение дает стойкую ремиссию, однако часты случаи рецидива опухоли. Рецидив считается ранним, если он развился до 1 года после окончания лечения и поздний, если после 1 года. В таком случае тактика лечения меняется: применяют препараты второй линии (комбинация препаратов платины и цитарабина) в обычных дозах, затем проводят высокодозовую химиотерапию и выполняют аутологичную трансплантацию стволовых клеток. Цель высокодозовой химиотерапии — уничтожить все опухолевые клетки, которые не уничтожились стандартными дозами препаратов.

Лечение второй линии по схеме DHAP включает дексаметазон, цисплатин, цитарабин и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (стимулятор лейкопоэза, в частности гранулоцитов). Проводят два таких цикла и при достижении полной или частичной ремиссии проводится высокодозовая химиотерапия. Схемы химиотерапии, включающие платину и цитарабин, являются стандартом для многих ситуаций. Комбинация препаратов платины и цитарабина основана на синергизме действия.

При фолликулярных видах лимфом, учитывая их относительную доброкачественность, на начальных стадиях назначается только лучевая терапия, а если имеется большая опухолевая масса рекомендуется химиотерапия. На поздних стадиях назначаются режимы COP и CHOP и дополнительно ритуксимаб. Также возможно применение флударабинсодержащих режимов, которые обычно применяются при хроническом лимфолейкозе. Этот режим включает флударабин, циклофосфан и Мабтеру (моноклональные антитела).

Лечение лимфомы средостения зависит от стадии. При диагностировании второй стадии болезни назначается химиотерапия и лучевое лечение. В более тяжелых — оперативное лечение, а потом химиотерапия.

Лечение МАLТ-лимфом желудка на поздних стадиях предусматривает хирургическое вмешательство, после чего проводится химиотерапия по режиму СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон), а при агрессивной опухоли применяется режим СНОР. При ремиссии каждые полгода в течение 5 лет больным проводят эндоскопическое исследование оперированного желудка и определяют наличие хеликобактер пилори. В случае выявления бактерии проводится эрадикация. Если обнаруживают рецидив опухоли или наличие диссеминации, проводят полихимиотерапию или радиационную терапию.

Самая быстро растущая и агрессивная опухоль Беркитта отличается высокой химиочувствительностью, поэтому при короткой импульсной высокодозной полихимиотерапии в сочетании с ритуксимабом в 80-90% достигаются полные ремиссии (гематологические и цитогенетические). К факторам неблагоприятного прогноза, который требует интенсивной химиотерапии, относят поражение ЦНС, костного мозга, почек, большой размер опухоли и повышение ЛДГ более чем в 2 раза. Лечение должно включать также коррекцию электролитных нарушений, а при наличии почечной недостаточности ежедневно проводятся сеансы гемодиализа, на фоне которых продолжается химиотерапия. Рецидивы опухоли встречаются и их лечение остается пока нерешенной проблемой.

Рассмотрев лечение всех форм этого серьёзного заболевания, склонность его к рецидивам даже после нескольких курсов полихимиотерапии, можно сделать вывод, что лечение лимфомы содой не имеет под собой никаких оснований. Да, защелачивание раствором соды проводится, но инфузиями Натрия гидрокарбоната 4% при наличии синдрома массивного цитолиза опухоли, но это не имеет никакого отношения к приему соды внутрь.

Форумы о лимфоме

Как и при любом онкологическом заболевании очевидна и понятна озабоченность самого больного и его родственников по поводу эффективного лечения, возможности полного излечения. Поэтому все посещают форум больных этим заболеванием и делятся своим опытом в отношении диагностики и лечения. Форумы имеют разные названия: «Форум жизни — лимфома», «Лимфома — форум общения больных», «ВИЧ и лимфома Ходжкина», а также обращаются в фонд «Подари жизнь». На форумах сообщаются ведущие научно-исследовательские институты гематологии, онкологии и трансфузиологии России. Среди них «НИИ гематологии и трасфузиологии», «НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой», «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» в Санкт-Петербурге, «МНИОИ им. П.А. Герцена» и «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» в Москве.

Все единодушны в мнении, что первая линия лечения везде одинаковая и для этого имеются все препараты. Многим удается получить квоту на полностью бесплатное лечение. Химиотерапия выполняется бесплатно, поэтому пока идет лечение по протоколу, нет смысла искать возможности лечения в других странах. При благополучном течении лечением препаратами первой линии все и ограничивается. На форумах даже встречаются отзывы от беременных женщин, у которых выявлено заболевание во время беременности. Если по результатам гистологии и иммуногистологии опухоль имеет благоприятный прогноз, за беременным просто наблюдали и предлагали отложить химиотерапию до рождения ребенка. Если имела место лимфома средней агрессивности. И она прогрессировала, женщине начинали лечение, но с менее агрессивными препаратами, которые можно применять при беременности. В результате женщины вынашивали беременность и рожали самостоятельно или их родоразрешали с помощью кесарева сечения.

Форум вылечившихся свидетельствует о том, что можно победить лимфому и начать все заново —жизнь после лимфомы продолжается. Все, исходя из своего опыта, советуют, как можно раньше определить точный диагноз (иногда сделать несколько биопсий, не ждать бесплатных обследований и прочее), тогда будет проще справиться с болезнью. При лимфогрануломатозе возможно полное излечение на первой-второй стадии — оно регистрируется у 90% больных, а при неходжкинских — у 70% пациентов, поэтому важно не терять время на лечение народными методами: антигельминтное лечение, травы (болиголов, чистотел, омела), керосин, сода. Эти средства не излечивают, а вызывают токсическую реакцию.

Потеряв время, больные доводят заболевание до четвертой стадии, которая хуже поддается лечению и сам процесс протекает намного тяжелее из-за общей интоксикации организма и возникших осложнений. Отзывы о лечении лимфомы содой отрицательные. Если очень хочется опробовать на себе этот метод, то применяйте его на фоне базового лечения заболевания по протоколу. Чтобы быть в курсе последних новинок в лечении данного заболевания и больше знать о своей болезни, полезным будет посещение форума «Лимфома ру для профессионалов», «Онкология ру», ознакомление с материалами конференций онкогематологов или черпать информацию из профессиональных источников, а не полагаться на советы лиц, далеких от медицины.

Доктора

Лекарства

• Противоопухолевые препараты Доксорубицин-ЛЭНС , Циклофосфан, Веро-Винкристин, Цисплатин, Цитозар, Флударабин-Тева, Флудара, Нутулан, Лейкеран, Метотрексат, Гемцитабин-Эбеве, Ломустин Медак, Блеоцин.
• Кортикостероиды: Преднизолон, Дексаметазон.
• Препараты моноклональных антител: Мабтера, Ацеллбия.

Процедуры и операции

Аутологичная трансплантация стволовых клеток — это процедура забора собственных клеток костного мозга перед проведением высокодозовой химиотерапии. После нее клетки возвращаются, то есть проводится поддержка стволовыми клетками. Пересадка их после химиотерапии быстрее восстанавливает функцию костного мозга. Забранные клетки обрабатывают и замораживают, а по окончании лечения возвращают инфузией в кровоток, и они заносятся в костный мозг.

Поскольку в кровотоке находятся единичные стволовые клетки, то есть возможность получить их из крови, не проводя для этого забор костного мозга. При аутологичной трансплантации так часто и поступают. Чтобы стимулировать выход клеток из костного мозга в кровоток (мобилизовать их), проводится его стимуляция гемопоэтическими факторами роста — в данном случае это гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, который назначается на фоне химиотерапии в определенный период лечения.

Если не удалось мобилизовать клетки в нужном количестве, проводят повторные стимуляции или делают забор костного мозга. Из крови забор клеток проводится через аферезный аппарат. Любым способом нужно забрать 2-4 миллиона клеток на килограмм веса больного. Из крови забор длительный и может длиться в течение нескольких дней подряд. Клетки делят на несколько доз, которые будут потом вводиться и замораживают с добавлением криопротектантов при температуре минус 150 С. Трансплантацию их проводят через 2 дня после окончания лечения, затем через 1-1,5 месяца, и еще раз через 3-6 месяцев.

В замороженном состоянии их функциональная способность сохраняется 10 лет. Перед введением их размораживают и вводят в кровоток. «Принятие костного мозга» проходит в течение 2-3 недель, а новые клетки из костного мозга поступят в кровь через 14 дней.

Хирургическое лечение применяют чаще всего при одиночных опухолях ЖКТ (MALT-лимфомы). Удаление селезенки проводится редко, только при выраженном ее увеличении. Лучевая терапия используется на всех этапах болезни. Как самостоятельный метод ее применяют редко — либо в случае небольшой фолликулярной опухоли, либо при невозможности проведения химиотерапии (противопоказания, плохая переносимость, тяжелое общее состояние). Лучевую терапию успешно сочетают с химиотерапией. Комбинированная терапия успешно применяется в начальных стадиях НХЛ.

Лимфома у детей

У детей неходжкинские формы встречаются редко, тем не менее, лимфомы занимают третье место по частоте среди злокачественных заболеваний у детей после лейкозов и опухолей ЦНС. Лимфома Ходжкина встречается еще реже, занимая пятое место. Мальчики болеют чаще, причем это дети среднего школьного и подросткового возраста.

Имеются особенности данного заболевания у детей:

• быстро прогрессирующие агрессивные опухоли;
• частое вовлечение в опухолевый процесс костного мозга и ЦНС;
• опухоли хорошо поддаются лечению.

Из наиболее распространенных форм выделяется лимфома Беркитта, диффузные В-крупноклеточные, лимфобластные Т-клеточные, анапластические крупноклеточные.

Первичная опухоль развивается в различных областях и сначала проявляется «общим» симптомами: слабость, снижение веса, повышение температуры. Прочие симптомы лимфомы у детей зависят от локализации и распространенности опухоли. Нередко опухоль у детей локализуется в средостении (характерная локализация лимфобластных Т-клеточных опухолей) и вовлекает все лимфоузлы этой области.

При этом появляются: распирание в груди, одышка, затрудненное дыхание и глотание, синюшность кожи и расширение вен шеи и верхней части грудной клетки. Опухоль нередко переходит на область шеи. При первичном вовлечении в неопластический процесс лимфоузлов на периферии (шейные, надключичные, подмышечные, паховые) обнаруживаются увеличенные и плотные узлы, которые не доставляют ребенку боли.

При поражении лимфатической системы глоточного кольца значительно увеличиваются миндалины и изменяется голос, а поражение головного мозга возникают нарушения движения, зрения, судороги, параличи. В-клеточные НХЛ развиваются у детей брюшной полости с волечением кишечника и лимфатических узлов. У ребенка появляется клиника острого живота: резкая боль, рвота, повышение температуры, увеличение живота. Часто лимфомы становятся причиной кишечной непроходимости.

Если подозревается лимфома у детей, анализ крови не имеет диагностического значения. Практически у всех больных выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (увеличение лейкоцитов за счет нейтрофилов, лимфопения (уменьшение количества лимфоцитов) и увеличение СОЭ. Могут быть эозинофилия и тромбоцитоз (увеличение содержания тромбоцитов). Основным диагностическим критерием, как и у взрослых, является гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

Диета

Питание больных при любом виде НХЛ зависит от локализации и стадии процесса. На начальных стадиях ограничений нет, тем не менее нужно придерживаться здорового питания, чтобы минимизировать нагрузку на органы пищеварения. Питание должно быть сбалансированным — содержать необходимое количество белка, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ, которые обеспечивают жизнедеятельность организма и способствуют укреплению иммунной системы.

Здоровое питание — это значит исключить из своего рациона полуфабрикаты, копчености, готовую мясную продукцию (сосиски, колбасы) и, по возможности, замороженные продукты, любые консервы и продукты, содержащие пищевые синтетические добавки. Рацион должен содержать минимум простых углеводов (конфеты, сахар, кондитерские изделия, мед, варенье) и животных жиров — предпочтение отдается различным растительным жирам холодного отжима. При хорошей переносимости стоит увеличить количество овощей и фруктов в свежем виде. В остальном питание может быть привычным для каждого пациента.

При прогрессировании патологии больной начинает испытывать общий дискомфорт и в области поражения, особенно если процесс затрагивает желудочно-кишечный тракт, аппетит может ухудшаться. Рацион, в связи с этим, должен корректироваться: уменьшается количество пищи, съедаемой за один прием, но увеличивается количество приемов. Количество употребляемой жидкости должно быть увеличено с целью уменьшения интоксикации. Также нужно выполнять следующие рекомендации:

• При наличии тошноты можно дополнить питание кислыми ягодами и фруктами, кислыми соками и морсами.
• Наоборот, при повреждении слизистой рта кислые продукты нужно исключить, равно как и горячую, и острую пищу.
• При диарее исключаются продукты, усиливающие моторику кишечника — овощи и фрукты с высоким содержанием клетчатки (свекла, редька, баклажаны, вяленый чернослив, свежие сливы, персики, грибы, капуста), вызывающие газообразование (бобовые, все виды капусты, напитки с газом, квас, дрожжевой хлеб) и любая жирная пища. Исключаются блюда с чесноком, свежим луком, острыми специями. Продукты должны быть легко усвояемые: отварная рыба, омлет, протертое мясо курицы, творог, суфле из говядины, хорошо разваренные каши. Все блюда должны быть тушеными или вареными и протертыми с целью уменьшения травмирования слизистой ЖКТ. Хлеб вчерашний или подсушенный, сухарики, размоченные в первых жидких блюдах.
• При нарушении функции печени и поджелудочной железы больные должны придерживаться Диеты 5-й стол.
• При изменении функции почек ограничивают употребление соли и белка (мясо, большое количество молока и творога).
• При лимфоме желудка продукты должны тщательно измельчаться или протираться – соблюдается принцип механического щажения слизистой желудка. Также важно следить за температурой готовых блюд, поскольку крайне нежелательно употреблять горячую пищу или пищу из холодильника. Соблюдается принцип частого и дробного питания. Алкоголь и газированные напитки находятся под запретом.

Более тщательно подходят к выбору продуктов при проведении химиотерапии и после нее. Поскольку это лечение подавляет аппетит, больной может есть свои любимые блюда и по своему желанию, но они должны быть в жидком или полужидком виде.

Профилактика

Устранение или минимизация известных факторов риска, о которых говорилось выше, может в какой-то степени служить профилактике данного заболевания. Учитывая, что неходжкинские лимфомы возникают чаще у ВИЧ инфицированных, на первом месте должна стоять профилактика заражения вирусом иммунодефицита половым путем. Тоже касается и лимфомы селезенки, которая ассоциирована с вирусом гепатита С.

Если заболевание возникло, то важно выявление его на ранних стадиях, тогда повышается эффективность лечения и высокий процент излечения. Для этого необходимо внимательное отношение к своему здоровью и обращение к врачу при выявлении увеличенных лимфоузлов или других симптомов. Регулярное прохождение флюорографического обследования позволяет своевременно выявить увеличенные лимфоузлы средостения.

Последствия и осложнения

• Синдром лизиса (распада) опухоли‎. Это состояние сопровождается изменением в обмене веществ вследствие массивного разрушения злокачественных клеток в ходе химиотерапии. Изменения в организме касаются увеличения уровня мочевой кислоты, фосфора и калия. Нарушается функция почек, ухудшается общее состояние, появляется выраженная слабость, тошнота и рвота. Больным назначается поддерживающая и сопроводительная терапия.
• Возникновение второй опухоли. Это связано с предшествующим лечением и иммунологическими факторами. Риск лейкемии, которая индуцируется облучением, возможен в течение 9 лет после проведения лучевой терапии. Больные лимфомой Ходжкина, которые получали только лучевую терапию, имеют риск развития вторых опухолей различной локализации (легкого, желудка, мочевого пузыря, молочной железы, костей), неходжкинских лимфомы и острых лейкозов. Эти заболевания могут появиться даже через 10 лет после лечения. Важно то, что вторые опухоли очень устойчивы к специфическому лечению, поэтому отличаются плохим прогнозом.
• Легочные осложнения (гидроторакс, пневмония, плеврит, пневмоторакс).
• Кардиоваскулярные.
• Тяжелые инфекции.
• Гематологическая и эндокринная токсичность.

Неходжкинская лимфома: прогноз для жизни

Лимфома Ходжкина — одно из немногих онкологических заболеваний, при котором имеется высокая возможность излечения, даже если оно находится в запущенных стадиях. Чего нельзя сказать о неходжкинских вариантах. Опухоли разнообразны по прогнозу и это зависит от локализации и стадии процесса. Благоприятным считается течение, если 5-летняя выживаемость наблюдается у 60% пациентов. Благоприятный прогноз имеют НХЛ орбиты, желудочно-кишечного тракта, легких, слюнных желез. Высокой злокачественностью течения и неблагоприятным прогнозом отличаются: лимфома яичка, ЦНС, яичников, молочной железы и костей. Средняя выживаемость при поражении ЦНС составляет 2 года, а до пяти лет доживает только 5-10% больных.

Неходжкинская лимфома 4 стадии имеет неблагоприятный прогноз. К факторам неблагоприятного прогноза, кроме стадии заболевания, относят возраст, повышение уровня лактатдегидрогеназы (выше, чем в 2 раза, что свидетельствует о распаде опухоли), наличие более одного очага поражения, а также вовлечение в процесс костного мозга. При местной форме долгосрочная выживаемость отмечается у 60%, а при распространенных только у 10-15% пациентов. Присутствие трех и более из перечисленных факторов, означает высокий риск неблагоприятного исхода.

Сколько живут пациенты с различными видами опухолей? Фолликулярная лимфома I и II степени относится к опухоли низкой злокачественности, поэтому прогноз благоприятный и пациенты живут до 10 лет.

Высоко агрессивные лимфомы быстро прогрессируют, выживаемость составляет лишь месяцы — сюда относятся лимфома Беркитта, периферическая Т–клеточная и диффузная крупноклеточная НХЛ.

Промежуточное место занимают пациенты с III степенью фолликулярной лимфомы — показатель 5 летней выживаемости 68%. Поскольку течение мантийноклеточной лимфомы разное (медленное, но прогрессирующее и агрессивное), а радикальное ее лечение отсутствует, соответственно, прогноз неблагоприятный. За последние годы в связи с применением усовершенствованных методов лечения продолжительность жизни больных увеличилась с 3 до 6 лет.

Список источников

• Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина, 2001. – C. 364
• А.Н. Богданов, А.Г. Максимов, В.О. Саржевский, Н.А. Аносов/Особые формы неходжкинских лимфом/Практическая онкология. — Т. 5, № 3 – 2004.— 216-223 с.
• Белоусова И.Э., Криволапов Ю.А. Первичные лимфомы кожи: диагностика и лечение // Современная онкология. – 2006. – Т. 8. – № 4.
• Ламоткин И.А. Клиническая классификационная система для стадирования В- и Т-клеточных лимфом кожи // Международный медицинский журнал. – 2001. – № 2. – С. 150-152.
• Ковригина А.М., Пробатова И.А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы – М.: МИА,2007. – 212 с.

Комментарии