Рак полового члена

Общие сведения

Опухоль полового члена бывает доброкачественная и злокачественная. К доброкачественным опухолевым образованиям относятся эпидермоидные кисты, ангиомы, фибромы, невромы, эпидермоидные кисты встречаются редко, относятся к опухолям с медленным ростом и их злокачественный потенциал низкий. Этот вид кист развивается в возрасте 30–40 лет и причины их возникновения не известны. Имеется взаимосвязь с повышением уровня андрогенов в период полового созревания, инсоляцией, папилломавирусной инфекцией и травмой половых органов.

Рак полового члена — редкое злокачественное заболевание, встречаемость которого составляет 1 на 100 000 человек. В странах с жарким климатом распространенность значительно выше. Чаще злокачественное поражение выявляют у мужчин старше 55–60 лет. Это заболевание агрессивное, быстро прогрессирует и при отсутствии лечения больные умирают в течение 2 лет.

Органосохраняющее лечение возможно на начальных стадиях заболевания, поэтому важно раннее его выявление. К сожалению, болезнь в большинстве случаев выявляется поздно ввиду позднего обращения к врачу. Мужчины недостаточно осведомлены о данной патологии или стесняются пройти осмотр. Некоторые врачи при обследовании не имеют онкологической настороженности, а запоздалая диагностика существенно снижает результат лечения.

Патогенез

Хронический воспалительный процесс в препуциальной области вызывает развитие атипии клеток. Этот этот фактор риска отмечается у 35–60% больных. Фимоз и накопление смегмы поддерживают хронический воспалительный процесс в области головки и крайней плоти. Длительное воспаление приводит к метаплазии, анаплазии и развитию злокачественного перерождения клеток. Состояние поддерживается также нарушением углеводного обмена (например, сахарный диабет).

Доказана также роль вируса папилломы человека в развитии онкологического процесса. Характерной особенностью онкологических заболеваний, связанных с вирусами, является продолжительный латентный период — от времени инфицирования до проявлений заболевания проходят десятилетия. Однако при иммунодефицитных состояниях или ВИЧ-инфекции этот срок уменьшается до 5–10 лет. Высокий онкогенный риск имеют ВПЧ 16, 35, 18, 31 и 45, которые вызывают рак гениталий и области анального отверстия. Иммунная система в течение нескольких лет после инфицирования избавляется от вируса, поэтому носительство не означает злокачественный процесс, но свидетельствует о высоком риске возникновения. Вирус поражает базальный слой плоского эпителия и длительное время персистирует внутри клетки, вызывая предраковые состояния, а потом — рак.

Целью вирусов является репликация своей ДНК и воспроизводство. Размножение вируса происходит в ядрах и его геном сохраняется длительное время, внедряясь в геном клетки. Вирусные онкогены блокируют гены-супрессоры опухолей, вызывают нестабильность клетки, вызывают повреждение ДНК, а это увеличивает вероятность появления новых онкогенных мутаций и злокачественную трансформацию. Значение вирусов важно на ранних стадиях трансформации клетки, поскольку в опухолевой клетке они не сохраняются.

Классификация

Первичная опухоль полового члена чаще локализуется на головке (45–50%), крайней плоти, реже — на теле органа. В 95% случаев рак головки полового члена представлен плоскоклеточным раком — это плоскоклеточная карцинома. Меланомы, базальноклеточные карциномы и мезенхимальные опухоли (ангиосаркома, саркома Капоши) встречаются редко.

Локализация рака на венечной борозде, головке и крайней плоти дает возможность применять органосохраняющие хирургические операции. Типичная плоскоклеточная карцинома головки члена — это бляшка или изъязвленное образование. Рост опухоли может быть экзофитный (рост наружу) и эндофитный (прорастание внутрь). В первом случае опухоль выглядит как цветная капуста или слившиеся бородавки.

Поскольку новообразование видно невооруженным глазом, больные сами обращают на его внимание, но не всегда вовремя обращаются к врачу, а занимаются самолечением.

Выделяют типы плоскоклеточного рака:

• Не-ВПЧ-ассоциированный.
• ВПЧ-ассоциированный.

Применяется классификация TNM (2016):

• T0 – опухоль не определяется.
• Tis – нераспространенный, местный рак.
• T1 – прорастание опухолью субэпителиальной соединительной ткани (стадия T1a с отсутствием прорастания в лимфатические и кровеносные сосуды, стадия T1b — прорастание в лимфатические и кровеносные сосуды или опухоль низкодифференцированная G3 или недифференцированная G4).
• T2 – прорастание опухолью губчатого тела с вовлечением или без вовлечения уретры.
• T3 – прорастание опухолью кавернозного тела с вовлечением или без вовлечения уретры.
• T4 – распространение на другие структуры и органы.
• N – заинтересованность регионарных лимфоузлов.
• N0 – увеличение паховых узлов отсутствует.
• N1 – увеличенный паховый узел с одной стороны.
• N2 – увеличенные двухсторонние или множественные паховые узлы.
• N3 – конгломерат паховых узлов или поражение тазовых узлов.
• M – отдаленные метастазы.
• M0 – отдаленные метастазы отсутствуют.
• M1 – есть отдаленные метастазы.

Распространение опухолевого процесса при данном заболевании происходит быстро. Метастазы распространяются лимфогенно, прежде всего появляются в поверхностных паховых лимфоузлах и их обнаруживают у 40–80% пациентов. В не увеличенных паховых узлах обнаруживают микрометастазы. Поскольку лимфатические протоки перекрещиваются, то поражаться могут узлы и с другой стороны. Вслед за поверхностными поражаются глубокие узлы паховой области, потом подвздошные и тазовые. Метастазы в тазовые узлы определяются только у больных с поражением паховых узлов. В последнюю очередь появляются отдаленные метастазы, которые у некоторых пациентов обнаруживают уже при первичной диагностике опухоли. Метастазами поражаются печень, легкие, головной мозг и кости.

Сведения о глубине инвазии степени дифференцировки опухоли (G) получают после гистологического исследования удаленного новообразования. Выделяют следующие степени дифференцировки:

• G1 – высокодифференцированная.
• G2 – умеренно дифференцированная.
• G3 – низкодифференцированная.
• G4 — недифференцированная.

Опухоль в мошонке может происходить из эпителия, мышечной или соединительной ткани. Она может быть доброкачественной и злокачественной. Большинство образований мошонки мягкие или жидкостные, некоторые твердые. Кисты относятся к доброкачественным образованиям мошонки. Эпидермоидные кисты мошонки имеют капсулу из соединительной ткани и внутреннюю выстилку из эпителия. Такие кисты внутри содержат волосяные фолликулы, слущенный эпителий, соли кальция и ороговевшие массы. Эпидермальные кисты могут локализоваться не только в мошонке, но и в паренхиме яичка и теле полового члена.

Данный вид кист встречается в мошонке в виде внутрикожных образований одиночных или множественных. Это подвижные, безболезненные, округлой формы, с гладкой поверхностью, расположенные в дерме образования. Если размеры небольшие, то они никак себя не проявляют.

Причины образования эпидермоидных кист — вульгарное акне, повышенный уровень андрогенов, различные травмы мошонки, папилломавирусная инфекция и воздействие ультрафиолетового излучения (в составе кист обнаруживается меланин). Прогноз заболевания благоприятный. Оперативное лечение проводится при нагноении и малигнизации. Но многие рекомендуют удалять кисты сразу для профилактики озлокачествления. При хирургической операции кисту полностью иссекают вместе с капсулой.

В мошонке часто встречаются липомы, причем эти доброкачественные образования составляют половину случаев всех липом организма. Они отличаются мягко эластической консистенцией. При УЗИ характерна слоистая структура. После травмы необходимо подумать о наличии гематомы мошонки. Для уточнения происхождения опухолевидных образований мошонки выполняют УЗИ, МРТ с контрастом и трансиллюминацию (просвечивание мошонки ярким светом).

Причины

• Вирусная причина канцерогенеза. Около 20% опухолей имеют вирусную этиологию. Половые партнеры часто инфицированы вирусом папилломы человека и имеют высокие титры. Около 50% больных раком полового органа — носители вируса папилломы человека. Наиболее распространены подтипы ВПЧ16 и ВПЧ 18.
• Малигнизация доброкачественных опухолей. Малигнизироваться могут образования, вызванные вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы, боуэноподобный папуллез), кожный рог, склерозирующий лихен.
• Хроническое воспаление в препуциальной области.
• Урологические заболевания (фимоз, баланит, баланопостит).
• Несоблюдение правил личной гигиены.
• Застой смегмы в препуциальной области.
• Фототерапия ультрафиолетовыми лучами А (применяются при псориазе) и одновременное применение препарата Псоралена.
• Курение.
• Иммуносупрессия.

Часто встречаются предраковые неоплазии полового члена — боуэноидный папулез, склеротический лишай, лейкоплакия и псевдоэпителиоматозный баланит. Боуэноидный папулез (буэноподобный папулез) полового члена встречается у молодых мужчин активных в сексуальном плане. Заболевание заразное (это ВПЧ-инфекция), инкубационный период может длиться до 1,5 лет. Болезнь связывают с инфицированием ВПЧ 16 типа, но могут участвовать ВПЧ 18 и 33 типов. У больных появляются кондиломы, бородавки и генитальный герпес. Очаги поражения могут быть одиночными и множественными, имеют размер 2–4 мм, вызывают зуд и дискомфорт. Элементы располагаются на теле полового члена, головке и крайней плоти.

Лейкоплакия полового члена выявляется у мужчин после 55 лет. Провоцирующими факторами считаются: механическое повреждение, воздействие химических веществ, фимоз, хроническое воспаление, гормональные нарушения, сахарный диабет. На головке полового органа сначала появляется ороговение в месте, где было длительное раздражение или воспаление. Поле этого очаг затвердевает, а белая бляшка образуется в течение последующих месяцев. Она имеет бугристую поверхность и на ней появляются эрозии или трещины, которые сопровождаются болью. Очаги поражения бывают множественные. У 20% пациентов выявляется дисплазия 4 степени, которая в дальнейшем может трансформироваться в рак.

Симптомы

Внешний вид и симптомы данного заболевания неспецифичны, поэтому его трудно дифференцировать с другими  заболеваниями. Хронические воспалительные процессы и фимоз могут маскировать злокачественное образование, поэтому пациенты поздно обращаются к врачу. Наиболее частые симптомы рака полового члена — зуд и жжение под крайней плотью, возле отверстия уретры и покраснение. Основные симптомы, которые обращают на себя внимание — образование язвочки или уплотнение на головке. Боль отмечается редко.

На ранних стадиях это может быть плоский или выступающий над поверхностью очаг на коже головки члена. Постепенно образование прорастает в губчатое или кавернозное тело. Если лечение не проводится, опухоль распадается и инфицируется — в этом случае появляется боль, развивается флегмона тканей промежности и даже сепсис. Иногда открываются свищи в уретру. В единичных случаях отмечаются кровотечения. При осмотре врач обязательно обращает внимание на паховые лимфоузлы. У некоторых пациентов при первичном обращении обнаруживают увеличенные, безболезненные поверхностные лимфоузлы. В запущенных случаях при отсутствии лечения они сливаются в конгломераты, прорастают кожу и формируют свищи, из которых выделяется гной. Крупные конгломераты нарушают оттока лимфы, поэтому на нижних конечностях могут появиться отеки.

Анализы и диагностика

Осмотр пациента позволяет предположить у него наличие злокачественного заболевания. Для уточнения диагноза назначаются следующие обследования:

• Клинический анализ крови и мочи.
• Биохимические анализы: показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и почек (мочевина, креатинин).
• УЗИ. Назначается для определения границ опухоли и глубины ее инвазии, особенно когда подозревается поражение кавернозных тел.
• МРТ с контрастом брюшной полости, органов малого таза и полового члена. Повышает точность глубины поражения тканей, визуализирует пораженные лимфатические узлы, что важно для определения объема хирургического лечения.
• Компьютерная томография с контрастированием органов грудной полости, брюшной и малого таза.
• Кавернозография. В половой член вводится 20 мл контрастного вещества и делают серию снимков с 3-D реконструкцией. Обследование выявляет нарушение структуры пещеристых тел, измененный венозный отток, выявляет патологические очаги.
• Цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба с поверхности язвы.
• Биопсия новообразования и исследование материала.

Лечение

Существует несколько вариантов лечения данной патологии, которые выбираются в зависимости от стадии и распространенности процесса:

• только хирургическое лечение;
• хирургическое и химиотерапия;
• хирургическое и лучевая терапия;
• комбинированное (хирургическое + ХТ + ЛТ).

Цель лечения — радикальное удаление первичного очага, поэтому лечение начинается с операции — опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. В отношении удаления лимфоузлов мнения специалистов отличаются. Одни специалисты рекомендуют профилактически удалять паховые узлы одновременно с удалением первичной опухоли, ссылаясь на исследования, которые подтверждают увеличение выживаемости больных. Другие рекомендуют удаление лимфоузлов только при их поражении, поскольку полное удаление паховых лимфоузлов сопровождается частыми послеоперационными осложнениями (незаживающие раны и лимфостаз — слоновость).

Химиотерапевтическое лечение

Системная химиотерапия проводится:

• при неоперабельной опухоли (Т4);
• при отдаленных метастазах;
• после удаления опухоли, если по краю резекции остались раковые клетки.

Назначение химиотерапии при нерезектабельной опухоли позволяет уменьшить размеры опухоли, тогда появляется возможность удалить ее. Химиотерапия назначается после хирургического лечения при высоком риске прогрессирования опухоли.

В первой линии используют режим TIP (Паклитаксел + Ифосфамид + Цисплатин) до 5 курсов. Вторая линия терапии включает 5-фторурацил + Цисплатин до 5 курсов. Во второй и последующих линиях используется также монотерапия Паклитакселом или препаратом моноклональных антител — Эрбитукс.

Лучевая терапия

Плоскоклеточный рак — радиочувствительная опухоль, которую можно лечить дистанционной лучевой терапией или местной брахитерапией. Радикальная лучевая терапия применяется на подвздошные и тазовые лимфоузлы. Современные возможности применения конформного облучения на линейных ускорителях позволяют сохранить орган.

На ранних стадиях Т1-2 без метастазов применяется органосохраняющее лучевое лечение — сочетание брахитерапии и дистанционной терапии. Установлено, что 5-летняя выживаемость после дистанционного лучевого лечения составляет 85%, но по сравнению с хирургическим удалением имеет большую частоту рецидивов и сопровождается рубцовыми осложнениями. Поздние осложнения наблюдаются у 40% больных. При лучевой терапии добиваются локального контроля над опухолью у 40% пациентов стадии Т1-Т2 и несколько меньше при стадии Т3-Т4.

При Т1-Т2 и размерах опухоли меньше 4 см для достижения ремиссии применяется суммарная доза дистанционной терапии 65–70 Гр. Поток направляется на опухоль с отступом 2 см от края опухоли. При Т1-Т2 и размерах опухоли меньше 4 см проводится также брахитерапия внутритканевыми имплантами.

После удаления опухоли при обнаружении опухолевых клеток по краю резекции проводится лучевая терапия на область рубца суммарной дозой 45-60 Гр. Такой же режим и доза применяется после паллиативной операции при Т3-Т4 на область послеоперационного рубца. Дистанционное лучевое лечение применяется при неоперабельных метастазах в лимфоузлах для продления жизни. Широко используются варианты комбинированного лечения — химиолучевое лечение (применяются препараты капецитабин, цисплатин, митомицин). Противовирусная терапия — необходимое сопровождение лучевой терапии.

Доктора

специализация: Уролог / Онколог

Корнеев Кирилл Викторович

3 отзываЗаписаться

Баранцев Дмитрий Сергеевич

3 отзываЗаписаться

Шигапов Расим Мазгарович

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Паклитаксел

Цисплатин

Капецитабин

Эрбитукс

• Химиотерапевтические препараты: Паклитаксел, Ифосфамид, Цисплатин, 5-фторурацил, Капецитабин, Митомицин-С.
• Препараты моноклональных антител: Эрбитукс.

Процедуры и операции

Хирургическое лечение показано всем пациентам с Т1-Т4, но объем вмешательства различный. Если это возможно, стараются применять органосохраняющие операции с сохранением естественного мочеиспускания. Органосохраняющие методики возможны при стадиях Tis и Т1а.

Методики органосохраняющих операций при первичной опухоли:

• лазерная аблация возможна на стадии Tis, T1a и T2 при анаплазии G1-G2, применяется карбоновый лазер, проникающий на глубину 0,1 мм и ниодимовый лазер с глубиной проникновения 3–4 мм;
• микрографическая операция Мооса;
• парциальная пенэктомия (скальпирование полового органа с замещением кожи лоскутом из мошонки, выполняется при неинвазивных стадиях);
• глансэктомия (удаление головки при расположении опухоли на головке);
• криотерапия;
• фотодинамическая терапия;
• радиотерапия.

Выбор методики производится индивидуально в зависимости от размера опухоли, локализации и состояния самого пациента. Если рассматривать традиционное хирургическое вмешательство, то при стадии T1b-T2 новообразование удаляется в пределах здоровых тканей. При локализации на головке на стадии T1b и T2 удаляется головка.

Опухоль на члене стадии T2 с прорастанием ее в кавернозное тело выполняется частичная пенэктомия с отступом от опухоли на 2 см. При обнаружении клеток опухоли по краю разреза после операции проводится лучевая терапия на область рубца.

Опухоли стадии T3 и T4 встречаются редко. В таких случаях при больших опухолях, расположенных проксимально (у корня) половой член удаляется полностью (экстирпация), а наружное отверстие уретры выводится на промежность. Как вариант при этих стадиях используется паллиативная лучевая терапия. При опухолях стадии Т4, которые распространяются на мошонку и семенной канатик, выполняется эмаскуляция (полное удаление половых органов). При возможности иссекаются ткани мошонки, а сохраненные яички перемещают под кожу внутренней поверхности бедер. Если при стадии Т4 невозможно вывести уретру на промежность, выполняется цистостомия — создание искусственного канала на брюшной стенке для выведения мочи из мочевого пузыря. Через установленный катетер моча отводится в мочеприемник.

Увеличенные лимфоузлы при подтверждении их злокачественного поражения — показание к их удалению. Паховая лимфодиссекция — стандартная хирургическая операция у больных с метастатическим поражением узлов и у больных с раком высокого риска метастазирования. При высоком риске метастазов в узлы таза удаляют лимфоузлы с двух сторон с профилактической целью. Тазовая лимфодиссекция выполняется одномоментно с удалением первичной опухоли и удалением паховых узлов или на втором этапе оперативного лечения. Как вариант рассматривается лучевая терапия на область паховых и тазовых лимфоузлов.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Диета (питание) после химиотерапии

• Эффективность: нет данных
• Сроки: до выздоровления / пожизненно
• Стоимость продуктов: 2800-4500 руб. в неделю

Сведений о влиянии питания на риск развития рака полового члена нет. Поэтому пациентам не нужны изменения в обычном рационе питания для профилактики и при уже возникшем заболевании. Коррекция рациона необходима во время прохождения курсов химиотерапии. За основу можно взять Диету (питание) после химиотерапии.

Не рекомендуется перегружать пищеварительный тракт. В связи с этим питание должно быть дробным и из рациона исключаются жирные, жареные блюда, консервы, колбасы, копчёности, полуфабрикаты, животные жиры, острые и соленые продукты. Блюда должны легко усваиваться и готовиться на пару или отвариванием. Для максимального щажения слизистой ЖКТ блюда измельчаются или пюрируются. В рационе отдается предпочтение легким супам, паровым котлетам и тефтелям, омлету, кашам и молочным продуктам.

Учитывая то, что питание должно предупреждать потерю белка, в рационе увеличивается его содержание (1,5–2 г на кг) за счет нежирного мяса, рыбы, творога, яиц, курицы, индейки, мяса кролика, молочных продуктов. Животные жиры заменяются растительными маслами. Важно разнообразие блюд и вкусов, поскольку у пациентов отсутствует аппетит.

Увеличивается содержание витаминов/микроэлементов за счет употребления свежевыжатых соков, витаминизированных напитков, пюре из яблок, моркови, груш, сухофруктов с добавлением орехов, ягод и меда. Важно соблюдение питьевого режима. При поносах и интоксикации показан прием специальных солевых растворов (Регидрон, вода РЕО, Реполио-гидро, Дегидромин).

Профилактика

В целях профилактики развития заболевания рекомендуется:

• Соблюдение личной гигиены.
• Избегание случайных половых связей и незащищенного полового акта.
• Обрезание, которое в три раза снижает риск заболевания раком, если оно проводится в младенчестве.
• Вакцинация против онкогенных штаммов вируса папилломы человека. Учитывая роль вируса папилломы человека в развитии рака полового органа, важно защититься от инфицирования вирусом. Один из способов защиты от ВПЧ — вакцинация до начала половой жизни, которая рекомендуется с 9 до 26 лет обоим полам. В особых случаях, вакцинацию выполняют мужчинам и женщинам в 27–45 лет. Вакцины действуют 5–8 лет, а потом делают повторную вакцинацию.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний полового органа, в том числе инфекционных заболеваний, передающихся половым путем.
• После выявления опухоли и лечения важно регулярно наблюдаться у онколога для раннего выявления рецидивов и прогрессирования рака (метастазирование) и дальнейшего лечения. Инструментальное обследование в первые 3 года болезни пациенты проходят 4 раз в год, затем кратность обследований уменьшается.

Последствия и осложнения

• Инфицирование распадающейся опухоли.
• Формирование уретральных свищей.
• Развитие флегмоны промежности.
• Развитие сепсиса в запущенных случаях.
• Кровотечения из первичной опухоли.
• При отсутствии лечения — аутоампутация члена.
• Пораженные лимфоузлы образуют конгломераты, которые прорастают кожу и образуют наружные свищи.
• Нарушение оттока лимфы и развитие лимфостаза. Особенно часто это осложнение встречается после удаления паховых и тазовых лимфоузлов.

Прогноз

Любая форма карциномы полового члена оказывает влияние на качество жизни больного, поскольку формируются физические, психические и сексуальные нарушения. Важным фактором прогноза является ранняя диагностика. На выживаемость больных влияет рост опухоли, степень ее дифференцировки, присутствие метастазов и эффективность лечения. Неблагоприятный прогноз уже в начале лечения отмечается у больных с инвазивной формой опухоли, наличием метастазов в лимфоузлы или отдаленных метастазов. Наличие метастазов в лимфоузлы значительно уменьшает продолжительность жизни.

Общая 5-летняя выживаемость составляет 50%. Установлено, что размеры опухоли не влияют на продолжительность жизни. Значимым фактором прогноза является категория N, количество пораженных узлов и прорастание опухолью капсулы узла. С категорией N0 пять лет проживает 70–100%. Пятилетняя выживаемость при поражении одного лимфоузла — 50%, при большем количестве пораженных узлов выживаемость уменьшается. Причинами смерти являются: кахексия или локальные осложнения опухоли (инфекция и кровотечение).

Список источников

• Клинические рекомендации Рак полового члена. Ассоциация онкологов России. 2018.
• Паньшин Г. А., Титова В. А., Петровский В. Ю. Рак полового члена: современные позиции органосохраняющего лучевого лечения/Трудный пациент, 2019, том 17, № 11-12, с. 44-49.
• Невирович Е. С., Ананий И. А. Рак полового члена /Урологические ведомости, 2014, том 6, №1, с. 16.
• Ламоткин И. А., Корабельников Д. И., Шибаева М. Д., Ламоткин А. И. Предраковые интраэпителиальные неоплазии полового челна: современная терминология в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей мочевыделительной системы и мужских половых органов 2016 г.
• Аль-Шукри С. Х., Корнеев И. А., Гиоргобиани Т. Г., Агеев М. Н., Батмаев Д. Б. Рак полового члена /Урологические ведомости, 2013, том 3, №1, с. 28–31.

Комментарии