Лимфосаркома, рак лимфоузлов и лимфатической системы

Общие сведения

Злокачественные лимфомы (рак лимфатической системы) — это большая группа опухолевых заболеваний, которые исходят из лимфоидной ткани и относятся к гемобластозам. Злокачественные лимфомы чаще наблюдаются у молодых людей.

Лимфоидные органы, к которым относятся лимфатические узлы, селезенка, аппендикс, пейеровы бляшки кишечника, миндалины и вилочковая железа, содержат клетки лимфоидной ткани. Если лимфома развивается в лимфатических структурах, то это нодальное проявление болезни. Если лимфомы происходят из лимфоидной ткани других органов (печень, желудок, головной мозг), кожи то это экстранодальные опухоли.

Лимфатическая система состоит из лимфатических капилляров, лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Лимфатические капилляры собирают лимфу (межтканевая жидкость) с микроорганизмами, различными клетками, электролитами и несут ее в лимфоузлы для фильтрации. Так происходит дренажная функция этой системы — лимфоузлы обезвреживают микроорганизмы, обеспечивая защиту от инфекции. Лимфатические сосуды имеют клапаны, которые препятствуют обратному току лимфы, поэтому она течет в одном направлении в венозное русло. В лимфатических узлах может развиваться первичная опухоль (в случае гемобластозов, о которых сегодня пойдет речь), а может быть вторичное метастатическое поражение при распространении злокачественных клеток из опухолей, когда имеется онкология различных органов. Наиболее часто при злокачественных лимфомах поражаются лимфатические узлы, поэтому на бытовом лексиконе это называют раком лимфоузлов.

Злокачественное поражение лимфоузлов встречается при:

• Лимфоме Ходжкина — является распространенным вариантом, при котором поражаются лимфатические узлы. В плане излечения является более благоприятным заболеванием.
• Неходжкинских лимфомах (термин лимфосаркома, который использовался раньше, признан устаревшим). Это большая группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей. Выделение различных вариантов основано на морфологических и иммунофенотипических особенностях опухолей. В зависимости от этого имеются различия в клиническом течении и прогнозе.

Исходной точкой при диагностике всех этих заболеваний является увеличение лимфоузлов, что является первым и основным симптомом. Чаще всего злокачественное поражение лимфоузлов встречается в пазовой области, шее и подмышечной области. Увеличение лимфоузла больше 1 см и длящееся больше месяца — показание для выполнения биопсии.

Патогенез

В патогенезе лимфом основное значение имеют онкогены. Для B-клеточных опухолей характерно изменение протоонкогена c-myc в клетке, который способствует переходу лимфоцитов в фазу деления и постоянного размножения. Значение в развитии лимфом имеют также аномалии хромосом, в результате чего теряется контроль над делением клеток. В дальнейшем опухолевая ткань растет и в ней существует отдельный метаболизм. Опухолевые клетки подавляют развитие нормальных клеток, часто вызывают иммунодепрессию и склонность к разным инфекциям: пневмония, инфекции мочевыводящих путей, герпевирусная инфекция. Увеличение опухолевой массы вызывает истощение организма.

Классификация

Все злокачественные лимфомы принято делить на две большие группы: ходжкинские и неходжкинские.

Классификации лимфом постоянно изменялись и дополнялись гистологическими и молекулярногенетическими исследованиями. В настоящее время новообразования лимфоидной ткани включают более 20 типов и делятся на 3 большие группы:

• В-клеточные.
• Т-клеточные.
• Болезнь Ходжкина.
• В- и Т-клеточные лимфомы составляют «неходжкинские лимфомы». В свою очередь они могут происходить из предшественников В и Т-лимфоцитов и зрелых В и Т-лимфоцитов.

Нодулярные лимфомы делятся на стадии:

• Стадия I — поражается одна лимфатическая зона.
• Стадия II — поражается две и более зоны лимфоузлов, но на одной стороне диафрагмы. Также может быть поражен один экстранодулярный орган с регионарными лимфоузлами.
• Стадия III — поражаются лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы и один экстранодулярный орган.
• Стадия IV — распространенное поражение нескольких экстранодулярных органов с поражением лимфатических узлов.

Отдельно стоит указать о вторичном поражении лимфатических узлов — это метастазы в лимфоузлах. При этом опухолевые клетки из первичной опухоли по лимфе попадают в лимфатические узлы. Клетки метастаза соответствуют клеткам первичной опухоли. Опухолевый эмбол начинает расти в узле. В большинстве случаев в метастатический процесс вовлекается кора лимфоузла. По мере роста опухолевой массы собственная ткань узла замещается, увеличивается размер метастаза и нарастает неровность его контуров. В дальнейшем опухолевый процесс прогрессирует и выходит за пределы капсулы узла. Очень часто пораженные ЛУ объединяются в конгломерат. Затем рост метастаза за пределами узла вовлекает окружающие ткани. В опухолевый процесс часто вовлекаются сосуды — они смещаются и сдавливаются. Чем меньше нормальной ткани лимфоузла и больше опухолевой массы, тем однороднее структура узла и меньше его эхогенность.

Основная «мишень» — лимфоузлы шеи, поскольку сюда происходит лимфоток от верхней части туловища и от нижней половины тела. Метастазы в область шеи встречаются в 40–70% случаев и их чаще всего «дает» онкология щитовидной железы, носоглотки, слюнных желез, потовых желез, полости рта и молочной железы.

Причины

Рассматривая причины лимфом, можно выделить основные:

• Инфекционные причины. Вирус Эпштейна-Барр вызывает лимфому Бёркитта, лимфому Ходжкина, NK-T-клеточную лимфому. Вирус Т-клеточного лейкоза имеет связь с Т-клеточной лимфомой. Вирус гепатита C связывают с лимфомой селезенки и крупноклеточной лимфомой. Бактерия Helicobacter pylori имеет связь с MALT-лимфомой.
• Воздействие канцерогенов. Развитию данных заболеваний способствуют химические канцерогены: полихлорированные бифенилы, фенитоин, диоксин, феноксигербициды. Кроме того, замечено, что приём цитостатиков (алкилирующие препараты циклофосфамид, мелфалан и другие) также способствуют развитию лимфом.
• Воздействие ионизирующей радиации (лучевая терапия в медицинских целях).
• Иммуносупрессия. Имеется в виду длительный приём иммуносупрессоров (циклоспорин, глюкокортикоиды).
• Аутоиммунные заболевания, среди которых стоит выделить синдром Шегрена, системную красную волчанку и ревматоидный артрит.
• Некоторые генетические заболевания, которые предрасполагают к появлению лимфом — синдром Чедиака-Хигаси и Клайнфельтера.

Симптомы рака лимфоузлов

Если рассматривать рак лимфатической системы на примере лимфогранулематоза, то у больных могут отмечаться следующие симптомы:

• увеличение лимфоузлов над в области шеи и ключицы;
• увеличение узлов средостения, что сопровождается со кашлем и одышкой, а вследствие нарушения венозного оттока — набухание вен шеи;
• боль в пояснице в ночное время;
• выраженная слабость.

Первые проявления опухолей лимфосистемы могут отличаться, но чаще всего заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов, которые быстро растут. Кроме этого, характерными для злокачественных лимфом являются признаки интоксикации, по которым можно заподозрить, что имеется онкология:

• проливные поты ночью;
• потеря веса;
• повышение температуры выше 38;
• кожный зуд.

Появление одного из указанных симптомов может опережать появление первичной опухоли.

Симптомы рака лимфоузлов на шее

Почти половина лимфом первично развивается в лимфоузлах. При локальном поражении наиболее часто в процесс вовлекаются лимфоузлы шеи. Они плотные, но безболезненные, не спаяны с тканями и сливаются в конгломераты, образуя единую опухоль лимфоузлов.

Фото поражения лимфоузлов при болезни Ходжкина

Опухоль на шее (независимо от того с какой стороны она находится слева или справа) доставляет косметические неудобства, затрудняет движения, а при больших размерах — дыхание.

Лимфома средостения

Эта опухоль располагается в переднем средостении и при ней поражаются внутригрудные лимфатические узлы и узлы вилочковой железы. Вначале лимфома не проявляет себя и обнаруживается случайно при рентгенографии грудной клетки. Потом появляются симптомы, которые связаны со сдавлением органов средостения или прорастанием опухоли в эти органы: осиплость голоса, кашель, затрудненное дыхание, нарушение глотания, боли в сердце, боли в грудной клетке, одышка, обмороки, опущение века и сужение зрачка (это связано со сдавлением шейного симпатического ганглия).

Лимфосаркома

Неходжкинская лимфома начинается с одиночного опухолевого узла, который потом распространяется путем метастазирования. Опухолевый очаг может быть в лимфоузле или в других органах. При неходжкинских лимфомах медиастинальные лимфоузлы поражаются реже, чем при болезни Ходжкина, селезенка и костный мозг поражаются в 30-40%, а печень в 20-50% случаев, также характерно поражение желудочно-кишечного тракта.

Также, как и при лимфогранулематозе больных беспокоит повышение температуры, ночная потливость и быстрое снижение веса. Причем повышенная температура может беспокоить больше 2-х месяцев. Затем у половины больных поражаются один за другим лимфоузлы шеи, сливаясь в большие группы. Первичная опухоль может развиться и в миндалинах, что сопровождается болью в горле, изменением голоса. Если опухоль развивается в грудной полости, что бывает значительно реже, появляются кашель и одышка. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта. B- крупноклеточная лимфома самая агрессивная и составляет 40% от всех неходжкинских лимфом.

Рак селезенки

Злокачественные опухоли селезенки бывают первичными (лимфома маргинальной зоны) и вторичными (метастатический рак селезенки). Лимфома селезенки встречается очень редко и составляет 1% всех неходжкинских лимфом. Заболевание имеет доброкачественное течение и возникает у лиц старшего возраста. Обычно заболевание длительное время протекает бессимптомно и основным проявлением является увеличение органа, выявленное случайно, и легкий зуд. Иногда заболевание начинается с тяжелой инфекции, по поводу которой больные госпитализируются и обследуются. При значительном увеличении органа у больных появляется боль в животе слева, слабость, потливость, кровоизлияния на коже. Поражение селезенки развивается на третьей стадии болезни Ходжкина, когда помимо поражения лимфатических узлов поражаются и органы — чаще печень и селезенка.

Анализы и диагностика

До биопсии лимфатического узла выполняется анализ крови с обязательным подсчетом лейкоцитарной формулы. Характерны следующие показатели анализа крови при лимфосаркоме:

• Снижается количество эритроцитов, а следовательно, гемоглобина.
• Снижается уровень тромбоцитов.
• Снижается уровень лейкоцитов. При этом в лейкоцитарной формуле повышение/понижение лимфоцитов и обязательное повышение нейтрофилов и эозинофилов.
• Повышенный показатель СОЭ.

При микроскопии лимфоузла при болезни Ходжкина выявляют характерные клетки Березовского — Штернберга. В настоящее время обязательно проводится морфологическое и иммуно-гистохимическое исследование материала, полученного при биопсии, и на основе этого устанавливается диагноз. Выполняется ПЭТ-КТ или магнитно-резонансная томография трех зон (грудной клетки, брюшной полости и малого таза).

Также показано выполнение УЗИ лимфатических узлов, при котором выявляется округлая форма и множественные узлы с тенденцией к слиянию. У них неровный контур, отмечаются гипоэхогенные массы и наличие сосудов. Также назначается рентгенограмма грудной клетки.

Лечение

Локальное поражение лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина излечивают лучевой терапией. Применением химиотерапии и комбинированого лечения химиотерапия + лучевая терапия лечат больных при распространенном процессе в III-IV стадии. Что касается химиотерапии, то применение стандартной ХТ при лимфоме Ходжкина позволяет излечить 75% больных, неходжкинские лимфомы стандартной ХТ излечиваются только в 25% случаях.

Общее количество циклов химиотерапии варьирует от 6 до 12. Из цитостатиков используются Циклофосфан, Винкристин, Натулан, Вепезид, Метотрексат, Преднизолон, Доксорубицин-Эбеве, Блеоцин, Брунеомицин, Дакарбазин-Лэнс.

Для повторного лечения есть схемы, которые включают препараты, которые не применялись на первых этапах: Цитозар, Цисплатин, Холоксан, Этопозид, Митоксантрон. Комбинации могут использоваться в высоких и повышенных дозах. Эффективны и схемы с L-аспарагиназой, которые оказывают действие при рецидивах диффузных крупноклеточных неходжкинских лимфом. Эффективность повторного лечения значительно ниже, чем эффективность первичного. При первых рецидивах все-таки можно получить ремиссии у 70-80% больных.

Большую проблему составляет лечение второго и третьего рецидивов. Для этих больных стандартные дозы противоопухолевых препаратов неэффективны, поэтому режимы лечения интенсифицируют.

Злокачественные лимфомы потенциально излечиваются при лучевом воздействии, поскольку лимфоидные клетки обладают высокой радиочувствительностью. Неходжкинские лимфомы более радиочувствительны. Лучевая терапия — наиболее эффективна на ранних и промежуточных стадиях лимфом и очень важна при комбинированном лечении. Облучению подвергаются ткани средостения при ходжкинской лимфоме, шейные и подмышечные узлы и легочная ткань. Обрабатывается сама опухоль и пути оттока лимфы. Проводится лучевое лечение селезенки и одновременно химиотерапия, что позволяет избежать удаления органа. При поражении лимфоузлов позвоночника в нижних отделах облучаются парааортальные поля. На поздних стадиях при распространенном заболевании проводят тотальное облучение узлов всего тела. Часто применяется комбинированное химиолучевое лечение: три цикла ХТ + лучевая терапия + три цикла ХТ.

Доктора

специализация: Гематолог / Онколог

Старцев Владимир Юрьевич

4 отзываЗаписаться

Бакиров Булат Ахатович

нет отзывовЗаписаться

Супрун Сергей Евгеньевич

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Циклофосфан

Винкристин

Метотрексат

Цисплатин

Митоксантрон

• Цитостатики: Циклофосфан, Винкристин, Натулан, Вепезид, Метотрексат, Преднизолон, Доксорубицин-Эбеве, Блеоцин, Брунеомицин, Дакарбазин-Лэнс, Цитозар, Цисплатин, Холоксан, Этопозид, Митоксантрон.

Процедуры и операции

Хирургическое лечение лимфом применяется редко и показано при одиночных лимфомах желудочно-кишечного тракта и выполняется по правилам радикальных операций. После нее обязательно проводится цикл химиотерапии. Удалять лимфосаркомы средостения хирургическим путем нет смысла, поскольку они хорошо поддаются лучевой терапии в сочетании с химиотерапией. Данные методы являются основными в их лечении. Удаление селезенки выполняется редко — только при выраженном увеличении селезенки и для коррекции показателей крови. Лимфомы селезенки хорошо поддаются консервативному лечению.

При поражении лимфоузлов возможно их полное удаление, что минимизирует риск рецидива. Во время операции резицируют несколько регионарных узлов. Шейные, паховые и подчелюстные узлы удаляются под местной анестезией, глубоко расположенные — только под общим наркозом. После этого проводится местная лучевая терапия (на зону операции и зону метастазирования). После такого комбинированного лечения часто бывает осложнение — лимфодема или лимфостаз, который развивается из-за нарушения оттока лимфы по лимфатическим магистралям. Чем больше удалено узлов, тем больше вероятность возникновения лимфостаза. Однако опасность этого осложнения есть даже при резекции одного лимфоузла (обычно сторожевого), отека. Некоторым больным с неходжкинской лимфомой при плохом ответе или рецидиве проводится трансплантация (аутологичная или аллогенная) периферических стволовых клеток.

У детей

У детей любая опухоль лимфоидной ткани проявляется общими симптомами: температура, слабость утомляемость, боли в костях и суставах. На ранних этапах злокачественный процесс скрывается под «масками» различных заболеваний. Часто под маской ОРВИ протекают злокачественные опухоли носа и носоглотки и с этим приходится сталкиваться ЛОР-врачам. Очень часто при увеличении лимфоузлов ставится реактивный лимфаденит и полное обследование не проводится. И только в случае, когда лечение неэффективно, больной направляется на обследование в специализированный медицинский центр. Такой подход приводит к тому, что точный диагноз устанавливается поздно — 75-80% больных с лимфосаркомой выявляются на стадии III-IV стадии.

Среди всех заболеваний лимфома Ходжкина у детей составляет 45%. В возрасте до 12 лет болеют преимущественно мальчики. В большинстве случаев заболевание начинается с увеличения шейно-надключичных узлов, и оно не сопровождается ухудшением самочувствия. Затем из лимфоузлов процесс распространяется на все органы (чаще всего затрагиваются легкие и кости). Если рассматривать неходжкинские лимфомы, то у детей чаще поражаются шейные узлы, кишечник, носоглоточное кольцо и средостение. Несколько реже в процесс вовлекается костный мозг, яички, ЦНС, яичники, мягкие ткани и кожа. Из крупных органов поражаются почки, печень, лёгкие и селезёнка.

До 18 лет часто выявляются В-зрелоклеточные неходжкинские лимфомы и Т-клеточные из клеток-предшественников. Т-клеточные лимфосаркомы обнаруживаются в средостении, а В-клеточные — в носоглотке и брюшной полости.

При поражении узлов в брюшной полости появляются боли в животе и часто бывает инвагинация кишечника. При поражении средостения — кашель, затруднение вдоха, застой крови в шейных венах, сдавление трахеи, тампонада перикарда. Поражение ЦНС проявляется параличом черепных нервов. Увеличение печени и селезенки появляются на заключительных стадиях, а при периферических Т-клеточных лимфомах — на ранних.

Химиотерапевтическое лечение

Эффективным методом лечения неходжкинских лимфом является химиотерапия, которая выполняется в три этапа: индукция, консолидация и поддерживающий курс. При Т-клеточных лимфомах лечение проводится как при остром лимфолейкозе: непрерывные курсы лечения на протяжении двух лет. При В-клеточных — короткие курсы общей продолжительностью 6 месяцев. В лечении применяются Винкристин, Циклофосфан, Доксорубицин, Цитозар, Преднизолон, Метотрексат, Холоксан, Месна, Рубомицин, L-аспарагиназа, препараты интерферонов, Этопозид.

Сопроводительная терапия

• Разработан комплекс мер, которые позволяют уменьшить тяжесть побочных реакций во время химиотерапевтического лечения.
• Предупреждение токсических реакций, связанных с лизисом опухолевой массы. Для этого проводится массивная инфузионная терапия (раствор Глюкозы, Натрия хлорид 0,9%, Гидрокарбонат натрия).
• Диурез стимулируется Фуросемидом.
• Для профилактики мочекислой нефропатии назначается Аллопуринол первые 3-5 дней лечения.
• При применении Холоксана (ифосфамид) вводится антидот с уропротекторным действием Месна.
• Наибольший риск рецидива при В-лимфомах у детей — 1,5 года от начала лечения, а при лимфобластных лимфомах — три года.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание организуется в соответствии с возрастом и состоянием больного. Можно придерживаться Стола №15.

Профилактика

• Со стороны медиков должна быть онкологическая настороженность врачей общей практики для раннего выявления этих заболеваний у взрослых и детей.
• Исключить/уменьшить факторы риска окружающей среды (солнечная радиация, воздействие химических агентов на производстве).
• Исключить вредные привычки (курение, употребление алкоголя).
• Придерживаться рационального питания.
• Иметь достаточную физическую активность.
• Профилактика СПИД (защищенные половые контакты, избегание загрязненных шприцев) является профилактикой развития НХЛ.

Последствия и осложнения

• Вторичные злокачественные образования — острый миелоидный лейкоз. Такое осложнение развивается через несколько лет после окончания лечения.
• Нарушение кроветворного ростка.
• Инфекционные заболевания (в частности, герпетическая инфекция и грибковые поражения).
• Дерматиты, в том числе аллергического генеза.
• Амилоидоз почек с почечной недостаточностью.
• Амилоидоз кишечника.
• Слепота при лимфомах передней камеры глаза.
• Поражение важных органов (печени, селезёнки, почек, сердца и легких).
• При опухолях средостения сдавление верхней полой вены, прорастание в перикард, сердце, пищевод и трахею. Сдавление трахеи и тампонада сердца при накоплении жидкости в полости перикарда.

Прогноз при раке лимфатической системы

Злокачественные лимфомы по-разному отвечают на лечение и, соответственно, будут отличаться по прогнозу. Прогноз при болезни Ходжкина зависит от стадии: в стадии IА-IIА он благоприятный, в стадии IВ-IIВ, когда имеется поражение не только лимфоузлов, но и органов (более трех областей) — прогноз промежуточный, а в III IV (имеет место массивное средостение) — неблагоприятный. Тем не менее, любая стадия подлежит лечению с относительно хорошим результатом: пятилетняя выживаемость в группе благоприятного прогноза достигает 90%. Такие результаты достигаются проведением химиотерапии (чем выше стадия заболевания, тем больше проводится курсов) и облучением опухолевой массы.

Cколько живут при раке лимфоузлов на шее? Прогноз относительно благоприятный, пятилетняя выживаемость составляет от 49 до 82% в зависимости от стадии. Высокая выживаемость отмечается на I-II стадиях и составляет 82% и 78% соответственно. Значительно ниже на IV стадии — 49%. Прогноз зависит не только от стадии, но и возраста больного, размера опухоли и поражения других групп лимфоузлов. Неблагоприятные факторы в отношении прогноза: системные проявления (особенно кожный зуд), возраст больше 50 лет, опухоли больше 6 см, II -IV стадия, поражение лимфоузлов 3-х зон и более.

Прогноз при лимфосаркоме (имеется в виду неходжкинские лимфомы) не столь утешительный. Пятилетняя выживаемость варьирует в широких границах — это зависит от морфологического строения опухоли. Так при лимфомах маргинальной зоны, фолликулярных и MALT лимфомах она больше 70%, а при Т–лимфобластных НХЛ, лимфомах зоны мантии и периферических Т-клеточных — ниже 30% Если рассматривать лимфомы брюшной полости, то чаще встречается поражение желудка, а поражение кишечника бывает только в 0,5% случаев. Неходжкинская лимфома желудка имеет разную степень злокачественности и чаще представляет собой  хорошо дифференцированную опухоль.

Прогноз при лимфоме желудка благоприятный, поскольку она длительное время имеет ограниченный рост. Пятилетняя выживаемость составляет 82%. Если рассматривать неходжкинские лимфомы по локализации, то благоприятными считаются лимфомы желудочно-кишечного тракта, миндалин, орбиты, и легких, а высокую злокачественность течения имеют лимфомы костей, яичка и яичников, молочной железы, а также центральной нервной системы. Опухоли низкой злокачественности медленно прогрессируют, умеренно чувствительны к стандартной химиотерапии, поэтому часто не излечиваются при ее применении. Высоко агрессивные лимфомы отличаются быстрым прогрессированием, но высокочувствительны к стандартной химиотерапии, поэтому могут быть излечены.

Лимфома селезенки относится к вялотекущим лимфомам, поэтому на ранних этапах не требует лечения. При появлении агрессивности проводится лечение. Спленэктомия — первая линия лечения, поскольку позволяет достигнуть стабилизации заболевания. Также применяются схемы химиотерапии, которые позволяют достичь хороших результатов у 90% больных.

Прогноз при метастазах в лимфоузлах зависит от локализации и размеров первичной опухоли, а также стадии основного заболевания. При третьей стадии многих опухолей, когда метастазы появляются в регионарных лимфоузлах, пятилетняя выживаемость около 50%. При четвертой стадии и появлении отдаленных метастазов выживаемость 5-10%.

Список источников

• Пономарева О. В., Юрченко О. В. Неходжкинские злокачественные лимфомы из клеток маргинальной зоны: диагностика и лечение // Онкология - 2013. - т. 15, № 3. - с. 241-253.
• Клименко А. А., Ракша А. П., Копелев А. А. Лимфома Ходжкина// Лечебное дело. - 2007.- №2. - с. 15-20.
• Глузман Д. Ф., Скляренко Л. М. Принципы современной диагностики лимфоидных новообразований // Онкогематология. - 2012. - №1.- С. 44-46.
• Демина Е. А., Тумян Г.С., Моисеева Т. Н., Михайлова Н. Б., Мякова Н.В. Лимфома Ходжкина // Современная онкология. - 2020. - том 22, №2. С. 6-33.
• Бабичева Л.Г., Тумян Г.С., Османов Е. А. Фолликулярная лимфома// Современная онкология. — 2020.— том 22, №2. С. 34-51.

Комментарии