Норма гемоглобина в крови

Общие сведения

Гемоглобин (Hb) — железосодержащий пигмент человеческой крови, который относится к хромопротеидам. Его формула: (C₇₃₈H₁₁₆₅O₂₀₈N₃₂₀S₂Fe)_n.

За что отвечает Hb? Основные функции гемоглобина состоят в переносе кислорода от легких к тканям, элиминации CO₂ из организма и регулирования кислотно-основного состава крови (КОС).

Пространственное строение молекулы Hb детально изучено при помощи рентгеноструктурного анализа еще в конце 40-х гг. XX века. Гемоглобин является сложным белком, представленным двумя частями: небелковая часть — гем (4% молекулы гемоглобина) и белковая олигомерная глобула (96%).

Гем представляет собой протопорфирин, содержащий центрально расположенный ион двухвалентного железа (Fe2+). Глобин — простой белок, принадлежащий к группе гистонов, который содержит в составе большое количество диаминомонокарбоновых кислот. Молекула глобина состоит из двух ά- и двух β-олипептидных цепей (ά2 β2).

Связь гема и глобина осуществляется за счет координационной связи атома Fe с гистидином глобина, а также за счет гидрофобных взаимодействий метильных и винильных радикалов гема с радикалами аминокислот глобина.

Виды гемоглобина

Существуют физиологические и патологические формы Hb. К физиологическим относятся:

• Эмбриональный (примитивный) — HbP. Содержится в эмбриональных эритроцитах с 4-й по 18-ю неделю гестации, обладает более высоким, чем HbA1, сродством к кислороду.
• Фетальный (плодовый) — HbF. Активно синтезируется с 12-й недели гестации и полностью заменяет HbP к 6 месяцам эмбрионального развития, составляя 90–95% общего содержания Hb у плода до 34-36 недель гестации. После рождения HbF постепенно замещается на взрослый гемоглобин.
• Взрослый — HbA. Включает множество подтипов, основными являются HbA1, HbA 95-98% гемоглобина взрослого человека состоит из фракции А1, на фракцию А2 приходится 2-3%. Доля фетального Hb в крови взрослого не должна превышать 1-2%.

Нормальный гемоглобин в крови существует в четырех формах: редуцированный гемоглобин (другие названия HbH — феррогемоглобин, дезоксигемоглобин), оксигемоглобин (HbO₂), карбогемоглобин (HbCO), метгемоглобин (HbMet неизбежно образующийся непатологический метаболит).

Свободный гемоглобин (СГ) появляется в крови вследствие естественного распада эритроцитов (основная часть распадается в селезенке и печени). Концентрация СГ в норме составляет 10-40 мг/л (или 0,16-0,62 мкмоль/л). Специальный белок гаптоглобин, присутствующий в плазме крови, способен связываться со свободным гемоглобином. Образующийся комплекс предохраняет организм от потери железа.

Повышение уровня свободного гемоглобина является одним из маркеров внутрисосудистого гемолиза. В этом случае расход гаптоглобина больше, чем его синтез печенью, поэтому уровень белка в сыворотке снижается. Если содержание СГ превышает резервную гемоглобинсвязывающую способность гаптоглобина, происходит выделение гемоглобина в мочу. Что это значит?

Положительный гемоглобин в моче придает ей красно-бурую окраску, так называемый цвет «темного пива». Это обусловлено не только содержанием Hb, но и продуктов его распада — гемосидерина, уробилина. Внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией чаще всего отмечается при гемолитической анемии, интоксикациях гемолитическими ядами, холодовой агглютининовой болезни.

Помимо физиологических, выделяют более 200 форм патологических гемоглобинов, отличающихся друг от друга физико-химическими свойствами. Причиной возникновения патологических форм гемоглобина являются генные мутации. Данные протеины регистрируются в крови человека при состояниях, называемых гемоглобинопатиями.

К производным гемоглобина относятся: карбоксигемоглобин (HbCO), метгемоглобин (MetHb), сульфгемоглобин (SHb), циангемоглобин (CNHb), солянокислый гематин, азид-метгемоглобин (NaN3MetHb) и т.д. Эти нефизиологичные и токсичные соединения образуются in vitro или in vivo при взаимодействии Hb с различными веществами.

Какая норма гемоглобина в крови

Сколько должен быть гемоглобин у здорового человека? В норме содержание Hb (или HGB) зависит от пола и возраста. Немаловажное значение имеет временной интервал и условия взятия анализа крови. Так, концентрация гемоглобина падает примерно на 10% в промежутке времени от 17 часов вечера до 7 часов утра, и после еды. Понижение показателя приблизительно на 6% от нормативных значений отмечается при взятии образца крови в положении лежа.

Нормальный уровень гемоглобина у взрослого человека равен: 130-160 г/л для мужчин, 120-140 г/л — для женщин. С возрастом количество гемоглобина снижается. Это связано с нехваткой в рационе у пожилых лиц мясных продуктов, гипоплазией костномозговой ткани, большим количество хронических заболеваний, в том числе онкологических. Особенно сильно Hb падает при раке, метастазировании злокачественных опухолей и после химиотерапии.

Снижение уровня гемоглобина является распространенным явлением при ВИЧ-инфекции. Почему понижается этот показатель? Падение Hb у людей, живущих с ВИЧ, обусловлено непосредственным воздействием вируса на процесс гемопоэза на различных его этапах, а также неблагоприятным влиянием оппортунистических инфекций и АРВТ.

Какая норма гемоглобина у женщин?

Вследствие определенных особенностей организма (низкий уровень тестостерона, ежемесячные менструальные кровопотери) нормальный уровень Hb у женщин ниже, чем у мужчин. Физиологическое снижение показателя отмечается в период беременности (105–120 г/л) и после родов.

После 40-45 лет содержание гемоглобина начинает увеличиваться, так как при наступлении пременопаузального периода менструации становятся нерегулярными или прекращаются совсем.

Какой должен быть гемоглобин у женщин, можно увидеть в таблице ниже.

Какой должен быть гемоглобин у мужчин?

Более высокий уровень Hb у мужчин обусловлен двумя причинами: отсутствием менструальных кровотечений и повышенной выработкой тестостерона, который способствует росту мышечной ткани. Для обеспечения потребности мышц в кислороде происходит усиленное образование эритроцитов и соответственно Hb.

Незначительное понижение нижнего порога нормы гемоглобина в крови у мужчин отмечается в возрасте 65-74 лет.

Пониженный гемоглобин — что это значит? Причины пониженного гемоглобина и последствия

Сниженная концентрация гемоглобина в крови называется олигохромемией (или гемоглобинопенией). Основными причинами пониженного гемоглобина выступают:

• острые и хронические кровопотери;
• злокачественные опухоли и их метастазы;
• анемии;
• поражение костного мозга, почек и некоторых других органов;
• токсическое воздействие определенных лекарственных препаратов (противоопухолевые, противосудорожные средства, некоторые антибиотики, анальгетики, тяжелые металлы).

Наиболее часто олигохромемия встречается при анемиях различной этиологии.

Анемия — гематологический синдром, который сопровождается уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови обычно при одновременном снижении числа эритроцитов.

Степени тяжести анемии по уровню гемоглобина:

• Легкая: снижение Hb до 90 г/л.
• Средней степени: Hb от 90 до 70 г/л.
• Тяжелая: Hb <70 г/л.

Классификация анемий по механизму развития:

• Анемии, обусловленные кровопотерей (постгеморрагические):
  • острая;
  • хроническая.
• Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза (дизэритропоэтические):
  • миелотоксические;
  • гипо-, апластические;
  • дефицитные;
  • метапластические.
• Анемии, развивающиеся из-за повышенной деструкции эритроцитов (гемолитические):
  • приобретенные;
  • наследственные;
  • аутоиммунные.

На долю железодефицитной анемии (ЖДА) приходится 80-85% всех анемий. Наиболее часто недостаток Fe наблюдается у женщин репродуктивного возраста, в период беременности и лактации, у пожилых лиц, а также у детей от 6 месяцев до 2 лет и подростков.

Почему понижено железо у грудных детей? ЖДА, связанная с недостаточным исходным уровнем железа, бывает у детей, рожденных от матерей с аналогичной патологией. Также низкий гемоглобин у грудничков, обусловленный железодефицитом, встречается при недостаточном поступлении Fe с продуктами питания и низком потреблении белка.

Часто пациенты считают, что гемоглобин и железо — это одно и тоже, так как при нормальном уровне гемоглобина и эритроцитов не может быть недостатка железа. Это не совсем правильно. Развитию анемии предшествует латентный железодефицит, и только потом возникает ЖДА. Поэтому для верификации диагноза требуется оценка не только количества Hb и красных кровяных телец, но и определение других показателей (уровень ферритина, трансферрина, эритроцитарные индексы, коэффициент насыщения трансферрина железом).

Эритроцитарные индексы — это показатели, отражающие физические характеристики красных кровяных телец. К ним относятся: MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), MCV (средний объем эритроцита), MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците), RDW (ширина распределения эритроцитов по объему).

Понижена средняя концентрация гемоглобина — что это значит?

MCHC оценивается в ходе дифференциальной диагностики анемий. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците понижена при следующих патологиях: гипохромные анемии, гипоосмолярные нарушения водно-электролитного обмена, заболевания, сопровождающиеся нарушением синтеза Hb. К причинам повышения MCHC в анализе крови относятся: гиперхромные анемии, гиперосмолярные нарушения водно-электролитного обмена.

Симптомы пониженного гемоглобина

Клинические признаки острого анемического синдрома определяются количеством потерянной крови и скоростью ее истечения. Характерны бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение давления, тахикардия, тахипноэ, олиго- и анурия, приглушенность сердечных тонов, мышечная гипотония, заторможенность или нарушение сознания.

Проявления хронической анемии зависит от ее типа. Клиника ЖДА состоит из анемического, сидеропенического синдромов и поражения ЖКТ. К анемическому синдрому относятся: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, бледность кожи и слизистых, пониженное давление, шум в ушах, обмороки. Сидеропенический синдром выражается в ломкости волос и ногтей, сухости кожных покровов, извращении вкусовых пристрастий, жжении языка. Поражение ЖКТ проявляется ахлоргидрией и атрофическим гастритом.

Клиника В12-дефицитной анемии состоит из признаков поражения пищеварительной, нервной систем и кроветворной ткани. Анемический синдром, как и при ЖДА, проявляется неспецифической симптоматикой. В 10% случаев при В12-дефицитной анемии развивается глоссит, у некоторых больных отмечается гепато- и спленомегалия. Для поражения нервной системы (фуникулярного миелоза) характерны парестезии, мышечная слабость, нарушение поверхностной и болевой чувствительности, иногда появляются психические отклонения, галлюцинации, судорожные приступы. При тяжелом течении заболевания сохраняются стойкие параличи нижних конечностей.

Клиника нехватки фолиевой кислоты аналогична проявлениям В12-дефицитной анемии за исключением поражения нервной системы.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) проявляется желтухой, спленомегалией, гемолизом эритроцитов. В случае тяжелых форм наследственного микросфероцитоза у больных развиваются скелетные деформации: микрофтальмия, широкая переносица, башенный череп, укорочение мизинцев и т.д. Еще одним характерным симптомом заболевания являются апластические кризы, сопровождающиеся тяжелой анемией, рвотой, повышением температуры, эритемой, полиартропатиями, болью в животе.

Что делать при обнаружении анемии? Если в ОАК упал гемоглобин, необходимо обратиться к терапевту или педиатру, который по необходимости направляет к смежным специалистам (гематологу, онкологу, хирургу, ревматологу и т.д.).

В зависимости от тяжести анемии решается вопрос о сроках временной нетрудоспособности. При легком снижении Hb освобождение от работы обычно не выдается. При анемии средней степени тяжести полагается больничный, а в случае тяжелой анемии (Hb <70 г/л) пациент направляется на стационарное лечение.

Лечение каждой разновидности анемии зависит от ее этиологии: коррекция дефицитных состояний, устранение причин кровопотери или гемолиза, терапия сопутствующих заболеваний и т.д. Следует помнить о том, что снижение гемоглобина не всегда проявляется клинически, некоторые заболевания протекают бессимптомно и выявляются уже на поздних стадиях. Поэтому для своевременного выявления проблем со здоровьем рекомендуется регулярно проходить медосмотры и сдавать ОАК.

Алкоголь и гемоглобин

У большого числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, наблюдается анемия. Почему падает гемоглобин при алкоголизме? Это обусловлено рядом причин:

• прямое токсическое поражение костного мозга;
• нарушение всасывания фолиевой кислоты;
• гемолиз эритроцитов в кровяном русле;
• острые или хронические кровотечения из ЖКТ;
• иммунодефицит с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

Железодефицитная анемия встречается на любой стадии алкоголизма. Однако важно дифференцировать ЖДА от анемии хронических заболеваний, которая также широко распространена среди данной категории пациентов — от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Если высокий гемоглобин — что это значит, и чем опасен?

Данное состояние встречается гораздо реже, чем снижение уровня Hb, однако также имеет неблагоприятные последствия. Поэтому важно знать причины, последствия и лечение высокого гемоглобина у женщин и мужчин.

Причины высокого гемоглобина можно разделить на физиологические и патологические. К физиологическим причинам гиперхромемии относятся: усиленные физические нагрузки, нахождение в условиях высокогорья. При патологии Hb становится выше нормы из-за: дегидратации (ожоги, рвота, диарея, кишечная непроходимость), сердечно-сосудистых заболеваний (чаще врожденных), болезнях легких, истинной полицитемии, отравлении нитритами, сульфониламидами, которые приводят к образованию мет- и сульфогемоглобина. Иногда повышенный гемоглобин у женщин может наблюдаться при приеме гормональных препаратов, беременности.

Симптомами высокого Hb являются: головная боль, повышение давления, головокружение, кожный зуд, гиперемия кожи лица, шеи, рук, слизистых оболочек, склонность к образованию гематом, онемение конечностей, боли в суставах и животе.

Чем опасен высокий гемоглобин у мужчин и женщин? Данное состояние приводит к сгущению крови, затруднению ее прохождения по сосудам и усиленному тромбообразованию. Кровяные сгустки могут закупоривать просвет кровеносного сосуда, из-за чего развиваются инфаркты или инсульты.

Что надо делать при выявлении в ОАК гиперхромемии? Первоочередным в коррекции уровня Hb является обращение к гематологу, который выявит причину отклонений в анализах и назначит эффективное лечение основного заболевания (при его наличии). Помимо основной терапии, пациенту рекомендуется отказаться от курения, увеличить потребление жидкости, уменьшить в рационе количество поваренной соли.

Как сдавать анализ крови на гемоглобин

Исследование гемоглобина является частью клинического (общего) анализа крови (ОАК), который назначается при прохождении медкомиссий, плановых медосмотров, перед госпитализацией в стационар и пр. Несмотря на то, что ОАК является распространенной диагностической методикой, не все пациенты знают, откуда берут кровь, а также натощак или нет.

Для анализа требуется образец периферической крови из локтевой вены или пальца, взятый в первой половине дня до еды, мышечной работы, внутривенных введений лекарств и т.д. Для получения максимально достоверных результатов диагностики необходимо соблюдать несложные правила:

• Оптимальное время для сдачи анализа — 8-11 часов утра.
• Забор крови проводится натощак. Минимальный интервал между приемом пищи и сдачей ОАК должен составлять не менее 8 часов. Разрешается пить чистую негазированную воду в обычном режиме.
• За 1-2 дня до диагностики нужно ограничить физические и психоэмоциональные нагрузки. Непосредственно перед забором биоматериала рекомендуется отдохнуть 10-15 минут.
• В течение 2-3 суток до исследования необходимо исключить прием алкоголя, ограничить употребление фастфуда, жирной, жареной, острой пищи. Ужин накануне процедуры должен быть легким.
• За час до взятия ОАК запрещается курить.
• Не рекомендуется сдавать анализ после рентгенодиагностических исследований, УЗИ, физиотерапевтических процедур, массажа.
• Если пациент постоянно принимает какие-либо лекарственные препараты, он должен поставить об этом в известность лечащего врача, так как многие медикаменты могут повлиять на лабораторные показатели.

В неотложных ситуациях забор биоматериала для ОАК проводится без предварительной подготовки. При контроле гемоглобина в динамике следует обследоваться в одном и том же медицинском учреждении, так как в лабораториях используются различные анализаторы, реактивы и методики постановки.

Как обозначается гемоглобин в анализе крови? В анализе крови обозначение этого показателя — Hb (HGB).

Гемоглобин у детей

Наиболее высокий уровень гемоглобина (140-190 г/л) отмечается у новорожденных в первые дни жизни, причем содержание Hb у доношенных детей выше, чем у недоношенных.

На фоне снижения эритропоэза показатель начинает постепенно понижаться, достигая своего минимума (до 90-100 г/л) к 2 месяцам жизни (физиологическая анемия). Педиатры, в том числе Комаровский, считают это нормальным явлением у грудничков, которое обычно не требует коррекции, но нуждается в наблюдении. Уровень гемоглобина остается неизменным в течение следующих нескольких недель, и в 4-6 месяцев начинает медленно повышаться на фоне возобновления продукции эритропоэтина. В год жизни еще могут сохраняться минимальные цифры гемоглобина.

К 2 годам содержание Hb составляет 110–120 г/л, у детей старше 3 лет норма показателя — 111-133 г/л. Примерно к 14 годам число гемоглобина и эритроцитов достигает нормы взрослого, равняясь 160 г/л у мальчиков, 140 г/л у девочек.

Причины низкого гемоглобина у ребенка

Анемия диагностируется при снижении концентрации Hb в возрасте:

• 1-2 года <110 г/л;
• 2-5 лет <111 г/л;
• 5-8 лет <115 г/л;
• 8-11 лет <119 г/л
• 12-14 лет: мальчики <125 г/л, девочки <118 г/л;
• 15-17 лет: мальчики <133 г/л, девочки <120 г/л;
• старше 17 лет: юноши <130 г/л, девушки <120 г/л.

Почему у грудного ребенка низкий гемоглобин? Анемия может быть самостоятельным заболеванием или являться сопутствующим синдромом многих соматических, онкологических, паразитарных и инфекционных заболеваний.

Самым распространенным состоянием у детей является железодефицитная анемия. Отчего падает уровень железа у новорожденных? К этому приводит нехватка железа у матери во время беременности, нарушение маточно-плацентарного кровотока, интранатальные кровотечения, слишком ранняя или поздняя перевязка пуповины и т.д.

В грудном возрасте причинами ЖДА служат искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, козьим или коровьим молоком, несбалансированная диета (недостаточное потребление мясной пищи, вегетарианство).

Анемия — достаточно распространенное явление среди детей, однако каждый случай снижения гемоглобина является поводом к дообследованию и своевременной коррекции по необходимости. Хроническая гипоксия приводит к отставанию в психо-речевом и физическом развитии ребенка, отрицательно сказывается на сне, аппетите, настроении, иммунитете. У детей первого года жизни может возникать регресс моторных навыков. Поэтому родители должны быть осведомлены о том, чем опасно данное состояние, и что делать при падении цифр Hb в анализах.

Важно не пропускать плановые ежемесячные осмотры у педиатра, регулярно сдавать общие анализы крови и мочи, а также обращаться к специалисту при малейших подозрениях на анемию — это позволит своевременно выявить патологический процесс на ранней стадии.

Причины высокого гемоглобина у ребенка

Менее распространенным состоянием у маленьких детей является повышение содержания Hb в периферической крови. Почему повышается гемоглобин у детей? Гиперхромемия встречается при первичных и вторичных эритроцитозах, относительных эритроцитозах при дегидратации, декомпенсированной сердечно-легочной недостаточности вследствие врожденных пороков сердца, фиброза легких и т.д.

У подростков рост Hb может быть спровоцирован курением, стрессовыми ситуациями, приемом анаболических стероидов.

Какой должен быть гемоглобин у беременных

У большей части женщин во время беременности наблюдается гидремия — явление «разведения», при котором абсолютное число эритроцитов остается нормальным, а удельное количество эритроцитов, содержащееся в единице объема крови, снижено. От анемии это состояние отличается отсутствием морфологических изменений эритроцитов.

Гидремия беременных не требует лечения и протекает бессимптомно. Нормальная гематологическая картина восстанавливается в течение 1-2 недель после родов. Допустимым порогом физиологической гемодилюции является уменьшение гемоглобина до 100 г/л, эритроцитов до 3,5*10¹²/л, гематокрита до 0,32. Дальнейшее снижение этих показателей может говорить об истинной анемии. Около 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной.

Таблица норм гемоглобина при беременности по неделям:

Срок гестации	Гемоглобин, г/л
1 триместр	112-165
2 триместр	108-144
3 триместр	110-140

Часто нормальная гематологическая адаптация к беременности неверно трактуется как железодефицит, требующий коррекции. Пониженный Hb (но не менее 100 г/л) при отсутствии других доказательств нехватки Fe не требует специального лечения. Для достоверной диагностики ЖДА целесообразна оценка эритроцитарных индексов, сывороточного железа, ферритина, микроскопирование мазка периферической крови.

Почему падает гемоглобин при беременности? Выделяют следующие механизмы, способствующие развитию анемии у беременных:

• изменения гормонального фона;
• иммунологические изменения, связанные с антигенной стимуляцией материнского организма со стороны тканей плода;
• нарушение процессов перекисного окисления липидов;
• токсикоз, затрудняющий всасывание в ЖКТ микроэлементов, необходимых для кроветворения;
• кислородное голодание.

Чем опасен низкий гемоглобин при беременности? ЖДА может грозить многочисленными осложнениями со стороны матери и ребенка. Нехватка железа у беременной чревата:

• невынашиванием беременности;
• отслойкой плаценты;
• кровотечением в послеродовом периоде;
• преждевременными родами;
• гипоксией плода;
• артериальной гипотонией;
• слабостью родовой деятельности;
• недостаточной лактацией.

70% гемоглобина у детей до 2 лет имеет материнское происхождение, поэтому больше половины детей до 1 года, рожденных от женщин с ЖДА, также могут страдать железодефицитной анемией. Последствиями низкого гемоглобина для ребенка являются: задержка моторного и психо-речевого развития, нарушение гемоглобинообразования, ослабление иммунитета, частые респираторные инфекции.

Что делать при анемии у беременных? Лечение заболевания проводится по следующим основным направлениям: диета, богатая белками, железом и витаминами, прием железосодержащих препаратов, коррекция сопутствующей патологии. Переливания крови при беременности для лечения ЖДА допускаются только по жизненным показаниям из-за высокой вероятности осложнений.

Высокий уровень Hb при беременности

Причинами высокого гемоглобина у беременных являются:

• значительные физические нагрузки;
• проживание в высокогорных районах;
• некоторые наследственные заболевания;
• уменьшение объема циркулирующей крови, вызванное тяжелым токсикозом, кровотечением, отравлением;
• патология органов ЖКТ, которая нарушает всасывание витамина В12;
• поражение почек, сердечно-сосудистой системы.

На что влияет повышенный уровень Hb при беременности? Такая картина крови увеличивает вероятность возникновения тромбозов, поэтому женщина с гиперхромемией в ОАК должна находиться под пристальным вниманием специалистов.

Список источников

• Гемоглобин: модификации, кристаллизация, полимеризация (обзор). В. А. Сергунова, Е. А. Манченко, О. Е. Гудкова. Общая реаниматология, 2016, 12; 6.
• Бисалиева Р.А., Кривенцев Ю.А., Носков А.И., Гудинская Н.И., Кривенцева Л.А., Поляков В.К. Антенатальные гемоглобины человека: биологическая роль и клинико-диагностическое значение. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-6. – С. 1081-1085.
• Органическая химия и основы биохимии: учебное пособие/Н.А. Абакумова, Н.Н. Быкова. – Тамбов: Изд-во ГОУ ВПО ТГТУ, 2011. – Ч.2. – 80 с.
• Показатели крови у детей (возрастные особенности особенности): учебное пособие / Т.И. Пушкарева, Е.Б. Романцова, В.В. Яковук – Благовещенск, 2010. – 26 с.
• Зарифьян А. Г., Нартаева А. К. Особенности системы крови у детей: учебно-методическое пособие. Бишкек: КРСУ, 2015. 28 с.
• Моисеев В. С., Николаев А. Ю. Диагностика хронической алкогольной интоксикации. В кн.: Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов / Под ред. В. С. Моисеева. 2-е изд-е, пераб. и дополн. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 460–469.

Комментарии