Неврит зрительного нерва

Общие сведения

Неврит зрительного нерва представляет собой воспалительный процесс в зрительном нерве. Заболевание в большинстве случаев захватывает ствол и оболочки зрительного нерва (n. Opticus). Среди причин глазной инвалидности (слабовидения/слепоты) воспалительные заболевания зрительного нерва различного генеза по данным разных авторов занимают от 20 до 28%.

Зрительный нерв

Зрительный нерв — это 2 пара ЧМН (черепно-мозговых нервов), образованный аксонами ганглионарных клеток сетчатки. Зрительный нерв по своему развитию является частью мозга, что и отличает его от других черепно-мозговых нервов. Начинается он диском зрительного нерва, расположенного на сетчатке, через решетчатую пластинку склеры выходит из глазного яблока, направляясь назад в глазнице, затем проходит в полость черепа через костный зрительный канал. Далее после выхода из зрительного канала зрительные нервы на основании мозга образуют неполный зрительный перекрест и переходят в зрительные тракты (рис. ниже).

Длина зрительного нерва у взрослых варьирует в пределах 35-55 мм. На его протяжении выделяют несколько отделов:

• Интрабульбарный (внутриглазной) — длиной 0,5-1,5 мм, начало нерва от диска до места выхода из склеры.
• Ретробульбарный (орбитальный) — длиной 25-35 м, от места выхода нерва из склеры до орбитального отверстия зрительного канала.
• Внутриканальный — длиной 5-8 мм, от орбитального канала зрительного нерва до его внутричерепного отверстия.
• Интракраниальный (внутричерепной) — длиной 4-17 мм, от места выхода нерва из зрительного канала до перекреста.

Следует отметить, что по мере появления воспалительного экссудата и сдавлении отеком нервных волокон, а также токсического воздействия экссудата на них, осевые цилиндры/миелиновые оболочки зрительных волокон подвергаются дистрофическим процессам, дегенерации и атрофии (гибель ганглиозной материнской клетки сетчатки). При этом какой-либо регенеративной способностью структурные элементы зрительного нерва не обладают.

В соответствии с преимущественной локализацией воспалительного процесса выделяют:

• Cобственно неврит зрительного нерва (оптический неврит), при котором в воспаление захватывает и диск зрительного нерва. При этом, интрабульбарный неврит может протекать с изолированным поражение диска зрительного нерва (неврит диска зрительного нерва/папиллит).
• Ретробульбарный неврит — с преимущественной локализацией воспалительного процесса за глазным яблоком.

Поскольку зрительный анализатор через различные физиологические/анатомические механизмы связан со всем организмом, в нем при общих заболеваниях возникают функционально-морфологические изменения. По сути, большая часть патологических изменений органа зрения (за исключением локальных инфекций/травматических повреждений) является проявлением системных или общих заболеваний (например, с прогрессирующим хроническим демиелинизирующим заболеванием ЦНС, рассеянным склерозом).

Высокий уровень инвалидизации, обусловленный развитием частичной атрофии n. Opticus, приводящий к изменениям зрительного аппарата необратимого характера, а также распространенность заболевания среди лиц относительно молодого возраста придают невриту зрительного нерва высокую социальную значимость.

Патогенез

Воспаление глазного нерва может охватывать как ствол, так и оболочки зрительного нерва. Развивающиеся при этом мелкоклеточная инфильтрация/воспалительный отек, в том числе и в диске зрительного нерва вызывают сдавление зрительных волокон с постепенно развивающейся дегенерацией, являющейся причиной резкого снижения остроты зрения. Некоторые волокна после стихания острого воспалительного процесса могут свою функцию восстанавливать, что проявляется клинически улучшением зрения. При тяжелом течении оптического неврита может иметь место распад нервных волокон и их замещение глиальной тканью с развитием атрофии зрительного нерва, сопровождающейся необратимым нарушением функции зрительного анализатора (падением остроты зрения).

Кроме воспалительного процесса в зрительном нерве в основе его поражения может лежать процесс разрушения его миелиновой оболочки (демиелинизация нервных волокон), встречающаяся при рассеянном склерозе. Демиелинизирующее поражение зрительного нерва на практике относятся к ретробульбарному невриту.

Указанные выше патологические процессы вызывают нарушение функции зрительного анализатора (передачи информации от рецепторов сетчатки, воспринимающих изображение), что клинически манифестирует снижением остроты зрения/расстройством цветового восприятия или выпадением в оптических полях. По мере прогрессирования заболевания образуются необратимые повреждения нарастающего количества оптических волокон с постепенным заполнением участков деструкции разрастаниями соединительной ткани.

Классификация

В основу классификации заболевания положены локализация патологического процесса и этиологические факторы его вызывающие. По локализации выделяют интрабульбарный и ретробульбарный неврит зрительного нерва. В свою очередь ретробульбарный неврит может протекать в 3-х формах:

• Аксиальная. Характерно поражение преимущественно аксиального пучка. Манифестирует появлением центральных скотом/резким падением центрального зрения.
• Периферическая. Локализация воспалительного процесса в периферических волокнах, притекает с выраженным болевым синдромом, что обусловлено образованием подоболочечного экссудата, провоцирующего болевой синдром. Характерно сужение зрительных полей при сохраненном центральном зрении.
• Трансверсальная. Воспалительный процесс охватывает весь поперечник нервного ствола. Характерно выраженное нарушение зрительной функция вплоть до полной слепоты.

По этиологическому фактору различают инфекционный, ишемический, параинфекционный, демиелинизирующий, аутоиммунный и токсический неврит.

По топографическому расположению выделяют следующие поражения n. оpticus:

• орбитальные;
• интраканаликулярные;
• интракраниальные.

Причины

Этиология воспаления глазного нерва разнообразна. Основными этиологическими факторами являются:

• Вирусные инфекции, протекающие в хронической форме (герпетическая инфекция, мононуклеоз), вызывающие нарушения иммунной реактивности, что приводит к выработке антител к тканям зрительного нерва тканям и развитию аутоиммунного воспаления вне глазничной части нерва.
• Острые/хронические заболевания (ангина, грипп, рожа, оспа, туберкулёз, сыпной тиф, малярия, бруцеллёз, сифилис), персистирующие инфекционные очаги, расположенные вблизи (гайморит), реже — относительно удалённые очаги (цистит/пиелонефрит) при которых занос инфекционного агента в ткани зрительного нерва происходит гематогенным путем.
• Воспалительные процессы в области глазной орбиты: хориоретинит, увеит, иридоциклит.
• Фокальная инфекция зубов, пазух носа, ушей (отиты), носоглотки (тонзиллиты).
• Воспалительные заболевания оболочек головного мозга (менингиты/энцефалиты), поражения церебральных тканей (рассеянный склероз).
• Нейроинфекции (болезнь Лайма, нейроСПИД, нейросифилис, туберкулёзный менингит).
• Опухоли головного мозга (новообразования зрительного перекреста (хиазмы/глиомы), или другой локализации, сдавливающие непосредственно область хиазмы с нарушением метаболизма/кровоснабжения тканей зрительного нерва.
• Некоторые эндокринные (тиреотоксикоз/сахарный диабет) и обменные процессы в основе которых процессов лежит дистрофия нервных волокон (патология беременности, токсическое поражения зрительного нерва метиловым спиртом, табаком, свинцом, препаратами йода, ядохимикатами, некоторыми лекарственными препаратами), голодание, авитаминозы.

Симптомы

Интротробульбарный неврит зрительного нерва

Характерно острое расстройство зрительной функции, а их характер/выраженность воспаления зрительного нерва определяются степенью поражения ствола и оболочек. Неврит глазного нерва проявляется прежде всего снижением остроты зрения, показатели которого зависит от изменений папилломакулярного пучка. При частичном поражении острота зрения может не нарушаться, однако в поле зрения появляются пятна — центральные/парацентральные, скотомы округлой или аркоподобной формы, но может и существенно снижаться (на начальной стадии близорукость до 2 диоптрий).

Симптомы неврита зрительного нерва проявляются сужением границ поля зрения, снижением темновой адаптации и цветового восприятия, отмечается высокая частота слияния мельканий, а также понижение электрической чувствительности и низким уровнем лабильности n. Opticus. При тотальном поражении поперечника нерва острота зрения может резко падать вплоть до полной слепоты. Симптомы патологии проявляются преимущественно на одном глазу.

На начальной стадии неврита патогномоничная картина представлена изменениями диска зрительного нерва: размытость границ, умеренное расширение сосудов, гиперемия, отечность экссудативного типа, наличие кровоизлияний в ткани диска/околодисковой области штрихообразной формы. При наполнении сосудистой воронки экссудом и имбибировании прилегающих слоев стекловидного тела отмечается нечеткая визуализиация глазного дна.

В остром периоде симптомы воспаление глазного нерва длятся 3-5 недель, а затем постепенно отечность/гиперемия диска проходят, рассасываются кровоизлияния и границы диска приобретают вновь четкие очертания. При тяжелом течении на офтальмоскопии выявляет бледный диск с выраженным сужением сосудов и четкими границами и атрофия n. opticus.

Ретробульбарный неврит зрительного нерва

Симптомы поражения зрительного нерва при ретробульбарном неврите n. opticus. определяются типом воспалительных изменений.

При аксиальном воспалении в патологический процесс вовлекаются преимущественно пучок аксонов, проходящих в зрительном нерве. Характерно выраженное расстройство центрального зрения с формированием центральных скотом по всему полю зрения и значительное снижение функциональных тестов.

При периферическом типе ретробульбарного неврита воспалительный процесс в оболочках нерва распространяется вглубь нервного ствола. Характерно скопление под оболочками зрительного нерва значительного количества экссудата, обуславливающего появление «оболочечных» болей в глазу, которые нарастают во время движения глазного яблока. Центральное зрение не страдает, но отмечается концентрическое сужение зрительных полей.

При наиболее тяжелой форме — трансверсальном типе ретробульбарного неврита, воспалительный процесс полностью охватывает все ткани зрительного нерва. Функциональные тесты с крайне низкими показателями. При остром течении острота зрения резко уменьшается, в ряде случаев до слепоты, в то время как при хроническом ретробульбарном неврите падение зрения происходит постепенно.

Однако, независимо от типа ретробульбарного неврита изменения диска зрительного нерва отсутствуют и только через 1-2 месяца после манифестации заболевания может определяться при офтальмоскопии деколорация диска, а также признаки частичной/тотальной атрофии n. opticus.

Анализы и диагностика

Диагноз «неврит зрительного нерва» ставится на основании тщательного сбора анамнеза (предшествующие болезни, симптомы, скорость прогрессирования) и данных офтальмологического/неврологического обследования пациента.

Офтальмологические исследования включают:

• Визометрию. Характерно снижение остроты зрения до 0,1-0,2 диоптрии, реже до светоощущения, не корригируемые линзами.
• Определение цветоощущения по цветовым таблицам. Характерно снижение насыщенности восприятия цвета/яркости.
• Периметрию. Характерным является наличие в полях зрения скотом (центральных, периферических, парацентральных).
• Офтальмоскопия. Позволяет определить гиперемию/отёчность ДЗН, наличие петехиальных кровоизлияний, побледнение диска (при развитии атрофии).
• Тонометрию. С целью выявления повышения ВГД, характерного для ряда заболеваний, которые могут способствовать развитию неврита.

Неврологические исследования с целью оценки неврологического статуса пациента, позволяющие выявить общемозговую/очаговую церебральную:

• МРТ головного мозга/орбиты глаза. Для визуализации патологии мозга (зоны демиелинизации, воспалительные очаги, опухоль) и выявления сдавления/отека/повреждения орбитальной части n. Opticus.
  Рентгенография придаточных пазух носа/органов грудной клетки.
• УЗИ зрительного нерва.
• Исследование цереброспинальной жидкости (химического/клеточного состава ликвора).

Для выявления этиологии оптического неврита может назначаться посев крови на стерильность, ИФА/ПЦР-исследования, консультации иммунолога, невролога, инфекциониста, эндокринолога и др. специалистов.

Дифференциальная диагностика неврита зрительного нерва проводится с интрабульбарным поражением, ишемической нейропатией зрительного нерва, оптикомиелитом. При постепенном развитии атрофии n. Opticus необходимо исключить наследственное митохондриальное заболевание болезнь Лебера (син. синдром Лебера).

Лечение

Лечение неврита зрительного нерва комплексное в основу которого положен этиопатогенетический принцип. Лечение воспаления зрительного нерва прежде всего предусматривает устранение первопричины, то есть, лечение конкретного заболевания/патологии: лечение нейроинфекции, удаление опухоли, иммунокорригирующая терапия рассеянного склероза и так далее.

В случаях бактериальной инфекции назначаются антибиотики широкого спектра (Цефтазидим, Цефтриаксон, Цефиксим, Ампициллин, Офлоксацин, Левофлоксацин) внутримышечно/перорально в средне терапевтических дозах) курсом по 5-7 дней; при вирусной этиологии — противовирусные препараты (Ацикловир), индукторы интерферона (Циклоферон, Амиксин, Кагоцел, Актипол, Тилорон и др.). Антибактериальная терапия проводится на фоне назначения противогрибковых препаратов (Флуконазол) с целью профилактики грибковой инфекции при длительной терапии; антибиотиками.

Лечение воспаление глазного нерва предусматривает проведение противовоспалительной терапии— ретробульбарное/системное введение глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон, Метилпреднизолон, Бетаметазон, Преднизолон). При наличии отека ствола зрительного нерва назначаются мочегонные препараты (диуретики) — Фуросемид, Ацетазоламид; для профилактики/снижения аллергических реакций показано назначение антигистаминных препаратов (Цетиризин, Хлоропирамин, Дезлоратадин, Лоратадин).

При тяжёлых воспалительных процессах, токсическом поражении n. Opticus, нейроинфекции проводится дезинтоксикационная терапия путём капельного внутривенного введения солевых растворов (Глюкосалан, Цитроглюкосолан, Регидрон, Трисоль, Ацесоль, Квартасоль и др.), Декстрана. При выраженном болевом синдроме при движении глазного яблока показано назначение НПВС (Диклофенак натрия, Индометацин, Мелоксикам).

Для восстановления функции зрительного нерва проводится нейропротекторное лечение, включающее назначение витамин С, витаминов группы В, Никотинамида. Для улучшения микроциркуляции/реологических свойств крови показан Пентоксифиллин. При атрофических процессах показано назначение Кокарбоксилазы, АТФ, ФиБС, препараты алоэ (Алоэ экстракт жидкий).

Доктора

специализация: Окулист (офтальмолог)

Григоров Сергей Витальевич

2 отзываЗаписаться

Горягина Анастасия Анатольевна

1 отзывЗаписаться

Брагина Юлия Владимировна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Цефтазидим

Цефтриаксон

Ампициллин

Офлоксацин

Ацикловир

Амиксин

Флуконазол

Дексаметазон

Бетаметазон

Фуросемид

Ацетазоламид

Дезлоратадин

Лоратадин

Индометацин

• Антибактериальные препараты (Цефтазидим, Цефтриаксон, Цефиксим, Ампициллин, Офлоксацин, Левофлоксацин).
• Противовирусные препараты (Ацикловир).
  Индукторы интерферона (Циклоферон, Амиксин, Кагоцел, Актипол, Тилорон).
• Противогрибковые препараты (Флуконазол).
• Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метилпреднизолон, Бетаметазон, Преднизолон).
• Диуретики (Фуросемид, Ацетазоламид).
• Антигистаминные препараты (Цетиризин, Хлоропирамин, Дезлоратадин, Лоратадин).
• Солевые растворы (Глюкосалан, Цитроглюкосолан, Регидрон, Трисоль, Ацесоль, Квартасоль).
• НПВС (Диклофенак натрия, Индометацин, Мелоксикам).

Процедуры и операции

При отсутствии противопоказаний могут проводится физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия/магнитотерапия). В случаях появления начальных признаков атрофии зрительного нерва целесообразна электростимуляция, ультразвуковая терапия.

Диета

При отсутствии системных/общих заболеваний диетический Стол №15.

Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует. К общим профилактическим мероприятиям относятся:

• Повышение иммунитета организма и сопротивляемости инфекционным агентам.
• Своевременное/адекватное лечение воспалительных очагов (отита, синусита, цистита), лечение заболеваний глазного яблока и общих/системных заболеваний организма, которые могут вызывать воспаление зрительного нерва.

Последствия и осложнения

Переход острого воспалительного процесса в хроническую форму, протекающую с упорным рецидивирующим течением с нарушением функции органа зрения. Прогрессирование патологии приводит к атрофии зрительного нерва и стойкой инвалидизации пациента.

Прогноз

Неврит глазного нерва при легком течении протекает доброкачественно и в 75% случаев отмечается восстановление остроты зрения через 4-6 недель. Однако, при этом, другие параметры функции зрительного анализатора (контрастная чувствительность/цветовое видение) зачастую в полном объеме не восстанавливаются. Прогрессирующее хроническое приводит к стойким инвалидизирующими нарушениям — атрофии зрительного нерва и необратимой потере зрения, показатели развития которой варьируют в пределах 22-25%.

Список источников

• Борисевич Е. С. Клинические проявления, диагностика и исходы невритов зрительного нерва / Борисевич Е. С., Шамаль Д. Ю., Клюйко Ю. Д., Качан Т. В. // Молодой ученый. - 2017. - № 13 (147). - С. 146-149.
• Жабоедов Г.Д. Поражения зрительного нерва / Г.Д. Жабоедов, Р.Л. Скрипник // ГЭОТАР-Медиа. - 2006. - 286 с.
• Густов А.В. Практическая нейроофтальмология / Густое А.В., Сигрианский К.И., Столярова Ж.П. // Нижегородская государственная медицинская академия, 2014. - С. 260-263.
• Кружкова Г.В. Патология глазного дна и зрительного нерва/Г.В. Кружкова, М.С. Агронович //МЕДпресс-информ, 2014. - С. 32-35.
• Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. — М.: Логосфера., 2006. - 744 с.

Комментарии