Тонзиллит

Общие сведения

Что такое тонзиллит горла? Заболевания миндалин известны всем и практически каждый человек в том или ином возрасте перенес острое воспаление небных миндалин (острый тонзиллит — ОТ), который на сегодняшний день относится к наиболее распространенным заболеваниям верхних дыхательных путей человека во всех возрастных группах, уступая лишь ОРВИ. Более того у многих пациентов, перенесших острый тонзиллит, наблюдается хронизация патологического процесса с развитием хронического тонзиллита.

Ниже показано как выглядит тонзиллит (фото горла у взрослого).

Многие не понимают в чем разница и в обиходе путаются в терминологии ангина и тонзиллит. Отличие между термином «острый тонзиллит» и «ангина» отсутствует и под острым тонзиллитом в большинстве случаев подразумевается ангина. То есть, противоречия в терминологии острый тонзиллит и ангина нет, по сути, это синонимы и в практике ОТ часто обозначается термином «ангина», однако, код по мкб-10 «ангина» как таковой отсутствует. Также, часто употребляется в обиходе термин «гнойный тонзиллит», хотя медицинского термина «гнойный тонзиллит (ангина)» не существует. Тем не менее, в быту разговорной речи этот термин часто употребляется при описании состояния, при котором визуально виден гной на миндалинах. В то время как в медицинской терминологии наличие гнойного налета на миндалинах обозначается как фолликулярная/лакунарная форма тонзиллита.

Острый тонзиллит

Это острое воспаление одного/нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца (воспаление миндалин, чаще небных) вирусной или бактериальной этиологии с преимущественным поражением паренхимы, фолликулярного и лакунарного аппарата миндалин. Код острого тонзиллита по мкб-10 — J03.

Следует отметить, что согласно современной концепции (Википедия) под тонзиллитом следует понимать развитие воспалительного процесса миндалин сверх их физиологической нормы, протекающего с клинической симптоматикой. Это обусловлено тем, что небные миндалины в связи с их основной функцией – формирование иммунитета – находятся в физиологически перманентном воспалительном процессе, что подтверждается гисто­патологическими исследованиями миндалин здорового пациента. При нормальном иммунитете на слизистой оболочке небных миндалин и в их глубине, в криптах и лакунах постоянно присутствуют резидентная условно патогенная микрофлора в природных концентрациях, которая не вызывает воспалительного процесса.

Однако, в случаях интенсивного их размножения или поступления извне небные миндалины активизируют свою функцию, нормализируя тем самым состояние человека и не проявляются какими-либо клиническими признаками. Это так называемое «минимизированное» физиологическое воспаление (защитная реакция), которое отличается от «классического» отсутствием изменения структуры клеток и тканей. Однако при нарушении баланса между защитными силами организма и активированной патогенной микрофлорой с повышенной антигенной активностью «минимизированный» воспалительный процесс в небных миндалинах выходит из-под контроля и развивается классическое острое воспаление небных миндалин (тонзиллит) с формированием специфической клинической картины заболевания.

Однако, зачастую воспалительный процесс распространяется и на ткани горла, в таких случаях речь идет об остром тонзиллофарингите, что характерно для проявления острой респираторной инфекции. Если говорить, о том, какие имеет фарингит и тонзиллит отличия, то в общем можно сказать, что это различные заболевания по этиологии, патоморфологическим признакам и клиническим проявлениям. Какие бывают еще сочетания? Значительно реже одновременно развиваются инфекции горла и гортани (фарингит-ларингит). Однако, в клинической практике отличие фарингита, ларингита, тонзиллита существенны и принципиальны, поскольку локализация воспалительного процесса различается: при тонзиллите — в миндалинах, фарингите — в слизистой глотки, при ларингите — в гортани, особенности их проявления не входят в тему статьи.

В целом высокая частота заболевания острым тонзиллитом, контагиозность инфекции и высокий риск хронизации патологического процесса с развитием серьезных осложнений требует высокой настороженности и тщательности в лечении. К сожалению, у значительного числа людей нет настороженности по отношению к острому тонзиллиту, многие не знают чем опасен он и переносят его «на ногах», а лечение во многих случаях не распространяется далее полосканий горла различными растворами, что может привести к весьма печальным последствиям тонзиллита для больного, поскольку при остром БГСГА-тонзиллите местная терапия не может заменить антибактериальную терапию и на риск развития поздних аутоиммунных осложнений не влияет.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит (фото горла ниже) — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением лимфоидной ткани миндалин глотки (небных, реже – глоточной или язычной миндалин) и стойким их воспалением. Хронический тонзиллит код по мкб-10: J35.0. Протекает с периодическими обострениями (ангинами). Обострение хронического тонзиллита развивается чаще всего на фоне переохлаждения, стресса. Первично хроническим заболеванием (возникающим без предшествующих ангин) ХТ бывает крайне редко (в 3-3,5%). Как правило, очаг инфекции фокусируется в небных миндалинах, изолированное воспаление язычной миндалины встречается крайне редко.

Хронизации патологического процесса способствует недолеченность острого воспаления тканей миндалин (ранняя отмена/неправильный подбор антибактериальных препаратов), заболевания околоносовых пазух, стойкое выраженное нарушение носового дыхания, хронический катаральный ринит, кариозные зубы и др. Отличительной особенностью хронического тонзиллярного очага является выраженная инфекционная активность, что обусловлено наличием лимфогенных связей миндалин с отдаленными органами, способствующее непосредственному распространению инфекционных, токсических, метаболических и иммуноактивных продуктов.

Именно эта особенность способствует формированию умеренно выраженных/выраженных токсико-аллергических реакций со стороны различных систем и проявлению сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний/декомпенсаций (частые ангины, тонзиллогенная интоксикация организма, развитие паратонзиллярных абсцессов, перикардит, эндокардит, полиартрит, миокардит, гломерулонефрит, гепатит и др.). Следует отметить, что тонзиллярная патология ассоциируется в большинстве случаев с Streptococcus pyogenes (БГСА).

Распространенность ХТ среди населения варьирует в широких пределах: от 5 до 37% у взрослых и от 15 до 63% у детей. Зачастую заболевание диагностируется лишь в связи с обследованием по поводу другой болезни, в развитии которой хронический тонзиллит играет существенную роль. Во многих случаях ХТ, оставаясь длительно не распознанным, приобретает негативные факторы тонзиллярной очаговой инфекции, что существенно ослабляет здоровье пациента, снижает трудоспособность и ухудшает качество его жизни, а у ряда пациентов формируется негативная психосоматика.

Патогенез

Основой патофизиологического процесса хронического заболевания является репаративное замещение паренхимы миндалины соединительной тканью. Ведущим фактором в развитии хронического тонзиллита является возбудитель, характеризующийся нивелированием антигенного стимула и полностью/частично выпадающий из адекватного иммунологического контроля, что обусловлено наличием в его структуре мимикрирующих антигенов.

Соответственно в миндалинах наряду с продуктивным воспалением происходит постепенное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью, образующейся в результате медленно протекающей клеточно–волокнистой трансформации фибробластов, а также образования инкапсулированных очагов некроза и вовлечения прилегающих лимфатических узлов в воспалительный процесс.

Одновременно в очагах микронекроза секвестрированные антигены миндалин и антигены возбудителя формируют иммунопатологический фон, проявляющийся образованием аутоиммунных реакций клеточного/гуморального типа по отношению к тканям небных миндалин, что приводит неизбежно к срыву иммунологической толерантности и формированию патологического аутоиммунного статуса, что и обуславливает клинические симптомы рецидивирующего тонзиллита.

Классификация

Различают острый и хронический тонзиллит. В свою очередь острый тонзиллит подразделяется на:

• Первичные (катаральный тонзиллит, фолликулярный тонзиллит лакунарный тонзиллит и язвенно-плёнчатый тонзиллит).
• Вторичные — развиваются: при различных острых инфекционных болезнях (тонзиллит при иерсиниозе, дифтерии, туляремии, инфекционном мононуклеозе, брюшном тифе, скарлатине и др.); на фоне заболеваний системы крови (лейкозах, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии и др.).

Хронический тонзиллит. Какие бывают формы? Существует 2 основные авторские классификации ХТ.

Классификация И.Б. Солдатова — автор выделяет:

• Хронический компенсированный тонзиллит. Что это за форма? Для нее характерно наличие лишь местных признаков хронического воспаления ткани миндалин и отсутствие влияния на общее состояние организма.
• Хронический декомпенсированный тонзиллит. Как правило декомпенсированная форма сопровождается явлениями декомпенсации и предполагает проявления сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний/видов декомпенсации: частых рецидивов ангин; паратонзиллитов/паратонзиллярных абсцессов; наличие тонзиллогенной интоксикации (общего недомогания, субфебрильной температуры и снижения трудоспособности); появление тонзилогенных функциональных нарушений и заболеваний внутренних органов, обусловленных ХТ (эндокардит, полиартрит, перикардит, миокардит, гломерулонефрит, гепатит и др.).

Классификации Б.С. Преображенского/В.Т. Пальчуна. Авторы выделяет простую и токсико-аллергическую (ТАФ) формы. В свою очередь ТАФ разделяют по степени выраженности интоксикации на ТАФ I и ТАФ II.

• Простая форма — для нее характерно наличие только местных признаков. Реже может отмечаться наличие сопутствующих заболеваний, однако они не имеют общей инфекционной основы с ХТ.
• ТАФ I — для нее характерны местные признаки воспаления миндалин и наличие умеренно выраженных токсико-аллергических реакций (периодическая субфебрильная температура тела; боли в суставах; эпизоды разбитости, общей слабости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, плохое самочувствие; непостоянные функциональные нарушения деятельности со стороны сердечно-сосудистой системы; периодические увеличение/болезненность при пальпации лимфатических узлов; снижение трудоспособности; отклонения от нормы лабораторных показателей). Могут присутствовать сопутствующие заболевания, не имеющие общей инфекционной основы, но токсико-аллергический патогенез заболевания отягощает течение сопутствующего заболевания.
• ТАФ II — характерно наличие местных признаков воспаления ткани миндалин и выраженных токсико-аллергических реакций (длительная субфебрильная температура тела, астенический синдром, быстрая утомляемость, перемежающиеся боли в суставах/области сердца, кратковременные нарушение сердечного ритма — экстрасистолия, синусовая тахикардия/аритмия, функциональные нарушения инфекционного генеза со стороны почек, сосудистой системы, печени, суставов.

Причины тонзиллита

Острый тонзиллит в подавляющем большинстве случаев обусловлен вирусами, среди которых часто встречаются аденовирус, вирус парагриппа, вирус гриппа A и B, вирус Эпштейна-Барр, Коксаки, энтеровирусы и ретровирусы. Бактериальную этиологию имеют 25-30% случаев ОТ. Ведущим бактериальным агентом (в 90-95% случаев) является стрептококковая инфекция горла — В-гемолитический стрептококк группы А (аббревиатура — БГСА), реже — стрептококки других групп (С и G), значительно реже — гонококки, микоплазмы, хламидии, дифтерийная палочка. Еще реже встречается грибковый тонзиллит. Считается, что у детей до 3 лет преобладает вирусный тонзиллит (70-90%), а после 5 лет учащается стрептококковый тонзиллит (до 30-50% случаев).

Этиология хронического тонзиллита в большинстве случаев связана напрямую с перенесенными ангинами. В последнее время, несмотря на общепризнанную роль β-гемолитического стрептококка группы А в этиологии хронических тонзиллитов и тонзилогенных заболеваний других органов получает возрастающую роль стафилококковая инфекция в горле (золотистый стафилококк), особенно часто высеиваемый при хроническом тонзиллите у детей.

Ведущими причинами хронического тонзиллита являются гистологические/анатомо-топографические особенности небных миндалин (наличие благоприятных условий для колонизации и вегетирования микрофлоры в лакунах), нарушение защитно-приспособительных механизмов тонзиллярной ткани, в том числе и снижение барьерной функции слизистой оболочки.

Эпидемиология

Резервуаром и источником вирусной и бактериальной инфекции (БГСА) является больной человек, и значительно реже — бессимптомный носитель. Как передается бактериальный и вирусный возбудитель инфекции? Основными путями заражения является воздушно-капельный путь и контактный, в том числе непосредственный контакт с выделениями из верхних дыхательных путей. Наибольший уровень заболеваемости приходится на позднюю осень, зиму и раннюю весну. В зависимости от этиологии факторами риска являются:

• Контакт с больным или с бессимптомным носителем.
• Наличие хронических воспалительных процессов в полости носа/околоносовых пазух и рта.
• Ослабленный иммунитет.
• Снижение общей реактивности организма к холоду, в условиях резких сезонных колебаний (температуры и влажности).
• Конституциональная предрасположенность к тонзиллитам (у детей с лимфатико–гиперпластической конституцией).
• Состояние ЦНС и вегетативной нервной системы.
• Травмы миндалин.

Заразен ли тонзиллит? Да, при вирусной этиологии инкубационный период составляет 1–6 дней, а заразный период 1–2 дня перед манифестацией заболевания и до 3 недель после стихания симптоматики (в зависимости от вида вируса). Заражение происходит ориентировочно у 2/3 лиц, которые находились в контакте с больным. При стрептококковой этиологии (БГСА) — инкубационный период варьирует в пределах от 12 ч до 4 суток, а заразный период от 24 ч с момента начала лечения антибиотиками или если антибиотик не был использован — 5-7 суток после исчезновения симптомов. Риск заражения на уровне 25%.

Симптомы тонзиллита

Симптомы острого тонзиллита

Специфические признаки острого тонзиллита включают боль в горле. Неспецифическими признаками являются: общее недомогание, умеренно/значительно повышенная температура тела, слабость, боли в суставах/пояснице, головная боль.

При объективном осмотре – симптомы воспаление миндалин (гиперемия, налет и отек), гнойные пробки в лакунах, региональный лимфаденит (болезненность/увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов).

Как правило поражаются обе небные миндалины, значительно реже встречается воспаление миндалины с одной стороны. Следует отметить, что вирусный тонзиллит протекает с относительно менее выраженными воспалительными явлениями, чем стрептококковый тонзиллит. Выраженность клинических симптомов в значительной степени определяется формой острого тонзиллита.

Катаральный тонзиллит

Острое начало заболевания. В горле появляется ощущение першения, сухости и жжения, а затем присоединяется незначительная болезненность при глотании. Пациента беспокоит разбитость, общее недомогание, головная боль, повышенная температура тела, как правило, субфебрильная. На фарингоскопии разлитая гиперемия и отечность краев небных дужек и миндалин, язык обложен, сухой.

Зачастую отмечается незначительное увеличение прилегающих лимфатических узлов. Течение катарального тонзиллита обычно протекает относительно легко и без осложнений. Длительность заболевания 3–5 дней. Отмечаются незначительные изменения периферической крови воспалительного характера.

Фолликулярный тонзиллит

Для ОТ этой формы характерно более выраженное воспаление миндалин с поражением паренхимы и фолликулярного аппарата. Начинается сильной болью в горле и внезапным ознобом с резким повышением температуры до 40°С. Выражены явления интоксикации (головная боль, резкая общая слабость, боль в суставах, мышцах и сердце). Реже отмечаются явления диспепсии.

Небные миндалины резко отечны и гиперемированы. На поверхности фолликулы видны гнойные беловато–желтоватые образования (пробки) величиной с булавочную головку. Резко выражен регионарный лимфаденит. На рисунке ниже приведено фото горла при тонзиллите фолликулярной формы и фото пробок в горле.

Поверхность миндалины, по выражению Н.П. Симановского, становится похожей на карту «звездного неба».

Лакунарный тонзиллит

Начало заболевания и общие симптомы аналогичны фолликулярной ангине. Однако, в большинстве случаев, лакунарная ангина протекает тяжелее фолликулярной. Как выглядит на фарингоскопии? Картина следующая: на сильно гиперемированной поверхности увеличенных в размере миндалин появляются широко покрывающие ее островки желтовато–белых налетов (фото пробки выше), при этом, отдельные участки налета зачастую сливаются и покрывают значительную часть миндалины, но за ее пределы не выходят. Налет снимается легко и как правило, без повреждения эпителиального слоя. На 2–5 сутки в период отделения налета выраженность симптоматики уменьшается, но температура до стихания воспаления регионарных лимфоузлов продолжает остается субфебрильной. Длительность заболевания 5–7 дней, при развитии осложнениях может иметь затяжное течение.

Кроме небных миндалин, в острый воспалительный процесс могут вовлекаться другие скопления лимфаденоидной ткани, расположенные на корне языка (язычная ангина), в носоглотке (ретроназальная ангина, тубарная ангина). Иногда воспаление распространяется по всему глоточному лимфаденоидному кольцу, вызывая обострение. Следует отметить, что в случаях тонзиллита вирусной этиологии, особенно протекающего на фоне ОРВИ у больного может появляться насморк, кашель и заложенность носа, температура при вирусной инфекции ближе к 38, а не к 39°C.

Хронический тонзиллит. Симптомы у взрослых

Симптомы хронического тонзиллита могут варьировать в значительной степени в зависимости от стадии — обострение или вне периода обострения, а также определяются формой ХТ.

При компенсированной форме присутствуют лишь местные признаки хронического воспаления миндалин. При этом, реактивность организма/барьерная функция миндалин не нарушены, и общая воспалительная реакция организма отсутствует. Для периода обострения характерна клиника катарального тонзиллита, однако симптоматика выражена слабее. Вследствие длительного застоя и постепенного распада содержимого лакун у пациентов появляется неприятный запах изо рта. Диагноз устанавливают чаще всего при профилактическом осмотре, при этом, большинство пациентов себя ощущают практически здоровыми.

При декомпенсации ХТ формируется общая реакция организма в виде длительно присутствующего (недели, месяцы) общеинтоксикационного синдрома в виде снижения аппетита, субфебрильной температуры, общего недомогания, повышенной утомляемости. Также реакция организма может выражаться в осложнённом течении ангины, развитии сопряженных заболеваний (кардиопатии, ревматизм, тиреотоксикоз, артропатии, гломерулонефрит и др.). Ниже представлено фото симптомов тонзиллита у взрослого (хроническая форма).

Специфическими признаками ХТ на фарингоскопии являются:

• валикообразные утолщения и гиперемия краёв нёбных дужек;
• разрыхлённые/рубцово-уплотнённые миндалины;
• спайки между нёбными дужками и миндалинами;
• жидкий гной в лакунах миндалин или казеозно-гнойные пробки;
• регионарный лимфаденит.

Анализы и диагностика

Диагностика острого тонзиллита в большинстве случаев не вызывает затруднений и базируется на жалобах пациента и данных инструментального (фарингоскопия) обследования больного. Для постановки диагноза «хронический тонзиллит» важен тщательный сбор анамнеза, осмотр пациента, инструментальное и лабораторное обследование. При фарингоскопии определяются увеличенные рыхлые миндалины, иногда заполненные гнойным содержимым, воспаления небных дужек. Пуговчатым зондом проводится определение глубины лакун, присутствие спаек и сращений. При пальпации шейных лимфоузлов — регионарный лимфаденит.

Более сложной и чрезвычайно важной задачей является определение этиологического фактора тонзиллита, поскольку именно он определяет лечение. Для диагностики бактериального и вирусного тонзиллита проводится бактериологическое исследование материала с задней стенки глотки и небных миндалин, обладающий высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (95-99%). Однако культуральный метод не дает возможности дифференцировать активный инфекционный процесс от БГСА-носительства. Методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена во взятых из зева мазках позволяют получить ответ уже через 15-20 минут, но несмотря на высокую специфичность экспресс-тестов (95-98%), однако тесты 1-го поколения характеризуются относительно низкой чувствительностью (порядка 60-80%), то есть при отрицательном результате стрептококковую этиологию заболевания нельзя полностью исключить. Поэтому важно использовать экспресс-тесты II поколения, которые имеют высокую специфичность (94%) и чувствительность (порядка 97%) по отношению к БГСГА.

Также, для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллитов используется модифицированная шкала Centor/McIsaac (табл. ниже).

В ее основе — оценка пяти показателей (температура тела >38°C, наличие/отсутствие кашля, налеты на миндалинах/их увеличение, болезненность и увеличение шейных лимфоузлов, возраст пациента) с присвоением каждому критерию 1 балла. При суммировании баллов предположительно можно определить этиологию тонзиллита, где сумма в 3-5 баллов с достоверностью в 35-50% свидетельствуют о БГСГА-индуцированном тонзиллите, а от -1 до 2 баллов свидетельствует о низком риске (2-17%) инфицирования БГСГА.

Дифференциальная диагностика тонзиллита проводится с целым рядом заболеваний, которые сопровождают болезни миндалин и прежде всего это паратонзиллярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, иерсиниоз, гонококковый тонзиллит, острый тиреоидит, кандидоз, лейкемия, агранулоцитоз и др.

Лечение тонзиллита

Лечение острого тонзиллита

Основными принципами этиологического лечения являются: при вирусной этиологии ОТ – назначение симптоматической терапии. Системные антибиотики при вирусном тонзиллите назначать не рекомендуется. Эффективность противовирусных препаратов в терапии этого заболевания также считается сомнительной. При бактериальном генезе ОТ — обязательно проведение системной антибиотикотерапии, целью которой является эрадикация возбудителя (БГСГА), снижение контагиозности (ограничение очага инфекции), достижение клинического выздоровления и профилактика ранних и поздних осложнений. Как правило, в большинстве случаев лечение осуществляется амбулаторно, то есть, проводится лечение тонзиллита в домашних условиях. Госпитализация проводится лишь при тяжелом состоянии пациента и необходимости проведения инфузионной терапии из-за отказа пациента от жидкости/пищи.

Лечение ОТ любой этиологии включает в остром периоде (первые 3–4 дня) болезни постельный режим, щадящую диету с преобладанием растительных и молочных продуктов, обильное питье.

Основными препаратами для пероральной системной антибиотикотерапии является Амоксициллин 2 приема (45-50 мг/кг/сутки), Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб и Феноксиметилпенициллин (50-100 тыс. ед/кг/сутки). Важным моментом является длительность поведения антибактериальной терапии.

Антибиотики при тонзиллите у взрослых должны назначаться на срок 10 суток (кроме Азитромицина), что позволяет достичь полной эрадикации БГСГА. Сокращение сроков приема лекарства способствует недостаточной эрадикации бактериального агента и создает высокий риск возникновению рецидивов, селекции резистентной флоры и развития осложнений. При наличии у пациента в анамнезе аллергической реакции на препараты пенициллиновой группы стартовое лечение проводится цефалоспоринами I-II поколения (Цефалексин, Цефуроксим Аксетил). Для купирования выраженного болевого синдрома показано назначение системных НПВС (Ибупрофен), при повышении температуры тела>39°C назначается Парацетамол.

Параллельно проводится местное лечение воспаления миндалин (ингаляции, полоскание, таблетки для рассасывания). Местная терапия включает прежде всего полоскание горла антисептическими или противовоспалительными растворами, позволяющее механически удалять детрит с поверхности миндалин.

С этой целью используется Хлорофиллипт (1 ч. л в 100 мл воды), Хлоргексидин, Бензидамин, Бетадин, раствор фурацилина/перманганата калия, эфирное масло чайного дерева (4–5 капель капнуть в чайную ложку соды/ соли и размешать в 200 мл теплой воды), Мирамистин 3–4 раза в сутки, Люголь — спрей. Для обработки (смазывания) области глотки и миндалин используется раствор Люголя, Протаргол. Также для купирования интоксикационного синдрома рекомендуется прием рассасывающих таблеток Лизобакт в состав которого входит лизоцим, способствующий снижению на организм антигенной нагрузки. Следует отметить, что процедура полоскания горла имеет ведущее значение относительно орошения горла аэрозолями, однако, при этом важно соблюдать ряд условий:

• Растворы для полоскания горла должны быть теплыми и свежими.
• Процедура проводится как минимум 3 раза в сутки (после еды).
• По времени должно занимать не менее 1 минуты, после процедуры в течение 20–30 минут нельзя принимать пищу и пить.

При этом, важно учитывать, что местная терапия при остром БГСГА-тонзиллите не может заменить назначения системной антибактериальной терапии, поскольку на риск развития поздних аутоиммунных осложнений не влияет.

Хронический тонзиллит — лечение у взрослых

Как лечить хронический тонзиллит у взрослых? Лечение хронической тонзиллярной очаговой инфекции в настоящее время рассматривается не столько как санация глоточного лимфоидного аппарата, а как общеклиническая проблема укрепления и оздоровления организма. Как консервативное, так и хирургическое лечение хр. тонзиллита направлено на ликвидацию индуцированных иммунопатологических процессов, что позволяет минимизировать риск развития системных осложнений. Также при выборе метода лечения ХТ необходимо учитывать клиническую форму, наличие и форму декомпенсации.

Сразу необходимо сказать, что ответа как быстро вылечить или как навсегда избавиться, а также, как вылечить хронический тонзиллит раз и навсегда не существует, особенно при явлениях декомпенсации. Прежде всего, потому что эффект лечения зависит от множества факторов: формы заболевания, состояния иммунитета организма, наличия осложнений, своевременности и адекватности проводимой терапии. Нужно ли удалять гланды или нет – этот вопрос всегда решается в индивидуальном порядке.

Консервативное лечение ХТ показано при компенсированной, реже — при декомпенсированной форме при наличии у больного противопоказаний к хирургическому лечению (тяжелая форма сахарного диабета, Гемофилия, почечная/сердечная недостаточность, стенокардия и др.) и должно быть комплексным и поэтапным. Лечение обострения ХТ проводится аналогично лечению острого тонзиллита с обязательным назначением системной антибиотикотерапии, что особенно важно при токcико-аллергической форме I и II с санацией всех очагов воспаления (миндалин, полости носа, рта, носоглотки и околоносовых пазух) — промывание с использованием активной аспирации лакун небных миндалин, карманов и миндаликовых складок, а также местное лекарственное воздействие указанными выше препаратами.

Как лечить хронический тонзиллит в стадии ремиссии? Вне периода обострения (в стадии ремиссии) широко используются различные средства, повышающие общую резистентность организма — иммуностимуляторы/иммунокорректоры: препараты вилочковой железы (Тимоптин, Тималин, Вилозен), пептиды с иммунорегулирующим, гепатопротекторным, антиоксидантным и детоксикационным, действием (Ликопид, Имунофан, Полиоксидоний), антигенные липополисахариды (Пирогенал, Имудон, Рибомунил).

Могут также назначаться природные препараты-иммуностимуляторы (настойка Женьшеня, Эхинацеи, Левзеи); витамины (антиоксиданты) группы А, C, E; фитопрепараты (Тонзинал, Тонзилгон); гомеопатия (Тонзилотрен, Мукоза композитум, Ангин-хель, Траумель, Лимфомиозот, Эуфорбиум, Тонзилло–композитум, ЭДАС 117, 125, 126, Эхинацея композитум). Для купирования астенического синдрома в периоде реконвалесценции используются растительные средства (Иммунал, Фитолон, Лесмин), витаминно-минеральные комплексы. Рекомендуется периодическое курортно-климатическое лечение – грязелечение, аэротерапия, талассотерапия, гелиотерапия.

Курсы лечения необходимо проводить не менее 3 раз в год и особенно в период межсезонья. Однако если у пациента с простой формой ХТ или ТАФ I имеет место рецидивы даже после окончания первого курса лечения, а в небных миндалинах присутствует гной (гнойный тонзиллит) и наблюдается образование казеозных масс, то следует ориентироваться на тонзилэктомию (удаление миндалин при хроническом тонзиллите). В целом, эффективность консервативного метода лечения варьирует в пределах 71–85%.

Хронический тонзиллит, лечение народными средствами

В большинстве случаев лечение тонзиллита в домашних условиях у взрослых проходит с применением народных средств. Практически все знают, что, если тонзиллярные лимфоузлы увеличены — причина тонзиллит, лечение которого на бытовом уровне всем известно. Как правило, используются народные методы терапии. Народные методы лечения тонзиллита включают использование отваров лечебных трав, которые можно купить в аптечной сети. Лечебный эффект достигается за счет фитонцидов, эфирных масел, алкалоидов, витаминов и дубильных веществ, содержащихся в растениях. Для антибактериальной терапии используются отвары цветов ромашки аптечной, чабреца, шалфея, календулы, зверобоя и др. Для стимуляции иммунитета сбор из травы хвоща, багульника, зверобоя, солодки, корня аира и сухих плодов шиповника. В интернете можно найти положительные отзывы о лечении соком мать-и-мачехи с красным вином и луковым соком; лимонным соком с сиропом плодов шиповника, соком чеснока. Часто в народной медицине используется мед и продукты пчеловодства (спиртовая настойка прополиса).

Однако, несмотря на хорошие отзывы и многочисленную литературу и специализированные форумы с описанием как лечить дома различные болезни миндалин не стоит забывать, что вы, по сути, занимаетесь самолечением и вся ответственность за это ложится на вас. Оптимальным вариантом является использование народных средств в качестве дополнительного лечения. Для тех, кто желает получить полную профессиональную информацию о ХТ можно порекомендовать книгу «Хронический тонзиллит. Наука побеждать. Полное руководство».

Доктора

Лекарства

• Антибиотики (Амоксициллин, Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб, Феноксиметилпенициллин, Цефалексин, Цефуроксим Аксетил).
• НПВС (Ибупрофен).
• Препараты для местной терапии (Хлорофиллипт, Хлоргексидин, Бензидамин, Бетадин, Фурацилин, Перманганат калия, Мирамистин, Люголь, Протаргол, Лизобакт).
• Иммуномодуляторы (Тимоптин, Тималин, Вилозен, Имунофан, Иммунал, Пирогенал, Имудон, Рибомунил, настойка Женьшеня, Эхинацеи, Левзеи).
• Гомеопатические препараты (Тонзилотрен, Мукоза композитум, Ангин хель, Траумель, Лимфомиозот, Эуфорбиум, Тонзилло–композитум, ЭДАС, Эхинацея композитум).
• Витамины А, C, E.

Процедуры и операции

При хроническом тонзиллите широко используются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, воздействие на миндалины гелий-неоновым лазером; магнитотерапия, электрофорез хлорида кальция, УФО миндалин; ультрафонорез интерферона, экстракта алоэ, ароматерапия (эфирные масла чайного дерева, эвкалипта, лаванды, кедра, грейпфрута).

Удаление миндалин у взрослых проводится при наличии следующих показаний:

• Низкая эффективность консервативного метода лечения (пять и более эпизодов тонзиллита в год).
• Наличие сопутствующих инфекционно/токсико-аллергических заболеваний.
• Присутствие в анамнезе заглоточных/околоминдальных абсцессов.
• Частые эпизоды тонзиллита приводят к нетрудоспособности и нарушают привычный образ жизни.

Удаление миндалин осуществляется различными способами (классическая двусторонняя тонзилэктомия, применение лазера, криодеструкция др.). В послеоперационном периоде назначается орошение спреями с антибактериальным, антисептическим и обезболивающим действием, рассасывание антисептиков, полоскание глотки отваром лечебных трав, щадящую диету на протяжении 2 недель, ограничение физической нагрузки в течение 30 дней.

Тонзиллит у детей

Острый тонзиллит у ребенка протекает с аналогичной общеклинической симптоматикой и характерными изменениями при фарингоскопии, однако у детей отмечается более выраженные симптомы и чаще тонзиллит у детей протекает в виде фолликулярного или лакунарного тонзиллита. У детей 5-15 лет в большинстве случаев острый тонзиллит имеет бактериальную природу и для него характерен выраженный интоксикационный синдром (тошнота, головная боль, повышенная температура тела, рвота); синдром поражения ротоглотки (гиперемия миндалин и слизистой, точечная энантема на мягком небе, гнойные пробки на миндалинах); синдром регионарного лимфаденита.

При остром стрептококковом воспалении миндалин у ребенка инкубационный период варьирует в переделах от нескольких часов до 2–3 суток. Как правило, отмечается острое начало с повышением температуры тела до 38-39°C, общее недомогание, озноб, головная боль, боль в горле при глотании, реже миалгии/артралгии. Могут появляться тошнота, рвота, боли в животе.

Развернутая клиническая картина тонзиллита (симптомы у детей) формируется, как правило, на вторые сутки от его манифестации, когда общая симптоматика достигает максимальной выраженности. При фарингоскопии (фото у детей ниже) – покраснение задней стенки глотки, язычка и небных дужек, миндалины отечны, гиперемированы, зачастую с гнойным рыхлым и пористым желтовато-белого цвета налетом, который легко, без кровоточащего дефекта удаляется с поверхности миндалин шпателем. Иногда дети жалуются на зуд в миндалинах. Практически всегда у детей отмечается увеличение, уплотнение и болезненность лимфатических шейных узлов на уровне угла нижней челюсти. В крови —лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка. Ниже показано как выглядит тонзиллит у детей (фото горла).

Хронический тонзиллит у ребенка

Хронический тонзиллит возникает чаще у детей, имеющих отклонения от нормального развития, сформировавшихся в результате перинатальной патологии, рахита, алиментарной сенсибилизации, аллергии, эндогенных интоксикаций (гнойные синуситы, кариозные зубы), затруднения носового дыхания, постоянного переохлаждения слизистой оболочки глотки, гиповитаминоза и других факторов, существенно снижающих защитные силы детского организма.

В клинике ХТ характерны жалобы на частые рецидивы заболевания, периодически появляющиеся при глотании боли, повышение температуры тела, неприятные ощущения в горле, болезненность шейных лимфатических узлов, гнилостный запах изо рта, навязчивый сухой кашель.

В анамнезе имеются указания на частые обострения хронического тонзиллита с выраженной интоксикацией, зачастую с длительным последующим субфебрилитетом или формирование паратонзиллярных абсцессов. Вне обострений заболевание может протекать без температуры.

На ХТ указывает целый ряд патологических изменений миндалин, которые могут быть как гипертрофированными, так и нормального размера или атрофичными. Как правило, миндалины рубцово изменены/уплотнены или разрыхлены, что обусловлено постоянным воспалительным процессом в их паренхиме (особенно у детей младшего возраста). У более старших детей миндалины чаше плотные, что обусловлено частотой и длительностью ангин в процессе которых ткань небных миндалин постепенно замещаться соединительной тканью, а их поверхность становится бугристой и неровной.

Следует отметить, что обострение ХТ и переход его в декомпенсированную форму, особенно у девочек наблюдаются чаще в возрасте 8-10 лет т.е. в период активизации эндокринной функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Также, у детей, перенесших ангину стрептококковой этиологии стойкого иммунитета, не формируется.

Как лечить тонзиллит у детей?

Принципиально принципы лечения тонзиллита у детей не отличаются от таковых у взрослых пациентов. Более того, как считает известный врач Евгений Комаровский антибиотикотерапия является важнейшим этапом лечения. В своем видео и посещая форум доктор Комаровский говорит, что «ангина должна в обязательном порядке лечиться антибиотиками». Однако лечение тонзиллита у детей антибиотиком должно учитывать, кроме соответствующей дозировки, возраст ребенка и динамику симптомов после назначения антибиотика:

• При тонзиллите, протекающим без кашля и катаральных явлений, высока вероятность тонзиллита бактериальной этиологии. В таких случаях антибиотикотерапию можно назначить даже до или после получения данных лабораторного исследования посева на БГСА, крови на АСЛ-О. При быстром снижении температуры лечение антибиотиком продолжают, а при отсутствии эффекта/при получении отрицательных данных лаб. анализов антибиотик отменяют.
• При тонзиллите, протекающим с назофарингитом, конъюнктивитом и кашлем антибиотикотерапия не проводится до получения результатов анализов. В случаях невозможности проведения лаб. обследования и/или если антибиотикотерапия была назначена, но результат в течение 48 часов отсутствует, антибиотикотерапию отменяют (табл. ниже).

Применение топических препаратов у детей, обладающих обезболивающим, антисептическим, действием (Хлоргексидин, Гексэтидин, Бензидамина гидрохлорид, Кетопрофен) рекомендуется с возраста 2,5-3 лет в виде раствора для полоскания, спрея, или таблеток для рассасывания, однако у детей при отсутствии навыков полоскания горла, существует высокая опасность аспирации, поэтому для них более предпочтительна форма спрея или ингаляции при помощи небулайзера.

Также не рекомендовано механическое удаление налетов и использование местных средств для смазывания/втирания миндалин.

Удалять миндалины или нет ребенку решается индивидуально. В настоящее время такую процедуру проводят детям с часто повторяющейся инфекцией в горле, а также детям, у которых возникают проблемы во сне, обусловленные воспалением миндалин, которые во время сна блокируют дыхательные пути, вызывая проблемы с дыханием (от храпа до обструктивного апноэ).

Тонзиллит при беременности

Современные научные исследования подтверждают наличие взаимосвязи непосредственно хронического тонзиллита, особенно в стадии декомпенсации и нарушений в системе репродукции у женщин фертильного возраста, которые выражаются нарушением фолликулостимулирующего, лютеотропного, соматотропного, лютеинезирующего, тиреотропного и адренокортикотропного гормонов; появлением маточных кровотечений, формированием гипоменструального синдрома или аменореи центрального генеза.

Такие нарушения у женщин больных хроническим тонзиллитом следует рассматривать как одно из проявлений гипоталамо-тонзиллярного синдрома, о чем свидетельствуют специфические изменения на электроэнцефалограмме. В свою очередь, изменения гормонального фона способны провоцировать эндометриоз, аденоматоз и миому матки.

Хронический тонзиллит при беременности может являться причиной развития патологии беременности, поскольку он является фактором, предрасполагающим к формированию токсикозов, и существенно снижает адаптационные возможности женского организма. В связи с эти при беременности может возникать угроза раннего/позднего выкидыша или преждевременных родов. Также существует высокий риск развития нарушений родовой деятельности (слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодных вод). Поэтому беременные с сочетанной патологией репродуктивной системы и небных миндалин должны обязательно находиться под постоянным наблюдением отоларинголога и гинеколога.

В случае развития от или обострения ХТ при беременности при выборе методов и препаратов для лечения необходимо ориентироваться прежде всего необходимо на соотношение пользы и потенциального вреда для ребенка. Поскольку многие препараты в этот период категорически запрещены назначаются максимально щадящие средства.

Прежде всего, это местное лечение — промывание миндалин (введение антисептического раствора в лакуны), смазывание антисептическими средствами; полоскания горла (раствор соли/соды, Хлоргексидин, Мирамистин, отвары лечебных трав), использование специальных спреев. Важен постельный режим, обильное питье, рациональное питание. Антибиотики назначаются только при гнойной форме тонзиллита (препараты из группы пенициллинов — в первом триместре и макролиды во втором и третьем триместре).

Диета

Диета при ангине (щадящая диета с преимущественно молочно-растительным рационом питания и обильным питьем). После удаления миндалин — диета после тонзилэктомии.

Профилактика

Специфическая профилактика ОТ и ХТ и не разработана. Неспецифическая профилактика включает исключение переохлаждений и контактов с больными, меры по соблюдению личной гигиены и оздоровительные процедуры (закаливание организма, укрепление иммунитета, регулярная санация полости рта, рациональное питание, достаточная физическая активность). Профилактика хронического тонзиллита заключается в адекватном лечении острого тонзиллита и проведения противорецидивной терапии в межсезонные периоды года.

Последствия и осложнения

У пациентов с острым и хроническим тонзиллитом при нелеченом тонзиллите/позднем начале терапии могут развиваться ранние местные осложнения в виде перитонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, гнойного синусита, гнойного лимфаденита, среднего уха или сосцевидного отростка. При декомпенсированной форме тонзиллита высокий риск развития поздних осложнений в виде сопряженных заболеваний: ревматической лихорадки, инфекционно–аллергического миокардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита, полиартрита.

Прогноз

Прогноз острых вирусных и своевременно диагностированных и адекватной терапии бактериальных тонзиллитов в большинстве случаев благоприятный. ХТ в стадии компенсации при своевременной санации миндалин и адекватном лечении также имеет благоприятный прогноз. Проведенная тонзилэктомия устраняет непосредственно сам субстрат заболевания — нёбные миндалины, что ликвидирует и хронический тонзиллит. Однако, прогноз декомпенсированного тонзиллита, протекающего на фоне сопряженных заболеваний и нарушений метаболизма (сахарный диабет) при отсутствии адекватного лечения может приводить к тяжёлым последствиям.

Список источников

• Мальцева Г.С. Хронический тонзиллит: актуальные вопросы (клиническая лекция). Cons. Med. 2011; 11 (13): 32–38.
• Крюков А.И., Аксенова А.В., Захарова А.Ф. Особенности эпидемиологии хронического тонзиллита в современных условиях оказания специализированной ЛОР-помощи. Вестник оториноларингологии. 2013; 3: 4–7.
• Хронический тонзиллит: разные взгляды на старую проблему. / Г.Р. Каспранская, А. С. Лопатин. // Медицинский совет. - 2013. - № 5-6. - С. 69-71.
• Яковенко В.Д., Филатов В.Д., Дикий И.Л. К вопросу о причинно-следственных взаимосвязях в патогенезе хронического тонзиллита как инфекционно-аллергического процесса. Вестник оториноларингологии. 1990;(2):52-56.
• Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным тонзиллитом (острый стрептококковый тонзиллит). ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2015. 29 с.

Комментарии