Липосаркома

Общие сведения

Липосаркома мягких тканей представляет собой злокачественное новообразование, относящееся к мезенхимальным опухолям. Саркома мягких тканей является относительно редким видом опухолей, на долю которого по данным различных авторов приходится около 1 % всех онкологических заболеваний. В России ежегодно диагностируется около 3, 5 тысяч случаев липосарком. По распространенности среди злокачественных опухолей мягких тканей липосаркома занимает второе место после фибросаркомы. Развивается из незрелых клеток (липобластов) соединительнотканного происхождения. Располагается преимущественно в межмышечном пространстве забрюшинной клетчатки и значительно реже — в жировой подкожной клетчатке на спине, бедрах/ягодицах.

Липососма представляет собой неправильной формы одиночный узел/диффузный инфильтрат с неравномерной плотностью или неправильной формы. Наиболее часто развивается в межмышечном пространстве, реже — в подкожной жировой клетчатке. Располагается преимущественно в проксимальных отделах ног. Далее по распространенности в порядке убывания следуют липосаркомы забрюшинного пространства, липосаркомы паховой/ягодичной области, коленных суставов. Крайне редко поражаются стопы, кисти, молочная железа, шея, голова. Новообразование, как правило, одиночное, множественные липосаркомы встречаются крайне редко.

Поверхность липосаркомы желтоватая или белого цвета с сероватым оттенком. На разрезе полупросвечивающая серовато-розовая ткань с четко выраженными участками «рыбьего мяса». Ниже приведены фото липосаркомы мягких тканей.

Заболевание крайне редко встречается в детском возрасте. Липосаркома чаще встречается у мужчин. Частота развития липосарком увеличивается с возрастом, пик встречаемости приходится на возраст 50-60 лет.
Уровень злокачественности липосаркомы варьирует и определяется степенью ее дифференцировки.

Низкодифференцированные формы характеризуются быстрым ростом с метастазированием, преимущественно гематогенным путем, реже — лимфогенным путем. Для высокодифференцированных липосарком характерен медленный рост и относительно благоприятное течение. Частота рецидивов опухоли достигает 45-75%. Наиболее редко метастазы встречаются при миксоидном варианте опухоли.

Частота рецидивирования липосаркомы во многом определяется и локализацией опухоли: при липосаркоме высокодифференцированного типа подкожной жировой клетчатки рецидивы крайне редкие; при внутримышечной локализации рецидивы встречаются в 30% случаев; при забрюшинном расположении — этот показатель достигает в 67%. Частота метастазирования также зависит от вида липосаркомы и располагаются в следующем порядке:

• высокодифференцированные липосаркомы;
• миксоидные липосаркомы;
• плеоморфные липосаркомы;
• круглоклеточные липосаркомы.

Рецидивные липосаркомы, как правило, являются менее дифференцированными, чем первичные липосаркомы. Отдаленные метастазы наиболее часто определяются в легких, значительно реже — в костях, мягких тканях, печени, почках, сердце, яичниках. Крайне редко липосаркомы метастазируют в лимфатические узлы. Прогноз при липосаркоме конечностей относительно благоприятней, чем при липосаркоме забрюшинной полости.

Патогенез

Патогенез липосаркомы, как и большинства злокачественных опухолей изучен недостаточно. Опухоль развивается из ткани мезенхимы с широким диапазоном локализации. Патогенетически различают четыре гистологических типа липосарком:

• Липосаркома со зрелой жировой тканью (высокодифференцированная опухоль).
• Миксоидный тип липосаркомы для которого характерны транслокации хромосом (ql3; p11)/t (12:16).
• Плеоморфный вариант.

Классификация

В основу классификации липосарком положена специфика строения (дифференцировки) ткани и особенности клинического течения, в соответствии с чем различают:

• Высокодифференцированную липосаркому. По строению приближена к липоме. Для нее характерен медленный рост. Не метастазирует.
• Воспалительную высокодифференцированную липосаркому. Характеризуется выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.
• Склерозирующую высокодифференцированную липосаркому. В ее составе скопление зрелых жировых клеток с фиброзными прослойками, содержащими атипичные клетки.
• Миксоидную липосаркому. В ее структуре зрелые жировые клетки, липобласты веретенообразной/круглой формы и мукоидная строма, содержащая множество мелких сосудов. К метастазированию не склонна, часто рецидивирует. При наличии участков с низким уровнем клеточной дифференцировки — прогноз неблагоприятный.
• Круглоклеточную липосаркому. Вариант низкодифференцированной миксоидной опухоли. Присутствуют участки примитивных круглых клеток с уменьшенным количеством сосудов.
• Плеоморфную липосаркому. В ее составе гигантские плеоморфные липобласты и незначительное количество мелких округлых/веретенообразных липобластов.
• Недифференцированную липосаркому. Включает участки как высокой степени дифференцировки, так и зоны низкодифференцированных клеток, напоминающих фиброзную гистиоцитому.

Причины

Причины липосаркомы окончательно не выяснены. Согласно одной ведущей гипотезе, развитие липосаркомы обусловлено хромосомными аномалиями, выявляемых в клетках миксоидных липосарком — перенос участка (транслокация) генов FUS/ CHOP, кодирующих фактор транскрипции, играющий важную роль в дифференцировке клеток жировой ткани (адипоцитов). В качестве факторов риска могут быть облучение/контакт с канцерогенными веществами, механические травмы.

Симптомы

Основным проявлением является подвижный узел/припухлость, появление которого какими-либо субъективными ощущениями не сопровождается. При пальпации узел имеет плотную или эластичную консистенцию. По мере его роста кожа над липосаркомой приобретает багрово-синюю окраску, становится более горячей на ощупь, чем окружающие ткани. В последующем симптоматика определяются поражением (сдавливанием) прилегающих анатомических структур. При сдавливании сосудов/нервов может появляться болевой синдром, а поверхность кожи изъязвляться, возможны парезы/параличи, нарушения чувствительности.

Липосаркома нижних конечностей может протекать с отеком пораженной конечности, ишемией, рецидивирующим флебитом/тромбозом глубоких вен. По мере роста опухоли отмечаются нарушения общего состояния: апатия, общая слабость, ломота в мышцах, лихорадка.

Липосаркома забрюшинного пространства выраженной клинической симптоматики не имеет и зачастую длительное время растет без каких-либо проявлений. Симптомы манифестирует преимущественно на стадии сдавления других органов липосаркомой и проявляются увеличением живота, болью/тяжестью в пояснице, задержкой мочеиспускания, реже — непроходимостью кишечника.

Анализы и диагностика

С целью постановки диагноза проводится объективное исследование новообразования (осмотр и пальпация). Характерными признаками являются наличие безболезненного при пальпации узла плотной консистенции, нарушение общего состояния, увеличение регионарных лимфоузлов.

Основным диагностическим методом является биопсия с цитологическим исследованием биоматериала на атипичные клетки. Подтверждением диагноза является выявление зрелых жировых/незрелых атипичных клеток в исследуемом материале. С целью выявления метастазов проводится УЗИ печени/обзорная рентгенография грудной полости, сканирование костей конечностей. В случаях, если опухоль проросла стенки сосудов проводится ангиография сосудов. При необходимости — иммунохимическое исследование (характерно наличие положительной реакции на виментин/протеин S-100).

Лечение

Лечение больных требует комплексного подхода. Основной метод лечения — хирургический. Значительно расширены показания к комбинированной операции, которая предусматривает максимально радикальное удаление новообразования с резекцией соседних органов и тканей, затронутых опухолью. Такой подход является оправданным при низко злокачественных опухолях. Такое агрессивное радикальное хирургическое вмешательство возможно в 70% случаев при забрюшинной липосаркоме. При операции выполняется удаление опухоли вместе с псевдокапсулой единым блоком, не вскрывая капсулу. В противном случае возрастает риск рецидива. Затрудняют радикальное удаление опухоли ее большой размер и глубокое расположение, особенно в сложной области.

При локализации на ноге или руке широко иссекают опухоль с неизмененными тканями вокруг. Опухоль удаляют с группой мышц (удаляются мышечно-фасциальные футляры), проводится резекция сосудистого пучка, костных структур. При других локализациях выполняют обширную резекцию грудной и брюшной стенки, резекции.

Некоторым пациентам приходится имплантировать металлические или синтетические материалы, используя сетку или пластины, выполнять пластику сосудов. Удаление большого массива тканей в последующем требует реконструктивно-пластических операций. Если опухоль плохо отграничена от тканей и распространяется по межмышечным пространствам прибегают к ампутации конечности.

Высокозлокачественные опухоли, которые имеют высокий риск рецидивирования и метастазирования, на первом этапе лечения не подвергаются расширенным операциям, поскольку последние влияют на возможность проведения химио- и лучевого лечения в дальнейшем. При таких липосаркомах после операции назначают лучевое лечение. При больших быстрорастущих липосаркомах, а также при метастазировании хирургическую операцию дополняют лучевой и химиотерапией.

Лучевая терапия

По времени проведения лучевое лечение подразделяется на дооперационное, интраоперационное и постоперационное. Предоперационное лучевое лечение позволяет:

• уменьшить размеры опухоли;
• снизить ее злокачественный потенциал;
• сформировать вокруг опухоли «ложную капсулу»;
• четко отграничить опухоли от здоровых тканей;
• повредить очаги, которые еще не проявляют себя клинически.

Адъювантное лучевое лечение (после основного лечения, в данном случае после операции, послеоперационное) — эффективный метод, позволяющий контролировать место удаленной опухоли и близлежащие ткани.

Послеоперационная лучевая терапия разрушает в ране диссеминированные опухолевые клетки, что предупреждает рецидивы и появление метастазов. Могут применяться: дистанционная терапия и брахитерапия, которые улучшают местный контроль, а на выживаемость не влияют. При лучевом лечении ретроперитонеальных сарком часто применяется одновременная химиотерапия.

Химиотерапия при липосаркоме

Химиотерапия также может проводиться в разное время. Неоадъювантная химиотерапия терапия — введение препаратов до основного лечения (перед хирургической операцией). Чаще всего оно проводится при липосаркомах стадии G3 II-III, если планируется органосохраняющая хирургическая операция.

Предоперационная химиотерапия уменьшает объём хирургической операции. Послеоперационная химиотерапия разрушает оставшиеся опухолевые клетки и предупреждает рецидив опухоли. Такой вид лечения показан при высокозлокачественных саркомах (стадии G3, G4) после хирургического лечения.

В первой линии лечения обычно применяют Доксорубицин, Эпирубицин и Ифосфамид. Также разработаны варианты второй или третьей линии химиолечения, которые применяются при резистентных (нечувствительных) опухолях. В таких случаях применяют Гемцитабин, Доцетаксел, Йонделис.

Помогает ли химиотерапия при липосаркоме? Опухоли разного гистологического типа по-разному реагируют на химиотерапевтические препараты. Однако высокий процент ответа на данный вид лечения не дает ни один гистологический тип. Самый высокий ответ при миксоидной липосаркоме — лечение помогает в 48% (можно сказать, что эффективно лечение почти у половины больных). При недифференцированной липосаркоме этот показатель составляет 25%, а высокодифференцированные липосаркомы не чувствительны к химиотерапии.

Отмечаются лучшие результаты лечения при липосаркоме верхних и нижних конечностей, чем при других локализациях. Эрибулин показал значительную разницу по сравнению с дакарбазином в плане общей выживаемости, поэтому эрибулин (препарат Халавен) зарегистрирован во многих станах, в том числе и России, для лечения неоперабельной липосаркомы. В настоящее время при липосаркомах нет подтвержденных данных об эффективности таргетной терапии — «молекулярно-прицельная» терапия, направленная подавление различных мишеней в опухоли.

На фоне химиотерапии больным показан ранний переход к физическим нагрузкам. Это помогает не допустить мышечную слабость, гипотрофию, депрессию и общую слабость. Аэробные нагрузки повышают гемоглобин, уровень эритроцитов и снижают продолжительность лейко- и тромбоцитопении.

Доктора

специализация: Онколог

Иванова Галина Павловна

4 отзываЗаписаться

Коваленко Юрий Владимирович

2 отзываЗаписаться

Журавлева Светлана Ивановна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Доксорубицин

Гемцитабин

Доцетаксел

Противоопухолевые препараты: Доксорубицин, Эпирубицин, Ифосфамид, Гемцитабин, Доцетаксел, Йонделис.

Процедуры и операции

Кратко варианты оперативных вмешательств описаны выше. После операции важно раннее начало занятий лечебной физкультурой и разработка конечности на тренажерах. Это повышает тонус мышц, устраняет мышечный дисбаланс, восстанавливает ходьбу. Комплекс ЛФК разрабатывается индивидуально на основании объема операции.

При развитии лимфедемы конечностей проводят противоотечное лечение: применение компрессионного трикотажа, мануальный лимфодренаж, комплекс лечебной физкультуры, уход за кожей.

Диета

Специальная диета отсутствует и нет сведений о влиянии питания на риски развития липосаркомы, а также на риск рецидива и прогрессирования заболевания. В связи с этим питание больных не должно отличаться от обычного питания до болезни.

Профилактика

Профилактических мероприятий, направленных на возникновение первичной опухоли и рецидивов после лечения не существует.

Всем больным после проведенного лечения рекомендуется регулярно самостоятельно проводить обследование зоны операции и лимфатических узлов. При выявлении отклонений важно своевременно обратиться к врачу.
Первый год после лечения каждые 3 месяца проводится УЗИ области операции, брюшной полости и периферических лимфоузлов.

Последующие годы каждые полгода выполняют МРТ зоны операции, УЗИ брюшной полости, периферических лимфоузлов, забрюшинного пространства, КТ грудной клетки.

Данные обследования помогают своевременно выявить рецидив опухоли и наличие метастазов (местных и отдаленных) для назначения лечения.

Последствия и осложнения

Метастазирование в важные органы (чаще всего легкие).

Сдавление органов брюшной полости при расположении в забрюшинном пространстве. У 54% пациентов в виду бессимптомного течения диаметр первичной опухоли более 20 см. Она смещает желудок, тонкий и толстый кишечник, а также поражает (прорастает) мочеточник, селезенку, почку, поджелудочную железу, сосуды и нервы.

При локализации на конечностях — сдавление нервных структур, нарушение функции конечности, отеки при сдавлении венозных сосудов, воспаление, лимфатические отеки.

Прогноз

После проведенного лечения выздоровление достигается меньше, чем в 40% случаев. У трети больных, несмотря на лечение, возникают рецидивы и у трети развиваются метастазы. Благоприятные прогностические факторы:

• Grade 1-2;
• размеры менее 10 мм;
• безрецидивный интервал более 2,5 года.

При этих факторах 5-летняя выживаемость приближается к 60%. У больных, которым удалось полностью удалить опухоль, 5-летняя выживаемость может быть 70%.

Прогноз зависит от гистологического типа опухоли и локализации новообразования. Наиболее благоприятные по течению высокодифференцированные и миксоидные липосаркомы. Высокодифференцированная липосаркома отличается низкой степенью злокачественности и не часто метастазирует. Пятилетняя выживаемость при них составляет 45-65%, а полное выздоровление отмечается в 35-40%.

У детей прогноз более благоприятен — пятилетняя выживаемость достигает 80-90%. Однако, если при высокодифференцированной забрюшинной липосаркоме или с локализацией в средостении трудно сделать широкое иссечение, то отмечается высокий риск рецидива и неблагоприятный исход. Степень злокачественности миксоидной липосаркомы зависит от наличия круглоклеточного компонента — если он более 5%, то риск отдаленных метастазов возрастает до 60%, а местные рецидивы отмечаются у трети больных. Доброкачественное течение и хороший прогноз имеет атипичная липоматозная опухоль конечностей в том случае, если возможно провести широкое иссечение тканей.

Недифференцированная липосаркома — это высокозлокачественная опухоль, локализуется в брюшной или забрюшинной области и имеет метастатический потенциал. Плеоморфные опухоли тоже высокозлокачественные и имеют агрессивное течение — быстро растут, частота рецидивов и метастазирования 30-50% (метастазируют чаще всего в легкие).

Список источников

• Федоров В.Д., Цвиркун В.В. Хирургическое лечение больных с неорганными забрюшинными опухолями. Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов к 50-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М., 214.
• Франк, Г.А. Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей / Г.А. Франк // Практическая онкология. – Т. 5, № 4. – 2004. - 236 с.
• Волков А. Ю., Неред С.Н., Любченко Л. Н. Забрюшинные неорганные липосаркомы: современный взгляд на проблему/Сибирский журнал онкологии - 2019. - № 18(5) - С. 86–96.
• Федоров В.Д., Цвиркун В.В. Хирургическое лечение больных с неорганными забрюшинными опухолями. Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов к 50-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М., 214.
• Неред С.Н., Стилиди И.С., Клименков А.А., Болотский В.И., Анурова О.А. Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения забрюшинных неорганных липосарком. Вопросы онкологии. 2012; 58(1): 94–100.

Комментарии