Ложный сустав

Общие сведения

Ложным суставом называется патологический вариант сращивания (консолидации) отломков костей, который встречается примерно у 5% пациентов, его можно обнаружить спустя двойной средний срок, в норме необходимый для полного формирования костной мозоли, причем черты консолидации на рентгенографии также не выявляются. Проявляется патология в виде несвойственной подвижности и нарушенной непрерывности кости, вплоть до «болтающегося» варианта.

Ложный сустав или по-другому псевдоартроз (МКБ 10: М84.1) включает в себя целый симпатокомплекс, проявляющийся болью, невозможностью выполнения функций поврежденной конечностью. Патология чаще всего является осложнением перелома и вызывает морфологические трансформации и рентгенологические признаки ухудшения остеорепарации.

Патогенез

Невозможно остановить процесс образования костной мозоли, он обычно подчиняется всем законам нормальной физиологии, но при этом репарация происходит изолированно – на разных концах отломков без тенденции их слияния воедино.

Нарушение регенерации костных тканей начинается с развития в ложном псевдосуставе соединительнотканных структур в межотломковой области различной степени дифференциации, а также неравномерно расположенных групп коллагеновых волокон. В данной соединительной ткани развивается васкуляризация, то есть в ней можно выявить большое количество мелких кровеносных сосудов в виде капиллярной сети.

Между костными отломками происходит разрастание соединительных тканей волокнистых по своей структуре. Во время движений и нагрузок на конечности может возникать травматизация и соответственное кровоизлияние в межотломковое пространство. Такой вариант развития чреват нарушением созревания и образования костной мозоли, даже наличие в рубцовой ткани губчатого костного вещества не приводит к полноценному заживлению и сращению, хотя она и приобретает более дифференцированное строение, включающее параллельно расположенные мощные коллагеновые пучки, а также значительно меньшее число фибробластов и проявлений васкуляризации.

В тканевом образовании, соединяющем костные отломки происходит развитие костных перекладин, форма которых постоянно ремоделируется, что связано с постоянно протекающей усиленной активностью деятельности остеокластов.

Структуры в межотломковой зоне ложного сустава обычно имеют различную давность с широкой вариацией морфологической организации, с различным содержанием в разных участках незрелых и зрелых рубцовых конгломератов, а также включений костной ткани грубоволокнистой структуры. Главные источники регенерации костных тканей представлены остеобластами и слабодифференцированными периваскулярными клетками камбия, находящимися вокруг сосудов между отломковых тканей.

Классификация

Существует множество классификаций ложных суставов в зависимости от различных факторов их разделения на типы. Например, если берется во внимание причина происхождения, то состояние может быть врождённым, патологическим и травматическим, в результате не огнестрельного или огнестрельного ранения. Тогда как в зависимости от разворачивающихся клинико-рентгенологических проявлений ложный сустав бывает:

• формирующийся – то есть возникший после истечения срока, в норме необходимого для сращения обычного перелома, отличается наличием боли в местах перелома, а также во время пальпации, на рентгенограмме можно обнаружить отчетливую «щель» и периостальную мозоль в месте перелома;
• «тугой» или по-другому – фиброзный — внешне напоминающий щелевидный, для которого характерно образование грубых и фиброзных по своей природе тканей между краями отломков, при этом отмечается не выраженная патологическая подвижность (нет диастаза), а на рентгенограмме видно тонкий просвет;
• некротический – развивается после огнестрельных ранений, задевших не только кость, но и ее систему кровоснабжения, также в группе риска переломы, считающиеся предрасположенными к некротическим процессам в костях — перелом шейки бедра, поперечный перелом шейки надпяточной кости, поперечный перелом срединной части ладьевидной кости, они могут иметь асептический некроз краев, свободно лежащий по середине перелома либо некрост, связанный с отломками;
• в виде костного регенерата – более характерен для большеберцовых костей как следствие не достаточно прочной фиксации, удлинения сегментов либо чрезмерного растяжения;
• истинный неоартроз – чаще всего поражает однокостные сегменты с патологической подвижностью, отломки претерпевают шлифовку, один становится шаровидной формы, а второй — чашеобразной, между ними есть пространство, которое заполняется жидкостью, образуется капсула похожая на суставную, так как есть покрытие из волокнистого с островками гиалинового хряща, процесс может происходить на фоне дефекта костного вещества.

Ложный сустав может быть неосложненным или иметь гнойные осложнения, который бывает инфицированным, со свищами, при этом выявляется гнойное отделяемое, наличие секвестров или инородных тел, которые поддерживают гнойный процесс, например, во время травмирования в рану могут попасть осколки снарядов, металлические фиксаторы и т.д.

В зависимости от степени остеогенной активности патологического процесса изменения могут быть нормотрофическими, атрофическими и гипертрофическими, когда ложный псевдосустав формируется в результате разрастания костных тканей на краях отломков. Он обычно малоподвижен, но сохранена сосудистая сеть окружающих тканей. В группе риска люди, имеющие частые осевые нагрузки. Кроме того, процесс может быть аваскулярный — когда нарушено кровоснабжение и происходит слабое костеобразование на фоне остеопороза отломков.

По топографическим описаниям псевдоартроз обычно встречается в костях предплечья, бедер, запястья, стопы, челюсти и т.д.

Врожденный ложный сустав

Помимо приобретенного осложнения заживления переломов и других травм, псевдоартроз может быть врожденный – примерно у 0,5% людей. Чаще всего он поражает длинные трубчатые кости, например, голень, и проявляется подвижностью на протяжении диафиза. В основе патологии лежит порок окостенения скелета – фиброзная дисплазия.

Врожденный ложный сустав костей левой голени

Решить проблему можно только оперативно с применением костных трансплантантов. Ее можно выявить уже на этапе обучение ходьбе и другим движениям, так как конечность имеет аномальную подвижность и сгибается в неположенном месте.

Ложный сустав после перелома шейки бедра

Достаточно распространенный случай среди всех диагностированных примеров псевдоартроза — нарушение сращения после перелома шейки бедра. Имеет сложные последствия и значительно снижает качество жизни, ведь симптоматика включает прогрессирование хромоты, укорочение конечности, гипотрофию мягких тканей, ограничение движений при отведении конечности. Осевые нагрузки вызывают краниальное смещение бедра. Несросшиеся переломы и вторичные статические деформации приводят к перекосу таза, искривлению позвоночника и эквинусной установке стопы.

Ложный сустав предплечья

Осложнить тяжелое состояние псевдоартроза лучевой кости могут застарелые вывихи и смещения головок костей предплечья. Для решения проблемы костного аппарата обычно требуется консилиум врачей и разработка стратегии поэтапного лечения. Изначально важно выровнять ось кости, провести дистракцию, что может быть достаточно болезненным и потребовать дополнительной анестезии.

Важно своевременно обратиться за помощью в случае подозрения на ложный сустав, ведь он влияет на возможность полноценно работать рукой и ограничивает движения. У больных могут возникать проблемы с самообслуживанием и трудовой деятельностью.

Неоартроз

Чаще всего встречается поперечно-крестцовый неоартроз позвоночника. Образование ложных суставов происходит в патологических условиях, происходящих между остистыми отростками позвонков поясничного отдела либо с вовлечением боковых масс крестца. Причинами становится соприкосновение этих структур, травмы, их трение, разрушение расположенных между ними мягких тканей, в том числе связок, диспластическое увеличение на фоне искривлений позвоночника и значительного уменьшения высоты межпозвонковых дисков.

Неоартроз позвоночника может вызывать условия перегрузки и артроз. В случае двустороннего процесса говорят о суставной сакрализации поперечных отростков, но чаще всего патологический процесс односторонний. При этом больные жалуются на боль в пояснице (люмбалгию или люмбоишиалгию), плохо переносят статичные нагрузки, им больно повернуться или наклониться, а иногда даже пальпация приводит к сильному дискомфорту.

Причины

Причины ложного сустава могут быть общими и местными. Общий этиогенез связан со снижением реактивности организма, нарушением обмена веществ и репаративных процессов регенерации кости, к ним относятся:

• эндокринопатии;
• интоксикации;
• дистрофии;
• сосудистые заболевания;
• туберкулез;
• опухолевая кахексия;
• рахит;
• беременность;
• множественность сочетаемых травм.

Местными причинами чаще всего становятся:

• внутриутробные нарушения костеобразования и нестабильность остеосинтеза;
• примерно в 42% дефекты возникают после оперативных вмешательств, например в результате непрочной фиксации или резекции отломков во время хирургической обработки;
• в 32% случаев неправильное сращение возникает по причине ошибки проведения консервативного лечения: когда была недосконально проведена гипсовая иммобилизация, произошло перерастяжение на скелетном вытяжении, интерпозиция мягких тканей, например, если часто менялись гипсовые повязки или под ними произошло смещение отломков кости;
• приблизительно в 18% причиной ложного сустава становятся местные нарушения кровоснабжения в области костных отломков и нагноения в результате неполноценной хирургической обработки открытого перелома, нарушений асептики, травматичной техники оперативного вмешательства, закрытия раны кожным лоскутом и излишним его натяжением, неэффективного дренирования раны либо неприменения антибиотиков;
• незначительный процент — 3,3% приходится на вероятность ошибок послеоперационного лечения в виде краткосрочной недостаточной иммобилизации для остеосинтеза, многократных, неоправданных или несвоевременных попыток вправления отломков, раннего снятия аппарата чрескостной фиксации, слишком ранней нагрузки и т.д.

Важно учитывать, что причинами замедления заживления переломов может быть тучность телосложения пациентов, отсутствие надкостницы, недостаточность кровоснабжения, диабет, период беременности, лучевая болезнь, общее истощение, выряженная анемия, гипопротеинемия и авитаминоз.

Симптомы

У пациентов с ложными суставами обычно возникают местные симптомы, проявляющиеся в виде:

• болевого синдрома в месте перелома;
• деформации конечности и её укорочения;
• нарушения опорной способности и других функций;
• снижения силы мышц или их полной атрофии;
• ограниченности подвижности в псевдосуставах или наоборот — патологической свободной безболезненной подвижности при неоартрозе, которую невозможно контролировать или подчинять своей воле;
• парестезии и синюшности кожных покровов в результате нарушения кровообращения и нервной иннервации конечности.

Явные признаки можно обнаружить уже на 2-3 день после перелома, причем этот параметр очень важен для дифференцирования диагноза от замедленно срастающегося или несросшегося перелома.

Анализы и диагностика

Помимо общего осмотра, выявления болезненности при пальпации, выслушивания жалоб пациента и изучения анамнеза могут быть назначены дополнительные серологические исследования и рентгенография – обязательно в 2 взаимно перпендикулярных проекциях.

Чтобы оценить интенсивность процессов костеобразования в области ложного сустава необходимо провести радионуклидное исследование.

Основные рентгенологические признаки ложных суставов разного типа:

• отчетливые признаки псевдоартроза — выявление суставной щели или линии несращения (перелома) в результате замедленной консолидации, открытость обоих костных каналов, а также отсутствие или слабая выраженность костной мозоли;
• остеосклероз краев отломков;
• наличие замыкательных пластинок в костно-мозговой полости;
• при гипертрофическом процессе обнаруживаются костные разрастания в местах несращения либо костные отломки становятся закругленными, со сглаженными концами и конической формы;
• у конечности явное искривление оси;
• отломки могут быть смещены;
• остеопороз.

Для полноты картины может понадобиться рентгенография в косой проекции, а также КТ и МРТ.

Доктора

специализация: Ортопед

Прокофьев Сергей Александрович

4 отзываЗаписаться

Ахметова Яна Юрьевна

1 отзывЗаписаться

Скворцов Сергей Михайлович

6 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лечение

Несросшиеся переломы, посттравматические ложные суставы и дефекты костей относятся к группе случаев достаточно сложно поддающихся лечению. Основная задача при этом предупредить нарушения, связанные с дефектами заживления и своевременно устранить вышеуказанные причины замедленных процессов формирования костной мозоли.

Вначале очень важно устранить все первопричины (например, нагноения, смещение и т.д.) и достичь полной стабилизации положения отломков кости, устранить их смещение и восстановить ось сегмента на фоне стимуляции репаративных процессов. Обычно для этого используют пластины динамического остеосинтеза либо внутрикостные специальные штифты, способные создать компрессию и исключить подвижность. В крайне тяжелых случаях могут понадобиться костные трансплантанты, которые не только создают основу для здоровой кости, но и играют роль биостимулятора. Также необходимым условием эффективного лечения является нормализация кровотока в области перелома.

В некоторых случаях для достижения успеха в лечении ложного перелома нужно продлить срок внешней иммобилизации при помощи полноценной повязки, не забывая о дозированной нагрузке на травмированную конечность. Однако, преимущественно для коррекции псевдосуставов и некростов прибегают к оперативным методам хирургического вмешательства. Витаминотерапия и своевременные дозированные нагрузки – спустя 2-3 дня после операции способствуют отладки процесса репаративной регенерации.

Для формирования ложного сустава в среднем необходимо 9-10 мес. спустя после повреждения кости. Компрессионно-дистракционные методом лечения позволяют справиться даже с осложненным посттравматическим остеомиелитом, при наличии псевдоартроза и свищей, но без секвестров.

Лекарства

Ретаболил – препарат из группы анаболических стероидных средств. Помимо стимуляции роста мышечной массы обладает способностью ускорять рост костей на фоне низкой андрогенной активности.

Процедуры и операции

• Косая либо поперечная остеотомия является основополагающим методом восстановления целости кости в случае значительного сегментарного дефекта (включая 5-7 см и более), который осуществляется билокальным компрессионно-дистракционным остеосинтезом, когда промежуточный фрагмент медленно перемещается на встречу к концу противостоящего отломка. Благодаря внеочаговому остеосинтезу при помощи компрессионных аппаратов в большинстве случаев удается добиться полноценной консолидации.
• При гиповаскулярном ложном суставе, имеющем значительные дефекты длинных трубчатых костей, проводят биологическую и электромагнитноую стимуляцию костеобразования, используя методы костной пластики с применением ауто- либо аллотрансплантатов компактной или губчатой конфигурации.
• Аутоспонгиозную костную пластику проводят для стимуляции мозолеобразования в случаях остеопороза, атрофии краев отломков, что приводить к замещению краевых и сегментарных частей, имеющих инфицированные дефекты кости.

Диета при ложном суставе

Диета при остеопорозе

• Эффективность: лечебный эффект, высокая эффективность
• Сроки: 1-3 месяца
• Стоимость продуктов: 2180 — 2260 рублей в неделю

Осложнения заживления костей обычно возникают при эндокринных и метаболических нарушениях, авитаминозе и снижение реактивности организма, поэтому очень важно чтобы питание в период реабилитации было максимально полезным и сбалансированным, могло полностью обеспечить организм витаминами, минералами, белками, жирами и углеводами. Для улучшения состояние костей и связок рацион желательно строить на таких продуктах как:

• яйца, мясо, рыба;
• творог, сыр и другие молочные продукты и напитки;
• растительные масла и семена, а также орехи;
• разнообразный набор овощей и фруктов на каждый день – не менее 300 г;

Избегать при этом следует слишком жирных сортов мяса, молочных или других продуктов, жареного, копченого, пустых углеводов (синтетических сладостей, газировки, выпечки и т.д.).

Список источников

• Под ред. В.М. Шаповалова. Военная травматология и ортопедия. Учебник. - Спб, 2004. - 672 с.
• Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М., Фадеев Р.А.. Ортопедическая стоматология. Учебник. - СПб.: Фолиант, 2010.- 356 с.
• Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. Травматология: национальное руководство. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –С. 309.

Комментарии