Кахексия (истощение организма)

Общие сведения

Соответствие массы тела другим показателям организма является важнейшим и необходимым условием его нормального функционирования. Организм человека при его способности контролировать поступление/расход энергии способен поддерживать постоянный вес с незначительными его колебаниями. В тоже время при нарушении механизма контроля может развиваться истощение организма, крайним проявлением которого является кахексия.

В настоящее время под термином «кахексия» понимается сложный метаболический синдром, базой которого является расстройство центрального механизма регуляции энергетического/белкового обмена. Вследствие дисбаланса энергообмена развивается опасное сочетание анорексии (снижение аппетита) и усиление метаболизма. В литературе наряду с термином «кахексия» зачастую употребляется терминология «синдром анорексии-кахексии». Такое истощение организма в той или иной степени в большинстве случаев ассоциировано с тяжелым хроническим заболеванием. При этом, потеря мышечной/жировой ткани полностью питательной поддержкой не может быть устранена, что приводит к быстро прогрессирующей функциональной недостаточности. Код кахексии по МКБ-10: R64.

Количественными/качественными критериями кахексии являются: потеря массы тела от исходной более чем на 5% на протяжении 6 месяцев или снижение индекса массы тела до показателя менее 20 кг/м2, сочетающаяся с слабостью, потерей аппетита, анемией, гипоальбуминемией, повышением маркеров воспалительного процесса (интерлейкин-6/С-реактивный белок) и снижением мышечной силы (физическое истощение).

Как комплексный метаболический синдром кахексия развивается при значительном количестве хронических соматических заболеваний (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, СПИД, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, ревматоидный артрит, травмы, сепсис, ожоги и особенно часто — на фоне онкологических заболеваний). Важно учитывать, что ряд состояний также могут быть катализаторами развития различной степени тяжести кахексии (тошнота/рвота, болевой синдром, психологический дистресс).

Кахексия существенно осложняет течение основного заболевания, резко снижает эффективность терапии и является предиктором высокой смертности. При прочих равных условиях показатель смертности пациентов с соматической патологией на фоне истощения увеличивается на 50%.

Механизмы центральной регуляции энергетического обмена

Они достаточны сложны. Несмотря на различия потребления пищи организм человека может поддерживать массу/состав тела на относительно стабильном уровне на протяжении длительного периода, что обусловлено механизмами точного контроля над поступлением/расходом энергии. Ведущей структурой поддержания энергетического гомеостаза является гипоталамус, в котором присутствуют «центр насыщения» (зона вентромедиального гипоталамуса) и «центр голода» (область латерального гипоталамуса). Наиболее важными для энергетического гомеостаза являются дугообразные ядра гипоталамуса, где присутствуют две группы нейронов, которые противоположно действуют на энергетический обмен. Активность нейронов определяется сигналами с периферии посредством нутриентов, гормонов и нейромедиаторов (глюкоза, инсулин, лептин, грелин, свободные жирные кислоты), что и определяет пищевое поведение и интенсивность метаболизма.

Таким образом, гипоталамические ядра, получая информацию о статусе питания организма (количестве жировых запасов, приемах пищи, энергетических затратах) обеспечивают адаптацию процессов метаболизма в соответствии потребностям организма в конкретный период времени. То есть, при снижении веса/дефиците поступления калорий в норме формируется адаптивный ответ в виде изменений, направленных на сохранение энергии (усиление аппетита/увеличение объема потребления пищи, снижение интенсивности метаболизма, перераспределение энергетических ресурсов), что и обеспечивает стабильность массы тела. Ниже приведена общая схема регуляции обмена веществ в организме.

Раковая кахексия

Кахексия может развиваться при опухолях любой локализации. По данным литературы среди пациентов с диссеминированным раком распространенность синдрома анорексии-кахексии на поздних стадиях варьирует в пределах 60-80%. Раковая кахексия чаще встречается при опухолях ЖКТ (верхних отделов), молочной железы, легкого, головы/шеи. И почти 50% онкологических больных умирают из-за развития анорексии-кахексии. При этом, резкая потеря массы тела происходит в последние 2-3 недели жизни онкологического пациента. Установлено, что у пациентов даже незначительное снижение веса формирует неблагоприятный прогноз течения онкологического заболевания.

Патогенез

В патогенезе кахексии выделяют несколько различных механизмов, которые часто сочетаются. Ведущую роль в развитии кахексии играет сбой центральной регуляции энергетического/белкового обмена, приводящий к грубому расстройству баланса в системе энергообмена. Ведущим механизмом развития кахексии различной этиологии является системная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией процесса выработки провоспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-1, 2, 6, 8, 10); фактор некроза опухолей; интерферон-γ, которые напрямую/опосредованно действуют на нейроны гипоталамуса, меняя их активность. Как следствие, несмотря на дефицит питательных веществ/потерю массы тела, уровень метаболизма усиливается или остается на прежнем уровне, что формирует отрицательный энергетический баланс. Определенную роль играет и гуморальный дисбаланс, активизирующий катаболические гормоны: глюкокортикоиды, катехоламины, глюкагон, что угнетает процессы синтеза белка, нарушают толерантность к глюкозе, вызывают стероидную миопатию.

В результате происходит мобилизация различных видов энергоресурсов из мышечной ткани, жировых депо, усиливаются липолиз, глюконеогенез и свободно-радикальное окисление. На этом фоне происходит подавление пластических процессов в организме, а ресурсы активно перераспределяются в инсулиннезависимые ткани — мозгового вещества надпочечников, структур ЦНС, глазных яблок.

Раковая кахексия прежде всего является метаболическим состоянием, развивающимся вследствие роста/развития клеток опухоли, которое происходит за счет поглощения ресурсов организма (метаболического обкрадывания), создавая энергетический дисбаланс, лежащий в основе истощения. При ХСН развитию кахексии способствует мальабсорбция, развивающаяся на фоне застоя венозного кровообращения в кишечнике и дисбаланса катаболических-анаболических процессов. При ХПН ведущая роль отводится уремической интоксикации.

Классификация

По причинам развития кахексии выделяют алиментарную, гипофизарную, сердечную, лекарственную, старческую и раковую кахексию. Последняя имеет 3 стадии:

• Прекахексия. Проявляется потерей веса от исходного около 5% в течение полугода при наличии анорексии и негативных метаболических изменений.
• Кахексия. Характеризуется похудением более 5% веса/за 6 месяцев или ИМТ (индекс массы тела) менее 20 кг/м2 и сопровождается развитием системного воспалительного синдрома.
• Рефрактерная кахексия. Характеризуется критическим похудением, наличием выраженного синдрома катаболизма, низкой эффективностью противоопухолевого лечения.

По происхождению выделяют:

• Первичную (экзогенную) кахексию, в основе которой могут лежать: алиментарная недостаточность (недостаток пищевых нутриентов), длительное несбалансированное питание, анорексия, различного рода авитаминозы, сопровождающееся недостаточным поступлением в организм белков, жиров, витаминов и ферментов. Развивается преимущественно на фоне осознанного голодания при злоупотреблении диетами на похудение, низкой калорийности рациона питания у соблюдающих религиозные посты/вегетарианцев, а также при тяжёлой физической работе, анорексии на фоне длительного психоэмоционального напряжения, алкоголизме/бытовом пьянстве, употреблении токсических/наркотических веществ.
• Вторичную (эндогенную) кахексию. Обусловлена развитием острых/хронических заболеваний, сопровождающихся ускорением процессов катаболизма — эндокринные нарушения (сахарный диабет/гипертиреоз); лёгочные патологии; хроническая сердечная недостаточность; болезни ЖКТ (энтерит, хронический панкреатит, болезнь Крона); инфекционные болезни (туберкулез, гельминтозы, острые кишечные заболевания, ВИЧ на терминальной стадии); нарушения процессов всасывания (синдромы мальабсорбции/мальдигестии); нарушение функции передней доли гипофиза (болезнь Симмондса); различного рода травмы, сепсис, ожоги; психогенные факторы (шизофрения, истерии, эндогенная депрессия, другие состояния, обусловленные нарушениями регуляции процессов насыщения/голода).

Причины

В основе развития кахексии могут лежать различные этиологические факторы. К основным из них относятся:

• Злокачественные опухоли. Развивается у подавляющего большинства пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях.
• Инфекционные заболевания. К истощению чаще всего приводят туберкулез, бруцеллёз, сифилис, гельминтозы, острые кишечные инфекции, малярия и другие заболевания, протекающие на фоне длительной высокой лихорадки.
• Болезни ЖКТ (стриктуры пищевода, болезнь Крона, эзофагит, пилоростеноз, синдром мальабсорбции, обусловленный панкреатитом, гепатитом, хроническим энтероколитом и других заболеваний, манифестирующих частой рвотой, диареей, отсутствием аппетита).
• Эндокринные нарушения — сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации, тиреотоксический зоб, гипофизарная недостаточность (синдром Симмондса).
• Соматические болезни (хроническая почечная/сердечно-легочная недостаточность, амилоидоз, ревматоидный артрит).
• Алиментарная недостаточность (недостаток пищевых нутриентов), длительное несбалансированное питание, анорексия, различного рода авитаминозы, сопровождающиеся недостаточным поступлением в организм белков, жиров, витаминов и ферментов.
• Травмы, сепсис, ожоги.
• Алкоголизм/наркомания.
• Прием некоторых лекарственных препаратов (психостимуляторы, антидепрессанты).
• Психогенные факторы (шизофрения, истерии, эндогенная депрессия, другие состояния, обусловленные нарушениями регуляции процессов насыщения/голода).

Симптомы

Основной симптом истощения организма — потеря массы тела, превышающая 5% от исходного показателя. Наблюдается быстро развивающаяся потеря мышечной/жировой массы, уменьшение объемов тела. Характерен внешний вид — заострение черт лица, выступающие ребра, кости ключиц/таза. Кожа становится морщинистой, сухой и принимает землисто-серый/желтушный оттенок, иногда покрываться пигментными пятнами. Отмечается ломкость/выпадение волос, замедляется рост волос. В большинстве случаев у пациентов постоянно пониженная температура тела. Характерными являются парестезии на верхних/нижних конечностях, повышенная чувствительность холоду.

Кахексия может сопровождаться симптомами поражения ЖКТ, проявляющиеся анорексией (снижением/отсутствием аппетита), метеоризмом, тошнотой/рвотой. Характерно нарушение стула по типу хронической диареи или продолжительных запоров. При этом, отмечаются изменения консистенции, запаха и цвета каловых масс. Зачастую кахексия сопровождается суставными/костными болями, артериальной, дискомфортом в области сердца. Пациенты жалуются на снижение работоспособности, постоянную слабость, уменьшение мышечной силы, быструю утомляемость даже на фоне незначительных физических нагрузок. Быстро развиваются сонливость, головокружение, депрессия, потеря интереса к жизни, предобморочные состояния.

Анализы и диагностика

Диагностика проводится на основании антропометрических данных — определение ИМТ, оценка состояния подкожно-жировой складки, измерение окружности мышц плеча и данных объективного осмотра, учитывающего степень обезвоживания, тургор кожи, состояние слизистых оболочек полости рта, наличие отеков. При необходимости проводится динамометрия.

Важными и информационными методами являются лабораторные анализы, для которых характерно снижение экскреции креатинина и уровня альбуминов, уменьшение количества лимфоцитов.

Чрезвычайно важно выявить причины кахексии для чего могут назначаться инструментальные методы исследования — ЭКГ/ЭхоКГ, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, эндоскопию (колоноскопия, ЭФГДС), КТ/МРТ.

Лечение

Лечение истощения организма определяется патогенетическим фактором, лежащего в основе кахексии. Лечебные алгоритмы разрабатываются индивидуально с учетом общего состояния пациента, величины потери массы тела, присутствующих соматических нарушений, наличия осложнений. В основе лечения — активная нутриционная поддержка, принципы которой представлены будут ниже.

Медикаментозная терапия сводится прежде всего к назначению лекарственных средств, стимулирующих аппетит. С этой целью могут назначаться горечи из растений (настойки душицы, полыни, золототысячника/листа трилистника, трав), которые принимают за 10-15 мин до приема пищи. Хороший эффект оказывают различного рода пряности (мускатный орех, имбирь, горчица, тмин, гвоздика, мята, корица, ваниль, различные виды перца), которые не оказывают выраженного раздражающего действия. В лечении анорексии в рацион питания могут добавляться кислые продукты (квас, сухие вина, кислые ягодные соки/сиропы кисломолочные продукты, маринованные овощи). Из лекарственных препаратов в комплексной терапии для стимуляции аппетита могут назначаться синтетические прогестины (Медроксипрогестерон/Мегестрол ацетат), однако при этом присутствует риск развития побочных эффектов в виде сыпи на коже, нарушение функции надпочечников, менструального цикла, повышение в крови содержания глюкозы, образования тромбов.

Показано назначение коротким курсом глюкокортикоидов (Метилпреднизолон, Преднизолон, Дексаметазон). Хороший эффект оказывает метаболическая терапия, способствующая нормализации жирового обмена/улучшающая процессы метаболизма в скелетных мышцах, клетках миокарда, печени, костной ткани (витамин Д3, витамины группы В – Цианокобаламин/Тиамин-хлорид, Левокарнитин, препараты кальция). Для снижения скорости потери веса/нормализации метаболических реакций может назначаться Аденозинтрифосфат, Инсулин, половые стероиды, жирные кислоты (Омега-3). По показаниям для улучшения пищеварения могут назначается ферменты (Мезим, Фестал, Креон и др.). Обязательным является прием пробиотиков (Линекс, Бифиформ, Нормобакт L, Хилак Форте и др.), позволяющих нормализовать биоценоз кишечника.

Важным является общеукрепляющая терапия (витаминно-минеральные комплексы) и препараты, нормализующие тканевой метаболизм (Актовегин, Ретаболил, Метионин, АТФ-Лонг, Пирацетам, Ретаболил, Никотиновая кислота, Милдронат, Тиоцетам и др.).

Доктора

специализация: Диетолог / Терапевт / Кардиолог / Эндокринолог

Ходаковская Галина Ивановна

4 отзываЗаписаться

Марьина Наталья Вениаминовна

1 отзывЗаписаться

Редькина Марина Валерьевна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Мезим

Фестал

Преднизолон

Дексаметазон

Метилпреднизолон

Хилак форте

Ретаболил

Актовегин

Никотиновая кислота

Метионин

Тиоцетам

• Ферменты (Мезим, Фестал, Креон).
• Синтетические прогестины (Медроксипрогестерон, Мегестрол ацетат).
• Глюкокортикоиды (Дефлазакорт, Метилпреднизолон, Преднизолон, Дексаметазон).
• Пробиотики (Линекс, Бифиформ, Нормобакт L, Хилак Форте).
• Препараты с «метаболическим» действием (Актовегин, Ретаболил, Метионин, АТФ-Лонг, Пирацетам, Ретаболил, Никотиновая кислота, Милдронат, Тиоцетам).

Процедуры и операции

Отсутствуют.

Диета

Адекватная нутритивная поддержка является базисным методом лечения кахексии. Она может включать как парентеральное, энтеральное питание, так и их комбинацию (энтеральное + парентеральное). При этом необходимо учитывать, что парентеральное питание сопровождается риском различного рода осложнений, а энтеральное сопровождает минимальный спектр побочных эффектов, однако в силу ряда причин (анорексия) оно зачастую не компенсирует потребности в калориях, но позволяет сохранить слизистый слизистую ЖКТ и способствует поддержанию сигналов между гипоталамусом и ЖКТ.

Нутритивная поддержка предусматривает постепенное наращивание объема, увеличение частоты приема пищи и небольшие порции, обязательный расчет БЖУ/каллоража дневного рациона питания. Чрезвычайно важно учитывать, что для поддержания жировых запасов/положительного азотистого баланса небелковые калории должны превышать уровень основного обмена в среднем на 130%, а суточные потребности в белке составляют 1–1,5 г/кг, а уровень энергии для пациентов на постельном режиме варьировать в пределах 20–25 ккал/кг и 30–35 ккал/кг при амбулаторном лечении.

Также важно правильно выбрать метод энтерального питания (энтеральное питание через зонд, через стому или сипинг — прием питательной смеси мелкими глотками через трубочку). При подборе энтерального питания предпочтение следует отдавать малообъемным высокобелковым препаратам, например, Нутрилон пепти, Нутридринк-компакт протеин, Пентамен, Алфаре и другие). При невозможности проведения энтерального питания назначается коротким курсом (10-12 дней) парентеральное питание с использованием препаратов, содержащих:

• Аминокислоты/гидролизаты белка (Казеина гидролизат, препараты Альбумина, Аминокровин, Аминофузин, Стерамин-С, Аминовен, Аминотроф, Инфузамин, Аминостерил, Аминоплазмаль, Полиамин, Аминосол Нео, Реоглюман, Альвезин, Фреамин).
• Углеводы (Фруктоза, Глюкоза, Инвертоза, Глюкостерил, Сорбитол, Ликадекс, Ксилитол, Инвертный сахар).
• Жировые эмульсии (Липидин, Липозан, Интралипид, ЛипоПлюс, Липовеноз, Липомайз, Липофундин, Венолипид, Липофизан и др.).
• Смеси, содержащие витамины/минералы (Фолиевая кислота, Рингера ацетат, Виталипид, Квинтасоль, Фриостерин, Аддамель Н, Стерофундин изотонический, Церневит).

В любом случае нутритивная поддержка должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента, дефицита веса и формы кахексии. Использование специализированного питания рекомендовано как во время лечения пациента в стационаре, так и после его выписки. При выявлении причины кахексии и поражении того или иного органа может назначаться соответствующая диета.

Профилактика

Профилактика кахексии заключается в:

• Своевременной диагностике и лечении соматических патологий, способных вызвать кахексию (проходить плановые медосмотры).
• Тщательном контроле за рационом питания в соответствии с энергетическими затратами.
• В запрете практиковать экстремальные диеты на похудение.
• В постоянном контроле массы тела и ее динамики, не допускать отклонения веса за границы нормы индекса массы.
• Ведение здорового образа жизни/отказе от вредных привычек.

Последствия и осложнения

Кахексия является может приводить к ряду заболеваний/развитию патологических состояний, таких как:

• Астенический синдром (мышечная слабость).
• Частым инфекционным заболеваниям и выраженному снижению иммунитета.
• Дисбактериоз кишечника.
• Жировая дистрофия печени.
• Гиповитаминозы.
• Снижение либидо у мужчин/отсутствие менструаций у женщин.

Прогноз

Прогноз при кахексии существенно отличается в зависимости от причины и интенсивности/длительности воздействия неблагоприятного фактора. Так, прогноз при раке и опухолях гипофиза крайне неблагоприятный, особенно на фоне рефрактерной раковой кахексии, при которой смертность достигает 50%. Относительно благоприятным является прогноз при нарушениях пищевого поведения, инфекционных заболеваниях, токсических поражениях. Следует учитывать, что даже при благоприятном исходе у пациентов остаются нарушения пищевого поведения, астенический синдром и незначительный дефицит веса. При потере от 30 до 50% белка присутствует высокий риск летального исхода по причине общего тяжелого истощения, пролежней или пневмонии.

Список источников

• Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Селъчук В.Ю. Практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокачественные опухоли. 2016. № 4. Спецвыпуск 2. С. 469-473.
• Баллюзек М.Ф., Машкова М.В. Синдром кахексии: современное состояние проблемы и значение в клинической практике // Терапевтический архив. 2015. № 8. С. 111-118.
• Клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных. Москва 2014.
• Клочкова И.С., Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Сиднева Ю.Г., Калинин П.Л. Патогенетические аспекты синдрома кахексии. Ожирение и метаболизм. 2020; 17(1): 33-40.
• Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / под ред. И. Е. Хорошилова. - СПб.: Нормед-издат, 2000. - 376 с.

Комментарии