Расстройство пищевого поведения

Пищевое поведение — это отношение к пище и ее приему, являющееся определенным стереотипом. Формируется пищевое поведение с рождения и включает физиологические функции и высшие психические. В 50% психические расстройства появляются до 13 лет. К ним относится и расстройство пищевого поведения, включающее нервную анорексию, булимию, ночное и компульсивное переедание, руминацию (пережевывание и выплевывание еды), нервную орторексию (увлечение здоровым питанием), вызывание рвоты после еды (вомитомания). Данным расстройствам больше подвержены женщины до 25 лет и пик заболеваемости в 14–18 лет. В этот период внешний вид очень волнует подростка и доставляет много переживаний. У девочек этого возраста появляется прибавка в весе, так как жировая прослойка необходима для производства эстрогенов. Изменение тела и прибавка веса изменяет самовосприятие подростка. Если присутствуют нарушения восприятия своего тела — говорят о психическом расстройстве. Такие девушки чувствительны к эмоциям, и у них повышенный уровень тревоги.

К группе риска развития данных психических расстройств относятся не только подростки, подвергшиеся буллингу, сексуальному насилию, но и спортсмены, строго следящие за своим весом и больные с соматическими заболеваниями (сахарный диабет, целиакия, синдром раздраженного кишечника), но расстройство питания у них имеет другие причины.

Патогенез

Нарушение пищевого поведения имеет под собой основу — дисморфофобию (чрезмерная обеспокоенность дефектом своего тела.) Дисморфофобия включает:

• выраженное недовольство фигурой и своим весом;
• постоянные мысли о том, что недостаток внешности влияет на отношения, учебу и работу;
• сниженное настроение.

Роль в развитии расстройств играет окружение — родные, которые не понимают и подтверждают эмоции человека, поэтому он испытывает обиду, гнев, раздражение.

Существует несколько механизмов в развитии данной патологии. Изменения происходят на психическом уровне и на физиологическом. Сначала появляется конфликт между потребностью принимать пищу и желаниями человека, на которые влияют стресс, социальные отношения, самооценка. Желание вызывает навязчивую идею, которая определяет поведение. При анорексии такой идеей является похудение, при переедании — желание избежать напряжения, а при булимии — боязнь поправиться. Психические изменения нарушают переваривание и усвоение пищи, постепенно появляется дефицит витаминов и питательных веществ.

Мозг, регулирующий активность метаболизма, старается устранить дефицит микронутриентов внутренними резервами — будет происходить распад мышечной и жировой ткани, запуск экономного режима использования энергии. Когда истощатся внутренние запасы при длительном дефиците веществ, будет страдать головной мозг — возникают угнетенность, раздражительность, сонливость, ухудшение памяти и нарушения в психоэмоциональной сфере.

Классификация

Расстройство пищевого поведения включает:

• Нервную анорексию — при этом расстройстве пациент преднамеренно целенаправленно снижает вес, считая себя несовершенным и его не удовлетворяет внешний вид. Данному расстройству чаще подвержены девушки подростки, молодые женщины и редко — женщины старшего возраста. Психопатологическая боязнь ожирения становится идеей поддерживать низкий предел веса. Анорексики даже крайне истощенные, считают себя «жирными». Потеря веса у них составляет более 15% от нормы. Снижение аппетита отмечается редко (в запущенных случаях). При заболевании развиваются эндокринные и обменные нарушения. Анорексия может привести к смерти.
• Нервную булимию — характеризуется приступами переедания, при этом у пациентов присутствует беспокойство своим весом и озабоченность фигурой. Поэтому переедание сопровождается противоестественным вызовом рвоты, голоданием, приемом мочегонных средств. Нервную булимию тяжелее заподозрить и обнаружить, так как вес больных чаще нормальный и выглядят они здоровыми. Принятие еды для таких пациентов является отвлечением от эмоций, поскольку они концентрируются на этом процессе. Но после пресыщения пищей возвращаются тяжелые эмоции и стыд за потерю самоконтроля. Желая вернуть самоконтроль, пациенты снова вызывают рвоту и голодают. Нервная булимия часто является вариантом нервной анорексии.
• Атипичные нарушения: атипичные анорексия и булимия.
• Расстройство по типу переедания. При данном заболевании по ряду психологических причин пациенты страдают перееданием.

Прогрессирующая потеря веса и недостаточность питания (гипотрофия) при нервной анорексии — спутники не только психической патологии, но и патологии внутренних органов.

Причины потери веса:

• недостаточное поступление питательных веществ (анорексия, заболевания глотки и пищевода и прочие);
• нарушения переваривания и всасывания, при которых возникают постоянные поносы, а при расстройстве кишечника теряются необходимые питательные вещества;
• ускоренный метаболизм (онкологические заболевания, гипертиреоз, инфекции, диабет);
• чрезмерные потери нутриентов (ожоговая болезнь, нефротический синдром, кишечные свищи);
• соматические заболевания (онкологические, хирургические, гастроэнтерологические).
• повышенная потребность в питательных веществах (беременность, лактация, состояние после операций, травм и инфекций).

Недостаточное питание вызывает не только потерю веса, но и снижение работоспособности, нарушения обмена веществ и эндокринную дисфункцию. У пациентов снижается сократительная функция миокарда, развивается мышечная слабость, иммунодефицит, дисбиоз кишечника, жировая дистрофия печени, полигиповитаминозы, аменорея, потеря либидо. Нутритивный статус влияет на смертность, которая возрастает при индексе массы тела менее 19 кг/м². В состоянии недостаточности питания назначается нутритивная поддержка различными методами: парентеральное питание, энтеральное (через зонд) или обычный прием (перорально) специальных смесей.

Причины

Причин данного состояния много:

• Конституционально-генетические. Нарушения в несколько раз чаще бывают у тех лиц, у родственников которых тоже были такие расстройства. Определенные хромосомы связаны с анорексией и булимией. Близнецы чаще всего склонны к одинаковым расстройствам пищевого поведения.
• Семейные — воспитание в детстве, авторитаризм, гиперопека, замечания родителей по внешности ребенка, семейное отношение к еде — пристрастие к сладостям, использование еды как «инструмента» наказания/поощрения.
• Социальное окружение — влияние друзей и средств массовой информации, пропаганда стандартов красоты и различных диет.
• Психологические причины. Расстройства формируются при эмоциональной неустойчивости ребенка, травматических событиях, на фоне чувства вины, сниженной самооценки, повышенной внушаемости, неуместных шуток сверстников, буллинга.
• Психические заболевания. Данные синдромы выявляются при депрессии, шизофрении, психопатиях, неврозах.

Есть ряд заболеваний, которые требуют ограничения в рационе, что в итоге изменяет отношение к еде и пищевое поведение. При некоторых соматических заболеваниях расстройства пищевого поведения являются синдромом: ГЭРБ, гастропарез, целиакия, диабет, синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника.

Симптомы

Пациенты сознательно скрывают симптомы, но странности в поведении и потеря веса обращает внимание родных и близких. При нервной анорексии пациент чрезмерно сконцентрирован на своей фигуре, весе и желании похудеть. Похудение становится навязчивой идеей, которая приобретает психопатологическую форму. Снижение веса достигается путем:

• ограничения пищи, подсчета калорий;
• исключений углеводов и жиров;
• приема слабительных и мочегонных;
• вызывания рвоты;
• чрезмерных физических занятий (стремление «сжигать» калории становится навязчивым и от занятий спортом пациент не отказывается ни в каких ситуациях);
• применения препаратов, которые подавляют аппетит.

В поведении пациента прослеживаются определенные странности: избегает ситуаций, которые связанны с едой, под всякими предлогами пропускает прием пищи, постоянно утверждает, что не хочет есть, готовит еду, но сам не ест. Пациент становится скрытным и отстраняется от знакомых, нервничает, если приходится есть в окружении людей. Он становится безынициативным с подавленными эмоциями и негибким образом мышления.

Характерны соматические жалобы: запоры, дискомфорт и боли в животе, вздутие, появление отеков. Появляется эрозия эмали и повышенная чувствительность зубов из-за действия желудочного сока на эмаль при частой рвоте. Кожа становится сухой, ломаются ногти и выпадают волосы. У девушек в 16–18 лет прекращаются месячные (аменорея) или они становятся нерегулярными. Причем аменорея возникает раньше, чем заметная для всех потеря веса. Со стороны нервной системы — головокружения, нарушение сна, обмороки, снижение концентрации внимания.

К врачу пациенты попадают, когда вес критически снижается, появляется брадикардия и сниженное давление. При исследовании выявляют анемию, снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, калия и тиреоидных гормонов.

Изменение поведения при булимии:

• Озабоченность весом, фигурой и проблемой похудения, диетами и применение радикальных диет.
• Постоянное разглядывание в зеркале недостатков внешности.
• Частые эпизоды обжорства — теряя контроль, за определенное время человек съедает больше, чем другие. Близкие могут находить большое количество пустых упаковок из-под еды. После переедания человек пытается «очиститься» от пищи (вызывание рвоты), применяет слабительные, голодает, истязает себя спортом.
• После еды или во время еды пациент постоянно отлучается в туалет для избавления от пищи.
• Изменение режима дня: выделение времени для тайного, обильного приема пищи и «очищения» от нее.
• Припрятывание пищевых заначек.
• Использование жвачки и ополаскивателей для рта, чтобы устранить запах рвоты.
• Чрезмерное потребление воды.

Во внешности пациентов возможны изменения: припухлость щек и челюстей, изменение цвета зубов. Часто пациенты обращаются к стоматологу по поводу эрозий эмали и болезненности околоушной слюнной железы. Их беспокоит охриплость голоса, связанная с забросом желудочного раздражения глотки. Появляются мозоли и травмы на костяшках пальцев, которые связаны с трением о зубы при частом вызывании рвоты. Вес сохраняется в пределах нормы.

Анализы и диагностика

Существуют диагностические признаки анорексии:

• Снижение веса на 15%, а подростки не набирают вес при росте.
• Потеря веса достигается избеганием пищи, вызыванием рвоты, прием мочегонных и слабительных.
• Эндокринные расстройства, проявляющееся аменореей, потерей либидо и потенции. Повышение уровня кортизола и гормона роста, нарушение секреции инсулина.
• Задерживается половое созревание (не развиваются вторичные половые признаки, аменорея). При выздоровлении происходит нормальное развитие, но поздно наступает менструация.
• Наличие в семье расстройств пищевого поведения или соматических заболеваний (диабет, ожирение, заболевания кишечника).
• Социально-психологические нарушения.

Пациентам проводят обследование всех органов, регулярно измеряют рост, вес, и рассчитывают индекс массы тела. Лабораторные исследования включают:

• Общие анализы крови и мочи.
• Биохимические анализы: уровень глюкозы, креатинина, альбумина, мочевины, калия, кальция, фосфора.
• Исследования гормонов пролактин, тиреотропный гормон, ФСГ, ЛГ.
• ЭКГ.
• Денситометрия, определяющая тяжесть остеопении и остеопороза.

Самый распространенный тест на расстройство пищевого поведения — ЕАТ-26, поскольку он простой и любой человек может ответить на 26 несложных вопросов. Также есть опросник SCOFF, который состоит из 5 вопросов. Дополнительно к опросникам проводят интерпретационные и рисуночные тесты, которые выявляют скрываемые больным тенденции – непринятие тела, импульсивность, страх поправиться, необходимость в оценке окружающих, неумение контролировать себя.

Лечение

Лечение в большинстве случаев проводится амбулаторно, но, если состояние больного тяжелое, его госпитализируют. ЦИРПП (Центр изучения расстройств пищевого поведения) в городе Москва является специализированным центром, в котором для оказания комплексной помощи пациентам сосредоточены разные специалисты: психиатры, диетологи, неврологи, эндокринологи, гастроэнтерологи. В центре есть амбулаторное и госпитальное отделение.

Применяются психотерапевтические методики и медикаментозное лечение, поскольку у большей половины больных встречаются депрессия и тревога, а при булимии 80% пациентов имеют зависимость от алкоголя. В течение курса лечения нормализуется питание, восстанавливается вес и здоровое отношение к пище. На амбулаторном приеме и в стационаре регулярно проводят взвешивание. Положительным является прибавка 250 г — 500 г в неделю и уменьшение эпизодов очищающего поведения.

Лечение нервной анорексии

В лечении анорексии используется: лекарственные препараты, психотерапия и различные варианты диетотерапии, поскольку разрабатывается индивидуальный план питания для каждого.

Психотерапевтические методики включают:

• индивидуальные занятия;
• групповые занятия (поведенческая терапия в группе, навыки общения и регуляции эмоций);
• семейная психотерапия (проводится совместно с родными пациента), причем она более эффективна у подростков.

Пациентам в плане пищевой реабилитации устанавливают цель по прибавке веса на каждую неделю. Итоговой целью у девушек является вес, при котором нормализуется цикл (обычно на 2.5–3 кг больше веса, при котором нарушилась половая функция). Набор веса должен происходить постепенно: 300–500 г в неделю для амбулаторных пациентов и 500—1500 г для стационарных. Подросткам, в связи с ростом, делают пересчет целевого веса раз в квартал. По мере восстановления веса уменьшаются астения, сонливость и апатия, но появляется депрессия, раздражительность и тревога, что обязательно учитывается врачами.

Физическая нагрузка не считается абсолютным противопоказанием, но она компенсируется энергопотреблением. При значительном дефиците веса больных ограничивают в нагрузке, поскольку возможны осложнения со стороны сердца и уменьшение плотности костей.

Медикаментозное лечение:

• Назначаются поливитамины, содержащие железо, кальций, калий, цинк, который способствует прибавке веса и улучшает аффективное состояние.
• При дискомфорте, вздутии после еды, эзофагеальном рефлюксе показаны прокинетики (Метоклопрамид, Моторикс, Мотилиум, Мотилак, Ганатон).
• Анксиолитики (транквилизаторы). Эти препараты уменьшают беспокойство, которое появляется у пациента перед приемами пищи, облегчает тревогу и страх. Назначают Сибазон, Релиум, Феназепам, Атаракс, Гидроксизин Канон.
• Антидепрессанты. Депрессия возникает на фоне астении. Назначаются Флуоксетин, Золофт, Алевал, Сертралин Канон, Циталопрам, Ципрамил. Однако антидепрессанты при анорексии мало эффективны.
• При неэффективности антидепрессантов или при выраженной депрессии и тревоге показаны нейролептики второго поколения (Оланзапин-Алси, Сафрис, Рисперидон, Солиан, Клозапин, Зилаксера). Возможно сочетание антидепрессантов и нейролептиков.

Лечение нервной булимии

Подходы к лечению аналогичные: психотерапия, медикаментозное лечение и диетотерапия.

Психотерапевтические методики более эффективны при булимии по сравнению с анорексией. Подросткам и их родным рекомендуют семейную психотерапию. Взрослым показана когнитивно-поведенческая терапия, особенно на начальных этапах заболевания без депрессии. КПТ эффективно снижает эпизоды переедания и очищения. При недостаточной эффективности когнитивно-поведенческой терапии добавляется медикаментозное лечение, которое повышает эффективность.

Медикаментозное лечение:

• Антидепрессанты (Флуоксетин, Имипрамин, Мелипрамин, Депратал, Дулоксетин Канон) назначают сразу или через 1.5 месяца проводимой психотерапии при ее минимальной эффективности.
• Нормотимики. Показаны при значительных колебаниях настроения. Рекомендуют препараты вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс, Миродеп лонг, Вальпроевая кислота) и Карбамазепин.

Лечение компульсивного переедания

Больным с компульсивным перееданием проводится когнитивно-поведенческая, индивидуальная, групповая психотерапия. При отсутствии ответа на нее назначаются антидепрессанты.

Доктора

специализация: Психиатр / Психотерапевт / Психолог / Диетолог

Чекулаев Руслан Александрович

нет отзывовЗаписаться

Абросимова Дарья Надировна

нет отзывовЗаписаться

Хрипко Наталья Николаевна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Флуоксетин

Имипрамин

Дулоксетин

Золофт

Циталопрам

Депакин

Конвулекс

Вальпроевая кислота

Карбамазепин

Оланзапин

Рисперидон

Солиан

Сибазон

Релиум

Феназепам

Гидроксизин

• Антидепрессанты: Флуоксетин, Имипрамин, Мелипрамин, Депратал, Дулоксетин Канон, Золофт, Алевал, Сертралин, Циталопрам, Ципрамил.
• Нормотимики: Депакин, Конвулекс, Миродеп лонг, Вальпроевая кислота, Карбамазепин.
• Нейролептики: Оланзапин-Алси, Сафрис, Рисперидон, Солиан, Клозапин, Зилаксера.
• Транквилизаторы: Сибазон, Релиум, Феназепам, Атаракс, Гидроксизин Канон.

Диета

На фоне анорексии в запущенных случаях развивается кахексия. При тяжелой кахексии назначаются парентеральное питание специальными инфузионными растворами. Вводимые внутривенно вещества быстро включаются в обменные процессы, восстанавливают гормональную и ферментативную функции, улучшают состояние мышечной и жировой ткани. Чаще всего это растворы углеводов, аминокислот и жировые эмульсии на основе омега-3 жирных кислот и среднецепочечных триглицеридов. Большинство аминокислот — предшественники нейромедиаторов, которые принимают участие в функции ЦНС. Насыщая организм различными аминокислотами, можно влиять на торможение и возбуждение ЦНС. Назначаются Аминоплазмаль, Аминовен, Аминофрузол, Нутрифлекс, Нутрифлекс липид, Оликлиномель.

После этого пациентам назначают специальные смеси, которые он пьет через трубочку (сипинг). Есть стандартные смеси, в которых «все включено»: Нутризон Стандарт, Нутризон Энергия и Нутризон Энергия с пищевыми волокнами, Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Стандарт и модульные, которые содержат отдельный компонент — Нутрикомп Протеиновый модуль (высокобелковый продукт), Нутрикомп Энергетический модуль (углеводный продукт) и жировой модуль Берламин-МСТ.

При улучшении состояния пациента переводят на обычное сбалансированное питание, которое могут дополнять специальными смесями. При этом нужно учитывать, что быстрая прибавка веса за счет большого количества пищи опасна расширением желудка и другими осложнениями. Дневной рацион делят на 6 частей и постепенно увеличивают энергетическую ценность рациона. В начале реабилитации она составляет 1000—1200 ккал/сутки, потом 1500—2000 ккал, а по мере увеличения веса — 3000—4000 ккал. Пациентам предлагают вести пищевой дневник, что помогает контролировать и оценивать объем и качество нутриентов.

Профилактика

Профилактика включает:

• выработку с раннего детства приверженности к правильному питанию и отношению к пище;
• формирование ценности здоровья;
• выработку принятия собственного тела;
• формирование умения преодолевать трудностей и противостоять стрессу, психологическая поддержка ребенка в трудных обстоятельствах;
• снятие эмоциональной напряженности ребенка привлечением его к спорту или творчеству.

Последствия и осложнения

Выраженная потеря веса сопровождается различными осложнениями:

• Нарушения метаболизма.
• Развитие авитаминозов.
• Нарушение функции ЖКТ (запоры, вздутие) и заболевания органов пищеварения (эрозия зубной эмали, увеличение слюнных желез, гастрит, воспаление пищевода).
• Аменорея в связи с нарушением выработки половых гормонов.
• Нарушения ритма сердца на фоне электролитных нарушений (гипокалиемия) и дистрофии миокарда.
• Анемия (В12- и железодефицитная).
• Остеопения и остеопороз.
• Развитие гипокалиемического алкалоза на фоне рвоты и постоянного приема слабительных и диуретиков.
• Потеря натрия, которая может привести к смерти.
• Появление отеков ввиду ограниченного поступления белков и нарушений водно-электролитного баланса.
• Развитие суицидальных наклонностей (нанесение самоповреждений в виде укусов, порезов, прижиганий, удушения, вырывания волос, вырезания на коже, самоушибов).

Прогноз

Исходом анорексии может быть полное выздоровление или усугубление состояния с развитием кахексии, осложнений и смерти. Летальные случаи отмечаются при развитии аритмии в связи с электролитными нарушениями на фоне злоупотребления диуретиками. Чем раньше окружающие заметят симптомы и проявят настойчивость в отношении лечения (сами больные редко приходят к этому), тем выше шанс на излечение. Лечение кропотливое и длительное с участием психиатра, психолога и диетолога и при этом больной не должен сопротивляться лечению. Благоприятный исход отмечается при отсутствии психических заболеваний (шизофрении, неврозы, психопатии), при наличии мотивации и присутствии критического отношения к своему состоянию.

Позднее вмешательство родных и врачей, сопротивление больных влекут неудовлетворительные результаты и неблагоприятный прогноз. Анорексия тяжело поддается лечению. Больным важно набрать вес и сохранить его после лечения и, если мотивация отсутствует, а убеждения остаются прежними, есть риск рецидива. Так, анорексия у пациентов старше 20 лет плохо поддается лечению — рецидивы в течение года встречаются у половины их них. Относительно благоприятный исход при заболевании у подростков с непродолжительной болезнью — в этом случае полная ремиссия отмечается у 75% пациентов. Течение булимии также проходит с ремиссиями, и она редко влечет нетрудоспособность.

Список источников

• Колесникова А. А., Семенова А. В. Психологические причины и особенности проявления расстройств пищевого поведения в подростковом возрасте/ Педагогика: история, перспективы, 2021, Том4, №4, С. 54–61.
• Константинова Ю.О., Зеленская М.В. Особенности нарушений пищевого поведения в подростковом возрасте/Коллекция гуманитарных исследований, 2018, № 6 (15), С. 49-52.
• Барыльник Ю. Б., Филиппова Н. В., Антонова А. А. Диагностика и терапия расстройств пищевого поведения: мультидисциплинарный подход/Социальная и клиническая психиатрия, 2018, Том 28, №1, С. 50–52.
• Гранкина А.Д., Ершова К.С., Лобанов А.Д. Расстройство пищевого поведения как проявление несуицидального самоповреждающего /Forcipe2021, Том 4, №3.
• Поздняк В.В., Хуторянская Ю.В., Гречаный С.В. Самоповреждающее поведение как разновидность патологических стратегий преодоления расстройств пищевого поведения у подростков и молодых людей. Медицина: теория и практика, 2020, т. 4: 427–428.

Комментарии