Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность)

Общие сведения

Недостаточностью аортального клапана называется один из видов приобретенных за жизнь пороков сердца, а именно – аортального клапана, сопровождающийся нарушением гемодинамики. Патология вызывает обратный ток крови из полости аорты в камеру левого желудочка во время расслабления сердечной мышцы (в диастолу). Чаще всего недостаточность спровоцирована острой ревматической лихорадкой либо инфекционным эндокардитом.

В некоторых случаях патология может быть вследствие врожденных аномалий, которые чаще всего сочетаются с поражением прочих клапанов и при синдроме Марфана.

Патогенез

В основе механизма развития данного вида порока сердца лежит воспалительно-склеротический процесс, который поражает створки аортального клапана и вызывает их сморщивание и неполное смыкание. Патологическим изменениям по мере распространения может подвергаться и аорта, что приводит к растяжению устья и оттягиванию створок, а также значительно расширяются границы левого желудочка. Кроме того, возможно присоединение септического поражения и образование дефектов.

Патогенез при аортальной недостаточности

При аортальной недостаточности происходит нарушение гемодинамики: диастола наступает при не закрытых полулунных клапанах, что влечет за собой обратный ток крови из аортального пространства в левый желудочек весь период расслабления сердечной мышцы. Это вызывает его растяжение (компенсаторную тоногенную дилатацию) и гипертрофию, снижается диастолическое давление. Если возникает застой крови в малом кругу кровяного обращения, то увеличивается и давление в легочных артериях и как результат – развитие гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии. Гиперфункция и гипертрофия правого желудочка ведет к постепенному развитию правожелудочковой недостаточности, но летальный исход может наступить раньше при значительных нарушениях гемодинамики и левожелудочковой недостаточности.

Количество забрасываемой обратно крови зависит, в большей мере, от размеров образующегося зева в аортальном клапане. Систола сопровождается большим выбросом крови в аорту, что приводит к расширению её начальных отделов.

Порок аортального клапана способствует ишемии мышечных тканей левого желудочка, так как он испытывает большую нагрузку и повышенную потребность в кислороде в условиях поступления меньше необходимого количества циркулируемой крови в коронарных сосудах и коронарной недостаточности.

Колебания значений артериального давления обусловлены повышением систолического АД в связи с значительным увеличением ударного объема в левом желудочке, тогда как диастолическое АД снижено по причине быстрой регургитации крови, и как результат — возникают многочисленные характерные “периферические” симптомы.

Помимо попыток компенсации порока дилатацией левого желудочка и гипертрофией миокарда, начинает присоединяться компенсаторная тахикардия, вызывающая укорочение диастолы и некоторое ограничение обратной струи крови из аорты.

Классификация

Изолированное поражение клапана аорты встречается достаточно редко – примерно в 5-9% всех диагностируемых пороков сердца. В большинстве случаев патология развивается на фоне развития стеноза устья аорты и поражения других клапанов сердца.

Аортальная недостаточность может быть абсолютной и относительной, характеризующейся выраженным атеросклерозом аорты и наличием расширения устья аорты в случае гипертонической болезни.

В зависимости от длины струи при регургитации кровотока и количества регургитируемой крови выделяют различные степени порока.

Недостаточность аортального клапана 1 степени

Для 1 степени аортальной недостаточности характерно дохождение обратного тока крови до 5 мм – струи под створки клапана аорты, при этом количество забрасываемой обратно крови составляет примерно 15%.

Аортальная недостаточность 2 степени

У пациентов с аортальной недостаточностью 2 степени диагностируется дохождение регургитируемой крови до митрального клапана, примерно на расстояние 5-10 мм, а количество забрасываемой крови увеличивается до 30%.

Недостаточность аортального клапана 3 и 4 степени

Наиболее тяжелые формы развития патологии, ведь в желудочек возвращается более половина объёма перекачиваемой крови таким потоком, который достигает непосредственно до верхушки камеры сердца, при этом расстояние может превышать 10 мм.

Причины

Относительная (функциональная) аортальная недостаточность возникает при гипертоническом заболевании с выраженным расширением устья аорты либо при развитии тризм аорты различного происхождения. Однако, чаще всего патологические изменения органические и вызваны деформациями и дефектами створок клапаны аорты сморщиванием, перфорацией и т.д.

Наиболее частыми причинами аортальной недостаточности являются:

• системные болезни соединительной ткани;
• ревматическая лихорадка;
• эндокардит инфекционного происхождения, вызывающий перфорацию инфицированных створок;
• атеросклероз на фоне расслаивающей аневризмы аорты также ведет к повреждениям створок клапана;
• артериальная гипертензия;
• аортит;
• поражение клапана в результате третичного сифилиса;
• синдром Марфана, инициирующий миксоматозные дегенеративные повреждения, как створок аортального клапана, так и аорты;
• травмы грудной клетки, в особенности при отрыве створок клапана.

Важно! Ревматический эндокардит становится причиной порока сердца в 70% случаев и сочетается со стенозом и нарушениями структуры митрального клапана, развитием его недостаточности и митрализации аортального порока. Патогенез вызывает утолщение, деформацию и сморщивание полулунных структур клапана, инициируя нарушения смыкания и гемодинамики в диастоле.

Симптомы

При относительно мощных компенсаторных способностях организма сформировавшаяся аортальная недостаточность в течение долгих лет (10-15) может не вызывать субъективных клинических проявлений. Исключением является острый порок сердца, вызванный разрушением створок клапана инфекционным эндокардитом, который может развиться всего за несколько часов, а иногда — и минут.

Сначала больные начинают ощущать сердцебиение (вызвано компенсаторной синусовой тахикардией) и сильную пульсацию в области шеи, головы и сердца в связи с большим сердечным выбросом и высоким давлением пульса в системе артерий. При этом повышается склонность к обморокам, возникающие из-за недостаточности мозгового кровообращения во время диастолического падения АД в артериях головного мозга. На этапе декомпенсациии начинают появляться жалобы, свидетельствующие о левожелудочковой недостаточности. У больных можно наблюдать одышку, в особенности — в начале физических упражнений, а затем — и в состоянии покоя, а также приступы удушья и повышенную утомляемость. Признаками дальнейшей правожелудочковой недостаточности становится боль в правом подреберье, расстройства пищеварения, отеки нижних конечностей и ухудшение диуреза.

Клинические проявления аортальной недостаточности обычно сводятся к следующим симптомам:

• головокружение и склонность к внезапным обморочным состояниям;
• боли в области сердца, которые имеют стенокардический характер, имеющий физическую нагрузку или эмоциональное напряжение как первопричину, они плохо поддаются купированию нитроглицерином и обычно возникают в состояние покоя и в ночное время суток:
• визуально видимая пульсация сонных артерий, подключичных, лучевых и височных вен, которая еще называется «пляской каротид»;
• симптом Мюссе, проявляющийся покачиванием головой в такт пульсу вперед-назад;
• достаточно редкий симптом Ландольфи, проявляющийся пульсацией зрачков при систолическом сужении и диастолическом расширении;
• проявления симптома Квинке –“псевдокапиллярного пульса” с переменным покраснением и побледнением ногтевого ложа в основания корня у случае интенсивного надавливания на верхушку или изменения интенсивности окраски пятен на лбу во время трения кожи, что связано с пульсацией артериол мелкого калибра, не способных в норме к пульсации;
• симптомы, схожие с сердечной астмой и вызванные застоем крови в малом кругу кровяного обращения;
• застой в большом кругу кровообращения вызывает набухание шейных и отек ног;
• высокий и скачущий пульс;
• пульсирующие ощущения в области правого подреберья, находящейся в проекции печени;
• псевдокапиллярный пульс или признак Квинке.

Анализы и диагностика

При физикальном обследовании у больных выявляется значительная разница между показаниями систолического и диастолического давления (причем систолическое выше нормы, а диастолическое — ниже). При пальпации верхушечный толчок ощущается более куполообразно сильным и смещенным влево и несколько вниз в условиях увеличенной камеры левого желудочка. Благодаря аускультации слышно ослабление первого тона в верхушке сердца и ослабление второго тона выше аорты.

В некоторых случаях данный порок сердца характеризуется обнаружением двух тонов на бедренной артерии — тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье.

Инструментальные методы обследования позволяют выявить такие признаки аортальной недостаточности как:

• гипертрофия и дилатация левого желудочка, перегрузка левого желудочка и относительная коронарная недостаточность, которые отображаются на ЭКГ как снижение сегмента S-T и выявление отрицательного зубца T в первом и втором стандартном и левом грудном отведении, а также возможной блокады в левой ножке пучка Гиса;
• благодаря ЭхоКГ обнаруживается трепетание в передней створке митрального клапана в диастоле за счет ударов струи обратного тока крови из аорты;
• на рентгенографии отображается аортальная конфигурация сердца – с увеличенным левым желудочком или специфической формы «сапога»;
• во время доплер-исследований выявляется обратный поток крови в камеру сердца и диастолические реверсионные потоки в полости брюшного отдела аорты;
• высокочастотные диастолические шумы, снижение амплитуды к концу диастолы и амплитуды второго тона у больных отображается на фонокардиографии над аортой.

Лечение

В лечебной практике есть возможность использовать как консервативные методы, так и оперативные.

Доктора

специализация: Кардиолог / Кардиохирург

Фомниди Константин Ефимович

5 отзывовЗаписаться

Гусева Елена Владимировна

3 отзываЗаписаться

Белюшина Ольга Георгиевна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Дигоксин

Коргликон

Фуросемид

Дихлотиазид

Каптоприл

Эналаприл

Медикаментозное лечение аортальой недостаточности, помимо терапии первопричинного заболевания, проводится с использованием таких групп препаратов как:

• Сердечные гликозиды – препараты, обладающие антиаритмическим действием и усливиающие работоспособность миокарда. Наиболее действенными в терапевтических дозах оказываются Дигоксин (0,25 мг в сутки), Строфантин и Коргликон.
• Диуретические средства обладают диуретическим, натрийуретическим и хлоруретическим действием, что важно для уменьшения застоя в малом круге кровообращения и величины преднагрузки. Чаще всего используется Фуросемид, Дихлотиазид или Спироналактон.
• Ингибиторы АПФ — препараты для профилактики сердечной недостаточности и снижения АД, включая Каптоприл, Эналаприл.
• Антиагреганты, антикоагулянты – применяются для лечения тромбоэмболических осложнений.
• Нитраты и β-блокаторы могут быть назначены по показаниям.

Процедуры и операции

Основным видом оперативного вмешательства является протезирование клапана аорты, однако, в более редких случаях могут применяться пластические процедуры по восстановлению его целостности и функциональности.

Диета при недостаточности аортального клапана (аортальной недостаточности)

Диета для очищения сосудов при заболевании сердечно-сосудистой системы

• Эффективность: лечебный эффект через 3 месяца
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Терапия аортальной недостаточности происходит в условиях ограничения физической нагрузки, что должно учитываться в питании. Кроме того при проблемах с сердцем следует отказаться от:

• жареного, копченого и жирного;
• слишком перченого и соленого;
• рафинированного сахара – в конфетах, мороженом, тортах и пр.

Также нужно ограничивать потребление соли – не более 5 г и насыщать рацион полезными овощами, сухофруктами, зеленью, ягодами, море- и субпродуктами.

Последствия и осложнения

Прогноз жизни при аортальной недостаточности весьма благоприятен при успешном восстановлении функции аортального клапана. Однако, при диагностировании 2 степени поражений весьма высока вероятность декомпенсации процесса и поражения самой аорты, что требует более серьезных хирургических вмешательств.

Список источников

• Милькаманович В. К. Терапия. - Минск: Высшэйшая школа, 2005. - С. 61-70.
• Фазлыевоа Р.М Учебное пособие для студентов. –Уфа: Изд-во ГОУ ВПО “БГМУ Федерального агентства здравоохранения”. - С. 2006 – 262.

Комментарии