Семинома яичка

Общие сведения

В репродуктивной функции мужчин яички играют основную роль — в них происходит выработка сперматозоидов. Яички с придатками относятся к внутренним половым органам, и они подвержены различным заболеваниям, в том числе и онкологическим. Рак яичка относительно редкое заболевание и составляет не более 1,5% всех раков мужской части населения. В последние десятилетия наблюдается увеличение частоты рака яичка, который встречается у мужчин в 30-40 лет. Однако, положительным является то, что у 70% больных он диагностируется на ранней стадии (стадия I).

Большинство опухолей развивается из половых клеток — по гистологическому строению это семинома яичка и несеминомный рак. Эти эмбриональноклеточные опухоли происходят из клеток герминогенного эпителия, который выстилает семенные канальцы яичка. Герминогенные опухоли вырабатывают опухолевые маркеры — семинома только β-хорионический гонадотропин. По сравнению с несеминомными герминогенными опухолями семинома яичка имеет более благоприятный прогноз.

Данная опухоль яичка хорошо лечится, что связано с высокой чувствительностью ее к химиотерапии и лучевой терапии. Основными факторами, способствующими благоприятному прогнозу, являются правильное установление стадии на момент постановки диагноза, своевременно начатое лечение, включающее хирургическое и комбинации химиотерапевтических препаратов с радиотерапией. Большое значение имеет ежеквартальное наблюдение больного и продолжение лечения, если возник рецидив. Благодаря современным методам диагностики, сокращается время постановки диагноза, после чего начинается адекватное лечения. Однако при семиноме II–III стадии (метастазирующая опухоль) при наличии высокого уровня бета-хорионического гонадотропина имеется неблагоприятный прогноз. Только многопрофильный подход к лечению дает относительно неплохую выживаемость.

Патогенез

Зародышевые клетки появляются в желточном мешке и потом мигрируют в половой гребень и на поверхность брюшной стенки, образуя скопления. Из этих скоплений возникают опухоли. В измененных тканях появляются мутировавшие клетки, которые при неблагоприятных вариантах дают начало злокачественным опухолям. Герминогенные новообразования развиваются на фоне предракового состояния – внутриканальцевой неоплазии. Опухоль увеличивается, определяется при пальпации и замещает ткани яичка.

Классификация

Выделяют следующие виды семиномы:

• Типичная. Выявляется в 85% случаев. Развивается в 20-40 лет. В большинстве случаев у этих больных определяется крипторхизм. Опухоль чаще представлена одиночным узлом (очень редко — несколько узлов). Опухоль имеет белую, блестящую поверхность. При микроскопическом исследовании выявляют округлые клетки со светлой цитоплазмой, которые расположены в соединительной ткани, строме с участками лимфоидной инфильтрации. Иногда в препарате обнаруживают туберкулоподобные гранулемы. В строме определяется лимфоидная инфильтрация.
• Сперматоцитная. Выявляют в 5-10%. Развивается у пожилых мужчин. В данном случае семинома имеет слизистую поверхность и желтоватый цвет. На разрезе обнаруживаются кисты, некроз и кровоизлияния. При микроскопии определяются гигантские лимфоцитоподобные клетки. В строме отсутствует лимфоидная инфильтрация.
• Анапластическая. Тоже выявляется в 5-10%. Протекает агрессивно. При микроскопии находят разной формы клетки. Туберкулоподобные гранулемы не обнаруживают, строма выражена слабо.

Стадирование опухолей яичка по международной классификации TNM.

Т – Первичная опухоль

Степень распространения ее определяется после операции. Местное распространение — это инвазия в придаток, семенной канатик и оболочки яичка (белочную и вагинальную).

• Т0 – опухоль не определяется (выявляется рубец в яичке по гистологическому заключению).
• Tis – внутрипротоковая неоплазия (carcinoma in situ).
• T1 – опухоль без инвазии (сосудистой/лимфатической) и ограничена яичком и придатком. Однако может врастать в белочную оболочку.
• T2 – опухоль с инвазией (сосудистой/лимфатической) и ограничена яичком и придатком, прорастает белочную оболочку и врастает во влагалищную.
• T3 – опухоль с сосудистой/лимфатической инвазией и распространяется на семенной канатик.
• T4 – опухоль с сосудистой/лимфатической инвазией и распространяется на мошонку.

N – регионарные лимфоузлы

К регионарным узлам относят забрюшинные и подвздошные. Паховые и тазовые узлы поражаются редко и являются для этих опухолей отдаленными. Но если у больного пути лимфооттока нарушены раньше при операциях на паховой области, то в этом случае метастазы в паховые лимфоузлы рассматриваются как регионарные.

• N0 – нет метастатического поражения регионарных узлов.
• N1 – метастазы до 2 см в один или несколько лимфоузлов.
• N2 – метастазы до 5 см в один или несколько лимфоузлов.
• N3 – метастазы более 5 см.

М – отдаленные метастазы

• М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
• М1 – отдаленные метастазы (легкие, нерегионарные лимфоузлы).

Гематогенное распространение в легкие, кости поражаются редко.

Также существует традиционная классификация:

• 1 стадия характеризуется локальной опухолью, белочная оболочка не поражена, форма яичка внешне не изменена. Отсутствует поражение забрюшинных лимфоузлов и нет отдаленных метастазов. Опухолевые маркеры (в случае семиномы β-ХГЧ) приходят в норму после удаления яичка и семенных канатиков.
• 2 стадия — локальная семинома, но поражена белочная оболочка и изменена форма яичка.
• 3 стадия характеризуется метастазами в регионарных лимфоузлах.
• 4 стадия — метастазы отдаленные и регионарные.

Опухоль придатка яичка встречаются очень редко. Среди них есть доброкачественные и злокачественные. Больной может жаловаться на увеличение придатка, наличие плотного, безболезненного образования, тяжесть и боль в мошонке, примесь крови в сперме. Лечение первичных опухолей всегда оперативное. В случае доброкачественных (аденоматоидных) опухолей ограничиваются их удалением (вылущивание) или резекцией придатка. Обычно доброкачественные опухоли рыхло соединены с придатком, поэтому легко отделяются.

Если новообразование злокачественное (саркома, рак), показано удаление яичка, придатка и семенного канатика, химиотерапия в зависимости от гистологического строения новообразования и лучевая терапия.

Причины

Причина возникновения семиномы окончательно не установлена. Есть сведения, что причины опухоли яичек у мужчин заключаются в нарушении развития герминогенных клеток в эмбриональном периоде. Эти нарушения идентифицируют по присутствию в клетках маркеров (M2A, OCT4/NANOG, C-KIT). Также у больных с опухолями яичка выявляют генетические изменения — изохромосома короткого плеча 12 хромосомы.

Факторами риска рака яичка являются:

• Внутриутробная гиперэстрогения (при гестозах).
• Крипторхозм.
• Синдром Клайнфелтера.
• Семейные случаи рака яичка.
• Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы.
• Наличие опухоли другого яичка.
• Бесплодие.
• Ионизирующая радиация.

Высказывается возможность увеличения риска опухоли при употреблении молочных продуктов в большом количестве. Связь с курением отсутствует, а версия об увеличении риска развития данной опухоли после травм мошонки не подтверждается.

Симптомы

Иногда болезнь длительно протекает бессимптомно или с минимальными симптомами. Заболевание проявляется безболезненным односторонним образованием в мошонке, которое случайно обнаруживается. Яичко уплотняется и увеличивается. В 20% первым симптомом является разлитая боль в мошонке или локальная боль. В 11% случаев появляется боль в спине. Выявлению опухоли способствует травма мошонки. Тот факт, что опухоль может протекать как орхоэпидидимит (воспаление яичка и придатка) часто приводит к затягиванию установления диагноза. При осмотре больного определяется асимметрия мошонки и плотное образование при пальпации. Если у больного крипторхизм, яичко не опустилось в мошонку и плотный узел определяется в области живота.

При прогрессировании процесса симптомы семиномы яичка включают значительное увеличение органа. Описаны случаи размеров опухоли 20-30 см. В таких случаях семинома уже прорастает соседние структуры и вызывает развитие кровоизлияний в яичко и инфарктов яичка, что сопровождается интенсивными болями в мошонке. Каждый десятый больной обращается с симптомами, связанными с метастатическим поражением органов. При поражении забрюшинных лимфоузлов появляются боли в поясничном отделе. Поражение парааортальных лимфоузлов протекает с болями в животе, а из-за сдавления полой вены появляются отеки ног. Сдавление мочеточников проявляется нарушением мочеиспускания. Если поражаются внутрибрюшные лимфоузлы, она спаиваются в большие конгломераты, а у больных появляются боли в животе и кишечная непроходимость.

При метастазировании в печень она увеличивается и у больных развивается асцит. При поражении легких появляется кашель, одышка, кровохарканье. Не исключается метастазирование в кости, хотя бывает очень редко.

В таких случаях больных беспокоят выраженные боли в костях. При прогрессировании процесса усиливается общая симптоматика. На поздних стадиях больные истощены, ослаблены, теряют аппетит, апатичны и эмоционально неустойчивы.

Анализы и диагностика

В плане обследования рекомендуется:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Онкомаркеры (ХГЧ, АФП и ЛДГ). При семиноме альфа-фетопротеин не повышается, а уровень хорионического гонадотропина человека незначительно повышен. Повышенный уровень ХГЧ отмечается при первичной диагностике семиномы и увеличивается в течение болезни. ЛДГ — менее специфический маркер и его уровень повышения пропорционален объему опухоли. Также ЛДГ повышается у 80% больных при отдаленных метастазах. Высокий уровень ХГЧ (более 200 мМЕ/мл) позволяет заподозрить несеминомную опухоль и лечение назначается как при несеминомных опухолях. Опухолевые маркеры используют при прогнозе заболевания.
• Выполнение УЗИ мошонки и яичек. Данное исследование доступное и недорогое. Чувствительность этого метода достигает 100%. УЗИ позволяет определить размеры и локализацию — вне яичка или внутри его. При выявлении образования в одном яичке, проводят осмотр и контралатерального яичка. УЗИ мошонки необходимо выполнять молодым мужчинам без образований в яичках, но, если есть забрюшинные образования, повышен уровень хорионического гонадотропина или альфа-фетопротеина. УЗИ рекомендуется для наблюдения больных группы риска.
• Магнитно-резонансная томография мошонки. Это исследование имеет более высокую чувствительность и специфичность, если сравнивать с УЗИ диагностикой опухолей.
• КТ трех зон (грудной клетки, органов малого таза и брюшной полости) с внутривенным контрастированием.
• Данное исследование является стандартом для уточнения диагностики метастатических поражений. Данные этих исследований только отчасти могут быть заменены рентгенографией грудной клетки и УЗИ брюшной полости.
• МРТ головного мозга с контрастированием. Данное обследование показано при множественных метастазах в легкие и высоком уровне ХГЧ, поскольку при таких показателях имеется высокий риск поражения головного мозга метастазами.
• Остеосцинтиграфия проводится при подозрении на поражение костей скелета метастазами.

Лечение

Основное лечение опухоли яичка у мужчин — хирургическое удаление яичка и семенного канатика. Дальнейшее лечение после операции зависит от стадии заболевания и некоторых факторов. Поскольку даже на момент выявления заболевания могут быть микрометастазы в лимфоузлы, всегда учитывается риск рецидива. Факторами риска рецидива являются:

• размер опухоли более 4 см;
• прорастание ее в сеть яичка и кровеносные сосуды;
• возраст моложе 30 лет;
• повышенный уровень β-ХГЧ до операции.

Если не проводится лечение после операции, то в 10-15% случаев отмечается прогрессирование — появление метастазов в забрюшинных лимфоузлах.

При семиноме стадии I

На первом этапе проводится операция. После этого многие авторы рекомендуют наблюдение больных с благоприятным прогнозом (размер опухоли меньше 4 см и отсутствие инвазии опухоли). Нужно сказать, что наблюдательная тактика утомительна для некоторых больных и требует большой ответственности. Это связано с частыми обследованиями (осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки 2 раза в год). Первый год все остальные обследования должны проводиться каждые 2 месяца, потом ежеквартально на втором году, на четвертом году после операции — каждые 4 месяца, на пятом году — каждые полгода, а потом раз в год. По такому протоколу наблюдение проводится не менее 5 лет.

Учитывая то, что даже на стадии I имеются микрометастазы, которые в дальнейшем приводят к рецидиву, если проводится только операция, более распространено мнение, что дополнительно нужно подключать другие методы лечения. Даже у больных, имеющих низкий риск рецидива (размер образования меньше 4 см и отсутствие инвазии) тоже в 6% бывают рецидивы. Возможные методы предупреждения рецидива:

• Лучевая терапия (облучаются парааортальные лимфоузлы общей дозой 20Гр). Достаточно проведения только радиотерапии, а при повторном рецидиве — химиотерапии. Профилактическая лучевая терапия имеет меньшую токсичность, чем химиотерапия. В качестве стандарта рекомендуется облучение только парааортальных лимфоузлов. Облучение парааортальных узлов выполняют на стороне первичной опухоли. Однако не исключается облучение зоны в виде «хоккейной клюшки» (парааортальные и подвздошные). Радиотерапия наддиафрагмальных лимфоузлов при I стадии не проводится. Выживаемость после лучевой терапии в течение 5-10-лет при умеренной дозе облучения (20–24 Гр) составляет 99%. Риск рецидива после облучения парааортальных узлов составляет 3-5%, а при облучении в форме «хоккейной клюшки» 1-3%. Все рецидивы обнаруживаются вне поля облучения (наддиафрагмальные и тазовые лимфоузлы, область средостения, легкие, ворота левой почки, головной мозг). Большей частью рецидивирование отмечается первые 1,5 года. Побочные эффекты радиотерапии: нарушения сперматогенеза (они временные), поражение ЖКТ (пептические язвы) и появление вторичных опухолей. Количество сперматозоидов выше, если облучалась только парааортальная зона, чем при облучении в форме «хоккейной клюшки». Некоторые авторы считают, что проведение лучевого лечения всем больным нецелесообразно, поскольку 80% больных напрасно получат лечение. Лучевую терапию откладывают у больных молодого возраста, желающих иметь детей. Общими противопоказаниями к ее проведению являются болезнь Крона, подковообразная почка, язвенный колит, ранее проводимая радиотерапия на забрюшинное пространство.
• Химиотерапия (1 курс карбоплатина). Два курса химиотерапии еще больше снижают возможность рецидива. Однако, судя по отдаленным результатам, двух курсов тоже бывает недостаточно. При возникновении рецидива в первый год после операции больных излечивают 3 курсами по программе ВЕР (блеомицин, цисплатин, этопозид). Если планируется химиотерапия, до ее проведения молодым пациентам рекомендуют криоконсервацию спермы.

При проведении химиотерапии возможны осложнения:

• Стоматит. При этом осложнении пациентам назначают полоскание полости рта (применяются отвар ромашки, шалфея, коры дуба), обработка антисептиками (Мирамистин, Хлоргексидин, Орасепт) и облепиховым маслом. При стоматите важна также диета, заключающаяся в механическом и химическом щажении.
• Диарея. Данное осложнение устраняется диетой: исключаются сладкие, жирные, копченые, молочные блюда и овощи. Все блюда перетираются или пюрируются. Можно употреблять каши, картофельное пюре, нежирное мясо, кисломолочные продукты, рисовый отвар.
• Тошнота. По рекомендации химиотерапевта больные могут принимать антиэметики (противорвотные средства): Ондансетрон, Зофран, Латран, Домеган.

При семиноме стадии ІІ A/B

• Первый этап — операция.
• Лучевая терапия — стандарт лечения при этой стадии. Доза облучения при IIA и IIB составляет 30 и 36 Гр.  Облучаются парааортальные и подвздошные лимфоузлы (форма «хоккейной клюшки»). При таком подходе выживаемость без рецидива 92%. При необходимости этот вид лечения может применяться как «спасительная» терапия. Головку бедра защищают блоками. Чтобы снизить риск повреждения радиацией другого яичка, оно должно экранироваться свинцовой пластиной. С целью оценки эффекта данного вида лечения через 3 месяца с момента окончания радиотерапии делают КТ малого таза и брюшной полости, что являетсяя основой для наблюдения в дальнейшем.
• Химиотерапия проводится при наличии больших метастазов в узлах (N2) и при отказе от проведения радиотерапии. Возможно проведение разных режимов.

Химиотерапия у больных с хорошим прогнозом проводится в режиме EP (этопозид + цисплатин) 4 курса или режиме ВЕР (блеомицин + цисплатин + этопозид) 3 курса. Данные режимы имеют хороший уровень контроля над заболеванием. При промежуточном и неблагоприятном прогнозе больные получают 4 курса BEP. По эффективности эти режимы не уступают лучевому лечению. Перед каждым курсом химиотерапии больным определяют онкомаркеры, а после химиотерапии – компьютерную томографию. Если на КТ выявляются остаточные метастазы менее 3 см или их полная регрессия, больного наблюдают. При остаточных метастазах более 3 см больным рекомендуют выполнение ПЭТ-КТ (через 8 недель после окончания химиотерапии). При повышенном накоплении радиофармпрепарата проводится хирургическое лечение, если накопления нет за больным наблюдают.

При семиноме стадии IIC-III

При стадии ІІС и выше (диссеминированная) первично применяют химиотерапию:

• При благоприятном прогнозе 3 курса ВЕР или 4 курса ЕР.
• При промежуточном прогнозе 4 курса ВЕР или 4 курса PEI (этопозид+ ифосфамид +цисплатин+ уромитексан, если противопоказан блеомицин, входящий в режим ВЕР).

Очередной курс химиотерапии проводится на 22-й день со дня начала проведения предыдущего курса, дозировка химиопрепаратов не меняется. Показанием к отсрочке очередного курса (на 2-3 дня) является повышенная температура, нейтропения (меньше 1,0×10 в 9/л) и тромбоцитопения (меньше 100×10 в 9/л). Также проводится лучевая терапия на те же области, что и при IIA и IIB стадиях в суммарной дозе 36 Гр.

Лечение рецидивов

Поздними считаются рецидивы после 2 лет. Количество поздних рецидивов не более 5%. Особенность поздних рецидивов — низкая чувствительность к химиотерапии, поэтому при возможности проводится резекция метастазов, а потом применяют химиотерапию второй линии (спасительная химиотерапия), проводится 4 цикла.

• VeIP — ифосфамид + цисплатин + уромитексан + винбластин.
• TIP — паклитаксел + ифосфамид + цисплатин + уромитексан (если цисплатин противопоказан, тогда назначают паклитаксел—гемцитабин).

Самым оптимальным является режим TIP, который дает длительную выживаемость у 50% больных с семиномой. При невозможности удаления метастазов, а также при повышенных маркерах сначала проводят химиотерапию второй линии, а потом выполняют операцию.

Лечение при метастазах в головной мозг

Метастазы в мозг — часть системного прогрессирования, поэтому редко бывают изолированными. Выживаемость больных при первичном обращении с метастазами в мозг составляет 30% и еще ниже, если метастазы являются системными. В таком случае выживаемость не более 2-5%. В данном случае, как первичное лечение применяется химиотерапия. Успешно использование после химиотерапии радиотерапии, даже при хорошем эффекте первой. Если сохраняются единичные метастазы, рассматривается вопрос об оперативном удалении их в зависимости от локализации метастазов.

Лечение внегонадных семином

При герминогенных опухолях средостения и забрюшинного пространства лечение начинается с химиотерапии в зависимости от прогностической группы как при опухолях яичка IIC–III стадии. Если на первом этапе выполняется хирургическое удаление, потом проводятся 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР.

Доктора

специализация: Уролог / Онколог

Афанасьев Тимур Феликсович

3 отзываЗаписаться

Шакиров Ринат Галиевич

4 отзываЗаписаться

Чесноков Евгений Александрович

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Этопозид

Цисплатин

Паклитаксел

Гемцитабин

Гемзар

Противоопухолевые средства: Карбоплатин-ЛЭНС, Этопозид, Ифосфамид, Цисплатин, Винбластин- ЛЭНС, Паклитаксел, Гемцитабин, Гемзар.

Процедуры и операции

Хирургическое лечение зависит от клинической ситуации и включает удаление яичка с протоками, забрюшинных лимфоузлов, резекцию легких и печени, удаление опухоли средостения. У всех больных проводят ревизию яичка — его вместе с оболочками выводят в операционную рану. При обнаружении раковой опухоли выполняют орхифуникулэктомию и перевязывают семенной канатик. Если диагноз сомнителен, выполняют энуклеацию опухоли и срочно проводят гистологическое исследование. При метастазах и диссеминированной опухоли немедленно начинают химиотерапию.

Органосохраняющие операции выполняются в следующих случаях:

• билатеральные опухоли;
• при опухоли единственного яичка;
• нормальным уровнем тестостерона пред операцией;
• объем опухоли меньше 30% яичка;
• возможности радикального удаления опухоли.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание больных не должно отличаться от питания здоровых.

Профилактика

Профилактикой опухолей является:

• Раннее выявление крипторхизма и проведение лечения – неполноценное яичко удаляется, а полноценное опускается в мошонку.
• Предотвращение травм мошонки.
• Уменьшение производственных вредностей, в частности, радиационного фона.

Последствия и осложнения

У больных с опухолями изначально обнаруживаются нарушения спермограммы. Также химио-и радиотерапия тоже оказывают отрицательное влияние на фертильность. В связи с этим у больных репродуктивного возраста перед орхифуникулэктомией и до начала химиотерапии проверяют фертильную функцию (уровень тестостерона, спермограмма, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны) и рекомендуют сделать криоконсервацию спермы.

Прогноз при семиноме яичка

В целом при герминогенных опухолях отмечается высокий эффект от лечения и большая продолжительность жизни. Благоприятный прогноз и 5-летняя выживаемость отмечается в 92% при отсутствии метастазов (I стадия) и нормальном уровне альфа-фетопротеина. При наличии висцеральных метастазов прогноз промежуточный, 5-летняя выживаемость отмечается у 80% больных, а при III стадии – у 57%.

Сколько живут с опухолью яичка при I-II стадии? На этой стадии больные могут жить до 10 лет. После хирургического вмешательства в течение пяти лет у 15-20% больных возникают рецидивы. Вероятность рецидива зависит от размера первичной опухоли и поражения оболочек яичка. Рецидивные новообразования большей частью обнаруживаются в лимфоузлах под диафрагмой.

Список источников

• Трякин А.А., Гладков О.А., Матвеев В.Б. с соавторами. Практические рекомендации по лекарственному лечению герминогенных опухолей яичка. Злокачественные опухоли. - 2016. - №4, спецвыпуск 2, - С. 353-366.
• Трякин А.А., Федянин М.Ю., Буланов А.А., с соавторами. Метастазы герминогенных опухолей в головной мозг. Опыт Российского онкологического центра. Онкоурология, 2013 (4): С. 59-71.
• Бурова Е.А., Буланов А.А., Трякин А.А., Федянин М.Ю., Тюляндин C.А., Матвеев В.Б. Лечение семиномы яичка I стадии/Онкоурология. - 2010. - №3. - С.7-11
• Трякин А.А. Лекарственное и комбинированное лечение несеминомных герминогенных опухолей у мужчин. Диссертация ... доктора медицинских наук, Москва, 2015. - 254 с.

Комментарии