Метастазы в печени

Общие сведения

Метастазы являются одним из важнейших признаков прогрессирования злокачественной опухоли, проявляющейся в колонизации опухолевыми клетками дистантных органов и служащими в подавляющем большинстве случаев причиной смерти от рака.

Метастазирование раковых клеток может происходить различными путями:

• Лимфогенный путь — по лимфатическим сосудам, при котором развитие вторичной опухоли происходит в лимфоузлах.
• Гематогенный путь — раковые клетки переносятся кровью и локализуются в различных органах. Как правило такие клетки заносятся в обильно снабжающееся кровью органы (печень/легкие).
• Имплантационный путь (по полостям тела, по брюшине/плевральной полости).

Метастатический рак печени относится к одному из наиболее часто встречаемых метастатических поражений при заболеваниях онкологического генеза, что обусловлено спецификой строения этого органа и выполняемыми функциями. Ориентировочно встречается у 1/3 пациентов со злокачественными новообразованиями различной локализации, из которых почти 50% приходится на висцеральные органы, кровь из которых оттекает через систему воротной вены (чаще при злокачественных опухолях кишечника). Среди локализаций первичных опухолей в других органах наиболее часто метастазы в печени наблюдаются при раке молочных желез, желудка, легких, поджелудочной железы, желчного пузыря и мочеполовой системы (рис. ниже).

В РФ ежегодно диагностируют около 450 тыс. новых случаев метастазирования в печень. Характерными признаками метастатических поражений печени являются множественные опухолевые узлы (узловые формы) с вовлечением в патологический процесс большого объема печеночной паренхимы с возможной локализацией как в центре печени, так и на ее поверхности. Так, в 75% случаев отмечается тотальное поражение печени, в 16% — единичные метастазы и в 9% — солитарные метастазы. Диаметр метастазов может варьировать от незначительного (нескольких миллиметров) до большого (нескольких сантиметров), имеют округлую/неправильную формы и чётко выраженные контуры.

Гистологическая структура метастазов в печень, как правило, соответствует гистологической структуре первичного очага, реже — отмечается несоответствие гистологических/патологоанатомических характеристик метастазов и первичной опухоли, обусловленное разной степенью дифференцировки клеток рака. При этом, удельный вес пациентов с первично резектабельными метастазами в печени варьирует в пределах 20-25%, а в 75-80% случаев метастатические новообразования в печени являются неоперабельными.

Патогенез

Появление в клетках печени раковых клеток обусловлено особенностями кровотока в органе, а именно его большим объемом (1,5 литра крови/мин.) и медленным многократным протеканием по сосудам маленького диаметра в печеночных дольках, что и создает предпосылки для высокой вероятности их оседания в органе.
Вначале онкоклетки отделяются от первичной опухоли, постепенно перемещаясь к сосуду, проникают в него. При этом связь (адгезия) между онкоклетками ослабевает и происходит склеивание с частицами матрикса. Затем клетки с током крови мигрируют и прикрепляются к сосудистой стенке другого органа и проникают через стенки артерий углубляясь в ткани, после чего происходит их активная пролиферация.

Классификация

Клиническая классификация метастазов в печени базируется на объеме поражения печени, в соответствии с чем выделяются:

• Первая стадия, для которой характерен единичный метастаз, а объем поражения печени не превышает 25%.
• Вторая стадия – характерны множественные/билобарные метастазы с объемом не более 25% или наличие единичного метастаза с объемом поражения печени 25-50%.
• Третья стадия – характерны множественные/билобарные метастазы с объемом поражения 25-50% или метастазы с общим объемом поражения более 50%.

Причины

Точные причины процесса метастазирования неизвестны. Процесс метастазирования чрезвычайно сложен и для его объяснения предложено множество концепций, моделей и гипотез. Как правило, процесс отделения онкоклетки начинается при достижении опухолью достаточного размера и создания клетками благоприятных условий: увеличения количества рецепторов на своей поверхности, чувствительных к факторам роста; подавлении иммунитета; провоцировании образования сосудистой сети в зоне локализации опухоли. Известно, что пусковыми факторами появление новых очагов могут быть различного рода травмирующие процессы (хирургическое удаление первичной опухоли/биопсия).

На сегодняшний день достоверно спрогнозировать появление вторичных опухолей практически невозможно и единственным методом является периодический контроль с использованием современных технологий (КТ/МРТ с контрастом) и др.

Симптомы

Метастазы в печени на начальных стадиях развития какими-либо симптомами практически не проявляются, реже проявляются неспецифическими симптомами такими как:

• Слабость/быстрая утомляемость.
• Выраженное снижение аппетита.
• Снижение массы тела.
• Землистый/желтушный окрас кожных покровов.
• При пальпации — уплотнение/болезненность печени.

По мере роста вторичных опухолей происходит растягивание капсулы печени и, соответственно, сдавливание желчных внутрипеченочных протоков в связи с чем симптомы метастазов печени становятся более выраженными. Пациенты жалуются на чувство давления/распирания/боли в животе, зуд кожи, анорексию, интоксикацию.

Появляется желтуха, фебрильная температура, которая не поддаются симптоматической коррекции, расширение поверхностных вен на животе. При пальпации — признаки гепатомегалии, часто развивается асцит. По мере прогрессирования развивается печеночная недостаточность/печеночная кома. Симптомы перед смертью могут варьировать, но чаще манифестируют чрезмерной общей слабостью, судорогами, позже развивается заторможенное состояние/потеря сознания, исчезают рефлексы.

Анализы и диагностика

Проводятся диагностические обследования для выявления локализации первичной опухоли, а также инструментальные методы обследования с целью визуализации метастазов и объема поражения печени (УЗИ, МРТ/ПЭТ с контрастом, ПЭТ-КТ, ангиография). При невозможности выявить первичную опухоль для установления гистологического диагноза проводится биопсия измененных тканей печени.

Назначается лабораторный анализ крови, для которого характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличенная СОЭ/гипохромная анемия. В печеночных пробах (повышение активности щелочной фосфатазы/ГГТ). При серологической диагностике — увеличение альфа-фетопротеина (определение онкомаркера).

Лечение

Что делать и как лечить метастатический рак печени? Учитывая короткий срок выживаемости больных с вторичным раком печени главной задачей является выбор метода лечения с оптимальной эффективностью, позволяющий минимизировать риск распространения опухоли и сохраняющий на удовлетворительном уровне качество жизни пациентов. При выборе тактики терапии лечения метастазов печени необходимо учитывать:

• Количество метастазов/объем поражения ткани печени.
• Тип онкопатологии.
• Степень выраженности нарушения функции печени/других органов.

На сегодняшний день у пациентов со вторичными злокачественными опухолями печени хирургическое лечение является ключевым/ведущим методом, способствующим увеличению сроков выживаемости больных. Однако, резектабельными метастазами в печень принято считать унилобарные/солитарные метастазы, которые во время резекции можно полностью удалить. Основными показаниями к краевой резекции являются метастазы в печени, расположенные поверхностно, размер которых не превышает 5 см/наличие трех очагов диаметром до 3 см.

Расширенной резекции требуют метастазы, расположенные глубоко, диаметр которых превышает 5 см при удовлетворительном состоянии функции печени. Использование таких современных методов как аргоновый коагулятор/ультразвуковой деструктор-аспиратор позволяет проводить радикальные операции по резекции метастазов по методике «опухоль – свободные края», то есть на 1 см от границы опухолевого узла. При метастатическом поражении печени проведение гепатэктомии с трансплантацией печени хороших результатов не дает, что обусловлено высоким риском развития ранних рецидивов.

Также могут использоваться малоинвазивные локальные методики, направленные на деструкцию метастаза: химическая абляция путем чрескожного введения этанола, криоабляция, микроволновая коагуляция. Эффективным локальным методом лечения является радиочастотная абляция, которая заключается в воздействии на метастатический узел высокой температуры, образующейся под действием радиоволн, которые подаются в новообразование через тонкий зонд. Широкое применение находит и метод трансартериальной химиоэмболизации, при котором метастатический узел выключают из артериального кровотока, а затем оказывают воздействие химиопрепаратом (рис. ниже).

3А — метастазы рака в печени; 3В — проведенная химиоэмболизация (редукция опухоли); 3С — уменьшение метастазов после РЧА (радиочастотной абляции); 3D — состояние через 6 месяцев.

Однако, из-за поздней диагностики метастатического поражения печени радикальные операции можно провести только у 10-15% пациентов. В тех случаях, когда выполнение хирургических методов лечения по различным показаниям (тромбоз воротной вены, декомпенсированный цирроз, нарушения системы свертывания, выраженный цирроз) невозможно используется методы нехирургического лечения (химиотерапия/лучевая терапия).

При нерезектабельных метастазах в печень используются различные схемы паллиативной химиотерапии. Широко распространены методы комбинированного лечения пациентов с метастатическим поражением печени, включающее проведение адъювантной/неоадъювантной химиотерапии. С этой целью используются различные комбинации цитостатиков (Оксалиплатин, Иринотекан), таргетных препаратов (Бевацизумаб, Цетуксимаб, Авастин) в неоадъювантном режиме.

Следует отметить, что радикальная резекция метастазов в печень является целью как хирургов, так и химиотерапевтов. Поэтому, необходимо проводить максимально эффективную химиотерапию с включением в схему таргетных препаратов в течение 2-3 месяцев и точной оценкой ее эффекта с возможностью проведения операции. В ряде случаев (40-50%) достигается объективный эффект, соответственно, возрастает потенциальная возможность увеличить численность резектабельных больных.

В запущенных случаях при невозможности проведения операционного удаления метастазов и проведения химиотерапии (по состоянию здоровья) проводится симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненных функций и минимизацию болевого синдрома. Можно ли вылечить метастазы в печени? Достаточно часто на различных форумах посетители оставляют положительные отзывы о возможности излечения при метастазах в печень. Однако, возможность излечения пациентов реальна лишь для относительно небольшого количества пациентов с единичными метастазами небольшого размера. Но в случае стабилизации онкопроцесса и уменьшения в печени (на фоне неоадъювантной химиотерапии) метастатических очагов возрастает вероятность проведения радикальной операции – резекции печени/криодеструкции или радиочастотной абляции. Лечение народными средствами метастазов в печени неэффективно.

Доктора

специализация: Гепатолог / Онколог / Хирург

Воевода Евгений Петрович

5 отзывовЗаписаться

Жадин Павел Михайлович

10 отзывовЗаписаться

Моторов Роман Алексеевич

6 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Иринотекан

Авастин

• Цитостатики (Оксалиплатин, Иринотекан, Сорафениб).
• Таргетные препараты (Бевацизумаб, Цетуксимаб, Авастин).

Процедуры и операции

Абляционные процедуры. Выполняются лапароскопически, чрескожно и открытым доступом. Могут использоваться как инъекции этанола, так и метод радиочастотной абляции. Техника радиочастотной абляции базируется на применении одноигольных/многоугольных электродов (в зависимости от диаметра метастаза), которые вводятся в опухоль под КТ-контролем и под анестезией. Длительность воздействия составляет 10–30 минут при 100 С, а контроль разрушения образования проводится через сутки. Эта процедура может повторяться до полной деструкции метастаза. Противопоказанием ее проведения являются большие размеры метастатического узла, множественное поражение, выраженный цирроз печени (стадия декомпенсации), близкое расположение метастатического узла к желчным протокам/другим органам.

Трансартериальная хемоэмболизация. Базируется на введении в печеночную артерию химиотерапевтического/эмболизирующего препарата через катетер, что позволяет доставить химиопрепарат в высоких дозах (доксорубицин, цисплатин) непосредственно в опухоль, а также увеличить время контакта препарата с клетками метастатического узла. Такую процедуру можно неоднократно повторять.

Диета

Диета 5-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200- 1400 руб. в неделю

Диета при заболевании печени

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: 6 и более месяцев
• Стоимость продуктов: 1300-1400 руб. в неделю

Питание пациентов на фоне метастазов в печень как неоперированных, так и получающих химиотерапию осуществляется в рамках диетического Cтола №5. Если пациенту приведена резекция метастатических узлов, то после операции в раннем периоде назначается голод, а затем на несколько дней Cтол №1 с переходом на Cтол №5.

В основе диетического питания стола №5 — сбалансированный рацион питания с исключением жареных блюд, жирных продуктов, тугоплавких жиров, копченостей, первых блюд, приготовленных на крепком бульоне и с использованием заправки из жареных овощей/лука, что позволяет снизить нагрузку на печень/уменьшить стимуляцию секреции. Для приготовления блюд рекомендуется использовать пароварку. Пища готовится преимущественно методом отваривания, тушения. Допускается запекание продуктов без корочки.

Профилактика

Профилактика развития метастазов в печени сводится к раннему выявлению первичной опухоли и ее своевременному и адекватному лечению.

Последствия и осложнения

Наиболее тяжелым осложнением после операционных вмешательств на печени по поводу удаления метастазов является печеночная недостаточность. Согласно усредненным данным после обширных резекций печени частота пострезекционной печеночной недостаточности (нарушение детоксикационной, синтетической/секреторной функции) достигает 32,0% и проявляется гипербилирубинемией, удлинением протромбинового времени, гипоальбуминемией, повышением лактата сыворотки или симптомами печеночной энцефалопатии.

Риск развития печеночной недостаточности после операций, особенно при обширных резекциях печени во многом обусловлен малым объемом оставшейся печеночной ткани. Установлено, что резекция печени является относительно безопасной при объеме печени (FRL) при нормальной функции не менее 30% и при нарушенной — не менее 40%. По литературным данным летальные исходы/послеоперационные осложнения отмечаются у больных после резекции преимущественно трех сегментов печени и более.

Прогноз

Сколько живут больные с метастазами в печень? Прогноз срока жизни при метастазах в печени зависит от целого ряда факторов: срока появления метастазов, объема поражения печени, локализации первичной злокачественной опухоли, пола и возраста. Средний срок жизни без хирургического удаления зависит от источника метастазирования (локализации первичной опухоли) и варьирует в пределах 4–8 месяцев. Достоверно установлено, что в случаях метастазирования в печень при раке толстой кишки средняя продолжительность жизни несколько больше, чем при метастазировании в печень при раке желудка, а также в случаях низкодифференцированных опухолей. При большом объеме поражения печени средняя продолжительность жизни пациентов достоверно ниже (в 1,4 раза) чем при одиночных метастазах.

При одновременном метастазировании в печень и прилегающие/отдаленные лимфатические узлы, прогноз существенно ухудшается. Также прогноз срока жизни резко ухудшается при развитии асцита. При полном удалении метастазов в печени хирургическим методом статистически достоверно достигается 5-летняя выживаемость у 36,7% пациентов. При этом, показатели выживаемости у пациентов с удалением первичного очага и проведением полихимиотерапии в 1,5 раза выше, чем у больных, получавших лишь хирургическое лечение (57%).

Список источников

• Насыров АР, Пирцхалава ТЛ, Коровина ЯВ. Химиотерапия пациентов с нерезектабельными колоректальными метастазами в печень: системная или регионарная? Вопросы онкологии 2011; 57 (2): 192–8.
• Патютко Ю.И., Сагайдак И.В, Поляков А.Н. и др. Резекция печени: современные технологии при опухолевом поражении. Анналы хирург гепатологии 2010; 2: 9–17.
• Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н. и др. Десятилетняя выживаемость больных злокачественными опухолями печени после хирургического лечения. Анналы хирург гепатологии 2010; 3: 39–47.
• Скипенко О.Г., Полищук Л.О. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печени. Хирургия 2009; 5: 15–22.
• Чекмазов И.А., Иваников И.О., Сапронов Г.В., Кириллова Н.Ч., Виноградова Н.Н. Рак печени: этиология, патогенез, итоги длительного клинико-эпидемиологического наблюдения. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(1):5-15.

Комментарии