Астроцитома головного мозга

Общие сведения

Астроцитомы — это опухоли, которые происходят из клеток глии астроцитов. Глия является вспомогательной нервной тканью мозга. Астроциты (они похожи на звезду и их называют звездчатые) составляют большую часть глии. Располагаются они вокруг нейронов, охватывая их длинными отростками — «лучами». Их функция заключается в доставке питательных веществ в нейроны, а также в передаче сигналов и взаимодействии с синапсами мозга, что имеет значение для его функционирования. Получая сигналы от синапсов, астроцит объединяет ее и передает на нейроны и другие астроциты. Астроглия ограничивает поврежденную область мозга и защищает пораженную ткань мозга.

С другой стороны, астроциты вовлекаются во все патологические состояния мозга, в том числе и в опухолевый процесс. Астроцитомы относятся к первичным опухолям ЦНС к глиомам. Данный тип опухолей локализуется в разных участках — больших полушариях, мозжечке, стволе мозга, а также в спинном мозге. У детей чаще встречается поражение мозжечка и зрительного нерва, а у взрослых — больших полушарий. Астроцитомы имеют различное гистологическое строение, злокачественность и течение, что сказывается на прогнозе заболевания. Около 60% — это злокачественные опухоли.

Патогенез

В большинстве первичные опухоли ЦНС развиваются спорадически. Только у 5% больных заболевание связано с наследственными синдромами (нейрофиброматоз I и II типов) и туберозным склерозом (болезнь Бурневилля), связанного с мутациями гена TSC1 и TSC2. При туберозном склерозе развиваются гигантоклеточные астроцитомы. Большинство глиом характеризуются диффузным ростом и инвазией здоровых тканей мозга. Некоторые глиомы развиваются годами (олигодендроглиома), а другие за несколько месяцев (глиобластома), что зависит от их злокачественности.

Классификация

Термин «глиомы» объединяет астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли. В большом разнообразии астроцитом выделяются:

• Доброкачественные (низкой злокачественности Grade I-II).
• Злокачественные (высокая степень злокачественности Grade III-IV).

По характеру роста:

• Инвазивные. Большинство астроцитом (70%) имеет диффузный рост и являются инвазивными. Они постепенно прогрессируют в более высокую гистологическую степень.
• Неинвазивные. К ним относится пилоидная астроцитома, которая имеет четкие границы, не прорастает в ткани, не прогрессирует или редко прогрессирует.

По наличию мутации IDH 1-2

• Астроцитомы с наличием мутации.
• Без мутации («дикий тип», wt).

В астроглии различают несколько видов астроцитов — фибриллярные и протоплазматические. Фибриллярные распространены большей частью в белом веществе, а протоплазматические — в сером. Исходя из этого может развиваться фибриллярная астроцитома головного мозга и протоплазматическая.

Классификация TNM при первичных опухолях центральной нервной системы не применяется. Но гистологический диагноз, определяющий степень злокачественности (Grade I–IV), является основным при лечении и прогнозе заболевания. В зависимости от степени злокачественности астроцитомы выделяются:

• Пилоцитарная — изначально доброкачественная опухоль Grade I. Для нее характерен медленный рост, и она не перерождается в злокачественную. Однако такие высокодифференцированные астроцитомы составляют только 10%. Чаще данный вид опухоли развивается у детей и подростков (их называют ювениальные астроцитомы). Опухоль чаще располагается в мозжечке и зрительных нервах у детей, представляет собой узел, хорошо отграниченный от здоровой ткани мозга. У взрослых поражает кору больших полушарий. Операция приводит к излечению. Этот вид опухоли встречается очень редко.
• Диффузная (фибриллярная астроцитома, крупноклеточная и протоплазматическая) по уровню дифференцировки клеток относится к Grade II. Считается неагрессивным доброкачественным новообразованием и формально не относится к злокачественным. Четкие границы у опухоли отсутствуют, но она медленно растет. Развивается в любом отделе ЦНС. У взрослых чаще располагается в больших полушариях, а у детей — в стволе. Поддается хирургическому лечению.
• Анапластическая астроцитома головного мозга имеет III степень злокачественности (Grade III). Это агрессивное и распространенное новообразование мозга — у взрослых составляет 55-60% всех образований мозга. Чаще развиваются у мужчин. Опухоль диффузно инфильтрирует ткани и пересекает срединную линию мозга. Не имея четких границ, она быстро растет и распространяется, что отличает ее от фибриллярной астроцитомы. Со временем анапластическая трансформируется глиобластому.
• Глиобластома классифицируется Grade IV — является наиболее злокачественным образованием. У нее нет четких границ, отличается очень быстрым ростом и прорастанием в здоровые ткани. Встречается во всех отделах, чаще болеют лица после 40 лет. При отсутствии лечения за несколько месяцев опухоль приводит к смерти.
• Астроцитомы GIII (анапластическая астроцитома) и G IV (глиобластома) — это наиболее частые виду опухолей у взрослых.

Астроцитома спинного мозга локализуется в сером веществе интрамедулярно (то есть внутри спинного мозга). Эти опухоли встречаются в 10 раз реже. Отличаются инфильтративным ростом и распространением по длине спинного мозга, в связи с этим в редких случаях возможно выполнить полное их удаление. При опухолях низкой степени злокачественности в случае рецидива проводятся повторные операции. При злокачественных применяется лучевая терапия в паллиативных целях. Несмотря на медленный рост, опухоли спинного мозга имеют неблагоприятный прогноз. В зависимости от степени злокачественности и локализации астроцитома может быть смертельно опасна.

Причины

Основные причины опухолей мозга достоверно не известны. Однако, установлены некоторые факторы риска их развития

• Генетические факторы.
• Заражение вирусами высокой онкогенности.
• Возраст. Олигодендроглиомы встречаются в 55-59 лет, а астроцитомы I-II — в 30-39 лет. Пик заболеваемости отмечается в 60-74 лет, что возможно связано с приемом гипотензивных препаратов, оказывающих канцерогенное действие, а также с общебиологическим старением.
• Пол. Глиобластомы у женщин чаще встречаются в постменопаузальном периоде. Риск заболевания снижается при применении женщинами в менопаузу заместительной гормонотерапии.
• Профессиональный фактор. повышенный риск и заболеваемость отмечается у лиц, работающих в химической и металлообрабатывающей промышленности, нефтеперерабатывающей и мясоразделочной отрасли, имеющих отношение к электронике и компьютерам.
• Влияние электрических и магнитных полей в быту. Риск возникновения опухолей увеличивается при постоянном пользовании электрогрелкой, электрическим одеялом, вибромассажерами, телевизорами, компьютерами, микроволновыми и электрическими печами.
• Использование мобильных телефонов. Отмечается взаимосвязь опухолей астроцитарного ряда височной области с мобильными телефонами.
• Питание с повышенным содержанием нитратов.
• Курение при беременности. У детей женщин, которые курили при беременности, в 1,2 раза чаще встречаются опухоли мозга (доброкачественные и злокачественные). риск возникновения опухолей головного мозга у детей значительно возрастает в тех случаях, когда курит отец.
• Курение. Заболеваемость глиомами выше у женщин, которые курят.
• Употребление кофе. Злоупотребление кофе (более 7-8 чашек) повышает риск развития злокачественных глиом.

Рост заболеваемости онкологическими заболеваниями в последние годы связывают с:

• ухудшением экологической обстановки;
• онкологической настороженностью населения, которая повышает обращаемость к врачам;
• широким распространением и доступностью методов ранней диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ).

Симптомы

Клинические проявления опухолей разнообразны, что определяется ее распространенностью и расположением. Среди симптомов выделяют общие и очаговые. Общие симптомы включают головную боль, тошноту, иногда рвоту, нарушение памяти, изменения поведения, судороги. Очаговые симптомы зависят от поражений той или иной области мозга.

• При поражении мозжечка развиваются нарушения координации и равновесия, а также появляются головокружения.
• При опухоли в височной доле возникают расстройства речи и памяти.
• Опухоль лобной доли вызывает изменения личности, поведения и настроения.
• Поражение теменной области проявляется нарушением письма, моторики кистей и тактильными нарушениями.
• При локализации в затылочной области нарушается зрение, возникают галлюцинации.
• Опухоль полушарий вызывает нарушение чувствительности и слабость мышц.

При анапластической астроцитоме повышается внутричерепное давление, что сопровождается выраженными головными болями, а также возникают судорожные приступы. Для астроцитом низкой злокачественности (G I-II) характерно длительное течение и постепенное нарастание симптомов.

Анализы и диагностика

Обследование больных с данной патологией включает:

• МРТ головного и спинного мозга. МРТ головного мозга выполняют в трех проекциях и с контрастированием.
• Возможности МРТ позволяют уточнить природу опухоли, ее размеры и отношение к окружающим тканям.
• КТ и спиральная КТ.
• КТ-ангиография или МР-ангиография для изучения сосудистого снабжения мозга и опухоли.
• Проведение ПЭТ головного мозга для оценки активности опухоли. Исследование проводится повторно при лечении для наблюдения динамики.
• Обследование у офтальмолога.
• Гистологическое исследование материала биопсии.

Лечение

План лечения зависит от многих данных:

• расположение и гистологическое строение опухоли;
• возраст;
• состояние больного;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Основой лечения является удаление опухоли (максимально безопасное). Операция возможна при локализации образования в доступной области. Дальнейшее лечение после операции (лучевая и химиотерапия) определяются степенью злокачественности, а также зависят от радикальности удаления опухоли.

• При пилоцитарной опухоли и плеоморфной ксантоастроцитоме их удаляют без проведения дальнейшего лечения.
• При степени GII выполняется операция, а потом лучевая терапия и химиотерапия. Дополнительные методы лечения показаны и при неполном удалении глиомы.
• При диффузном характере роста и анапластической астроцитоме также проводится лучевая и химиотерапия.

Химиотерапевтическое лечение

Для снижения риска рецидивов при ряде гистологических типов применяется химиотерапия. Она может назначаться в монорежиме, или в комбинации. Применяются препараты Ломустин, Винкристин, Прокарбазин, Темозоломид, Цисплатин, Иринотекан, Авастин (моноклональное антитело).

При анапластической астроцитоме хорошие результаты дает противоопухолевое лечение Ломустином или Темозоломидом. Возможно химиолучевое лечение с Темозоломидом. При рецидивах анапластических астроцитом Grade III рекомендуется применение Темозоломида или кармустина и Ломустина. При анапластических опухолях после операции устанавливают пластину с кармустином и проводят лучевую терапию.

Пластины активны только 3 недели и могут устанавливаться повторно. Для более эффективной профилактики рецидива опухоли пластины применяют в комбинации с системной химиотерапией. При отеке мозга и дислокации мозга назначаются глюкокортикостероиды (Дексаметазон или Преднизолон) и мочегонные препараты (фуросемид, маннитол).

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется как дополнительный метод лечения для предотвращения рецидива или роста опухоли при неполном удалении. Этот метод увеличивает продолжительность жизни. Лучевые методы хорошо переносятся, но при диффузных опухолях трудно определить объем облучения и дозу. При глиальных опухолях Grade III-IV лучевое лечение начинают через 2-3 недели после операции. Пациентам проводится режим стандартного фракционирования с суммарной дозой 56 Гр. Хорошие результаты получают при стереотаксической радиотерапии. Через годы после лучевой терапии возможны постлучевые повреждения головного мозга (лучевой некроз).

Доктора

специализация: Нейрохирург / Онколог

Харина Анна Викторовна

3 отзываЗаписаться

Титов Святослав Васильевич

3 отзываЗаписаться

Ахметов Артур Замирович

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ломустин

Винкристин

Темозоломид

Цисплатин

Иринотекан

Авастин

Противоопухолевые препараты: Ломустин, Винкристин, Прокарбазин, Темозоломид, Цисплатин, Иринотекан, Авастин.

Процедуры и операции

Основными хирургическими методиками являются:

• эндоскопическое удаление опухоли;
• открытая операция.

Хирургическое лечение путем трепанации возможно при узловых опухолях, при диффузных опухолях не выполняется. В большинстве случаев в связи локализацией образования возможности оперативного удаления ограничены и радикальное удаление невозможно. Выполняется резекция опухоли различного объёма — субтотальная и частичная. Всегда стремятся выполнить операцию в максимально возможном объёме (субтотальная резекция), что позволяет получить материал для исследования в достаточном количестве. В тоже время избегают очень обширных резекций в зонах, которые отвечают за важные функции, поскольку после операции развиваются неврологические расстройства.

При небольшом размере опухоли и доброкачественной опухоли применяется стереотаксическое радиохирургическое удаление на установке Гамма-нож. Но при при диффузном росте образований этот метод применяется ограничено. Радиохирургия применяется в самостоятельном варианте или как дополнительный лучевой метод при рецидивах опухолей.

У детей

Глиальные опухоли у детей составляют 53% всех опухолей ЦНС. Среди них наиболее часто у детей встречаются пилоидные астроцитомы (Grade I), которые поражают мозжечок, зрительные нервы, таламус и ствол мозга. Пилоидная астроцитома возрасте с рождения и до 14 лет составляет 21% глиальных новообразований, на злокачественные формы приходится 25%.

Удаление опухоли (желательна субтотальная резекция) выполняется с применением интраоперационной оптики и микрохирургической техники. Выявление при гистологическом исследовании низкодифференцированной (Grade III-IV) опухоли после оперативного вмешательства в любом объёме обязательно проводится дальнейшее лечение. Комплексное лечение детей принципиально различается в возрасте до трех лет и старше трех лет. Первым этапом его является лучевая терапия, которую можно проводить детям старше 3-х лет. Проводится лучевое лечение через 2-3 недели после операции. При низкодифференцированных глиомах применяется дистанционная лучевая терапия области ложа опухоли или области остаточной опухоли. Облучение детей до 3-х лет нежелательно, поскольку это неизбежно приводит в последствии к тяжёлым повреждениям мозга, влияющим на развитие ребёнка. Поэтому у детей до 3-х лет через 2 недели после операции применяются неинтенсивные режимы полихимиотерапии. Этот метод используют до 3-х лет, когда можно будет проводить дистанционное лучевое лечение. У детей младшего возраста применяют щадящую методику — стереотаксическую радиотерапию.

Любой вид лучевого лечения требует неподвижности больного, поэтому маленьких детей часто вводят в состояние медикаментозного сна.

Химиотерапия для старших детей, которые перенесли операцию и лучевое лечение, является третьим этапом лечения при низкодифференцированных опухолях. При анапластической астроцитоме и глиобластоме эффективны Темозоломид, Прокарбазин, Цисплатин, Винкристин, Циклофосфамид. У маленьких детей, которым максимально отсрочивают облучение, эффективнее полихимиотерапия — комбинация Винкристин + Циклофосфамид и Этопозид + Цисплатин. При лечении низкодифференцированных глиом применяется также «таргетный» препарат Авастин. При анапластической астроцитоме и глиобластоме эффективна комбинация Авастина с Темозоломидом и Иринотеканом.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание взрослых и детей организуется в соответствии с возрастом и состоянием. В любом случае оно должно быть полноценным и сбалансированным.

Профилактика

Регламентированные меры профилактики опухолей головного мозга отсутствуют. Можно лишь порекомендовать общие мероприятия:

• Здоровый образ жизни.
• Отказ от вредных привычек.
• Занятия спортом и умеренные нагрузки.
• Полноценный сон и отдых.
• Отсутствие стрессов.
• Рациональное питание и соблюдение режима питания.

Последствия и осложнения

В зависимости от локализации глиальных опухолей возможны следующие последствия и осложнения:

• Отек головного мозга.
• Снижение остроты зрения.
• Изменения поведения и личности.
• Потеря слуха.
• Нарушения двигательной функции.
• Судороги.
• Мозговая кома — осложнением опухолей в финале заболевания.
• При локализации в спинном мозге — паралич и обездвиженность.

Прогноз при астроцитоме

Благоприятный прогноз на будущее зависит от своевременной диагностики, гистологического строения и градации опухоли, а также адекватного лечения. Радикальное удаление опухолей 3-4 градации создает хорошие условия для дополнительного лечения, улучшает прогноз и увеличивает выживаемость. Важнейший фактор, влияющий на выживаемость — возраст. Так, у детей 10-летняя выживаемость достигает 83%, а у лиц старше 40 лет продолжительность жизни 5 лет.

Самый благоприятный прогноз жизни на ранних стадиях опухолей низкой злокачественности. Сколько живут при доброкачественной астроцитоме? Пилоцитарная астроцитома растет ограничено и в случае радикального удаления прогноз благоприятный. Продолжительность жизни таких больных достигает 20 лет. При фибриллярной астроцитоме продолжительность жизни до 8 лет, а при полном удалении образования — 10 лет. Прогноз при анапластической астроцитоме головного мозга не такой обнадёживающий. Поскольку опухоль часто рецидивирует и прогрессирует приходится повторно делать операцию и выполнять химиотерапию. Пятилетний рубеж выживаемости преодолевает только 25- 27% больных.

Список источников

• Клинические рекомендации. Первичные опухоли центральной нервной системы 2020 г.
• Муфазалов Ф.Ф., Аббасова Р.Р., Муфазалова Н.А., Гончарова О.В., Сафина Л.Х., Муфазалова Л.Ф. Современная тактика лечения злокачественных глиом головного мозга и случай полного ответа опухоли на фоне длительного приема бевацизумаба/ Злокачественные опухоли Том № 2 /2017, С 33-39.
• Кобяков Г.Л. Химиотерапия в комплексном лечении больных с первичными злокачественными опухолями головного мозга. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2012.
• Кобяков Г. Л., Абсалямова О. В., Аникеева О. Ю., Бекяшев А.Х., Голанов А. В., Коновалов А.Н. и соавторы. Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы // Злокачественные опухоли. – 2015. – № 4, спецвыпуск. – С. 55–79.
• Олюшин, В.Е. Итоги и перспективы комплексной терапии больных глиомами больших полушарий / В.Е. Олюшин, Г.С. Тиглиев, М.В. Филатов и соавт. III съезд нейрохир. Рос. - СПб., 2002. - С. 136-137.

Комментарии