Рак почки

Общие сведения

Злокачественные опухоли почек — основная проблема онкоурологии, поскольку они составляют 2,6% всех новообразований у человека. Новообразование в почке — это злокачественная опухоль, развивающаяся из ткани почки и или из ткани лоханки. Около 90% злокачественных опухолей развиваются из ткани (паренхимы) и называются почечно-клеточный рак (синоним почечно- клеточная карцинома). Риск появления новообразования почки возрастает после 40 лет и максимума достигает к 70 годам. Рак почки у женщин встречается в 3 реже, чем у мужчин, при этом у последних отмечается низкий процент выживаемости.

Длительное время опухоль не проявляет себя и в большинстве случаев выявляется случайно при ультразвуковом исследовании. Этим объясняется увеличение выявляемости на поздних стадиях, поэтому у части больных при первичной диагностике определяются отдаленные метастазы, что является неблагоприятным прогностическим признаком. У 25% пациентов обнаруживают местно-распространенную опухоль, у 30% — метастатический процесс. Опухоль размером 4 см — показание к хирургическому вмешательству. Раннее выявление болезни (I и II стадия) увеличивает шансы на благоприятные исходы после оперативного лечения. Код рака почки по МКБ 10 С64.

Патогенез

Изучаются молекулярно-генетические факторы патогенеза данного заболевания. Выделены онкогены и открыты генетические синдромы, связанные с семейными и спорадическими формами рака. Процесс образования опухоли запускается генами — нарушается баланс между транскрипцией «опасных», мутировавших генов и снижается транскрипция генов, сдерживающих процесс образования опухолевых клеток. Считается, что источник развития рака почки — клетки извитых канальцев, что характерно для светлоклеточного и папиллярного варианта рака. Но источником могут быть и клетки собирательных трубочек — такое происхождение имеют хромофобные опухоли.

В большинстве случаев злокачественных образований почек отмечается мутация гена VHL. Эта мутация запускает процесс ангиогенеза (образования новых сосудов) и гипоксии. Опухолевый ангиогенез – это главная характеристика раковой клетки. Мутация гена mTOR тоже является значимым механизмом канцерогенеза. Белок mTOR — основной регулятор метаболизма в клетке и излишняя его активация вызывает усиленный белковый синтез и бесконтрольное деление клеток (превращение в раковые), поэтому ингибиторы mTOR эффективны в лечении рака. Семейные формы рака развиваются при мутациях в одном аллеле гена, а спорадические — при мутациях в двух аллелях одного гена и это может произойти в любом возрасте (чаще в пожилом).

Классификация

Любую опухоль почки, имеющую свои сосуды, рассматривают как рак и окончательный диагноз ставится при гистологическом исследовании после удаления опухоли (изучается клеточный состав опухоли). Встречается также двухстороннее поражение почек, которое может быть синхронным (одновременно в двух почках) и метахронным (развивается в другой почке через полгода и более).

По морфологии выделяют несколько видов рака почки:

• светлоклеточный;
• папиллярный;
• хромофобный;
• онкоцитарный;
• рак собирательных протоков;
• ангиомиолипома;
• светлоклеточный/хромофобный.

Согласно гистологическим исследованиям 92% опухолей составляет почечно-клеточный рак (синоним почечно-клеточная аденокарцинома). Из всех перечисленных гистологических форм к почечно-клеточному относятся первые три типа из списка.

• Светлоклеточный рак почки. Этот вариант встречается в 75% случаев, имеет четко очерченные границы, но капсула чаще отсутствует. На разрезе опухоль золотисто-желтого цвета с наличием кровоизлияний и некроза. При исследовании генов обнаруживаются мутация гена Гиппеля–Линдау и потеря хромосомы 3р. Светлоклеточный рак имеет хуже прогноз, чем папиллярный и хромофобный, поскольку отличается высоким метастатическим потенциалом.
• Папиллярный рак почки. Это менее распространенный вариант, занимающий 2-е место среди других. Папиллярный рак разделяется на два типа. Первый тип обусловлен наследственными мутациями, а второй — с активацией определенного сигнального пути. Опухоль первого типа хорошо очерчена, имеет желтый или коричневый цвет и псевдокапсулу. По сравнению со светлоклеточным вариантом этот выявляют в локализованной стадии и без метастазов, поэтому отличается более высокой выживаемостью. Первый тип встречается чаще и имеет наиболее благоприятный прогноз, чем второй тип. На КТ в центральных областях определяют участки сниженной плотности, которые окружены опухолевой тканью. Папиллярная карцинома бывает двухсторонней и отличается лучшей выживаемостью, чем светлоклеточный тип опухоли.
• Хромофобный вариант. Встречается в 5% случаев. Это плотное, ограниченное образование, не имеющее капсулы. Характерными генетическими изменениями является отсутствие многих хромосом (до 8). Прогноз самый лучший по сравнению с предыдущими видами и многие пациенты живут до 10 лет.

По видам гистологической дифференцировки выделяются:

• GX — степень дифференцировки не установлена;
• G1 — высокая степень;
• G2 — средняя;
• G3 — низкая;
• G4 — недифференцированный рак.

По распространенности первичной опухоли (T):

• Т1 — опухоль до 7 см и ограничена почкой;
• Т1 а — менее 4см и ограничена почкой;
• Т1 b — 4-7 см и ограничена почкой, то есть если опухоль 5 см — это T1b;
• Т2 — размеры более 7 см, но опухоль не выходит за границы почки;
• Т3 — опухоль распространена на надпочечник и почечную вену, при этом не прорастает
  почечную фасцию, подразделяется на Т3а и Т3b.
• Т4 — распространение опухоли за пределы почечной фасции, при этом возможно
  распространение на толстый и тонкий кишечник, печень и поджелудочную железу.

Важной характеристикой любой опухоли является наличие метастазов. Метастазирование происходит по крови или лимфатическим путям. У 25% пациентов метастазы обнаруживаются при первичном обращении и выживаемость таких пациентов 1–2 года. У 30–50% пациентов метастазы появляются в различные сроки после удаления почки. Прогноз у таких пациентов лучше. Наиболее часто метастазами поражаются легкие, лимфатические узлы, кости, печень, надпочечники, другая почка и головной мозг.

Поражение метастазами лимфоузлов ворот почки и параоартальных в классификации обозначается N, а отдаленные метастазы — М.

• N0 — отсутствуют метастазы в лимфоузлах;
• N1 — метастазы в одном узле до 2,5 см;
• N2 — метастазы в нескольких узлах больше 2,5 см;
• М0 — отдаленные метастазы отсутствуют;
• М1 – наличие отдаленных метастазов.

На основании системы TNM комплексно оцениваются стадии рака, учитывающие размер опухоли, вовлечение лимфатических узлов и наличие метастазов в органы. Классификация TNM дополнена в 2017 г.

• Стадия 1. Размер опухоли до 4–7 см в зависимости от подстадий. Опухоль ограничена капсулой. Выживаемость в течение пяти лет на этой стадии 81%.
• Стадия 2. Размер опухоль 7–10 см в зависимости от подстадий. Опухоль ограничена капсулой почки.
• Стадия 3. Распространение опухоли на вены (почечную или полую), жировую ткань, окружающую почку. При 3 степени отмечается распространение процесса на региональные лимфоузлы. Выживаемость 52%.
• Стадия 4. Распространение опухоли за пределы капсулы почки в надпочечник, лимфоузлы, метастазы в отдаленных органах. Пятилетняя выживаемость на той стадии самая низкая и
  составляет 8%.

Причины

Окончательно причины не установлены, но существует несколько факторов риска развития
новообразования, на которые нужно обратить внимание и, если можно, повлиять на них.

• Наследственность и генетические факторы. Генетические факторы проявляются при
  семейных формах рака (синдром Гиппель-Линдау, Бурнвиля-Прингла). Для этих случаев характерно появление опухоли в молодом возрасте, часто в двух почках и множественные очаги. При светлоклеточном раке отмечается делеция хромосомы 3р и мутация гена VHL. При папиллярной форме выявляется утрата Y хромосомы и трисомии по семи различным хромосомам.
• Пол и возраст. Максимум заболеваемости отмечается к 70 годам. Мужчины болеют в два
  раза чаще.
• Курение. Это один из более значимых факторов. Риск появления опухоли у курильщиков
  увеличивается до 60%, если сравнивать с некурящими. При отказе от курения риск снижается. Риск увеличивается с увеличением дозы никотина и стажа курцов. Для женщин курение имеет меньшее значение.
• Ожирение. Исследованиями доказано отрицательное влияние избыточного веса на
  вероятность развития опухоли. Ожирение увеличивает частоту развития рака на 20%. Важен
  не только избыточный вес, но и его колебания. Механизм влияния ожирения до конца не
  выяснен. Считают, что это связано с повышением уровня эндогенных эстрогенов и повышенной активностью инсулиноподобного фактора роста.
• Лекарственные препараты. Появление почечно-клеточного рака связывают с применением
  диуретических препаратов и
  фенацетинсодержащих препаратов (седалгин, аскофен, кофицил, новомигрофен, пиркофен, теофедрин, цитрамон, фенальгин).
• Заболевания почек. Достоверно увеличивается частота заболеваемости раком при мочекаменной болезни и кистах почек. Повышенный риск имеется у пациентов в терминальной стадии ХПН, находящихся на гемодиализе.
• Артериальная гипертензия. Риска развития рака при повышенном давлении увеличивается на 20%. При этом не ясно — сама гипертензия влияет на развитие опухоли или прием гипотензивных препаратов.
• Сахарный диабет. Некоторыми исследованиями доказано увеличение заболеваемости раком при сахарном диабете.
• Гормональные факторы. Воздействие эстрогенов на развитие карциномы почки доказано
  только у животных.
• Повышенный уровень холестерина.
• Питание. Увеличение частоты возникновения рака отмечается при употреблении маргарина, мяса и масла. Возможно, значение имеют не продукты, а вещества, которые образуются при их приготовлении. Канцерогенное действие оказывают гетероциклические амины, которые образуются при температурной обработке мяса. Влияние кофе, чая и алкоголя не изучалось.
• Профессия. С одной стороны, почечно-клеточный рак — это не профессиональное заболевание, но с другой стороны, доказан повышенный риск заболевания у лиц, работающих с красителями, солями тяжелых металлов, нефтью, ядохимикатами, нитрозосоединениями, асбестом и трихлорэтиленом.

Симптомы

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Характерные симптомы — боль, появление крови в моче и определение опухоли при пальпации встречаются редко или уже на
развернутой стадии. Симптомы рака почки чаще всего возникают на поздних стадиях. Первыми обращают на себя внимание такие признаки, как боль и наличие крови в моче. Боли в пояснице появляются при прорастании опухоли в окружающие ткани и органы или сдавливании их. У некоторых больных могут быть приступы почечной колики из-за закупорки мочеточников свернувшейся кровью. Острая боль появляется при кровоизлиянии в опухоль и разрыве ее с образованием забрюшинной гематомы. Появление крови в моче протекает без боли — отходят сгустки червеобразной формы.

При раке почки у половины больных наблюдаются паранеопластические синдромы, связанные с повышенной продукцией биологически активных веществ — ренина, эритропоэтина, простагландинов, а также гормонов (инсулин, паратгормон, хорионический гонадотропин). Поэтому у больных повышается уровень эритроцитов, кальция. Часто задают вопрос, может ли знобить? Да, может, поскольку гипертермия относится к паранеопластическим симптомам. Проявлением паранеопластического синдрома является амилоидоз (отложение в тканях белково-полисахаридного вещества амилоида). После удаления опухоли паранеопластические симптомы исчезают, но появляются снова при рецидиве опухоли или появлении отдаленных метастазов.

Симптомы рака почек у женщин помимо вышеописанных могут включать артериальную
гипертензию, что связано с секрецией опухолью ренина или закупоркой ею мочеточника. Также отмечается сдавление нижней полой вены — появляются отеки ног, тромбоз вен нижних конечностей и расширение вен живота. Нижняя полая вена сдавливается опухолью, лимфоузлами или является следствием опухолевого тромбоза, который встречается у половины больных.

Основные симптомы рака почек у мужчин не отличаются от таковых у женщин, но имеют некоторые особенности. Эти признаки включают развитие варикоцеле (расширение вен семенного канатика), которое связано со сдавлением опухолью яичковой вены. Варикоцеле встречается у 3% мужчин.

Особенное место занимают симптомы, связанные с метастазированием. Поражение метастазами легких проявляется постоянным кашлем и кровохарканьем. При поражении головного мозга быстро нарастают неврологические симптомы (нарушение слуха, зрения, парезы, нарушение чувствительности). Костные метастазы проявляются выраженной болью, переломами, сдавлением спинного мозга. При множественных метастазах в печень проявляется боль и желтуха. Такие признаки онкологии почек как анемия, потеря аппетита, высокая СОЭ, выраженное похудание и слабость появляются на поздних стадиях.

Анализы и диагностика

• Ультразвуковое исследование. Это метод первичной диагностики, который определяет объемное образование и позволяет отдифференцировать от простой кисты и доброкачественного образования. Выявляемость на УЗИ опухолей небольших размеров (меньше 3 см) составляет 79%. Недостаток метода — плохая визуализация при большом скоплении газа и у полных людей.
• Доплеровское исследование. Это исследования определяет повышенное кровоснабжение опухоли за счет вновь образованных сосудов. Этот признак характерен для злокачественной опухоли, но не не является надежным, поскольку 20% опухолей имеют сниженную васкуляризацию или сосуды в опухоли совсем отсутствуют. Достоинство метода — возможность определения опухолевого тромбоза вен и распространенности опухоли, что важно при выполнении резекции.
• Компьютерная томография. Это основной метод визуализации образований почки. Точность метода составляет 95%. Внутривенное контрастирование повышает ценность метода. Опухоль определяется как мягкий узел, который проникает в полость лоханки или околопочечное пространство и деформирует корковый слой. Контуры узла различны — четкие и ровные или нечеткие и бугристые. Внутренняя структура опухоли также различна — повышенная или пониженная плотность, что зависит от васкуляризации опухоли. Крупные и мелкие опухоли могут иметь зоны некроза. КТ четко выявляет венозную инвазию.
• Магнитно-резонансная томография. Занимает осоое место в диагностике почек. Прибегают к этому методу при нарушении функции почек, реакциях на контрастные растворы на основе йода и при противопоказаниях к лучевой нагрузке. Если данные КТ неоднозначны, МРТ дает изображения в различных плоскостях. Точность МРТ дает возможность определить протяженность опухолевого тромбоза нижней полой вены.
• Остеосцинтиография. Выполнение ее показано при болях в костях.
• Радионуклеидная ренография. Оценивает функцию здоровой и пораженной почки, что помогает в выборе тактики лечения.
• Экскреторная урография. Не является обязательным методом, и она не дает дополнительной
  информации, если диагноз установлен при проведении компьютерной томографии.
• Для определения стадирования проводят КТ всех зон (грудная клетка, брюшная полость
  малый таз).

Лечение рака почки

Лекарственное лечение применяется при метастатическом раке почки. В то же время лечение при опухоли с метастазами представляет трудности, поскольку рак почки устойчив к химиотерапевтическим препаратам. В разное время применялись винбластин, ломустин, блеомицин, цисплатин, винкристин, 5-фторурацил, этопозид, циклофосфан, гемцитабин, метотрексат, но эффективность их незначительная. Комбинированная химиотерапия тоже малоэффективна (не более 10%). Из комбинированных схем чаще всего используется 5-фторурацил + гемцитабин.

Эффективность гормонотерапии также минимальна (традиционно применяются прогестины,
антиандрогены, антиэстрогены).

Иммунотерапия

До определенного времени считалась эффективным методом лечения. Терапия включает:

• использование цитокинов (интерфероны, интерлейкины) относится к неспецифической иммунотерапии;
• клеточная иммунотерапия (применение туморин-фильтрирующих лимфоцитов,
  аутолимфоцитов, лимфокинактивированных киллеров);
• специфическая иммунотерапия (вакцины, моноклональные антитела).

Лечение иммунологическими препаратами рассматривается при метастатическом раке, но частичный ответ дают только 13–15% пациентов. Продолжительность ремиссий 6–12 месяцев. В связи с этим лечение интерферонами — это вариант лечения при низком и промежуточном риске прогрессирования. Чаще всего применяют два препарата – интерлейкин-2 и интерферон-альфа (по отдельности или в сочетании). Высокие дозы интерлейкина-2 применяют в первой линии при рецидиве или при неоперабельной IV стадии. При лечении альфа-интерфероном меньше побочных эффектов. Больший эффект отмечается при применении альфа-интерферона в комбинации с Авастином, который блокирует рост новых сосудов.

Таргетная терапия

Революционным открытием стало создание ингибиторов тирозинкиназы (Сутент, Пазопаниб,
Кабометикс, Сорафениб, Торисел, Эверолимус, Ленватиниб, Инлита, Акситиниб) и моноклональных антител (Бравенсио, Авастин, Ниволумаб). Моноклональные антитела блокируют внеклеточные рецепторы, а ингибиторы тирозинкиназы — внутриклеточные мембранные рецепторы и различные сигнальные пути. Это препараты «нацеленного» действия на молекулярные механизмы опухоли.

Применение ряда препаратов при метастатическом раке оказалось эффективнее обычной химиотерапии и традиционной иммунотерапии, но их назначают только тогда, когда точно установлена мишень.

Применяются в первой и второй линии лечения. При наличии больших метастазов в органах предпочтительно применение ингибиторов тирозинкиназы. При светлоклеточном варианте лечение ИТК считается более эффективным по сравнению с химиотерапией. Ответ на ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) отмечается у 40% больных. При распространенном раке более эффективен Кабометикс по сравнению с сорафенибом, эверолимусом, ниволумабом. Тем не менее, несмотря на более высокую эффективность эти препараты не часто используются в связи с очень высокой стоимостью. Изучение препаратов таргетной терапии продолжается.

Лучевая терапия

Нужно отметить, что лучевая терапия также малоэффективна. Несмотря на это при костных метастазах она используется с паллиативной целью — уменьшение болей, остановка прогрессии, предотвращение переломов и улучшение качества жизни. Обезболивающий эффект достигается у 80% при дозе 30–40 Гр в режиме фракционирования. Предпочтительнее использовать режимов 10 раз по 3 Гр за две недели или 5 раз по 4 Гр за неделю.

Единственно эффективным в лечении является хирургическое удаление опухоли. Операцию можно сделать в урологических клиниках онкохирургии. Кого интересует лечение рака почки в Израиле, можно найти информацию в интернете и на сайте запросить консультацию в письменном виде или связаться по телефону для выяснения всех вопросов. В Израильских клиниках применяются малоинвазивные методики (радиочастотная абляция и криоабляция), роботы-хирурги, препараты таргетной и иммунной терапии. Изучив форум, посвященный этой теме, можно найти отзывы о той или иной клинике в Израиле.

Доктора

Лекарства

• Препараты ингибиторой тирозинкиназ: Сутент, Пазопаниб, Кабометикс, Сорафениб, Торисел, Эверолимус, Ленватиниб, Инлита, Акситиниб.
• Препараты моноклональных антител: Бравенсио, Авастин, Ниволумаб.

Процедуры и операции

Основной метод лечения — радикальное удаление почки (нефрэктомия) или органосохраняющая операция — резекция почки. Это зависит от размера, распространенности опухоли и наличия поражений лимфоузлов. При локализованном раке стадии І выполняют резекцию почки, а при стадиях ІІ и ІІІ — только радикальную нефрэктомию.

Таким образом операция при опухоли на почке предусматривает различный объем.

• Простая нефрэктомия. Удаляется почка и околопочечная клетчатка.
• Радикальная нефрэктомия. Единым блоком удаляют почку с жировой клетчаткой, фасциями, надпочечником и производят удаление забрюшинных лимфоузлов. Надпочечник удаляют если опухоль расположена в верхнем полюсе почки, есть субтотальное поражение почки или новообразование надпочечника, выявленное во время операции или есть кровотечение из надпочечника. При этом обязательно оставляют другой надпочечник. В других случаях удаление надпочечника не целесообразно.
• Расширенная нефрэктомия. В этом случае радикальная нефрэктомия дополняется удалением тромба, резекцией пораженных органов (кишечника, части поджелудочной железы, брюшины, селезенки, печени).
• Лимфодиссекция. Метастазирование в лимфатические узлы — неблагоприятный фактор прогноза. Регионарные метастазы снижают выживаемость на 30%, а удаление пораженных узлов улучшает результаты лечения. При увеличенных и измененных забрюшинных лимфоузлах делают расширенную лимфодиссекцию. При негативных лимфоузлах (N0) лимфодиссекция не обязательна.

Паллиативные хирургические вмешательства

• Паллиативная нефрэктомия. Выполняется при диссеминированном раке для уменьшения интоксикации, боли, кровотечения из почки.
• Резекция почки для уменьшения массы опухоли, а потом проводится медикаментозное лечение.
• При отдаленных метастазах в легкие и печень удаляют метастазы, что предупреждает боли и
  кровотечения.
• При метастатическом поражении позвоночника с поражением одного-двух позвонков выполняются стабилизирующие операции металлоостеосинтеза, что предупреждает развитие переломов позвонков, компрессии спинного мозга и корешков.

Органосохраняющие операции

К органосохраняющим операциям относится резекция почки. Она выполняется при двухсторонних опухолях или при единственной почке, которую во что бы то ни стало нужно сохранить. Также резекция показана при заболеваниях почек: мочекаменной болезни, нефросклерозе, хроническом пиелонефрите. В связи с ранней выявляемостью опухоли показания к органосохраняющему лечению расширились и есть возможность провести резекцию, когда опухоль не более 3–5 см.

Операция по удалению части почки предусматривает несколько вариантов:

• энуклеация (вылущивание опухоли);
• клиновидная резекция;
• резекция полюса.

Еще один органосохраняющий метод — абляция. Это современный способ лечения, который хорошо переносится пациентами, особенно пожилого возраста. При абляции опухоль разрушается температурой — это может быть охлаждение ее (криоаблация) или нагревание (радиочастотная аблация). Процедура проводится лапароскопически или через кожу. Нужно отметить, что это лечение может быть применено только при опухолях небольшого размера (не более 3 см). При небольших опухолях аблацией достигают тех же результатов, что и при удалении почки. Вторая причина, по которой метод не настолько распространен, связана с тем, что это высокотехнологичное лечение, которое требует специального оборудования, а оно есть не во всех клиниках. После аблации больному назначают магнитно-резонансную томографию для того, чтобы убедиться в отсутствии остатков опухоли по краям прижигания. После окончания лечения пациент должен проходить обследование (компьютерная томография, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ) для своевременного выявления рецидива.

Диета

Восстановительный период после операции может продлиться до одного года. Учитывая то, что у
пациентов остается одна почка, диета после удаления почки с опухолью нуждается в коррекции. Прежде всего — это ограничение соли (3-4 г в день), белка (до 80 г) и животных жиров, чтобы
уменьшить нагрузку на оставшуюся почку. Сразу после операции рекомендуют полностью исключить соль и белок на две недели, а потом постепенно увеличивать до нормы потребления при единственной почке.

Ежедневно можно употреблять не более 100 г отварного мяса или рыбы и 1–2 яйца. Предпочтение отдают курице, кролику, белой морской рыбе. Специи ограничиваются, а блюда готовятся без соли и досаливаются после приготовления, исходя из дневной нормы. Больным необходимо отказаться от соленых продуктов (вяленая рыба, соления, сыры), острых и пряных блюд. Нужно следить за тем, чтобы в готовых продуктах не было красителей и вредных добавок.

Разрешаются любые крупы (в супах, вторые блюда в виде каш на воде и молоке), картофельное пюре, макаронные изделия, хлеб 300–400 г в день, масло сливочное не более 50 г в день. Свежие овощи и фрукты без ограничений, блюда из овощей в тушеном виде. Все блюда готовятся в отварном, запеченном виде или на пару. Важным является контроль выпиваемой жидкости — ее не должно быть много (до 1 л в день). Можно пить некрепкий чай и травяные чаи.

Профилактика

Меры первичной профилактики включают борьбу с ожирением и отказ от курения.

Последствия и осложнения

Можно выделить следующие осложнения:

• Прорастание в соседние органы и ткани (надпочечник, паранефральная клетчатка).
• Инвазия опухоли в вену (почечную, печеночную, нижнюю полую, надпочечниковую).
• Опухолевый тромбоз. Опухолевые тромбы встречаются при данном заболевании в 25-30%
  случаев.
• Распад опухоли.
• Кровотечение.

После хирургического лечения также возможны осложнения и последствия. Удаление любого органа не проходит бесследно для организма. Последствия удаления почки зависят от способа операции.

При полостной операции возможна кровопотеря, образование спаек, наличие большого рубца, формирование мочевого свища и мочевого затека (при резекции), образование грыжи. Всех этих
осложнений и последствий можно избежать при лапароскопической нефрэктомии. К сожалению, в некоторых случаях больному можно выполнить только полостную операцию.

Поскольку нагрузка падает на другую почку, нужно минимизировать последствия удаления органа, соблюдая некоторые рекомендации:

• Соблюдение диеты.
• Снижение веса.
• Отказ от курения и приема алкоголя.
• Избегать инфекционных заболеваний.
• Периодический контроль анализов для раннего выявления последствий (хроническая
  почечная недостаточность).

Выполнение этих рекомендаций предупредит появление последствий удаления почки.

Прогноз

Прогноз при раке почки прежде всего зависят от того какая стадия, гистологическая степень и клиническое состояние больного. Как и при любом онкологическом заболевании прогноз ухудшается с увеличением гистологической степени и стадии. Распространенность опухоли (Т) — это наиболее значимый фактор прогноза. Больные, имеющие светлоклеточный рак почки, который ограничен органом, имеют лучший прогноз.

Сколько живут пациенты? Прогноз для жизни всегда делают для леченных больных (оперированных или прошедших системную иммунную терапию). Но поскольку радикальным лечением является операция, то статистика ведется на основании этого.

Прогнозы при раке почки после удаления следующие. При I стадии более 80% больных живут в течение 10 лет, при опухоли II стадии уже 60% могут прожить 10 лет. Это связано с тем, что метастазирование может появиться после удаления опухоли поздно (позднее 10 лет). Появление же отдаленных метастазов значительно ухудшает прогноз. В то же время, если метастазы появляются в одном органе, с промежутком более 6 месяцев и их можно радикально удалить, то прогноз несколько лучше. Сохраняющийся после удаления почки амилоидоз — это очень неблагоприятный прогностический фактор. При 3 степени уже говорят о пятилетней выживаемости: при III A стадии 5 лет проживают 45%, а при III B и III C — меньше 20%. При IV стадии неоперированные больные живут меньше одного года.

Влияют на прогноз также и клинические факторы: тяжелое общее состояние, снижение веса на 10% и более, наличие симптомов заболевания при первичном обращении, увеличения СОЭ, С-реактивного белка, интерлейкина-6, гаптоглобулина и ферритина. Все это прогностически неблагоприятные признаки. При данном заболевании значение имеют: повышение щелочной фосфатазы, анемия, повышенный уровень калия и снижение уровня альбуминов.

Список источников

• Носов Д.А., Б.Я. Алексеев, Гладков О.А., Волкова М.И., Попов А.М., Харкевич Г.Ю. Практические рекомендации по лекарственному лечению почечно-клеточного рака. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 31.
• Клинические рекомендации по почечно-клеточному раку. Европейская ассоциация урологов, 2018, 51 с.
• Комаров М. И., Поддубная И. В. Двухсторонний рак почек, этиология и Патогенез. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»/ Российский биотерапевтический журнал, 2013,Том 12, №3, с. 26-28.
• Стаховский Э.А., Стаховский А.Э., Ковалев А.А., Войленко О.А., Приндюк С.И., Рыспаева Д.Э. Новые возможности лечения пациентов с распространенной почечно-клеточной карциномой/Онкология.
• Гематология. Химиотерапия 2018, № 4 (55).
• Зеленский А.И. Сунитиниб в онкоурологии: аспекты использования в реальной клинической практике/ «Урология. Нефрология. Андрология» 2018, № 2 (13).

Комментарии