Лихорадка денге

Общие сведения

Лихорадка денге (син. суставная лихорадка, пятидневная лихорадка, костоломная лихорадка, лихорадка жирафов) представляет собой острое зооантропонозное природноочаговое вирусное инфекционное заболевание с трансмиссивным путём передачи (через укусы кровососущих переносчиков). Начавшиеся процессы глобализации мирового сообщества, а также интенсификация миграционных потоков привели к тому, что лихорадка денге, циркулирующая ранее преимущественно в странах эндемичных по этому заболеванию, в настоящее время получила широкое распространение в странах тропического/субтропического пояса на обоих полушариях (Южной Америке, регионе Карибского моря, странах Океании, Австралии, Юго- Восточной Азии, бассейне Средиземного моря), что обусловлено ареалом обитания переносчиков вируса, а также в странах не эндемичных по лихорадке денге (ЛД) в виде завоза заболевания из эндемичных районов.

Согласно данным ВОЗ, в странах эндемичных по ЛД проживают в настоящее время почти 2,5 миллиардов человек, а количество регистрируемых случаев этой инфекции варьирует в пределах 50-100 миллионов случаев/год (Википедия) На большей части территории РФ климатические условия не благоприятны для распространения ЛД. Вместе с тем, на Черноморском побережье Кавказа присутствуют переносчики этого инфекционного заболевания (комаров Ae. Aegypti/Ae. Albopictus), что сопровождается риском формирования аутохтонных локальных очагов лихорадки денге на территории РФ. То есть эпизоотический процесс может поддерживаться представителями только дикой фауны, без влияния жизнедеятельности человека. В тоже время в РФ регистрируется и завозные случаи, преимущественно у туристов, посещающие такие страны как Индия, Таиланд, Бангладеш, Вьетнам. Так, в 2020 году было зарегистрировано 122 завозных случаев лихорадки. Основной формой среди завозных случаев является классическая лихорадка денге, которая имеет относительно благоприятный прогноз.

По оценкам ВОЗ около 500 000 лицам с тяжелым течением денге, значительная часть которых приходится на детей 5-15 лет требуется госпитализация, особенно на фоне повторного заражения. В большинстве случаев при классической форме заболевания наступает выздоровление пациента. В тоже время при геморрагической форме лихорадки на фоне несвоевременной диагностики и начала лечения заболевания могут развиваться тяжелые осложнения с высоким риском летального исхода особенно у детей первых лет жизни.

Патогенез

Вирус ЛД попадает в организм человека через кожу при его укусе зараженным комаром. На месте ворот проникновения вируса в клетках ретикулогистиоцитарной системы происходит его размножение/накопление с формированием ограниченного воспаления. В конце инкубационного периода вирус проникает в кровь, где находится до 4-5 дня лихорадочного периода. Во время вирусемии вирус фиксируется в клетках органов, содержащих соединительнотканные образования (мышцах, печени, головном мозге, почках). При первичном внедрении вируса развивается классическая форма заболевания.

При повторном заражении развивается геморрагическая форма. Существенное значение при развитии геморрагического варианта отводится иммунопатологическим реакциям: после формирования комплекса вирус-антитело вирус повторно внедряется в мононуклеарные моноциты с помощью Fc-рецепторов. Активное размножение вируса в этих клетках вызывает
торичные иммунологические реакции с развитием тромбогеморрагического синдрома.

Геморрагические проявления возникают в коже/слизистых оболочках, внутренних органах, брюшине, плевре, перикарде, головном мозге. Обладая токсическим действием, вирус Денге вызывает дегенеративные изменения во внутренних органах.

Классификация

По клиническому течению выделяют две формы лихорадки Денге:

• Классическая лихорадка денге, развивающаяся при первичном инфицировании и протекающая относительно благополучно.
• Геморрагическая/шоковая лихорадка, которая развивается на фоне повторного инфицирования иммунных лиц другим серотипом вируса. Характеризуется тяжелым течением с развитием геморрагического синдрома/шока и чаще встречается в эндемичных регионах у детей. Следует учитывать, что развитие геморрагической лихорадки денге у взрослых возможно лишь при условии вторичного инфицирования, однако не раньше, чем через 2 месяца после перенесенной пациентом первичной (классической) инфекции.

Причины

Возбудителем заболевания является Dengue-virus (вирус денге), который относится к арбовирусам антигенной группы В, рода Flavivirus.

Вирус денге содержит РНК, капсидный, мембранный и белок оболочки, покрытые двухслойной липидной оболочкой. Вирус содержит специфический термостабильный и термолабильный групповой антигены. Размеры вириона колеблется в пределах 40-45 нм. Вирус устойчив к высушиванию/замораживанию, но относительно устойчив к нагреванию, воздействию протеолитических ферментов и ультрафиолетового облучения. Инактивируется стандартными дезинфектантами и путем кипячения. Существует 4 серовара возбудителя, циркулирующие в определенном регионе (юго-восточноазиатский, американский, азиатский 1 и 2 типа и смешанный азиатско-американский), что и обеспечивает глобальную циркуляцию денге-вируса. При этом, каждый из них может вызывать классическую и геморрагическую форму заболевания.

Эпидемиология

Резервуарами/источниками инфекции могут быть обезьяны, больные люди, летучие мыши. Переносчик лихорадки денге – москиты рода Aedes преимущественно A. Aegypti или Aedes albopictus, которые становятся заразными после кровососания на 8-12 сутки. При этом, способность к передаче вируса сохраняется на всем периоде имагинальной стадии жизни комара (1-4 месяца). Заражение происходит трансмиссивно, то есть, через укусы обитающих в жилище инфицированных москитов, которые нападают на человека в любое время суток. Во время кровососания слюна, содержащая вирус вводится комаром под кожу и поступает в кровоток через капиллярное русло, вызывая развитие первичной вирусемии. Наибольшую активность москиты проявляют при температуре 25–28 °С, а при падении температуре ниже 15 °C переносчик способность к передаче вируса теряет. Также возможен трансплацентарный путь передачи вируса (от больной матери плоду).

Восприимчивость людей к лихорадке денге высокая и не зависит от пола. Особенно восприимчивы дети первых лет жизни, ослабленные/пожилые люди и приезжие лица (туристы). Лица, проживающие в эндемических районах, преимущественно болеют классической лихорадкой денге, а лица, переболевшие ранее классической формой денге чаще болеют тяжелой геморрагической лихорадкой.

Выделяют две эпидемиологические формы денге:

• Лихорадка джунглей, которая обусловлена наличием природных очагов и существует самостоятельно независимо от человека. Резервуаром вируса являются больные обезьяны, а переносчиком — комары. Человек в эпидемическую цепь вовлекается вторично, являясь случайной жертвой.
• Лихорадка городов. Резервуар вируса больной человек, а переносчик — синантропный комар рода Aedes (Ae. Aegypti), самки которых способные передавать вирус своему потомству трансовариально, что объясняет энзоотичность инфекции, так как их яйца способны сохранять жизнеспособность в течение нескольких лет. Откладывание яиц и размножение комаров происходят при наличии стоячей воды.

Также выделяют:

• Эпидемическую форму, очаги которой выявляются в районах с субтропическим/тропическим климатом при условии всех звеньев эпидемиологического процесса: наличие резервуара вируса, переносчика и восприимчивых лиц. Эпидемия развивается преимущественно после окончания сезона дождей, когда резко возрастает численность комаров. Интенсивность эпидпроцесса определяется численностью переносчика и плотностью населения. При этом, в качестве переносчиков могут выступать как Ae. albopictus, так и комары других видов, эпидемия может вызываться одним/несколькими серотипами вируса.
• Эндемическую форму. Встречается преимущественно в странах, где сезонные дожди отсутствуют, а случаи заболевания регистрируется более-менее равномерно на протяжении всего года, преимущественно в виде спорадических (единичных) случаев, реже имеют место небольшие вспышки у детей/приезжих. Однако, при заносе инфекции на благоприятные для размножения переносчиков территории спорадическая форма эпидпроцесса изменяется на эпидемическую форму, а формирование новых очагов лихорадки денге происходит на протяжении 3-4 недель. Восприимчивость к лихорадке вне зависимости от возраста/пола высокая. После выздоровления остается типоспецифический пожизненный иммунитет, который защищает от заболевания другими серотипами вируса лишь на протяжении первых 2-3 месяцев, по истечению которых присутствует возможность заражения переболевшего другим серотипом вируса.

К факторам/группам риска относятся:

• Лица, проживающие в природных очагах.
• Лица, приезжающие на территории, эндемичные по лихорадке денге (пребывание в эндемичных регионах на протяжении двух недель до начала болезни).
• Детский/пожилой возраст.
• Наличие таких заболеваний как сахарный диабет, почечная недостаточность, гипертензия.

Как показывает практика борьбы с лихорадкой денге в эндемичных регионах эффективная борьба возможна лишь при воздействии одновременно на все звенья эпидемического процесса — источник инфекции (изоляция/лечение пациентов) и пути передачи вируса (подавление численности популяции комаров-переносчиков на разных стадиях вегетации до критического уровня).

Симптомы

Симптомы лихорадки денге во многом определяются клиническим вариантом течения — классическое течение или геморрагическая форма, протекающая без шокового синдрома или с его развитием. Инкубационный период варьирует в пределах 3-15 дней от момента укуса москита, после чего отмечается кратковременный продромальный период, проявляющийся головной болью, общим недомоганием, признаками ринита/конъюнктивита.

Классическая форма заболевания. Начинается ознобом, лихорадкой до 39-41 °С. При этом, в большинстве случаев при классической форме лихорадка имеет двухпиковый характер: как правило, продолжительность первой волны составляет 1-3 дня, после чего температура тела критически падает, наступает ремиссия, которая длится до 3-4 суток, а затем температура вновь повышается и появляются основные проявления болезни. В этот период отмечается анорексия, тошнота, миалгии/артралгии. Характерными объективными признаками являются гиперемия зева, брадикардия, инъекция сосудов склер, лимфаденит.

Типичным проявлением классической формы лихорадки денге появляется экзантема, которая может появляться как во время первой, так и второй лихорадочной волны. Высыпания на коже обильные, локализуются на конечностях/туловище и сопровождаются шелушением кожи и зудом.

Сыпь полиморфная, преимущественно кореподобная, и реже — петехиальная, скарлатиноподобная или уртикарная (рис. ниже).

Продолжительность острого периода этой формы заболевания составляет 7-9 суток. Выздоровление пациента длительное и может составлять 4-8 недель, на протяжении которого у пациента сохраняются бессонница, астения, мышечные/суставные боли. Купирование клинических проявлений обусловлено накоплением в крови вируснейтрализующих и комплементсвязывающих антител.

Геморрагическая форма лихорадки денге. Начало заболевания аналогичное: характерен лихорадочно-интоксикационный синдром (повышение температуры/развитие интоксикации).

Для этой формы лихорадки не характерен выраженные суставные/мышечные боли, но часто имеют место увеличение печени и сильные боли в животе. Далее на 2-3 сутки на коже появляется петехиальная сыпь, а на фоне снижения первой волны лихорадки развиваются признаки геморрагического синдрома, проявляющиеся в виде петехий, пурпуры, спонтанных десневых/носовых, маточных, реже — желудочно-кишечных кровотечений или кровоизлияний в различные внутренние органы. Характерна гиперемия зева, в ряде случаев развивается конъюнктивит. Появляются признаки выхода в экстраваскулярную среду плазмы крови в виде повышения гемоконцентрации, асцита, плеврального выпота. У детей могут развиваться фебрильные судороги. При тяжелом течении на 3-5 сутки может развиться шоковый синдром денге, который манифестирует бледностью кожных покровов, цианозом кожи конечностей, артериальной гипотонией, нитевидным пульсом, тахикардией, ДВС-синдром, олигоанурией, заторможенностью и судорогами. При геморрагической форме присутствует высокий риск летального исхода, который по данным различных авторов составляет 5-20% и наблюдается преимущественно у детей.

К угрожающим предшествующими шоку симптомам относятся похолодание конечностей, выраженные боли в животе, многократная рвота, болезненность печени и ее увеличение в размерах, тахикардия, реже — возбуждение/сонливость.

Выделяют 4 степени тяжести геморрагической лихорадки денге:

• Первая степень. Ведущий симптомокомплекс — интоксикационный синдром и «положительная проба жгута»; в крови — гемоконцентрация/тромбоцитопения.
• Вторая степень. Клиническая симптоматика дополняется из десен/носа, половых путей, присутствует мелена и кровавая рвота; в крови — нарастание гемоконцентрации и тромбоцитопении.
• Третья степень. Развиваются признаки недостаточности кровообращения, денге-шока; в крови – нарастание гемоконцентрации и тромбоцитопении.
• Четвертая степень. Основным проявлением является шоковый синдром денге.

Анализы и диагностика

Согласно критериям ВОЗ лихорадку денге можно заподозрить в случае:

• наличия соответствующего эпидемиологического анамнеза (проживание на эндемичных по лихорадке денге территориях/посещение эндемичных регионов);
• присутствия лихорадочно-интоксикационного синдрома на протяжении от 2 до 7 дней;
• наличия тромбогеморрагического синдрома;
• наличия типичных клинических симптомов (экзантемы, двухволновой лихорадки, миалгии/артралгии, положительной «пробе жгута»);
• характерных изменений в крови — тромбоцитопения/увеличение гемокрита.

Подтверждение лихорадки денге осуществляется лабораторным методом ПЦР путем выделения из крови пациента вируса и определения в динамике нарастания титра антител (специфических Ig M/Ig G) в парных сыворотках методом РСК, РТГА, РНИФ.

Дифференциальный диагноз проводится с малярией, желтой лихорадкой, менингококковой инфекцией, лихорадкой паппатачи, сепсисом, а у детей дополнительно с скарлатиной, корью, краснухой.

Лечение

Специфическое лечение лихорадки денге отсутствует. Основой является патогенетическая и симптоматическая терапия с учетом выраженности клинических проявлений. Лечение пациентов с легкими формами лихорадки при отсутствии осложнений/возможностью изоляции проводятся амбулаторно, в то время как лечение геморрагической формы заболевания должно проводиться в стационаре. Лечение начинают с назначения Парацетамола 10 мг/кг (через каждые 6 часов/до 3 г/сутки), раствора Пентоксифиллина (внутривенно/капельно в течение пяти дней); раствора Натрия этамзилата. Также назначается Аскорутин и Метилурацил. Категорически противопоказаны нестероидные противовоспалительные средства.

В лихорадочном периоде показано проведение дезинтоксикационной терапии путем пероральной регидратации — порошок, содержащий Натрия хлорид, Декстрозу, Натрия цитрат, Калия хлорид для раствора для приема внутрь. При недостаточной эффективности —  парентеральное введение растворов в/в по 400 мл (Хлорид натрия, Декстроза). Введение растворов проводится под контролем гематокрита, а при необходимости и биохимических параметров: глюкоза, креатинин, АЛТ, мочевина, АСТ. Следует учитывать, что важно избегать избыточного введения в организм жидкостей, что обусловлено риском развития отека легких.

Инфузии растворов показаны лишь в течение критического периода на протяжении 24-48 часов. При этом, предпочтительно введение жидкости через рот или максимально быстрый переход от парентерального введения к оральному методу. При передозировке жидкости на фоне появления признаков застойной сердечной недостаточности показан Фуросемид. С целью десенсибилизации назначаются антигистаминные препараты (Лоратадин, Кетотифен) в таблетках. При развитии судорожного синдрома — Диазепам.

При развитии шока назначают солевые растворы (глюкоза исключается), реже — коллоидные растворы. При появлении кровотечений показано переливание эритроцитарной массы. По показаниям — глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон). С целью минимизации катаболизма белков назначается ингибитор протеаз Апротенин. При появлении вторичных бактериальных осложнений проводится антибактериальная терапия (Цефтриаксон, Ципрофлоксацин). Прием интерферона должного терапевтического эффекта не оказывает.

При развитии геморрагического синдрома пациент должен находиться на строгом постельном режиме с исключением внутримышечных инъекций, осторожном введением мочевого катетера/назогастрального зонда, поскольку манипуляции такого рода сопровождаются высоким риском травматизации слизистой оболочки с развитием кровотечения. Риск кровотечений возрастает при приеме НПВС, длительном шоке, метаболическом ацидозе, наличии пептических язв, полиорганной недостаточности. Гемотрансфузии показаны лишь при развитии массивных кровотечений.

После выздоровления пациенты нуждаются в длительном (до двух месяцев) реабилитационном периоде до полного купирования бессонницы, астении, мышечных/суставных болей с постепенным увеличением дозированных физических/умственных нагрузок.

Доктора

специализация: Инфекционист

Крыжановская Валентина Николаевна

5 отзывовЗаписаться

Чекулаева Наталья Петровна

4 отзываЗаписаться

Амбалов Юрий Михайлович

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Парацетамол

Пентоксифиллин

Аскорутин

Натрия хлорид

Лоратадин

Калия хлорид

Диазепам

Декстроза

Натрия Цитрат

Преднизолон

Парацетамол, Пентоксифиллин, Натрия этамзилат, Аскорутин, Метилурацил, Натрия хлорид, Декстроза, Натрия цитрат, Калия хлорид, Лоратадин, Кетотифен, Фуросемид, Диазепам, Преднизолон, Апротинин, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса.

Процедуры и операции

Не проводятся.

У детей

Зачастую лихорадка денге у детей, особенно первых лет жизни протекает под маской скарлатины, кори, краснухи.

Диета

Специальной диеты нет, но при необходимости может назначаться индивидуальная диета в зависимости от формы, степени тяжести и развитии сопутствующих осложнений.

Профилактика

Методы/средства специфической профилактики для применения в эндемичных регионах не разработаны. Неспецифическая профилактика лихорадки денге заключается в проведении комплекса противоэпидемических мероприятий, включающих:

• санацию среды обитания/мониторинг популяции переносчиков на территориях, эндемичных по этому заболеванию, способствующих уменьшению плотности популяции комаров ниже критического уровня, что позволяет прервать циркуляцию возбудителя (дезинсекция помещений и мест выплода комаров инсектицидами/ларвицидами, хранение воды в закрытых емкостях, борьба с заболоченностью);
• использование средств индивидуальной защиты от комаров (использование эффективных репеллентов/фумигаторов в удобной вам форме — спреи, гель, мазь, фумигаторы, свечи);
• засетчивание окон/дверей противомоскитными сетками;
• ношение закрытой одежды/обуви при прогулках;
• выбор мест временного проживания в удалении от водоемов, особенно со стоячей водой.
• обязательную госпитализацию человека больного геморрагической формой лихорадки/с подозрением на нее в инфекционный стационар или его изоляция в отдельное закрытое помещение, недоступное для проникновения комаров;
• наблюдение за лицами прибывшими из территорий неблагополучных по лихорадке денге в течении 15 суток.

Последствия и осложнения

К основным осложнениям лихорадки денге относятся: кардиомиопатия, инфекционно-токсический шок; энцефалопатия/энцефалит, ДВС-синдром, тяжёлые кровотечения, респираторный дистресс-синдром, острая почечная/печеночная недостаточность, отит, паротит, тромбофлебит, полиневрит, сдвиги кислотно-щелочного баланса (снижение/повышение ионов натрия, калия, кальция), снижение/повышение уровня сахара в крови, присоединение вторичной инфекции.

Прогноз

Прогноз заболевания определяется формой лихорадки денге, тяжестью течения, сопутствующими осложнениями. Классическая форма заболевания протекает в большинстве случаев благоприятно и, как правило, заканчивается выздоровлением с формированием устойчивого сероспецифического иммунитета. В тоже время прогноз при геморрагической форме более серьезный, который во многом зависит от сроков диагностики/начала лечения, серотипа вируса и возраста пациента. Относительно высокая летальность характерна для детей раннего возраста. В целом, частота летальных случаев при лихорадке денге при спорадической заболеваемости варьирует в пределах 1-2%, а в зонах эпидемических вспышек может достигать 3-5%. При отсутствии лечения или его неадекватности летальность при геморрагической форме может достигать 50%.

Список источников

• Денге и тяжелая Денге. Информационный бюллетень ВОЗ - № 117. - Май 2015 г [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs117/ru/.
• Буаро М.И., Бумбали С., Трофимов Н.М., Новик И.И., Рытик П.Г. Лихорадка денге: Современное состояние проблемы. Медицинские новости. 2011; (12): 9-13.
• Ларичев В.Ф., Сайфуллин М.А., Акиншина Ю.А. и др. Завозные случаи арбовирусных инфекций в Российской Федерации. Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2012. - № 1. - С. 35-38.
• Найденова Е.В., Куклев В.Е., Яшечкин Ю.И., Щербакова С.А. и др. Современное состояние лабораторной диагностики лихорадки денге (обзор) // Пробл. особо опасных инфекций. 2013. Вып. 4.
• Мойсова Д.Л. Вирусные геморрагические лихорадки // Социально-значимые и особо-опасные инфекционные заболевания: материалы V всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Сочи, 2018.

Комментарии