Пищевод Барретта

Общие сведения

Синдром Барретта был назван в честь британского хирурга, впервые описавшего язву и раковое перерождение нижнего отдела пищевода. Эта патология развивается как осложнение гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и отличается наличием в эпителиальном слое пищевой трубки, соединяющей ротовое отверстие с желудком, не плоского многослойного, а нехарактерного для нормы — цилиндрического тонкокишечного эпителия.

Заболевание считается хроническим. Перерождение тканей протекает бессимптомно, точный механизм до конца не выяснен, но он происходит в последовательности – метаплазия – дисплазия – рак. Современные рекомендации сводятся к регулярным эндоскопическим осмотрам для выявления поражений на ранних стадиях и предупреждения неопластических образований.

Патогенез

Болезнь Баррета развивается в результате процесса метаплазии клеток, расположенных внизу пищевода перед желудком под влиянием хронического кислотного повреждения и эзофагита, вызывающего воспаление и эрозивно-язвенные изменения. Метаплазия пищевода сводится к замене плоскоклеточного на цилиндрический эпителий, характерный для желудка, как структуру более способную выдерживать воздействие желудочной кислоты. При этом в результате репарации обнаруживаются бокаловидные и другие столбчатые клетки, характерные для метапластического превращения.

Метаплазия в результате ГЭРБ

В дальнейшем патология может привести к слабовыраженной либо тяжелой дисплазии в виде укрупнения ядер, изменений ядерного и цитоплазматического соотношения, увеличения митотической активности, цитологического и ядерного полиморфизма. Это происходит под воздействием соляной кислоты, увеличивающей активность ферментов – протеинкиназ, которые инициируют мутагенные и пролиферативные процессы в клетках на фоне одновременного угнетения апоптоза в области пораженного эпителия.

Классификация

Болезнь Баретта может различаться в зависимости от типа состояния патологического процесса:

• Эрозивный тип – приводит к образованию эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистых пищевода преимущественно в нижних отделах.
• Цилиндроклеточная метаплазия пищевода – тип патологии, который отличается стойким состоянием даже при устранении внешних негативных факторов и ведет к малигнизации – перерождению образований в злокачественные.
• Дисплазия – вызывает нарушение строения клеток слизистых, их преждевременное старение и бесконтрольное деление.

В зависимости от области локализации метаплазии различают:

• Метаплазия длинного сегмента пищевода.
• Обнаружение однослойного призматического эпителия в коротком сегменте, то есть в области, отдаленной на 3 см от перехода пищеводной трубки в дно желудка.
• Реэпителизация изъявлений кардиальной части – области, расположенной сразу при переходе пищевода в желудок.

Причины

• регулярные явления гастроэзофагального рефлюкса – обратного тока содержимого желудка в пищевод по пути преодоления нижнего пищеводного сфинктера;
• функциональная недостаточность кардии;
• повышенная кислотность желудочного сока;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• ахалазия кардии;
• склеродермия;
• гастрит;
• генетические факторы.

Симптомы

Сам процесс метапластического превращения клеток эпителия пищевода не имеет симптоматики, но обычно ассоциирован:

• с частой и длительной изжогой, отрыжкой кислым содержимым;
• с першением, проблемами и болью при глотании в результате дисфагии;
• с кровавой рвотой;
• с болью и дискомфортом под ложечкой (в эпигастральной области), где соединяется пищеводная трубка с мешком желудка;
• с частыми приступами тошноты и срыгиванием после еды;
• с возникновением трудностей во время дыхания и беспричинным кашлем;
• со снижением веса тела.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза пищевода Баретта необходимо подтверждение после:

• проведения эзофагоскопии и многоуровневой четырехквадратной биопсии для хромоэндоскопического исследования с метиленовым синим и выявления бокаловидных клеток;
• рентгенографических исследований для выявления язвы пищевода или стеноза с пептической язвой в районе стриктуры;
• эзофагоманометрии, позволяющей выявить изменения состояния пищеводного сфинктера;
• внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии – для определения кислотности желудочного сока и количества соляной кислоты;
• импедансометрии – процедуры исследования нормальной и ретроградной перистальтики пищевода и рефлюксов различного этиологии — кислых, щелочных, газовых.

Мужчинам после 60 с признаками рефлюкса продолжительного и неконтролируемого течения, необходим скрининг и ежегодное проведение макроскопических исследований и эндоскопии.

Схематическая (А) и эндоскопическая картина (Б) состояния пищевода в норме и при патологии

Лечение пищевода Барретта

Лечение пищевода Барретта направлено на снижение антиперистальтики и частоты рефлюксных явлений, защиты слизистых от их повреждающего влияния, улучшения клиренса пищевода — периода времени, необходимого для трансформации кислого рН в нейтральный.

Узнать можно ли вылечить пищевод Барретта возможно только после многократной повторной биопсии, но предупредить прогрессирование дисплазии и процесс малигнизации просто необходимо. При низкой степени изменений назначают препараты, имеющие в составе рабепразол, и проводят повторное изучение гистологии через 3 месяца и через полгода. Установлено, что такая терапия приводит к частичной регрессии ограниченной области метаплазии, но может ли уйти дисплазия полностью зависит от реактивности и психосоматического состояния больного.

Если не удается вылечить ГЭРБ или предотвратить другие процессы, повлекшие развитие синдрома Баретта, то может быть поставлен вопрос о хирургическом вмешательстве.

Доктора

специализация: Гастроэнтеролог

Сухарев Герман Леопольдович

4 отзываЗаписаться

Видина Марина Викторовна

3 отзываЗаписаться

Дятлова Ольга Владимировна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Омепразол

Лосек

Дексилант

Нексиум

Эманера

Алмагель

Зульбекс

Париет

Чаще всего лечение болезни Баррета начинается с регуляции кислотности при помощи ингибиторов протонового насоса, в списке которых:

• Омепразол или Лосек – противоязвенный гастропротекторный препарат, достаточно 20 мг в сутки для обеспечения угнетения желудочной секреции.
• Дексилант с активным веществом – Декслансопразолом имеет антисексреторное действие, помогает при ГЭРБ с изжогой и эрозивным эзофагитом, принимать следует длительно – до 4 недель по 30 мг в день.
• Препараты с действующим веществом – рабепразолом (Zulbex, Pariet) – эффективен при различных состояниях с патологической гиперсекрецией, курс лечения может продлиться до 8 недель достаточно единаразовой дозы 10-20 мг в день.
• Гастрорезистентные таблетки Контролок подходят для симптоматического лечения ГЭРБ взрослых и детей.
• Активное вещество эзомепрозол в составе Нексиума или Эманеры также достигает терапевтического эффекта путем ингибирования выработки соляной кислоты желудком, необходим для длительного поддерживающего лечения на протяжении 4-8 недель по 20-40 мг в сутки, не рекомендован детям младше 12 лет.

Кроме того, в терапии могут быть использованы антациды и альгинаты, которые помогают для купирования среднетяжелых редких симптомов и защищают слизистые пищеводы при каждом случае рефлюкса:

• Алмагель – препарат для нейтрализации свободной кислоты, имеет обволакивающее и адсорбирующее действие. Принимают суспензию 3-4 раза в день, в том числе перед сном, курс 2-3 недели.
• Гавискон в составе содержит натрия альгинат, натрия гидрокарбонат и кальция карбонат, которые в комбинации образуют гель альгината, способный уменьшить раздражение, защитить слизистые пищевода.

Процедуры и операции

• Лазеротерапия – применение методов физиотерапии, основанных на использовании лазеров и монохроматического света.
• Фотодинамическая терапия – способ угнетения онкопроцессов благодаря фотосенсибилизаторам и лучам видимого света.

Когда консервативная медицина оказывается бессильна, то больному может быть назначена фундопликация — оперативное вмешательство, помогающее посредством пластики кардии предотвратить ретроградное движение содержимого желудка. В крайних случаях удаляют пораженную часть пищеводной трубки или проводят криодиструкцию.

Лечение народными средствами

На начальных этапах развития пищевода Баретта могут помочь такие народные средства как:

• овощные соки картофеля, капусты, моркови, которые можно подслащивать медом;
• настои на основе малиновых, мятных либо смородиновых листьев;
• отвары таких целебных трав как ромашка аптечная, зверобой продырявленный, ноготки, девясил, шалфей;
• для достижения успокаивающего эффекта и профилактики метеоризма в чай рекомендуется добавлять фенхель, трехлистную вахту, валериану;
• добавление в пищу облепихового, льняного, оливкового масла.

Профилактика

Чтобы предупредить проблемы с пищеводом и в целом с пищеварительной системой рекомендуется:

• отказаться от курения;
• нормализовать вес;
• избегать горячей и холодной пищи;
• исключить из рациона жирное и острое, кислые продукты, например, цитрусовые, а также фруктовые соки, газированные напитки, шоколад, кофе, пряности и различные продукты, стимулирующие у вас газообразование;
• свести к минимуму употребление алкоголя;
• соблюдать режим питания, контролировать размеры порций;
• помнить, что после трапезы в течение нескольких часов не следует принимать горизонтальное положение;
• в случае признаков рефлюкса — немного изменить угол подъема головы на кровати;
• не давать сильные физические нагрузки на мышцы живота, избегать работы в согнутом состоянии;
• пересмотреть гардероб и избавиться от слишком обжимающей одежды с жесткими тугими поясами;
• с осторожностью принимать препараты, снижающие тонус пищеводного сфинктера и проконсультироваться с гастроэнтерологом на предмет приема антидепрессантов, антагонистов кальция, нитратов, НПВС, а также Прогестерона, Хинидина, Доксициклина.

Диета при пищеводе Баретта

Диета при язве пищевода

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: не менее двух месяцев
• Стоимость продуктов: 1400-1500 руб. в неделю

В основе лечебного питания рациональный подход и дробный рацион: кушать нужно не менее 5 раз за день, сбалансированные диетические блюда, не переедать. Помимо этого, лучше всего:

• отказаться от свежей выпечки;
• отдавать предпочтение легким натуральным сладостям – пастиле, мармеладу;
• исключить приправы, соленья и перец;
• есть больше пюре и перетертых овощей, приготовленных на пару, путем отваривания или тушения;
• обогатить рацион молочными кашами;
• контролировать потребление жиров;
• не забывать о легкой белковой пище – морепродуктах, рыбе, твороге, яйцах.

В целом, нужно ограничить потребление агрессивных и незнакомых продуктов, которые могут раздражать слизистые и тем самым повышать риск прогрессирования заболевания.

Последствия и осложнения

• раковая опухоль;
• язвенные поражения;
• кровотечение;
• стеноз или разрыв пищевода.

Прогноз

Пищевод Баретта можно обнаружить в 10% случаев гастроэзофагального рефлюкса, сопровождающегося изжогой. Тогда как на всю популяцию эта цифра не превышает 1%. Состояние считается предраковым и может привести к онкообразованиям в кардиоэзофагеальной зоне, аденокарциноме дистальной трети пищевода, поэтому необходимо ежегодное обследованием для мониторинга изменений и своевременного выявления ухудшений.

Выявление на ранних стадиях дает возможность восстановить пораженные участки и остановить процесс прогрессирования метаплазирования.

Список источников

• Захараш М. П., Кучер Н. Д., Пойда А.И. Хирургия.: Учебник для ВМУЗ ІІІ-IV ур.акр. Винница: Новая книга, 2014. – 486 С.
• Барановский А.Ю. (под ред.) Гастроэнтерология. Справочник – СПб.: Питер, 2013. – 133 С.
• Коэн Дж. (под ред.) Атлас эндоскопии пищеварительного тракта. – М.: Атмосфера, 2012. – 79 С.

Комментарии