Кривошея

Общие сведения

Кривошея представляет собирательное понятие деформаций шеи, различающихся по этиологии, патогенезу и клинике, ведущим симптомом которых является неправильное положение головы (с ее наклоном и поворотом). Кривошея у взрослых представляет такое состояние костно-мышечного аппарата, при котором голова наклонена к одному из плеч, при этом лицо развернуто в противоположную сторону. Проявления кривошеи варьируют в широком диапазоне — у одних она весьма выражена и заметна для окружающих, а у других не резко выражена и зачастую пациент даже не подозревает сам о наличии кривошеи у себя. Установить её наличие/отсутствие может самый простой тест — необходимо наклонить голову поочередно к одному и другому плечу. В норме плечи своего положения при этих движениях головы не изменяют, если плечо при наклоне головы поднимается — возможно наличие кривошеи (фото ниже).

В зависимости от того, в какую сторону наклонена голова, различают кривошею правостороннюю и левостороннюю. Ниже приведены варианты заболевания — кривошея у взрослых (фото).

Кодируется кривошея мкб-10: M43.6. Различают врожденную и приобретенную кривошею.

Приобретенная кривошея

Развивается преимущественно у взрослых лиц, при этом почти в два раза чаще встречается у женщин. Является полиэтиологическим заболеванием и развивается в большинстве случаев на фоне поражения нескольких систем — мышечной, нервной, костной, может затрагивать различные органы чувств. Кривошея также часто развивается на фоне нарушения кровоснабжения важных участков головного мозга, эндокринной патологии, в ее основе могут лежать травматические, инфекционные и токсические факторы. Зачастую заболевание возникает на фоне миозита — воспалительного/травматического поражения мышц шеи вследствие ушиба или растяжения и кривошея имеет преходящий характер и эффективно лечится. В ряде случаев установить истинную причину развития кривошеи вообще не удается.

Одной из часто встречаемых форм заболевания у взрослых является спастическая кривошея (цервикальная дистония), характеризующаяся патологической установкой шеи или/и головы, обусловленная спазмом мышц шеи и зачастую сопровождается тремором головы. Спастическая кривошея у взрослых существенно ухудшает качество жизни — у пациентов развивается депрессия, различного рода социальные фобии, потеря трудоспособности, что в конечном итоге приводит к социальной дезадаптации.

Реже встречается приобретенная кривошея у детей до года, так называемая установочная кривошея, представляющая собой патологическое положение головки, вызванное продолжительным привычным неправильным расположением ребенка в кроватке или неправильной организацией спального места (подход с одной стороны, визуальные раздражители/источник света, шума сконцентрированы с одной стороны и др.).

Установочная кривошея может развиваться и в качестве компенсаторного механизма при аномалиях дыхательной системы, при врожденном нарушении слуха/зрения, когда ребенок поворачивает голову в положение, наиболее комфортное для дыхания или в сторону лучшего угла зрения или слышимости.

Отдельной формой заболевания у детей является кривошея Гризеля (Гризеля болезнь), представляющего собой спондилоартрит верхнешейного отдела. Возникает преимущественно на фоне воспаления в носоглотке/зеве, которое распространяется вначале на заглоточные лимфоузлы, а затем — на околопозвоночные мышцы с точками прикрепления на первом шейном позвонке и черепе, функцией которых является ротация второго шейного позвонка вокруг зубовидного отростка. При этом наблюдается реагирование околопозвоночных мышц в виде стойкого укорочения, что приводит к подвывиху первого шейного позвонка и развитию кривошеи. Также развитию Гризеля болезни способствует слабость связочного аппарата шеи, приводящая к смещению первого шейного позвонка (атланта).

Врожденная кривошея

Среди различных аномалий развития врожденная мышечная кривошея является одной из ведущих патологий на долю которой приходится 10-12%. Встречается чаще у девочек в среднем 53%, чем у мальчиков 42,5% (рис. ниже). Чаще всего врожденная кривошея у детей наблюдается при тяжелом течении беременности (многоплодность, маловодие, нефропатии, патологическое положение плода), заболеваниях матери при вынашивании ребенка (ангина, ОРВИ, инфекция мочеполовых путей и др.) и при осложненных родах (стимулирование родовой деятельности, длительный безводный период, использование акушерских щипцов в родах, стремительные роды и другие родовые травмы).

Несмотря на относительную простоту выявления врожденной мышечной кривошеи у детей, до сих пор отмечаются случаи поздней диагностики. Несвоевременное лечение кривошеи, особенно у детей, может иметь негативные последствия, поскольку существенно снижается приток крови к голове в целом и головному мозгу в частности, что вызывает развитие гемигипоплазии (ассиметрии) лица и плагиоцефалии (сколиоза черепа), вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, ухудшение зрения, вертебро-базиллярной болезни. Кривошея, развившаяся в детском возрасте может привести к изменениям физиологических изгибов шейного отдела и в целом — к снижение амортизационной функции позвоночночного столба, а позже, при возрастании нагрузок на него — к прогрессирующему сколиозу (искривлению позвоночника). У лиц кривошеей часто развивается ранняя неврологическая патология и повышение внутричерепного давления.

Патогенез

В основе патогенеза кривошеи лежат различные механизмы развития патологического процесса, который во многом обусловлен видом пораженных тканей шеи:

• Мышечная кривошея обусловлена утолщением или процессом фиброзирования грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В процессе адаптации организма образуется наклон шейного отдела позвоночника, а затем, после перераспределения нагрузки на костную ткань происходит частичное закрытие зоны роста позвонка с одной стороны, что приводит к аномалиям его развития. Как следствие возрастает нагрузка на другие позвонки, которые в результате этого изменяются, формируя кривошея.
• Нейрогенная кривошея (спастическая кривошея) может развиваться при повышении тонуса мышц шеи при возникновении боли или при гиперкинетической форме детского церебрального паралича; паралитическая кривошея при параличе мышц шеи после перенесенной нейроинфекции. В основе ее формирования лежат различного рода нарушения функции головного/спинного мозга, недостаточность кровоснабжения в системе позвоночных артерий, суставные блокады позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела.
• Остеогенная/ятрогенная формы кривошеи развиваются при различных повреждениях шейного отдела позвоночного столба (переломы, вывихи позвонков), полном/частичном разрушении шейных позвонков (опухолевые процессы, спондилит, актиномикоз), нарушениях обмена веществ и некоторых дистрофических процессах, сращении шейных позвонков.
• Дерматогенная кривошея развивается под воздействием формирующихся обширных рубцов на шеи после ожога и обширных травм.
• Десмогенная кривошея обусловлена развитием воспалительных процессов (лимфаденит/флегмона) в области шеи.

Классификация

Различают врожденную и приобретенную кривошею. В зависимости от этиологических факторов выделяют мышечную, компенсаторную, неврогенную, костную, рефлекторную, артрогенную, установочную, гипопластическую, дерматогенную кривошею. В зависимости от локализации может быть правосторонней/левосторонней.

Причины

Причинами приобретенной кривошеи могут быть:

• Вывих/подвывих, травмы позвонков в шейном отделе.
• Нарушения тонуса мышц шеи.
• Снижение зрения/слуха (компенсаторная кривошея).
• Дистрофические процессы в шейном отделе позвоночного столба.
• Формирование обширных рубцов на коже шеи.
• Поражения нервных волокон (парез, паралич) в области шеи;
• Длительное неправильное положение головы (профессиональное заболевание).

Основными причинами врожденной кривошеи являются:

• Вынужденное неправильное положение головы плода при чрезмерном одностороннем давлении на него в полости матки, способствующее формированию процесса сближения точек (мест) прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ).
• Внутриутробное воспаление ГКСМ с хронизации процесса и развитием интерстициального миозита.
• Порок развития ГКСМ.
• Укорочение и фиброзное перерождение ГКСМ.
• Разрыв ГКСМ в области трансформации мышечных волокон в сухожильной или нижней части при тяжёлых родах с последующим формированием рубца и выраженным отставанием в росте мышечных волокон в длину.
• Микротравма незрелой мышечной ткани/чрезмерное растяжение ее в родах с последующим преобразованием в соединительную ткань.

Симптомы и признаки кривошеи

К ведущим клиническим симптомам кривошеи относится характерный наклон головы разной выраженности в одну из сторон и разворот лица в противоположную. Попытки выпрямить голову приводят к выраженному болевому синдрому и спазму мышц. На стороне поражения может отмечаться спазм лицевой мускулатуры, при выраженном прогрессировании заболевания — опущение угла рта, глаза, деформация верхней челюсти, асимметрия лица. При пальпации ГКС-мышцы отмечается её локальное утолщение.

Как правило, признаки кривошеи начинаются с дискомфорта легкой боли и ощущения скованности в шейном отделе позвоночника. При спастической кривошее может отмечаться легкое подергивание головы, напоминающее тремор, обусловленное сокращением мышц шеи. Такие симптомы и признаки непостоянны, проявляются преимущественно при физической нагрузке, эмоциональном волнении, ходьбе и зачастую трактуются как проявление остеохондроза/миозита.

При отсутствии лечения признаки заболевания нарастают: в мышечный спазм могут вовлекаться прилегающие группы мышц с формированием блефароспазма (зажмуривание глаз) или оромандибулярной дистонии (непроизвольного открывания/закрывания рта). Некоторым пациентам определенное время удается контролировать патологические движения самостоятельно, используя корригирующие жесты.

Признаки кривошеи у новорожденных

В первые дни жизни ребенка симптомы чаще мало выражены, а в ряде случаев, могут не проявляться сразу у больных детей. Выраженные симптомы кривошеи у грудничка, кривошеи у новорожденных, как правило, начинают манифестировать на 2-3 неделе жизни, что уже могут самостоятельно заметить и родители. Первый характерный признак появляется чаще всего на 14-21 день после родов и проявляется утолщением в виде булавы в нижней трети/середине ГКС-мышцы. Утолщение при прощупывании плотной консистенции, легко смещаемое с другими мышцами, возможно наличие отека вокруг него.

Плотный участок ГКС-мышцы видимым глазом с четкими контурами, максимальное увеличение утолщения достигается к 5-6 неделям, затем оно к 4-8 месяцам постепенно уменьшается в поперечном размере вплоть до полного исчезновения, однако сама мышца остается уплотненной со сниженной эластичностью похожей на сухожилие (симптомы у грудничков — фото ниже).

ГКС-мышца с пораженной стороны начинает отставать в росте относительно аналогичной мышцы со здоровой стороны, что приводит к прогрессированию симптоматики заболевания. Постепенно точки крепления ГКС-мышцы (грудина, нижняя челюсть, ключица) сближаются и фиксируются, что обуславливает вынужденное положение (наклон) головы в пораженную сторону, а голова ребенка при этом, поворачивается в противоположную сторон, образуется неправильное положение головы – кривошею. Как правило, симптомы кривошеи у ребенка в 3 месяца уже хорошо заметны. Ниже приведены фото признаков кривошеи у новорожденных детей.

Таким образом, родителям, чтобы как можно раньше определить у новорожденного кривошею, необходимо знать его основные признаки:

• голова ребенка находится в аномальном положении: запрокинута немного назад и наклонена в одну из сторон, а лицо повернуто в другую сторону;
• визуально лопатки располагаются на разных уровнях;
• может иметь место подъем плечика на поврежденной стороне;
• затылок слегка скошен;
• пальпаторно на пораженной мышце определяется уплотнение размером 2 и более см в виде тяжа.

В период ускоренного роста ребенка (от 3 до 6 лет) симптоматика быстро прогрессирует: увеличивается поворот головы у ребенка и ее фиксированный наклон, что приводит к ощутимому ограничению подвижности в шейном отделе и формированию вторичных изменений в костном скелете. При этом, их выраженность определяется характером повреждения ГКС-мышцы.

В первую очередь отмечаются изменения лицевой части черепа, проявляющиеся в ее одностороннем развитии и асимметрии. При этом, со стороны поражения размеры лица в вертикальном направлении уменьшаются, в горизонтальном увеличиваются, вследствие чего сужается глазная щель и ее расположение будет несколько ниже глаза с другой стороны. Также постепенно нарастает небольшой подъем уголка рта и сглаживание контуров щеки. То есть, рот, нос и подбородок будут располагаться по косой линии с наклоном в сторону патологии. Как правило, ребенок для компенсации будет стараться установить голову вертикально, поднимая высоко лопатки и плечи. В конечном итоге это приводит к формированию грудного/шейного сколиоза, который позже преобразуется в S-образный сколиоз, захватывая поясничный отдел позвоночного столба. При отсутствии адекватного и своевременного лечения патологические изменения в позвоночнике и опорно-двигательном аппарате нарастают, вызывая отставание ребенка в психо-речевом и физическом развитии.

Анализы и диагностика

Диагноз устанавливается на основании внешнего осмотра пациента, сбора жалоб, проведения инструментальных исследований шейного отдела позвоночника. С этой целью проводится рентгенография шейного отдела позвоночного столба, при необходимости — электронейрография/миография, доплерография позвоночных артерий, МРТ позвоночника.

Лечение кривошеи

Принципы лечения несколько отличаются у взрослых и детей, поэтому остановимся более подробно на лечении разных категорий больных.

Лечение кривошеи у новорожденных

Большая роль в этом отводится родителям, которые должны обеспечить лечение положением в домашних условиях постоянно — когда ребенок спит или бодрствует в положении на руках у родителей. Спальное место должно быть жестким, обычную подушку использовать нельзя, но может применяться ортопедическая подушка, которая будет правильно фиксировать голову во время сна. Также можно использовать ограничивающий плотный валик из пеленки или полотенца, который делает невозможным поворот головы. Перекладывайте малыша, меняя несколько раз в день изголовье кровати.

Чтобы выровнять у грудничка кривошею, нужно заставить его чаще поворачивать голову в пораженную сторону — это значит подходить к нему с этой стороны, расположить с этой стороны игрушки или привлекать звуковыми эффектами или звать его, чтобы он делал повороты головы в больную сторону.

Расположить в кроватке ребенка так, чтобы он, наблюдая за происходящим, постоянно поворачивал голову и мягко растягивал деформированную мышцу. Когда ходите с малышом по комнате, обратите внимание на то, какой предмет больше всего его интересует и становитесь перед предметом так, чтобы малыш поворачивал голову в нужную сторону. В то же время нужно ограничить поворот головы в здоровую сторону, для этого нужно носить его, прижав здоровой стороной к своей щеке.

Если носите лежа, при левосторонней кривошее укладывайте его головой на левую руку лицом наружу. При правосторонней — наоборот.

Голову ребенка важно приводить в правильное положение, придавая симметричное положение. Для этого ее постоянно фиксируют ватно-марлевой «баранкой» или другими приспособлениями. Лечение у новорожденных этой патологии обязательно включает ношение воротничка Шанца. С момента выявления заболевания назначают тепловые процедуры: прогревание солью в домашних условиях, парафиновые аппликации и соллюкс. В возрасте 1,5-2 месяцев можно делать электрофорез с йодистым калием, лидазой (всего 10 сеансов, через день), спустя 4-5 месяцев курс повторяют.

Если имеет место патология кивательной мышцы (ее уплотнение и укорочение), немаловажное значение имеет массаж. Массаж делают ребенку в лежачем положении. Для расслабления мышцы голову малыша нужно наклонить в сторону поражения. Мышцу разминают мягко, чередуя поглаживания с растираниями и вибрациями. Обязательно выполняется массаж здоровой мышцы, а также мышц спины и груди. Технику массажа и лечебную физкультуру может показать специалист. Некоторые упражнения могут вызывать боль, поэтому нужно аккуратно заниматься с ребенком, постепенно увеличивая нагрузку и увеличивая объем движений в пораженной стороне.

При выполнении упражнений должны присутствовать двое взрослых — один придерживает корпус малыша, другой — выполняет аккуратные наклоны головы в обе стороны. Точно также выполняются повороты.

При развитии кривошеи после травмы или подвывиха шейных позвонков проводится фиксация позвоночника воротником Шанца. Он может быть мягким, надувным или с жесткими элементами. Конструкция подбирается в каждом случае индивидуально. Эти приспособления поддерживают позвонки в физиологическом положении.

Лечение кривошеи у взрослых

Чаще всего встречается нейрогенная спастическая кривошея у взрослых, лечение которой носит симптоматический характер и направлено на облегчение симптомов, поскольку данная форма является практически неизлечимой. Этот вид связан с нарушениями в моторном аппарате определенного участка спинного мозга. Выделяют разновидности спастической кривошеи — тоническая, клоническая и клонико-тоническая. При этой форме отмечается влияние шейно-тонических рефлексов на выраженность проявлений: кривошея уменьшается в положении лежа и усиливается при ходьбе. При выборе эффективного лечения для конкретного больного последовательно применяют:

• Холинолитики (Атропин, Триган, Платифиллин, Бускопан).
• Миорелаксанты (Баклофен, Баклосан, Мидокалм, Толперизон ОВL).
• Противоэпилептические средства (Карбамазепин, Клоназепам, Ривотрил).
• Симпатолитик Резерпин.
• Нейролептики из группы блокаторов дофаминовых рецепторов (Сульпирид, Солиан, Галоперидол-Акри, Галоперидол-Ратиофарм).

В лечении спастической кривошеи у взрослых используется ботулинический токсин (препараты Диспорт, Диспорт, Ксеомин, Миоблок). Препарат Диспот на 1 процедуру берут 500-800 ЕД, разводят его в 1 мл Хлорида натрия. Инъекции проводятся внутримышечно в определенные точки. Повторяют курсы 2-3 раза в год, а потом значительно реже — только по мере необходимости, например, один раз в 2–3 года.

Довольно распространены у взрослых случаи острой кривошеи, которая связана с фиксированным положением шеи из-за спазма мышц шеи и сопровождается выраженной болью в шее, которая не иррадиирует. Возникает утром, после сна. Предположительно причиной являются микроповреждения межпозвоночных дисков. Шейный отдел позвоночника очень уязвим в отношении дегенеративных изменений. При дегенеративных изменениях в суставах шейного отдела (спондилезе) возникает острая боль, а в следствие защитного спазма мышц — кривошея. При вертеброгенной или миофасциальной кривошее применяется преимущественно немедикаментозное лечение:

• Соблюдение режима — покой и тепло.
• Биомеханическая коррекция позвоночника (мягкие техники мануальной терапии).
• Классическая акупунктура.
• Лазеропунктура.
• Вакуумрефлексотерапия. Применение вакуумных банок, размещаемых над точками акупунктуры.
• Кинезиотерапия.
• Ортопедическая коррекция (воротник Шанса, шейные ортезы полужёсткие и жесткие для разгрузки шейного отдела).
• Физиотерапия. Больным назначается электрофорез спазмолитиков (Атропин, Мезатон, Платифиллин), аналгетиков (Аналгин) или анестетиков (Новокаин).

Для устранения боли и спазма применяются нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты (Толперизон или Мидокалм внутримышечно по 1 мл 2 раза в день).

Доктора

Лекарства

• Обезболивающие препараты: Кеторолак, Парацетамол, Трамадол, Ибупрофен.
• М-холинолитики: Атропин, Триган, Платифиллин, Бускопан.
• Миорелаксанты: Баклофен, Баклосан, Мидокалм, Толперизон ОВL.
• Нейролептики: Сульпирид, Солиан, Галоперидол-Акри, Галоперидол Ратиофарм.

Процедуры и операции

Массаж при кривошее имеет первостепенное значение. Технику его проведения показывают маме, и она может выполнять массаж в домашних условиях, но лучше, если это будет делать специалист. Более подробно о массаже при той или иной форме кривошеи можно посмотреть в интернете по различным запросам, например, спастическая кривошея в контакте, на YouTube или специализированных сайтах по массажу.

Оперативное лечение при мышечной кривошее показано при неэффективности консервативных методов лечения, при поздней обращаемости и поздней диагностике, а также в случае, если произошел рецидив заболевания после хирургического лечения. У детей оно проводится после 1,5-2 лет. При операции поперечно пересекают ножки (грудная и ключичная) кивательной мышцы (операция миотомия) и обязательно пересекают фасцию мышцы (фасциотомия). Если пораженная мышца значительно укорочена — выполняется пластика мышцы.

Для профилактики рецидива в послеоперационном периоде на 2-3 дня голова фиксируется мягкой повязкой Шанца, а через трое суток голова фиксируется в положении наклона (в сторону здоровой мышцы) и накладывается гипсовая повязка. Срок ношения гипсовой повязки зависит от выраженности деформации и составляет 1-1,5 месяца. Потом гипсовую повязку снова заменяют воротником Шанца. Проводится консервативное лечение — лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры и массаж. Для предупреждения появления рубцов проводится электрофорез с Лидазой, озокеритотерапия и грязелечение. Если кривошея связана с деформацией кожи (рубцы после травм или ожогов) проводится удаление рубцов кожи и дермопластика.

У взрослых при спастической кривошее могут проводиться операции на базальных ганглиях (стереотаксические с прицельным разрушением очага) и периферическая денервация. При выявлении триггера при периферической спастической кривошеи удаляют патологические изменения в шейном отделе, вызывающие боль и спастическую кривошею.

Кривошея у новорожденных: признаки, фото, лечение

Врожденная кривошея относится к патологии опорно-двигательного аппарата. Существует много различных форм, но значительную часть составляет мышечная врожденная кривошея, занимающая первое место у новорожденных. Есть мнение о врожденном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ее травматическом повреждении в родах. Мышца в последствии укорачивается, утолщается и уплотняется — это становится причиной кривошеи. У всех новорожденных, имеющих кривошею, при родах применялась тракция за голову акушером, наложение бинта Вербова, тракция щипцами или накложение вакуум-экстрактора. Кроме того, отмечались заболевания у женщин во время беременности.

Врожденная костно-суставная кривошея обусловлена аномалиями развития шейных позвонков (это может быть их сращение или наличие добавочных позвонков). Приобретенная костно-суставная кривошея, обусловлена травмой новорожденных — подвывихом атланта. Эта форма часто не распознается вовремя и не устраняется. При подвывихе атланта имеется болевой синдром с рождения, но нет изменений в кивательной мышце.

Признаки кривошеи у новорожденных при мышечной форме — это небольшой наклон головы в сторону поврежденной мышцы. Он заметен сразу после рождения, но изменения кивательной мышцы могут быть незначительными. Наклон головы происходит рефлекторно из-за боли, а ребенок проявляет беспокойство при попытке расположить голову симметрично туловищу. На второй неделе появляется утолщение мышцы в средней ее части. Оно постепенно увеличивается и становится плотной консистенции, а к месяцу жизни достигает наибольших размеров.

Если в мышце происходит значительное рубцевание, кривошея становится фиксированной.

Однако, чаще всего выявить мышечную кривошею в первые недели трудно, поскольку изменения в мышце незначительные, а характерное положение головы, которое зависит от степени поражения кивательной мышцы, проявляется только 2-4 месяцам.

На втором месте по частоте стоит нейрогенная кривошея, связанная с травмой ЦНС или заболеваниями ЦНС. Нейрогенная кривошея развивается вследствие дистонического синдрома. У малыша появляется повышенный тонус мышц плечевого пояса и шейного отдел с одной стороны, а с другой стороны тонус снижен. То есть имеется синдром мышечной дистонии. Аналогичные нарушения отмечаются в туловище и конечностях: туловище искривлено, нога согнута, ручка также согнута и сжата в кулак. Движения в шейном отделе (активные и пассивные) не ограничены, но в состоянии покоя голова «уходит» в неправильное положение.

Установочная кривошея у новорожденных (или позиционная) рассматривается как физиологическая. Развивается она в первые месяцы жизни при несимметричных укладках ребенка — ношение малыша все время с одной стороны, кормление одной грудью или укладка в кроватке в одном положении (чаще у стены и он не поворачивает голову в эту сторону, потому что там нет интересующих его предметов).

Неправильное положение головы замечают сами родители. Ребенок чаще смотрит в одну сторону, а в положении лежа его поза напоминает банан. Преобладает правосторонняя установочная кривошея. При пальпации кивательных мышц напряжения и ассиметрии их не определяется. При ультразвуковом исследовании патологических изменений в мышце не выявляют. Данная форма проходит к полугоду самостоятельно, но лучше предпринять лечение положением. Также можно посетить остеопата и за две процедуры патология исправляется.

Описывается также редкая форма — атлантоосевая кривошея или болезнь Гризеля у детей. Атлантоосевой сустав обеспечивает вращение головы. Изначально у ребенка имеется слабость капсулы атлантоосевого сустава, а на фоне острого воспалительного процесса в зеве или носоглотке (тонзиллит, ОРВИ) возникает расслабление связочного аппарата, появляются боли в мышцах шеи и наклон головы. При этом не отмечается укорочение кивательной мышцы, однако она уплотнена на стороне, в которую наклонена голова. Отмечается резкое ограничение движения из-за болезненности, но асимметрия лица отсутствует. На рентгенографии выявляют смещение атлантоосевого сустава (подвывих).

Это не все причины, из-за которых может развиться кривошея у ребенка. Комаровский обращает внимание на то, что данная патология может встречаться как осложнение после операции удаления аденоидов. После удаления может развиться спазм мышц шеи с кривошеей. В таких случаях показана противовоспалительная терапия и теплые компрессы, которые устраняют боль и спазм. Таким образом, кривошея у грудничка (Комаровский, видео) имеет в основе разнообразные причины, разобраться в которых и поставить правильный диагноз может врач ортопед. Родители же могут заподозрить эту патологию, ежедневно наблюдая за ребенком дома во время сна и бодрствования.

У детей старшего возраста с хронической патологией ЖКТ в 89% случаев регистрируется патология шейного отдела позвоночника, протекающая с болезненностью при осмотре остистых отростков, напряжением задних мышц шеи, болью в области шеи и установочной кривошеей.

Как определить кривошею у грудничка?

Как указывалось выше, не всегда удается рано распознать эту патологию, но к четырем-пяти неделям уже можно заметить, что ребенок не держит голову прямо, а лицо часто повернуто в одну из сторон.

Фото отображает характерные изменения у ребенка при этом состоянии.

При легкой степени наклон головы удается исправить, повернув голову, но это положение неустойчивое и наклон снова появляется. При средней тяжести при попытке вывести голову в правильное положение, это не удается из-за напряжения мышц, а новорожденный на попытку поставить голову симметрично отвечает криком. Он не любит спать на животе, у него напряжены мышцы шеи (больше с одной стороны) и он постоянно держит голову с поворотом в одну сторону. Ребенок плохо берет грудь с той стороны, с которой ему неудобно. При осмотре определяется небольшая припухлость в надключичной области со стороны поражения. На УЗИ выявляют укорочение и утолщение кивательной мышцы на стороне поражения.

В дальнейшем, если не предпринято своевременное лечение с ростом симптомы кривошеи у ребенка 3 месяца прогрессируют: увеличивается наклон головы и поворот подбородка в противоположную сторону. Может возникнуть асимметрия лица: на больной стороне половина лица становится широкой, располагается ниже, присутствует асимметрия глаз, надбровной дуги и носогубной складки, у ребенка ограничивается поле зрения.

Лечение кривошеи у новорожденных

Исправлять кривошею у детей старше года уже трудно. Начинать лечение нужно как можно раньше. Но нужно отметить, что консервативное лечение, начатое даже в раннем возрасте, эффективно у 74-85%. Как исправить данную патологию? Лечение должно быть поэтапным и комплексным. На первом году жизни нужно основательно лечить ребенка, проводя 3-4 курса. Оно включает иммобилизацию, если необходимо медикаментозное лечение, физиотерапевтическое и бальнеологическое. В последующем курсы проводятся 2 раза в год до семилетнего возраста ребенка.

По результатам УЗИ различают несколько типов мышечной кривошеи и в зависимости от этого проводится несколько отличающееся лечение.

• I тип — незначительное утолщение одной из мышц, структура ткани сохраняется, кровоток в обеих мышцах не нарушен.
• II тип — более выраженное утолщение мышцы, структура ткани сохраняется, но есть точечные включения в месте уплотнения, кровоток слабый.
• III тип — «кивательная» мышца укорочена при нормальной толщине и структуре, имеется слабый кровоток.
• IV тип — увеличение эхогенности мышцы и нарушения эхоструктуры, определяется слабый кровоток.
• V тип — в мышце определяется объемное круглое образование, имеющее неоднородную структуру, усиление внутримышечного кровотока.
• VI тип — определяется киста в мышце, кровоток не определяется.

При 1-3 типах, когда кровообращение не нарушено, проводится лечение: воротник Шанца, который нужно носить 8-10 часов в сутки, правильные укладки ребенка в течение дня и ночи. Физиотерапевтическое лечение, включающее парафиновые аппликации, электрофорез с йодидом калия или лидазой, массаж воротниковой зоны и шеи, лечебную физкультуру. Эти процедуры должны проводиться курсами по 10 процедур с перерывом в 2 месяца.

Лечебная физкультура проводится осторожно: без насилия голову нужно наклонять в здоровую сторону, а лицо — в противоположную. Для фиксации шеи и головы в правильном положении применяются фиксирующие приспособления: воротник Шанца, повязки, различные приспособления в виде ватного валика. Для чего делать ватный валик? Для удержания головы в правильном положении и растягивания сокращенной или уменьшенной кивательной мышцы.

С трехнедельного возраста для большей прочности валика (ватной подушечки) в них вставляют полоску картона, ширина которого равна расстоянию от ключицы до челюсти при симметричном положении головы. Малыша укладывают здоровой стороной к стенке, чтобы он поворачивал голову в больную сторону для осмотра всей комнаты и происходящего в ней. Игрушки над кроваткой также располагают с больной стороны, чтобы, разглядывая их, малыш тянул сокращенные мышцы.

Ортопедическая подушка для новорожденных при кривошее является одним из методов лечения. Главная ее задача — фиксация головы в естественном положении и постепенная безболезненная коррекция аномалии. Подушка придает шее физиологическое положение и снимает напряжение с кивательной мышцы.

Ортопедическая подушка для грудничков «позиционер» и «бабочка» является самой распространенной формой при данной патологии. Подушка «бабочка» имеет четыре валика в виде крыльев бабочки и углубление в центре. Она ограничивает подвижность головы, придавая ей и шейному отделу определенное положение.

Голову малыша располагают на низком и узком валике у основания, а «крылья» служат барьером для изменения заданного положения.

Подушка позиционер представляет собой два мягких ограничительных валика, между которыми фиксируется голова в правильном положении. Конструкция на липучках позволяет сузить или увеличить расстояние между валиками.

В любом случае, прежде чем сделать покупку, нужно проконсультироваться у специалиста.

Массаж укороченной мышцы состоит в легком поглаживании ее, поскольку интенсивный массаж только сокращает мышцу и вызывает деформацию. Также массажем должна быть охвачена трапециевидная мышца на стороне наклона и эта же половина лица. Обязательно выполняется массаж здоровой кивательной мышцы, которая при длительно существующей кривошее растягивается и теряет тонус.

Приемам массажа должен обучить родителей врач ортопед или массажист. Также поможет изучить приемы и правильно сделать массаж при кривошее у грудничков видео, которое можно найти в интернете. В домашних условиях нужно делать аппликации нагретого песка, соли, парафина на область спазмированной мышцы. Тепловые процедуры способствуют улучшению кровообращения, рассасыванию инфильтратов и тормозят развитие фиброза и рубцевания в мышечной ткани.

Электрофорез при кривошее у грудничков можно назначать с 1,5-2 месяцев. Чаще всего назначается электрофорез калия йодида 10-15 сеансов, с повтором через 3 месяца. Иногда назначается электрофорез с никотиновой кислотой и эуфиллином. Полезно для ребенка с данной патологией плавание и сеансы остеопатии.

Лечение кривошеи у грудничка при выраженном нарушении кровотока в мышце (тип 4-5) на начальных этапах не предусматривает проведение массажа и физиотерапевтических процедур — они противопоказаны. Лечение заключается в устранении неправильного положения головы, для чего применяется ношение воротника Шанца, который нужно снимать только на кормление, переодевание и купание. Ребенку также применяют правильные укладки. Иногда может быть рекомендован сон в гипсовой кроватке (это гипсовый оттиск головы, шеи и туловища), которую меняют по мере успешного лечения. При наличии «остаточных» изменений применяют консервативное лечение, как и при 1-3 типе.

Лечение позиционной формы кривошеи заключается в симметричном массаже, лечебной физкультуре и укладках ребенка. Ношение воротника Шанца в данном случае рекомендуется не более чем на 5-6 часов, а также применяется ортопедическая подушка. Физиотерапевтическое лечение при данном виде не проводится. Устранение позиционной формы происходит через 3-4 месяца при условии выполнения всех лечебных рекомендаций.

При нейрогенной мышечной форме проводится ортопедическая коррекция — воротник Шанца и позиционные укладки. Однако, основное внимание должно уделяться лечению основного заболевания. Если имеются неврологические нарушения, то ребенку необходим массаж и медикаментозная коррекция с целью снижения повышенного мышечного тонуса и уменьшения возбудимости ЦНС.

При травматической костно-суставной форме с подвывихом атланта обязательно вправление подвывиха и последующая иммобилизация (применяется картонно-ватно-марлевый воротник). При врожденной костно-суставной форме иммобилизация должна быть длительной и по мере роста малыша делают корригирующие иммобилизации гипсовой повязкой, воротником Шанца, различными пластиковыми головодержателями.

Иногда при форме с истинными атлантоаксиальными подвывихами необходимо тракционное лечение, чтобы процесс не перешел в хроническую стадию. При болезни Гризеля лечение включает противовоспалительные препараты и ортопедические методы коррекции для стабилизации позвоночника.

Диета

Специальной диеты не существует. Дети должны получать питание в соответствии с возрастом, а больные в пределах общего Стола №15, если нет противопоказаний со стороны различных органов.

Профилактика

Профилактикой мышечной и костно-суставной кривошеи является правильное и щадящее родовспоможение. Если роды были тяжелыми и применялись акушерские пособия, уже в родильных домах новорожденные должны получать иммобилизацию головы и позвоночника. В домашних условиях родители должны обеспечить правильное положение новорожденного в кроватке и на руках, проводить профилактический массаж ребенку и гимнастику.

Последствия и осложнения

Кривая шея у грудничка — это не только косметический визуальный дефект. При отсутствии своевременного лечения отмечается прогрессирование процесса, что отражается на общем состоянии ребенка и возможны различные последствия:

• Грубые косметические дефекты шеи и лица.
• Плохое развитие плечевого пояса.
• Нарушение общего развития ребенка и интеллектуального.
• Изменение осанки (сколиоз).
• Развитие ЛОР-заболеваний и развитие косоглазия.
• Ухудшается функция внешнего дыхания из-за искривления трахеи.
• Возникновение мигренеподобных головных болей в старшем возрасте.

Прогноз

Большинство форм кривошеи при адекватном лечении поддаются коррекции, но прогноз полностью зависит от того, как рано началось лечение. Если оно начато до 3-х месячного возраста ребенка, проводилось комплексно и несколькими курсами, то в 85% случаев отмечается эффект. Если лечение начато с 6 месяцев, эффективность отмечается у 75% больных. При тяжелой степени требуется более длительное лечение, а иногда и оперативное лечение.

Прогноз при болезни Клиппеля-Фейля (генетическая аномалия, обусловленная уменьшением количества и сращением шейных позвонков) неблагоприятный, поскольку имеется выраженное ограничение движений, а с возрастом дополнительно появляются вторичные изменения мышц и костей. У больных выражена кривошея и асимметрия. Небольшое улучшение подвижности шеи дают упражнения и вытяжения. Оперативного метода лечения при данном заболевании нет.

Список источников

• Губин, А.В. Подвывих С1 — СП — миф или реальность в генезе острой кривошеи у детей? / А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.Н. Ялфимов, А.И. Тащилкин // Хирургия позвоночника. - 2008. - № 4. - С. 8-12.
• Губин А. В. Острая кривошея у детей: пособие для врачей. — СПб., 2010. — 72 с.
• Исаков Ю.Ф. Врожденная мышечная кривошея: В кн.: Хирургические болезни у детей. - Москва, 1998. – С. 554 - 558.
• Карабеков А.К. Врожденная мышечная кривошея у детей. - Шымкент, 2002. – 99 с.
• Бондаренко Н. С., Казицкий В. М., Довгань Б. Г. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков // Ортопедия, травматология. — 1988. — № 2. — С. 51-55.

Комментарии