Артрит коленного сустава

Общие сведения

На коленные суставы приходится самая большая нагрузка, поэтому анатомические образования, составляющие его, чаще подвергаются микротравмам, влекущиv воспалительный и деструктивный процесс. Коленный сустав — это самый крупный и сложно устроенный сустав человека, образованный костями голени, бедренной костью, коленной чашечкой и параартикулярными тканями.

Артрит — воспаление сустава. Это общий термин, применяющийся для многих заболеваний, которые сопровождаются болью в суставе, припухлостью, скованностью движений и, в связи с этим — различной степенью нарушения функции. Сустав с хрящевыми структурами, суставной капсулой, синовиальной жидкостью рассматривается как единый орган, имеющий общие нейротрофические и метаболические составляющие. Воспаление может охватывать любую из составных анатомических образований сустава и это будет сопровождаться болью. Артрит может начаться с воспаления одного элемента сустава, и при отсутствии своевременного лечения воспалительный процесс распространяется на все его составляющие. Во многих случаях именно воспалительный синовит определяет название болезни — артрит.

Чтобы понять основные моменты воспаления, нужно напомнить строение коленного сустава. Контактирующие поверхности костей, составляющих сустав, покрыты гиалиновым хрящом — это хрящевая ткань толщиной несколько миллиметров, имеющая гладкую поверхность, что обеспечивает беспрепятственное скольжение костных поверхностей при движении. Кости и гиалиновый хрящ герметизированы в суставной капсуле (фиброзный футляр). Эластичностью хряща обеспечивается амортизация — при ходьбе толчки гасятся. Повреждение суставного хряща приводит в последующем к повреждению сустава (дегенеративные заболевания суставов). При повреждении и изношенности хряща сустав становится жёстким, появляется болезненность при движении и значительно ограничивается подвижность. При дегенеративном заболевании хрящ полностью «расходуется» и сустав остается без амортизации, а кости трутся при движениях друг о друга. Повреждение часто начинается с эрозии хряща в одном месте.

Мениски (их два — внутренний и наружный) тоже представляют собой дополнительные хрящевые прокладки между суставными поверхностями бедра и голени, которые выполняют роль амортизатора и стабилизируют коленный сустав. За счет эластичной ткани мениска увеличивается поверхность прилегания между поверхностями бедра и голени, а также перераспределяется сила давления. При движениях мениски сжимаются, изменяя свою форму, а при повреждении их появляется «блокада» сустава и невозможность движений (сустав заклинивает).

В норме все структуры сустава покрыты слоем синовиальной жидкости (она вырабатывается синовиальной оболочкой, которая покрывает внутреннюю поверхность суставной капсулы) — это своеобразная смазка, которая обеспечивает скольжение, снижает трение, облегчает движения в суставе. В комплекс главных составляющих сустава входит: суставной хрящ, синовиальная оболочка и синовиальная жидкость, которые все вместе обеспечивают нормальное функционирование сустава и называются синовиальной средой сустава.

Поскольку артриты сопровождают многие заболевания, воспалительные полиартропатии имеют коды от M05 до M14. Отдельно код артрита коленного сустава по МКБ-10 не выделяется. Если говорить об артрозах (дегенеративных заболеваниях суставов), то артроз коленного сустава (гонартроз) имеет отдельный код — M17.

Патогенез

Патогенез бактериального артрита представляется следующим образом. Функционирование фагоцитов синовиальной жидкости и синовиальной оболочки обеспечивает стерильность внутри сустава. Основным условием развития бактериального артрита является наличие нескольких факторов риска. Прежде всего, состояние противоинфекционного иммунитета, во-вторых, вирулентность и время действия патогена.

В связи с этим, ослабление защитных сил организма в пожилом возрасте, тяжелые сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени) и наличие очагов инфекции (пиелонефрит, пневмония, гнойные заболевания кожи, гнойный парадонтит, нагноившаяся киста зуба) являются основными факторами риска развития бактериального артрита. Важной является и имеющаяся суставная патология — ревматоидный артрит, гемартроз, протезы суставов, остеоартрит. Например, у больных ревматоидным артритом возрастает риск развития бактериального артрита, поскольку назначение глюкокортикоидов иммунодепрессантов и моноклональных антител в значительной степени снижает общий иммунитет.

Возбудители проникают в организм при различных манипуляциях: катетеры центральных вен, внутривенное введение медикаментов в нестерильных условиях (встречается у наркоманов), инвазивные медицинские приспособления (спицы, винты, штифты) и проникающие колотые раны или укусы животными.

Если рассматривать патогенез ревматоидного и псориатического артирита, то на первый план выступает иммуногенетическая теория. Согласно ей у больного имеется наличие генетического дефекта иммунной системы, который приводит к патологическому воспалительному ответу на провоцирующие факторы. Основное в патогенезе этих заболеваний — формирование сложных взаимодействий иммунокомпетентных клеток, цитокинов и синовиальной оболочки, которые имеют значение в нарушении иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях. Про- и противовоспалительные цитокины участвуют в механизмах этих видов артрита и провоцируют воспаление и тканевую деструкцию.

В патогенезе подагрического артрита ведущим является повышение уровня мочевой кислоты. Источник которой в организме — пуриновые соединения. Они поступают с пищей или образуются при обмене нуклеотидов. В норме верхняя граница мочевой кислоты — 0,42 ммоль/л (мужчины) и 0,36 ммоль/л (женщины). Более высокое содержание мочевой кислоты называет гиперурикемия и является фактором риска появления подагры. При стойком повышении уровня мочевой кислоты она откладывается в тканях как урат натрия. В первые 3-4 года заболевания появляется рецидивирующий воспалительный моноартрит, который имеет обратное развитие, и функция суставов восстанавливается. В дальнейшем период ремиссии укорачивается, а в процесс вовлекаются новые суставы и поражаются суставы верхних конечностей.

Патогенез остеоартроза связан с нарушением метаболизма хряща, изменением субхондральной кости и развитием воспаления. В хрящевой ткани преобладает катаболизм над анаболизмом. В хряще постепенно развивается и нарастает деградация с разрушением протеогликанов (сложные белки). А это приводит к размягчению и истончению его особенно в местах большой нагрузки. Позже происходит фрагментация хряща и образуются вертикальные трещины. Хрящ растрескивается и изъязвляется, при этом обнажается субхондральная кость и постепенно разрушается. Ее обломки в виде детрита находятся в полости сустава.

При истонченном хряще давление между поверхностями сустава распределяется неравномерно. В связи с этим возникают локальные перегрузки, появляются участки остеосклероза, кисты и остеофиты. Большую роль в этих процессах играют нарушения обмена: ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, а также расстройства кровообращения как системного, так и местного. В связи с этим риск остеоартроза выше у лиц с заболеваниями эндокринной и сердечно-сосудистой системы.

Классификация

Воспаление коленного сустава может быть:

• Первичным, которое развивается на фоне травм с попаданием инфекции в полость, диагностических пункций или хирургического вмешательства.
• Вторичным — как результат различных заболеваний.

Вторичный артрит в свою очередь подразделяется на:

• Ревматоидный.
• Псориатический.
• Подагрический.
• При гемофилии, саркоидозе и опухолевых заболеваний.
• Инфекционный (на фоне дизентерии, гонореи, хламидиоза, бруцеллеза, фурункулеза, рожистого воспаления, флегмоны, абсцесса).
• Реактивный (как следствие перенесенной кишечной или мочеполовой инфекции).

Острый артрит коленного сустава обусловлен:

• Травмой с попаданием инфекции внутрь сустава.
• Инфекциями организма (при инфекционных артритах микроорганизмы проникают в полость сустава гематогенным или лимфогенным путем).
• Метастазами рака в бедренную кость.

Патологические процессы внесуставных тканей (мышц, сухожилий, синовиальных влагалищ, фасций, суставной сумки коленного сустава, апоневрозов) составляют отдельную группу заболеваний, при которых возникает болевой синдром. Эти все заболевания объединяются термином «заболевания мягких околосуставных тканей». Изменения в околосуставных тканях являются проявлением как локального, так и системного заболевания. Однако чаще всего поражение имеет местный характер вследствие локальных микротравм и перегрузок. Развивается бурсит, тендинит, синовит, тендовагинит, фасцит. Эти воспалительные заболевания особенно часто возникают на фоне врожденных аномалий костей и при гипермобильном синдроме. Также внесуставные поражения могут встречаться при системных заболеваниях (ревматоидный артрит, подагра, псориаз) и эндокринных расстройствах (сахарный диабет, гипотиреоз).

Коленный сустав имеет 12 пар связок, два мениска, которые лишены сосудов и нервов, поэтому повреждение мениска можно сразу не заметить. Для повреждения не обязательно иметь травму при падении — это бывает, если человек просто повернул ногу при ходьбе. У части людей наружный мениск, имея врожденные изменения формы, повреждается даже без травмы. Повреждения мениска делятся по степеням. При разрыве его лоскуты постепенно стирают хрящ, что в конечном итоге проявляется воспалением и болью.

Наиболее частая форма поражения — бурсит — воспаление суставной сумки. Околосуставная сумка — это полость, наполненная суставной жидкостью. Сумка (бурса, отсюда происходит термин «бурсит») располагается между сухожилиями или тканями. Бурсы служат защитной прокладкой в тех местах, где сухожилия трутся о кости или связки. Бурситы считаются патологией лиц определенных профессий. Так, бурсит коленного сустава часто встречается у плиточников, шахтеров и паркетчиков, чья работа связана с длительным пребыванием на коленях и травмированием их.

Ключевым фактором при бурсите является механическое повреждение сумки и значительно реже – инфекция, интоксикация, нарушения обмена веществ, аутоиммунные процессы и аллергия. Механическое повреждение связано с чрезмерной нагрузкой и снижением переносимости прежней нагрузки, например, у лиц пожилого возраста. Любая нагрузка на синовиальную сумку вызывает увеличение продукции синовиальной жидкости. Само строение синовиальной сумки способствует развитию воспаления. Это узкая щелевидная полость, которая выстлана синовиальной оболочкой.

Это способствует присоединению инфекционного процесса и развитию воспалительного процесса. Синовиальные макрофаги имеют значение в формировании иммунного ответа. Они активируются разными провоспалительными факторами, а постоянная антигенная стимуляция оболочки способствует развитию хронического бурсита, при котором на образованиях сумки образуются узелки. Поэтому больные могут отмечать дискомфорт при движении сустава (ощущение песка в нем), что может снизить подвижность.

При острой форме бурсита появляются сильные боли в области сустава и скованность движений. Видна припухлость и покраснение кожных покровов над околосуставной сумкой. Бывает асептический (или неинфицированный) бурсит и инфицированный. В зависимости от возбудителя бывает сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный, гонорейный бурсит и неспецифический. По характеру выпота: серозный, гнойный, геморрагический и фибринозный бурсит. Для извлечения экссудата выполняется пункция, после этого в сумку вводится антибиотик.

Синовит — воспаление синовиальной оболочки сустава. Заболевание развивается в результате полученной травмы, аллергической реакции или имеющего артрита. При воспалении любой этиологии в сумке собирается выпот. Симптоматика синовита не очень выражена, поэтому часто больной не знает о существовании заболевания. Заболевание проявляется повышенной утомляемостью, ноющей болью в суставе только при движении, незначительной припухлостью и увеличением сустава. Скопившаяся жидкость, как и в предыдущем случае, извлекается из полости с помощью очень тонкой иглы с последующим введением антибиотика. Применение антибиотиков показано даже при отсутствии гноя в полости.

Коварство бурсита и синовита заключается в том, что при отсутствии медикаментозного лечения катаральная форма воспаления переходит в гнойную и развивается острый гнойный артрит коленного сустава, который может быть первичным и вторичным.

При первичном инфекция проникает в сустав во время ранения. При вторичном микроорганизмы гематогенным или лимфогенным путём попадают в сустав из имеющихся очагов инфекции. Кроме того, возможно распространение гнойного процесса с мягких тканей или костей в сустав. Вероятность инфицирования организма повышается у «внутривенных» наркоманов, при длительной катетеризации центральных вен или при кожных гнойных язвах голени и бедра. При всех случаях микроорганизмы попадают в полость сустава, а лабораторный посев полученной синовиальной жидкости позволяет идентифицировать патоген. Наиболее распространенный микроорганизм — золотистый стафилококк. На втором месте стоят стрептококки. Грамотрицательные палочки выявляются у лиц с иммунодефицитом и наркоманов. Бактериальный артрит — это прогрессирующее, деструктивное поражение суставов, которое обусловлено обсеменением гноеродными микроорганизмами синовиальной оболочки.

Особенно тяжело протекает гнойный артрит тазобедренного и коленного суставов. Воспаление начинается с поражения синовиальных оболочек и в суставе накапливается серозный, потом серозно-фибринозный, а позже и гнойный экссудат. После этого гнойный процесс переходит на капсулу сустава и развивается гнойный артрит. Поражение синовиальной оболочки сопровождается болями, усиливающимися при движении. Сустав увеличивается в размерах, а контуры сглаживаются. Активные движения становятся невозможными, и нога занимает вынужденное положение. При поражении коленного сустава из-за скопления жидкости надколенник баллотирует. При распространении гнойного экссудата на суставные поверхности развивается остеоартрит. Если в процесс вовлекаются ткани, окружающие сустав, развивается параартикулярная флегмона.

Лечение гнойной формы требует немедленного оперативного вмешательства. Путем пункции удаляется гной из суставной сумки и вводятся антибиотики. Для полного выздоровления делают несколько пункций сустава с извлечением гнойного экссудата. Также проводится длительное общее лечение антибиотиками, иммобилизация сустава гипсовой лонгетой или шиной и физиотерапия (электрофорез с антибиотиками, кварцевание, УВЧ). Если консервативное лечение не принесло результата, предпринимают оперативное лечение. Оперативное лечение показано не только при неэффективности консервативной терапии, но и при развитии параартикулярной флегмоны или остеоартрита. Во время операции делают тщательную санацию, ревизию полости сустава и дренирование ее с налаживанием проточно-промывной системы, а также продолжают комплекс консервативного лечения.

К воспалительным ревматическим заболеваниям относятся: псориатический, ревматоидный, подагрический артрит. В двух первых случаях процесс в суставе не связан с травмой или износом хряща, а возникает иммунное воспаление, которое приводит к разрушению хряща и костной ткани. Выраженное иммунное воспаление коленных суставов проявляется постоянной болью (при движениях и покое), дневной болью и особенно ночной.

Подагрический артрит — воспалительное заболевание суставов, связанное с отложением и накоплением кристаллов уратов в полости сустава. Данная патология связана с повышением уровня мочевой кислоты в крови, что связано не только с характером питания (употребление мяса, рыбы, морепродуктов, алкоголя), но и с генетической предрасположенностью. Подагрический артрит коленного сустава не характерен для подагры и встречается редко. Тем не менее, на фоне высокого уровня мочевой кислоты возможно отложение кристаллов урата натрия в полости сустава и периартикулярных тканях, что приводит к острому воспалению, отеку, покраснению сустава и болевому синдрому. Данные симптомы более характерны и выражены в мелких суставах стопы. Боли возникают приступообразно.

Провоцирующими факторами приступов является не только злоупотребление алкоголем и мясными продуктами, а также стресс, физическая нагрузка, переохлаждение, перегревание суставов (например, при посещении сауны или бани). Если у больного выявлен подагрический артрит, требуется регулярный контроль мочевой кислоты в крови, коррекция диеты и медикаментозное лечение. Больным рекомендуется уменьшение нагрузок на суставы, умеренные занятия физкультурой, снижение веса, но не стремительно, поскольку это провоцирует приступ подагры. Стоит отказаться от приема некоторых лекарственных средств: Аспирин, мочегонные, Рибоксин, Оротат калия.

Ревматоидный артрит — системное, аутоиммунное, соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением синовиальной оболочки суставов. Хроническое воспаление со временем вызывает повреждения хряща, сухожилий, связок и костей по типу деструктивно-эрозивного полиартрита. При данном заболевании прежде всего поражаются межфаланговые суставы, пястно- и плюснефаланговые суставы кистей и стоп. Чаще всего заболевание начинается именно с поражений этой локализации. Ревматоидный артрит коленного сустава, тазобедренного и голеностопного стоит на втором месте по встречаемости. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Важным является то, что ревматоидный артрит носит деструктивный характер — на месте суставного воспаления появляется грубая грануляционная ткань, которая замещает нормальную костную ткань и все структуры сустава. В результате чего развиваются выраженные деформации сустава, что приводит к нарушению функции. Другой важной особенностью заболевания является системность поражения — это значит, что имеется возможность развития экстраартикулярных (вне суставов) поражений: легочная и сердечно-сосудистая. Прогрессирующий характер заболевания вынуждает необходимость длительного (иногда постоянного) приема медикаментов, строгого соблюдения режима их приема и постоянного контроля анализов.

Реактивный артрит коленного сустава развивается в ответ на перенесенную инфекцию и является суставным проявлением инфекционного процесса. Любое инфекционное заболевание может осложниться реактивным стерильным инфекционно-аллергическим артритом. На синовиальной оболочке оседают циркулирующие иммунные комплексы, а в ответ происходит выработка воспалительных цитокинов в синовиальной оболочке и активация Т-лимфоцитов, которые повреждают синовиальную оболочку. В результате этих процессов развивается иммунный синовит (острый или подострый).

Наиболее часто реактивный артрит развивается при носоглоточных, мочеполовых и кишечных инфекциях, вызванных хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами, иерсиниями, сальмонелами, стафилококками и стрептококками. Во всех случаях имеется связь артрита с инфекцией (диарея, урогенитальная инфекция, конъюнктивит), которая была накануне (от недели до месяца), а в крови и обнаруживаются высокие титры антител к возбудителю. В клинической картине отмечается поражение 1-2 ассиметричных суставов (коленный или голеностопный). Поражение многих суставов (полиартрит) больше характерно для ревматоидного артрита.

Если говорить о взрослом контингенте больных, то у них именно инфекции мочеполовых путей вызывают реактивный артрит. При инфекции мочеполовой системы поражаются суставы нижних конечностей. Для этого вида артрита характерно экссудативное воспаление сустава, протекающее с отеком, припухлостью, покраснением. Поражаются сухожилия, околосуставная сумка. Артрит на фоне мочеполовых инфекций имеет затяжное и рецидивирующее течение, а при кишечных, вирусных и носоглоточных инфекциях артриты протекают остро и подостро с продолжительностью 1-6 месяцев.

Отмечается положительный эффект антибиотиков при лечении реактивных артритов. Самый высокий процент выздоровления отмечается при артрите иерсинеозной и сальмонеллезной природы, при шигеллезном у 20% больных, а при хламидийном — у 30% больных.

С возрастом изнашивается хрящ в любом суставе, но в коленном это наиболее выражено, учитывая какую нагрузку он несет. Следствием старения и дегенерации хряща является артрозо-артрит коленного сустава — заболевание, которое наблюдается в возрасте 60-65 лет. Если у человека ранее были травмы с повреждением хряща, то его дегенерация наступает в раннем возрасте. При этом заболевании в первую очередь поражается хрящ, а потом и другие компоненты сустава: субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка, мышцы. В отличие от воспалительных артритов, воспаление при данной форме хроническое и не очень выраженное.

Гонартроз является второй по частоте локализацией артрозо-артрита. Согласно МКБ-10 артрозо-артрит коленного сустава (гонартроз) имеет код M17. Бывает вторичным и связан с травмой коленного сустава. Чаще болеют женщины, имеющие ожирение и варикозное расширение вен нижних конечностей. На ранних стадиях отмечается бессимптомное течение. Процесс чаще всего двусторонний, однако боль может проявляться с одной стороны. Больного беспокоит боль с передней стороны сустава, возникающая при ходьбе по лестнице, а в покое боль исчезает.

Синовит — характерный признак остеоартроза, он может присутствовать вначале заболевания, но наиболее часто встречается на поздних стадиях. Он играет значительную роль в дальнейшей деструкции сустава. При синовите помимо боли отмечается припухлость, утренняя скованность и покраснение кожи. По мере прогрессирования рецидивы синовита становятся чаще.

Он усиливает деструкцию всех структур сустава, поскольку при его наличии активизируются различные медиаторы воспаления, деструктивно влияющие на все структуры, но прежде всего, хрящ. Главная опасность синовита — его деструктивное действие на хрящ. Постепенно развивается тугоподвижность суставов их деформация. Снижение объема движений связано с остеофитами, сухожильно-мышечными контрактурами и нарушением соприкасаемости суставных поверхностей. Каждое обострение артрозо-артрита характеризуется усилением синовита — увеличивается боль, припухлость ухудшаются движения.

Больной отмечает хруст в коленном суставе при движениях, а в 30-40% случаев отмечается девиация (смещение) коленного сустава и его нестабильность из-за ослабления боковых связок. При УЗИ коленного сустава определяется жидкость и воспаленная синовиальная оболочка.

К основным факторам, которые вызывают прогрессирования гонартроза, относят:

• постоянную микротравматизацию хряща;
• избыточную нагрузку на сустав;
• возраст;
• ожирение;
• дефекты опорно-двигательного аппарата;
• выраженный болевой синдром;
• наследственную предрасположенность;
• постоянно рецидивирующий синовит.

Причины

Таким образом, можно назвать основные причины артрита:

• инфекционный фактор, который имеет значение в развитии бактериального артрита;
• прямые повреждения колена;
• перенесенные инфекционные болезни (паротит, туберкулёз, ангина, ветряная оспа, хламидиоз, кишечные инфекции);
• аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, псориаз);
• длительное переохлаждение;
• снижение функции щитовидной железы.

Причины артроза следующие:

• Травмы суставов. Наиболее травмоопасными считаются регби, хоккей, боевые виды борьбы, бокс, футбол, баскетбол, конный спорт. Постоянная травматизация приводит к развитию асептического воспаления, а потом к деструкции тканей. У спортсменов возникают болезни напряжения: тендиниты, тендопатии, синовиты, энтезопатии, бурситы, фасцииты, миопатии.
• Эндокринные расстройства, среди которых нужно выделить ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз.
• Перегрузки в профессиональном спорте. Особенно опасны профессиональные спортивные нагрузки в детском возрасте и у подростков, при которых повреждаются наиболее чувствительные участки опорно-двигательного аппарата — зоны роста. Поэтому у юных спортсменов отмечается преобладание костной патологии в будущем.
• Гипермобильность суставов. Она бывает у лиц, занимающихся художественной гимнастикой, фигурным катанием.
• Длительная перегрузка суставов в повседневной жизни.
• Воспалительные заболевания суставов — ревматоидный и псориатический артрит со временем вызывают вторичный артроз.
• Врожденные дефекты строения костей и суставов.
• Избыточный вес. Гонартроз у женщин с ожирением развивается в 4 раза чаще, чем при нормальном весе. При этом при ожирении тазобедренные суставы меньше подвержены риску поражения, нежели коленные.

Провоцирующие факторы обострения ревматоидного артрита:

• хронические очаги инфекции;
• перенесенная вирусная или бактериальная инфекция;
• физические нагрузки;
• стрессовая ситуация;
• переохлаждение;
• ушибы и прочие травмы суставов.

Симптомы артрита коленного сустава

Вне зависимости от причин есть симптомы, которые возникают при всех видах артрита коленного сустава. К местным признакам относятся припухлость, боль, деформация сустава и отек, выраженность которых различна и зависит от степени воспаления и вида артрита. Но все же, основные признаки артрита — боль и ограничение движений. Источником боли является синовиальная оболочка, надкостница, бурса, субхондральная кость, связки или мышцы.

Чаще всего симптомы воспаления коленного сустава связаны с синовитом, который проявляется постоянными болями и припухлостью пораженного сустава. Боль в суставе при синовите — ведущий симптом, и возникающие при этом ограничения функции связаны прежде всего именно с ней. Экссудативный компонент воспаления, который проявляется припухлостью, не очень ощутим для больного по сравнению с болью, но имеет большое значение и является показателем активности синовита.

Присутствие экссудата учитывается при определении метода лечения, а также по изменению его количества оценивают эффективность лечения. Для достоверной оценки количества экссудата его удаляют из полости сустава. Возможно местное повышение кожной температуры у больного появляется ощущение «горячей кожи». Длительно текущий, нелеченый синовит нарушает архитектонику хряща: появляются микротрещины, хрящ истончается и надрывается. При длительном течении артрита могут развиться костные деформации, контрактуры, анкилоз, гипотрофия мышц и утрата функции.

Симптомы ревматоидного артрита коленного сустава включают:

• постоянные боли в суставе;
• выраженная скованность;
• значительное ограничение подвижности;
• затруднения в ходьбе по лестнице и во время приседаний;
• изменение формы ноги;
• заметное увеличение и деформация сустава.

Поражение коленного сустава при ревматоидном артрите приводит к выраженным функциональным нарушениям его, инвалидности и часто возникает необходимость в тотальном эндопротезировании.

Если имеется повреждение мениска, воспаление коленного сустава проявляется локальной болезненностью, которая определяется при движениях в суставе и пальпации. В острый период боль определяется в области суставной щели — снаружи или со внутренней поверхности сустава (в зависимости от повреждения наружного или внутреннего мениска). У больного возникает ощущение нестабильности и неустойчивости в суставе. Одновременно ущемление мениска между поверхностями костей сопровождаться хрустом, щелчками и вызывает блокаду сустава. Однако, блокада кратковременная и легко устраняется. При глубоком приседании пациента возникает сильная боль. В хронический период боль возникает при спуске по лестнице (симптом «лестницы»).

Основными проявлениями артрозо-артрита являются: деформация сустава, боли, незначительная утренняя скованность, наличие «стартовых болей», периартикулярный хруст, нестабильность сустава и уменьшение объема движений. Боль при артрозо-артрите неоднородна по характеру и имеет разные механизмы развития:

• Непрерывные тупые боли ночью связаны с венозным стазом в определенной части кости и повышением давления внутри кости.
• «Механический» тип — боли возникают при физической нагрузке днем и стихают ночью во время отдыха. Это связано со уменьшением амортизационной функции хряща. Является самым частым типом болей.
• «Стартовые боли» — это кратковременные, возникающие после состояния покоя. Больному нужно «расходиться» для того, чтобы они исчезли — проходят после движений. «Стартовые боли» связаны с трением поверхностей суставов, на которых оседают фрагменты хрящевой и костной ткани при их деструкции.
• Постоянная боль связана с рефлекторным спазмом окружающих мышц и развитием синовита.

Выделяют несколько вариантов клинических критериев артрозо-артрита коленных суставов:

• Боль + остеофиты (определяются при рентгенологическом исследовании).
• Боль + наличие синовиальной жидкости + недлительная утренняя скованность + крепитация.
• Боль + пожилой возраст + недлительная утренняя скованность + крепитация.

Анализы и диагностика

• Рентгенография сустава. Это обязательный метод исследования, который имеет высокую ценность в плане диагностики. Он позволяет оценить изменения костных структур, состояние хряща, суставной щели и наличие экссудата.
• Ультразвуковое исследование. Наиболее достоверный метод визуализации. При этом методе определяется утолщение синовиальной оболочки и наличие экссудата при синовите. Помогает при диагностике объемных образований — кисты менисков или киста Беккера. Однако, этот вид исследования имеет ограниченные возможности в связи с помехами, которые создают связки надколенника и сам надколенник.
• Магнитно-резонансная томография. Является основным методом диагностики при заболеваниях коленного сустава, поскольку выявляет 90% случаев повреждений сустава и менисков. Признаки разрыва мениска — расщепление его в проекции тени мениска и дефект ткани мениска.

Лечение артрита коленного сустава

Воспаление связок коленного сустава, а также воспаление сухожилий лечится противовоспалительными препаратами. Из препаратов быстрого действия можно назвать анальгетики (Аналгин, Кеторол, Дексалгин) и нестероидные противовоспалительные средства. Лечение воспаления синовиальной оболочки и сопутствующего болевого синдрома также предусматривает прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако, в зависимости от выраженности болевого синдрома эти препараты могут применяться только местно (мазь, крем, гель, компрессы), можно сочетать прием таблеток и местное лечение или выполнять инъекции и принимать препараты внутрь.

Применение мазей и гелей обеспечивает поступление лечебных средств через кожу прямо в очаг воспаления. Поэтому используются мощные средства на основе действующих веществ — индометацин (Индометацин Плюс, Индометацин Софарма), диклофенак (Вольтарен Форте, Диклак гель, Диклофенак Акос, Олфен гель, Диклоран гель, Наклофен гель), ибупрофен (Ибупрофен-Нортон гель, Долгит крем, Неофен Белупо гель, Ибалгин), пироксикам (Финалгель, мазь Хотемин, гель Ревмадор). Обычно их используют 3-4 раза в день. Оптимальный эффект достигается применением комбинированных препаратов, которые содержат вещества с различными механизмами действия. Например, Диклоран Плюс, содержащий диклофенак, метилсалицилат, ментол и льняное масло.

Для лечения болевого синдрома и уменьшения воспаления при артрите коленного сустава можно выбрать Амелотекс (международное название мелоксикам). Он селективно подавляет активность ЦОГ-2. Другой представитель НПВП класса оксикамов — лорноксикам (Ксефокам). Благодаря сложному механизму действия он оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие. При применении Ксефокам Рапид (с быстрым высвобождением) максимальная концентрация в крови создается как формы для внутривенного введения. Ксефокам рапид может быть использован для оказания неотложной помощи. В целом, препараты лорноксикама в суточной дозе 4-16 мг более эффективны, чем диклофенак в дозе 50 мг в день, поэтому при лечении острой и хронической боли целесообразнее использовать его. Кроме того, лорноксикам имеет сравнительно низкую токсичность.

Воспаление мениска при его повреждении без дислокации в остром периоде требует консервативного лечения, включающего:

• пункцию сустава;
• эвакуацию экссудата;
• иммобилизацию конечности;
• исключение нагрузки до 3 недель;
• назначение НПВП.

Различают пять степеней повреждения мениска. Если в начале заболевания поможет мазь (Вольтарен Форте, Диклак гель, Диклоран гель, Наклофен гель, Финалгель, мазь Хотемин, гель Ревмадор), компресс с димексидом, иммобилизация бандажом, то серьезные нарушения требует операции. Также, если проводимое лечение не приносит результатов, тоже показано оперативное лечение.

При воспалительных заболеваниях внутрисуставных тканей болевой синдром и воспаление можно устранять мазевыми или гелевыми формами НПВП. При выраженном болевом синдроме эти препараты назначают внутрь или внутримышечно (Кетопрофен, Кеторолак, Амелотекс, Ксефокам, Мелоксикам). Компрессы с раствором Димексида делают в разведенном с водой виде 1:1. Димексид сам по себе устраняет отек, воспаление и боль и может служить проводником других препаратов (аналгетиков, НПВС, гормонов). Компрессы ставят на больной сустав на 40-50 минут. Физиотерапевтические процедуры назначаются в период стихания воспаления. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов при развитии реактивного синовита.

Как вылечить артрит коленного сустава? Прежде всего выясняют причину этого заболевания — инфекционная, аутоиммунная или дегенеративно-дистрофическая, поскольку это определяет тактику и дальнейшее медикаментозное лечение.

Лечение реактивного артрита коленного сустава

Лечение зависит от инфекции, после которой развился артрит. Чем лечить артрит коленного сустава, развившейся на фоне инфекции? Поскольку реактивный артрит всегда связан с инфекцией, антибактериальная терапия является обязательной. Чаще всего назначаются антибиотики из группы макролидов, препараты тетрациклина, фторхинолоны. При этом проводится длительный курс лечения со сменой антибиотиков. Если случай реактивного артрита у взрослых связан с иерсиниозом, назначается комбинированное антибактериальное лечение: доксициклин 200 мг/сут и ципрофлоксацин 400 мг/сут.

Учитывая выраженное воспаление сустава, дополнительно назначаются нестероидные противовоспалительные средства, тормозящие активность циклооксигеназ (ЦОГ), устраняющие боль, местную температуру и отек. Селективные блокаторы ЦОГ-2 (Нимулид, Найз, Нимесил, Мелоксикам, Коксиб, Целебрекс, Дилакса) имеют менее выраженные побочные эффекты, поэтому имеют преимущества перед блокаторами ЦОГ-1. При высокой активности процесса иногда прибегают к применению глюкокортикоидов (Преднизолон 150 мг внутривенно), Дипроспан (внутримышечно 1 мл, раз в 10 дней) или Преднизолон в таблетках коротким курсом (не более 10-14 дней) по 20-30 мг в сутки. При затяжном хроническом реактивном артрите назначают иммуносупрессивные препараты (Азатиоприн, Имуран, Метотрексат, Хлорбутин, Лейкеран).

Лечение ревматоидного артрита коленного сустава

При выраженном активном процессе ревматоидного артрита (боли, повышение СОЭ) лечение начинают с назначения гормонов — внутривенно и с переходом на прием внутрь. Глюкокортикоиды назначаются на период, когда препараты базисной терапии еще не начали действовать, поскольку их действие отсроченное. Стероидная терапия сложна и даже опасна. По мнению многих авторов гораздо легче ее начать, чем выйти из нее и прекратить. Кроме того, она не действует при коллагенозах на патогенетический механизм заболевания. При наличии выраженных экссудативных явлений проводится внутрисуставное введение кортикостероидов. Считается, что в один и тот же сустав введение кортикостероидов допускается раз в 3-4 года. При этом количество инъекций в разные суставы не ограничивается.

Базисными противоревматическими препаратами являются препараты, которые влияют на иммунопатологический процесс — Метотрексат, Циклоспорин, Азатиоприн, Лефлуномид (Арава, Элафра) и биологические препараты (Ремикейд и прочие). Благодаря использованию средств базисной терапии у большинства больных достигается значительное снижение активности или полностью прекращается прогрессирование заболевания. Соответственно, улучшается прогноз заболевания. Все базисные препараты начинают действовать через 2-3 месяца, поэтому на этот период назначаются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Потом, в зависимости от эффекта базисных препаратов, может возникнуть потребность в приеме небольших доз кортикостероидов или НПВП.

Метотрексат — самый часто используемый базисный препарат. Рекомендуемые недельные дозы составляют 12,5-15 мг, поскольку только такие дозы подавляют иммунное воспаление. Препарат может приниматься в таблетках или в инъекциях один раз в неделю. Инъекционная форма (Методжект) применяется для быстрого получения эффекта. В период лечения данным препаратом нужно контролировать функцию печени и костного мозга (клинический анализ крови). Пациентам, получающим Метотрексат, противопоказано употреблять алкоголь. Для уменьшения побочных эффектов принимается Фолиевая кислота, обычно на следующий день после фиксированного дня прием Метотрексата.

Азатиоприн — другое базисное средство цитостатического действия. Он применяется в случаях неэффективности предыдущего препарата и при тяжелых системных проявлениях ревматоидного артрита (васкулит, легочная патология).

Лефлуномид (Лефлютаб, Лефно, Арава, Элафра) — эффект этого препарата развивается относительно быстро (через 4 недели от начала приема) и усиливается в течение 5-6 месяцев. Данный препарат обладает побочными действиями: понос, тошнота, рвота, кожные высыпания, повышение печеночных трансаминаз, изменения со стороны крови (лейкоцитопения и тромбоцитопения), поэтому необходим контроль показателей крови и печеночных проб. Циклоспорин показывает эффективность в суточной дозе 150-200 мг. Однако высокая стоимость, нефротоксичность и возможность снижения давления ограничивают его применение в ревматологии.

Под термином «биологическая терапия» понимают применение средств с различными механизмами, но действующих на молекулярные взаимодействия при воспалительной реакции. Биологические агенты (Хумира, Энбрел, Актемра, Ремикейд) — это современные препараты, которые получают путем генной инженерии.

Наиболее перспективным из этой группы и наиболее часто используемым является инфликсимаб (Ремикейд). Препарат вводится внутривенно на физиологическом растворе очень медленно. Повторную инфузию выполняют через 2 недели, следующую — через 6 недель, а потом — каждые 2 месяца. Уже после первого введения даже в случаях тяжелого или рефрактерного к другому лечению ревматоидного артрита виден разительный клинический эффект. Предпринимается комбинированная терапия Ремикейд+ Метотрексат и является высокоэффективным, имеющим преимущества перед лечением одним Метотрексатом, поскольку значительно приостанавливает развитие деструктивных изменений в суставах. В настоящее время активно создаются новые средства биологической терапии.

Лечение артрозо-артрита коленного сустава

Остеоартроз является дегенеративным заболеванием, но постепенная деструкция хряща приводит к воспалению, боли и ограничению движений. Поскольку имеет место синовит или воспаление тканей, окружающих сустав, лечение предусматривает назначение НПВС. Несмотря на многообразие препаратов этой группы, идеального нестероидного противовоспалительного лекарственного средства не существует. Тем не менее, результаты исследований позволяют выделить наиболее эффективные.

Один из таких препаратов — нимесулид (Найз), а одновременное использование таблеток и геля усиливает эффект и способствует купированию воспаления и боли. Также можно назвать Мелоксикам, Кетопрофен и Аэртал, которые оказывают противовоспалительное и хондропротективное действие. Эффективная доза НПВП при артрозо-артрите ниже, чем при ревматоидном артрите, кроме того, эти препараты нет необходимости принимать постоянно, а только при усилении боли.

Наряду с применением НПВП показано длительное лечение хондропротекторами, которые улучшают состояние хрящевой ткани, дают стойкий обезболивающий эффект и улучшают функции суставов. Хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат) являются симптоматическими препаратами медленного действия и составляют основу лечения артрозо-артрита, поскольку они предотвращают прогрессирование изменений в суставе.

Большое разнообразие препаратов данной группы позволяет больному выбрать их по своим возможностям. Эффективность лечения повышается, если сначала применяются инъекционные препараты, а потом длительное время — пероральные. Растворы Мукосат, Структум, Хондрогард, Алфлутоп, Артрадол, Сустагард Артро, содержат действующее вещество хондроитин сульфат или глюкозамин сульфат вводятся внутримышечно ежедневно или через день. На курс рекомендовано 25-30 инъекций, а повторный курс проводится через полгода.

При выборе пероральных препаратов нужно ориентироваться на состав — эффективно использование комбинированных препаратов, содержащих и хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат. К комбинированным хондропротективным препаратам относятся Терафлекс (500 мг ГГ и 400 мг ХС), Артра (500 мг ХС и 500 мг ГС) и КондроНова (250 мг ГС и 200 мг ХС). Кроме того, нужно обращать внимание на количество того и другого компонента — эффективнее соотношение 500 мг и 500 мг. После 6-ти месячного приема данных препаратов отмечается уменьшение боли и улучшение функции суставов. Включение в лечение хондропротекторов позволяет снизить дозу или отменить НПВП, что снижает риск развития побочных реакций со стороны ЖКТ.

При артрозо-артрите коленных суставов часто применяется введение гиалуроновой кислоты в сустав, что является достаточно эффективным методом. Еженедельные инъекции в течение 1,5 месяцев более эффективны. Вязкий раствор гиалуроновой кислоты заменяет синовиальную жидкость, что уменьшает трение хряща, стимулирует анаболические процессы в хряще и замедляет его разрушение.

В ряде случаев гиалуроновая кислота уменьшает воспаление в суставе. Препарат Остенил (действующее вещество гиалуронат натрия) — это вязкий гель в шприце. Препарат вводится в сустав по 2 мл один раз в неделю (курс 5 введений). Однако и введение препаратов гиалуроновой кислоты не помогает при крайней изношенности хряща. К сожалению, остеоартроз неизлечим — разработаны только лечебные подходы, о которых рассказано выше, позволяющие уменьшить выраженность проявлений данного заболевания.

Лечение артрита коленного сустава народными средствами

Как и при любом заболевании народное лечение может применяться в комплексе с лекарственными препаратами. Лечение воспаления коленного сустава с помощью народных средств включает применение спиртовых или водочных растирок, приготовленных на основе лекарственных трав. С этой целью используются настойка цветов сирени, золотого уса, лютика, отвар лаврового листа, липового цвета, чёрной бузины, плодов конского каштана. Но нужно помнить, что все эти лекарственные растения не обладают выраженным противовоспалительным действием, не проникают глубоко в сустав, а, следовательно, ждать от них быстрого результата не стоит. Некоторые пациенты заметили, что снятие опухоли сустава отмечается при использовании компрессов с капустным листом. На самом деле отечность и боль пройдет при устранении воспаления, а для этого существуют нестероидные противовоспалительные средства.

Как снять воспаление коленного сустава? Прежде всего дома нужно обеспечить покой суставу, применить мази или гели на основе противовоспалительных средств. Мази на основе НПВП позволяют самостоятельно контролировать лечение, и они эффективны как монотерапия. Эффект повысится, если эти же средства будут приниматься внутрь (Найс, Вольтарен, Мелоксикам-Тева, Кетопрофен, Ксефокам, Ацеклофенак, Аэртал, Диклотол и другие).

При невыраженной боли можно применять Парацетамол в 4 г в сутки — он такой же по эффективности, как и Ибупрофен в суточной дозе 2,4 г. Прием Парацетамола 2,6 г/сутки даже на протяжении 2-х лет не сопровождался существенными нежелательными реакциями. Тем не менее, наиболее часто применяются высокоселиктивные ингибиторы ЦОГ-2 (ЦОГ — фермент циклооксигеназа, уровень которого повышается при воспалении), которые действуют целенаправленно на механизмы воспаления и имеют меньше побочных эффектов. К таким препаратам относятся целекоксиб (Дилакса, Целебрекс, Коксиб), рофекоксиб (Виокс), эторикоксиб (Аркоксиа, Бикситор, Эторикоксиб Тева). Использование в домашних условиях эластичных повязок-наколенников для уменьшения нагрузки на сустав сопровождается уменьшением симптоматики.

Доктора

Лекарства

• Нестероидные противовоспалительные средства: Найз, Вольтарен, Мелоксикам-Тева, Кетопрофен, Ксефокам, Ацеклофенак, Аэртал, Диклотол, Нимулид, Нимесил, Коксиб, Целебрекс, Дилакса.
• Глюкокортикоиды: Преднизолон, Дипроспан, Кеналог.

Процедуры и операции

Физиотерапевтическое лечение

Из физиотерапевтических воздействий применяются:

• ультразвук с противовоспалительными мазями;
• чрескожная электромиостимуляция;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• бальнеотерпапия (использование ванн термальной минеральной водой, сероводородные ванны, радоновые ванны).

Нужно помнить, что при высокой степени активности проведение физиопроцедур противопоказано, а при умеренной степени — ограничено.

Лечебная физкультура

Гиподинамия и полная обездвиженность вредны для коленного сустава, поскольку отсутствие движений вызывает быструю дегенерацию хряща — он размягчается, истончается, снижается содержание гликозаминогликана. Легкая/умеренная физическая активность, а также йога при артрите колена оказывает благоприятное воздействие на его состояние. Лечебная гимнастика способствует улучшению питания хряща. Она помогает сохранить гибкость в суставе, силу мышц и физическую активность в целом, но комплекс упражнений должен разработать инструктор.

Самостоятельный подбор упражнений может нанести вред. Лечебная физкультура при артрозе предусматривает выполнение упражнений без нагрузки на ноги (на весу). В отношении уменьшения боли и улучшения функции эффективна комбинация 3 видов упражнений — на растяжение, укрепляющих мышцы и аэробных. Соотношение объема физкультуры, ее продолжительности и отдыха зависят от течения заболевания. Полезны при заболеваниях коленного сустава занятия в бассейне.

Внутрисуставное введение препаратов

В внутрисуставные инъекции занимают определенное место в артрологии, поскольку позволяют быстро устранить воспаление и купировать боль. Внутрисуставное введение лекарств позволяет уменьшить дозу препаратов для перорального применения, а следовательно, уменьшить вероятность нежелательных эффектов. Для внутрисуставного инъекционного лечения применяют глюкокортикоиды (короткие и длительные), «хондропротекторы» и препараты гиалуроновой кислоты (их называют «протезами» синовиальной жидкости).

Наилучший эффект от инъекций глюкокортикоидных препаратов получают у больных со значительной болью в суставах. После инъекции суставу обеспечивают покой на сутки (лучше полежать в этот день). Частота введений глюкокортикоидов ограничивается 2-3 инъекциями на курс. У пациентов III стадией артроза, которые хотят отсрочить замену сустава, применяются препараты на основе гиалуроновой кислоты, среди которых можно назвать Ферматрон. Протез синовиальной жидкости, Синвиск, ранее упомянутый Остенил и препарат ViscoPlus. У последнего максимально сохранены природные свойства гиалуроновой кислоты, которая получена посредством ферментации. Это дает длительный эффект, длящийся до одного года.

Оперативные вмешательства

При повреждении внутренних структур коленного сустава (крестообразная связка, мениски, хрящи) прибегают к эндоскопическому методу, который называется артроскопия. Он позволяет устранить повреждения и восстановить функцию. Через два кожных разреза вводятся операционные инструменты и камера, а изображение отображается на мониторе. При разрыве мениска, удаляется «поврежденная» часть. При некоторых разрыва возможно сшивание мениска. При разрыве крестообразной связки проводится пластика тканью других сухожилий самого больного.

С помощью артроскопа находят участки поврежденного хряща, убирают отпавшие фрагменты и проводят костномозговую стимуляцию — делают перфорацию кости, костный мозг выходит в дефект и образует пломбу. Со временем пломба превращается в хрящ. При выраженных болях и нарушении функции коленного сустава из-за его значительного повреждения, производится замена на искусственный — эндопротезирование. Тотальное эндопротезирование (полная замена сустава) рассматривается как крайний метод. Также проводятся артропластика (замена поврежденной части) и остеотомия большеберцовой кости. Остеотомия большеберцовой кости выполняется пожилым лицам с нормальным весом и при поражении только медиального отдела сустава. Она сохраняет коленный сустав и крестообразные связки, отсрочивает необходимость в эндопротезировании на 10 лет.

Артрит коленного сустава у детей

Боли в суставах частая проблема растущего детского организма. Беспричинных болей в суставах в этом возрасте не бывает, поэтому ребенок должен быть обследован. Это могут быть как «безобидные», так и «патологические» артралгии. Природа «безобидных» болей связана с физиологическими особенностями организма детей. В виде моноартрита с «ярким» началом протекает острый гематогенный артрит, септический артрит, постинфекционный артрит, костно-хрящевая опухоль, гемартроз и посттравматический артрит.

Детский артрит коленного сустава чаще всего имеет инфекционную природу (бактериальный, септический, туберкулезный, вирусный при вирусном гепатите) или развиваться после инфекции (инфекционно-аллергический реактивный артрит и синдром Рейтера). Очень часто острый артрит возникает после носоглоточной инфекции, которая вызывается β-гемолитическим стрептококком. Длительность артрита 2-4 недели, при этом течение неагрессивное, характеризуется вечерними и ночными болями и оставляет стойких деформаций суставов. Решающее значение имеет санация очага хронической носоглоточной, после которой били в суставе исчезают.

Детский реактивный артрит возникает через 1-4 недели после урогенитальной или кишечной инфекции — это острое воспаление сустава (как правило, моноартрит любого крупного сустава, например коленного или тазобедренного), при котором инфекционный агент в полости сустава не определяется. В данном случае суставной синдром связан с иммунными нарушениями. Методом полимеразной цепной реакции выделяется ДНК возбудителей. Длительность реактивного артрита составляет 1-3 месяца. Поскольку течение острое, необходимо длительное антибактериальное и противовоспалительное лечение. Быстрая обратимость воспалительных изменений указывают на острый характер поражения суставов. Хламидии, в отличие от других возбудителей, способствуют хронизации инфекции.

Из хронических заболеваний суставов можно назвать туберкулезный и ювенильный артрит. Последний встречается в настоящее время чаще и является хроническим воспалительным заболеванием суставов, которое приводит к их деформации. Термином «ювенильный артрит» обозначается группа первично-хронических заболеваний суставов неизвестной этиологии, дебютирующих в возрасте до 16 лет. «Ювенильный артрит» является обобщающим термином, который согласно МКБ 10 включает следующие формы артритов: ювенильный хронический артрит, ювенильный ревматоидный артрит, псориатический артрит, ювенильный спондилит и другие.

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, которое приводит к контрактурам и утрате функции суставов. При ювенильном артрите любой сустав является мишенью, но наиболее часто — крупные и средние (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные, тазобедренные). Четверть детей имеют рецидивирующий моноартрит с поражением коленного сустава, реже — голеностопного. Артрит называют «немой», поскольку лабораторные признаки воспаления не определяются. Через 6 месяцев от начала заболевания вовлекаются новые суставы (в общем количестве 5 и более).

В течении заболевания имеется два пика: от года до пяти лет, а второй — от 10 до 14 лет. В раннем возрасте наиболее часто встречается поражение одного-двух суставов, а потом в течение шести месяцев быстро вовлекаются другие суставы.

Воспалительный процесс начинается с внутреннего слоя капсулы сустава — синовиальной оболочки. Хроническое воспаление внутренней оболочки капсулы прогрессирует и распространяется на структуры сустава, включая капсульно-связочный аппарат. В итоге процесса развивается деструкция костной ткани и хряща. Реакция костной ткани на хронический воспалительный процесс проявляется быстрым развитием остеопороза, неравномерностью оссификации хрящей и быстрым ростом эпифизов, которые образуют сустав. Нередко образуются очаги дистрофии кости и участки асептического некроза.

Болевой синдром в суставе возникает только при пассивных/активных движениях, а в покое отсутствует. Характерной чертой является утренняя скованность, проявляющаяся кратковременной хромотой. Болевые ощущения стихают к вечеру и к ночи, когда снижается интенсивная нагрузка на сустав. В течение дня ребенок старается щадить ногу, оберегая сустав от физических нагрузок. Степень болевого синдрома зависит от активности заболевания, количества жидкости внутри сустава и реакции сухожильно-связочного аппарата и периартикулярных тканей.

Точку максимальной болезненности определить не удается, а боль возникают и при пальпации в проекции суставной щели, и в области воспаленной синовиальной оболочки. Степень изменения формы сустава зависит от характера воспаления синовиальной оболочки — экссудативный или экссудативно-пролиферативный. При последнем значительно увеличивается объем сустава. У маленьких детей отек сустава слабо виден, поскольку у них избыточно развит подкожно-жировой слой, поэтому первым признаком воспаления сустава является хромота и ограничение движений. Блоки в суставах, щелчки и болезненный хруст не характерны для ревматической патологии.

В лечении ювенильного артрита у детей применяют нестероидные противовоспалительные препараты в различные возрастные периоды: Нимесулид, Мелоксикам, Индометацин, Ибупрофен, Диклофенак, Напроксен, Пироксикам. Эти препараты являются методом лечения при поражении одного сустава. Иногда их применения достаточно, чтобы достичь стабилизации процесса и ремиссии. Длительность приема данной группы препаратов составляет от 6 до 9 мес. Если отмечается периодическое рецидивирование, можно проводить внутрисуставные инъекции кортикостероидов (Флостерон, Депос, Дипроспан).

Из кортикостероидов применяется метилпреднизолон (Медрол, Солу-Медрол, Метипред) при жизнеугрожающем состоянии кортикостероиды назначают в виде пульс-терапии. По завершении внутривенного курса назначается преднизолон внутрь в дозе не более 0,5 мг/кг. Обязательно назначение базисных средств, которые оказывают модифицирующее влияние. Препаратом выбора является Метотрексат в дозе 10 мг/м2 в неделю.

В день приема этого препарата отменяют прием НПВП. Монотерапия метотрексатом продолжается 3-5 лет. С целью усиления эффективности метотрексата и для повышения резистентности организма детям назначаются препараты интерферонового ряда в течение 1,5-3 месяцев. Также используют фолиевую кислоту, которая улучшает переносимость метотрексата. Фолиевая кислота назначается внутрь по 5 мг 1 раз в неделю. У детей младшего возраста в качестве иммуносупрессоров применяется гидроксихлорохин (Плаквенил).

Диета при артрите коленного сустава

Диетическое питание имеет значение при хронически протекающих артритах. При ревматоидном важно употреблять достаточное количество белков (яйца, рыба, мясо) витаминов (в составе овощей и фруктов), кальция (молочные продукты). Желательно ограничить употребление жирной, острой и жаренной пищи. Ориентироваться можно на диету при артрите.

Соблюдение диеты при подагре (смотри Диета при подагре) не является основополагающим методом лечения, но может уменьшить тяжесть приступов или предотвратить их. Мочевая кислота — это конечный продукт обмена пуринов. Большое содержание пуринов (а именно, аденин, гуанин, гипоксантин, ксантин) содержится в продуктах животного происхождения (мясо, рыба, мясные субпродукты) и в дрожжах.

Растительные продукты (бобовые) относительно не опасны, поскольку одновременно с пуринами содержат органические кислоты, а они ощелачивают организм и способствуют выведению мочевой кислоты. Прочие пурины (кофеин, теофиллин, теобромин) содержатся в какао, кофе, чае и не представляют опасности. В период обострения подагры переходят на жесткую диету, исключающую мясные и рыбные продукты, бульоны, яйца, а также алкоголь. Для больных также важно увеличить количество потребляемой жидкости.

Употребление нежирных молочных продуктов, растительного масла и овощей значительно уменьшает риск гиперурикемии и приступов. Витамин С увеличивает выведение мочевой кислоты почками, поэтому этот витамин использовать как дополнительный метод лечения подагры. Употребление сухого вина в небольшом количестве считается безопасным в отношении повышения уровня мочевой кислоты. А потребление пива, подслащенных безалкогольных напитков и крепких спиртных должно быть максимально ограничено.

Профилактика

Мерами профилактике при острых артритах является:

• Избегание травм.
• Избегание простудных заболеваний.
• Санация очагов инфекции.
• Своевременное и адекватное лечение бактериальных инфекций.

При артрозо-артритах важно:

• Снижение веса, что приводит к уменьшению нагрузки на коленные суставы и риска обострений. Снижение веса положительно влияет на болевой синдром и на функциональную возможность сустава.
• Физические упражнения для укрепления мышц, занятия аэробикой, которые уменьшают боль и улучшают функцию коленного сустава. При этом важно упражнения делать лежа на спине, поочередно сгибая одну и другую ногу. Также необходимо укреплять четырехглавую мышцу бедра — выпрямленную ногу поднять на 25-50 см и удерживать в таком положении 10 секунд. После чего ногу опустить, при этом четырехглавая мышца расслабляется. Уменьшение веса и физические упражнения приводят к уменьшению болевого синдрома у пожилых пациентов на 6 месяцев.
• Использование ортопедических стелек, которые имею боковой скос, что способствует уменьшению выраженности симптоматики.
• Снижение нагрузки на измененный сустав. Это тормозит прогрессирование заболевания. Больным с артрозо-артритом противопоказана длительная ходьба, ношение тяжестей и стояние на ногах длительное время. Ходьба должна чередоваться с отдыхом в течение 5-10 минут. Также не рекомендуются спуски и подъемы по лестнице (лучше пользоваться пандусом или лифтом). Нужно избегать любых положений, когда требуется упор на колени, нельзя длительно сидеть «на корточках». Чтобы снизить нагрузку на сустав нужно пользоваться тростью или палкой. При выраженной деформации использовать эластичный бандаж или ортез.

Профилактика обострений артрозо-артрита заключается в предупреждении простудных заболеваний, приеме рекомендованных препаратов, уменьшении физических нагрузок и рациональном занятии лечебной физкультурой, лечении в санаториях.

Последствия и осложнения

Осложнениями острого артрита со значительным выпотом может быть:

• киста Бейкера (выпуклость в подколенной ямке);
• разрыв сумки;
• проникновение синовиальной жидкости в окружающие ткани;
• значительный отек сустава и тканей, усиление боли.

При ревматоидном артрите:

• Деформация кистей (ульнарная девиация, подвывих фаланг).
• Мышечные контрактуры.
• Анкилоз из-за костных изменений, разрушения связочного аппарата и сужения межсуставной щели.
• Остеопороз, остеонекроз.
• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системе — миокардит, кардиомиопатия, вальвулит, перикардит (на поздней стадии заболевания экссудат часто клинически асимптомен), легочная гипертензия, тромбоэмболии. Сердечно-сосудистые осложнения являются частой причиной смерти.
• Изменения со стороны дыхательной системы — экссудативный плеврит, фиброзирование легких, интерстициальные поражения легких, облитерирующий бронхиолит.
• Изменения в почках — гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, вторичный системный амилоидоз при длительном воспалительном процессе.

При псориатическом артрите имеется повышенный риск сердечно-сосудистой заболеваемости. Хроническое иммунное воспаление сопряжено с развитием атеросклероза. Дислипидемия при этом заболевании характеризуется повышением общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Причем показатели прямо связаны с активностью артрита и его осложнений.

Прогноз

Прогноз при бактериальных артритах чаще всего благоприятный, если проводится своевременная и правильная антибиотикотерапия. В противном случае возникает утрата функции сустава и это происходит у 25-50% пациентов. Летальность при бактериальных артритах зависит от возраста, сопутствующей патологии и состояния иммунитета. Частота летальных исходов составляет 5-15%.

При реактивном артрите прогноз для жизни и возможности сохранения функции сустава благоприятный. Неблагоприятный прогноз возможен при частых обострениях, наследственной предрасположенности к ревматическим суставным поражениями неэффективности антибактериального лечения. Смертельные исходы встречаются редко и их основная причина – осложнения в виде кардита и миокардита.

При ревматоидном артрите нормальную жизнь больного нарушает деформации суставов, боль, значительное нарушение функции, поражение внутренних органов, асептический некроз костей.

Неблагоприятный прогноз обусловлен:

• ранним вовлечением крупных суставов;
• эрозивным процессом в суставах в первые 2 года от начала болезни;
• развитием системных (внесуставных) проявлений, которые появляются в первые 5 лет болезни — это ревматоидные узелки и кожный васкулит.
• наличием в синовиальной оболочке выраженного ангиогенеза уже в первый год заболевания — это сопряжено с ранним появлением эрозий в суставе и инвалидизацией больных.

Биопсия синовиальной оболочки дает информацию для прогнозирования течения болезни. Выполнять биопсию оболочки коленного сустава нужно на первом году болезни. Обнаружение явного ангиоматоза связано в дальнейшем с высокой активностью болезни и ранней инвалидизацией.

При ювенильном ревматоидном артрите у 40-50% детей отмечается благоприятный прогноз, поскольку может наступить ремиссия на несколько месяцев и лет. Но после этого может развиться обострение. У 1/3 детей наблюдается постоянно рецидивирующее течение. У детей, которых было раннее начало заболевания имеется высокий риск тяжелого артрита и инвалидизации. У 15% детей с увеитом имеется риск развития слепоты. Смертность при данном заболевании очень низка и регистрируется только при отсутствии своевременной терапии, развитии амилоидоза или при присоединении различных инфекционных осложнений.

Псориатический артрит чаще всего протекает доброкачественно с эпизодическими обострениями. В ряде случаев течение бывает агрессивным и быстро приводит к деструктивным изменениям в суставах. Прогноз определяется частотой обострений и степенью активности заболевания, также имеет значение своевременность адекватного лечения.

Список источников

• Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 573–588.
• Алексеева Е. И., Жолобова Е. С. Реактивные артриты у детей // Вопросы современной педиатрии. 2003, т. 2, № 1, с. 51–56.
• Алексеева Е. И., Бзарова Т. М. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е. Н. Насонова. М.: Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа». 2005, 2006, с. 120–140.
• Алексеева Л.А., Чичасова Н.В., Мендель О.И. Результаты применения препарата Артра при гонартрозе// Научно–Практическая ревматология №5, 2005.
• Головач И.Ю. Остеоартрит: фундаментальные и прикладные аспекты этиопатогенеза заболевания. Ничего не стоит на месте // Украинский ревматологический журнал. – 2014. – Т. 2, № 56. – C. 4 11.

Комментарии