Системная красная волчанка

Системная красная волчанка — аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани. В основе его лежит нарушение иммунной регуляции, в результате чего образуются антитела и иммунные комплексы, вызывающие развитие во многих органах иммунного воспаления. Это часто встречающееся заболевание из группы заболеваний соединительной ткани, к которым относится склеродермия и ревматоидный артрит, при которых некоторые проявления схожи. Волчанка встречается преимущественно у женщин молодого возраста.

Что это за болезнь и как она проявляется?

Клинические проявления разнообразны и характерна комбинация симптомов, что свидетельствует о системном поражении. В процесс может вовлекаться любой орган. Характерно поражение кожи в виде симметричных красных высыпаний на лице (волчаночная «бабочка» у половины больных появляется в дебюте заболевания), слизистой рта (афтозный стоматит, поражение каймы губ, высыпания на небе), суставов (отмечается у 90% больных), костей, мышц, всех серозных оболочек (плеврит, перикардит), сердца (миокардит, эндокардит), почек (отмечается у 70–75% больных) и нервной системы.

Типы волчанки

Не все проявления возникают одновременно — между ними может быть интервал в несколько месяцев и лет. Темп прогрессирования и тяжесть волчанки значительно варьирует — от легкой с поражением кожи и слизистых до поражений важных органов, что угрожает жизни пациента. Течение заболевания непредсказуемое, волнообразное с чередованием обострений и ремиссий и у некоторых больных органы поражаются за несколько месяцев.

Несмотря на серьезность заболевания при своевременных диагностике и лечении можно поддерживать нормальный уровень жизни. Регулярное наблюдение у ревматолога позволяет вовремя заметить изменения, ухудшения и откорректировать лечение.

Патогенез

В основе заболевания — генетическое нарушение иммунитета, когда изменяется толерантность к собственным антигенам, активируются В-лимфоциты и отмечается повышенная продукция антинуклеарных аутоантител. При взаимодействии антител и антигенов образуются циркулирующие иммунные комплексы, имеющие высокую антигенную активность. Откладываясь в различных органах, они вызывают аутоиммунное воспаление и повреждение их, заканчивающееся развитием недостаточности. Из большого спектра антител основное значение имеют антитела к ДНК, образующие комплексы с антигенами, откладывающиеся в стенках сосудов разных органов. Системное иммунное воспаление также связано с цитокинзависимым повреждением, что имеет значение в поражении ЦНС.

Классификация

На основании индекса SLEDAI, в который включает 24 параметра (клинические и лабораторные показатели), выделяют несколько степеней активности. Каждый показатель оценивается в баллах (от 1 до 8):

• Активность отсутствует (0 баллов).
• Низкая активность (от 1 до 5 баллов).
• Средняя степень (6–10 баллов).
• Высокая степень (11–19 баллов).
• Очень высокая степень (свыше 20 баллов).

Варианты течения:

• Рецидивирующее — два и больше обострений в течение года.
• Хроническое активное — постоянная активность в течение года (индекс ≥6 баллов).
• Ремиссия — отсутствие проявлений в течение года при этом незначительно увеличен анти-ds-ДНК и снижены С3 или С4 (индекс 0–4 балла).

Причины системной красной волчанки

Причина остается неясной, но предполагается влияние различных факторов:

• Генетическая предрасположенность — считается триггером при воздействии факторов окружающей среды. В пользу наследственности свидетельствует частота заболевания в семьях и более высокая частота поражения обоих монозиготных близнецов (они формируются из одной зиготы) по сравнению с дизиготными (формируются из двух разных яйцеклеток). При заболевании у матери риск возникновения заболевания у дочери 1:40.
• Гормональный фактор — среди больных преобладают женщины. Это связано с разным действием половых гормонов на иммунный ответ: эстрогены повышают синтез антител, а андрогены, наоборот, снижают их образование. Именно поэтому во время первой менструации у девочек отмечается начало заболевания и его активность повышается при беременности и родах. У молодых женщин с красной волчанкой понижен уровень тестостерона, а уровень эстрогенов высокий. У больных любого пола повышен уровень пролактина и снижен уровень андрогенов.
• Воздействие инфекции — косвенно подтверждена пусковая роль вирусов в развитии процесса.
• Воздействие внешней среды — важное значение имеет инсоляция, которая изменяет антигенные свойства ДНК кожи, у предрасположенных лиц индуцирует аутоиммунные реакции, усиливает высвобождение интерлейкинов и способствует локальному воспалению.

Симптомы системной красной волчанки

Общие неспецифические признаки заболевания:

• лихорадка, которая отмечается в дебюте заболевания у 50–90% пациентов;
• потеря веса;
• снижение аппетита, нарастающая слабость и недомогание, выпадение волос.

Эти симптомы встречаются у 90% больных. Постепенно процесс охватывает все органы в той или иной степени у каждого больного.

Симптомы системной красной волчанки

Основные видимые симптомы системной красной волчанки — поражение кожи, слизистых, мышц и суставов. Одновременное поражение кожи, опорно-двигательного аппарата и усталость возникают в дебюте волчанки. Также часто начальным проявлением бывает нефрит. Изменения со стороны кожи включают повышенную чувствительность ее к солнцу (появляется весной и летом, более выражены после пребывания на солнце), высыпания и язвочки на слизистой рта и носа, выпадение волос.

Классические эритематозные высыпания появляются на лице, области «декольте», воротниковой зоны. Эти изменения стойкие не проходят несколько недель. Волчаночная «бабочка» возникает у 80% больных и у половины в дебюте. Это симметричные красные высыпания на лице, включая скулы, переносицу, иногда лоб и подбородок. Дискоидные очаги встречаются реже — это высыпания с красными краями и отсутствием окрашивания в центре, где появляется уплотнение и рубцовая атрофия. Локализуются дискоидные очаги на голове, лице и шее и характерны для хронического течения.

Поражение слизистых характерно для активного периода болезни. Эритематозные пятна иногда с эрозией располагаются на небе, проявлениями афтозного стоматита являются безболезненные эрозии с ободком на щеках и деснах, отечность и гиперемия красной каймы губ, появление на них трещин и эрозий.

Артрит может быть острый, подострый и хронический. При остром артрите поражение суставов множественное и симметричное, появляются утренняя скованность и боли в мышцах. Чаще всего поражаются суставы кистей, коленные и голеностопные. Симптомы острого артрита исчезают после лечения глюкокортикоидами. Подострая форма имеет длительное и волнообразное течение. Суставы болезненны, припухлость умеренная, скованность непродолжительная и преходящее ограничение функции. При хроническом артрите отмечается деформация пальцев кистей, как при ревматоидном артрите: отклонение пальцев в сторону, изменения в виде «шеи лебедя».

Системные проявления включают поражение серозных оболочек (плеврит, перикардит, перитонит), сердца, почек и нервной системы. Причем при каждом обострении вовлекаются в процесс ранее непораженные органы. Плеврит чаще двусторонний, сухой, но при высокой активности может появиться выпот. Проявляется сухим кашлем и болью в грудной клетке. Перикардит обнаруживается при эхокардиографии, поскольку в большинстве случаев протекает без симптомов. У детей он встречается чаще, чем у взрослых. Если активность высокая в полости перикарда скапливается экссудат и при массивном выпоте возможна тампонада сердца. Перитонит является асептическим и проявляется симптомами острого живота.

Волчаночный нефрит. Почки наиболее часто вовлекаются в процесс — люпус-нефрит развивается у 50–80% пациентов. Его проявления разнообразны — от невыраженной протеинурии до стремительно прогрессирующего гломерулонефрита, который заканчивается почечной недостаточностью. При поражении нервной системы возникают головные боли, судорожные приступы, инсульты, миелит, периферическая невропатия и поражение зрительных нервов.

Анализы и диагностика системной красной волчанки

Диагноз устанавливается по диагностическим критериям, в которых учитываются клинические и иммунологические показатели. Диагноз правомерен, если у пациента имеются 4 критерия из 11.

• Основное в диагностике заболевания системной красной волчанки — иммунологическое исследование. Показательны анализы на антинуклеарные антитела (ANA, положительные результаты у 94% лиц), антитела к двуспиральной ДНК и кардиолипиновые и при этом заболевании они положительные или повышенные, а уровень компонентов комплемента С3 и С4 низкий. Если антинуклеарные антитела отрицательные, то имеется очень низкая вероятность заболевания. С другой стороны, у пациентов с положительным тестом без вовлечения органов и без других типичных показателей диагноз тоже маловероятен. Более специфичными для данного заболевания являются анти-Sm (антитела к ядерному антигену Sm), антитела к двухцепочной ДНК, кардиолипину, рибонуклеопротеину (anti-RNP) и волчаночный антикоагулянт. Ревматоидный фактор (аутоантитела к собственному иммуноглобулину G) является неспецифичным для красной волчанки — он выявляется непостоянно, в низких титрах и только у 5% больных. При ревматоидном артрите это стойкий показатель, выявляемый у 80% больных в высоких титрах.
• Анализ крови. Гипохромная анемия является следствием хронического воспаления. Уровни лейкоцитов меньше 4+10⁹ и тромбоцитов менее 100+10⁹ свидетельствуют об активности и обострении. Определение СОЭ и уровня СРБ имеет вспомогательное значение в оценке активности.
• Общий анализ мочи. Определяется белок в моче (периодическая протеинурия ≥0,5 г/сут), эритроциты, лейкоциты или цилиндры.
• Определение уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации. Этот анализ выполняют больным каждые 4—6 месяцев.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Электрокардиография.
• Эхокардиография.
• Биопсия почек. Выполняется при повышенном содержании креатинина без причины или при наличии белка и гематурии.

Лечение системной красной волчанки

Лечение направлено на достижение низкой активности или ремиссии, профилактику поражений важных органов (почки и ЦНС) и сохранение качества жизни. Больным дают общие рекомендации: избегать инфекций, стресса, пребывания на солнце, отказ от курения и приема контрацептивов, в которых высокое содержание эстрогенов. Клинические рекомендации предусматривают назначение:

• Глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды короткого действия являются основой лечения. Их доза зависит от активности. При низкой активности назначают низкие дозы, а при высокой активности — высокие дозы и дополнительно цитотоксические препараты. Показаниями для приема высоких доз является прогрессирующее поражение важных органов (почки, ЦНС, сосуды, легкие). Также рекомендуется пульс-терапия 500–1000 мг метилпреднизолона капельно. В высоких дозах препараты применяют от месяца до трех, потом доза постепенно снижается.
• Иммунодепрессанты. Цитостатики важный компонент лечения при васкулите, поражении ЦНС и почек, высокой активности болезни и неэффективности глюкокортикоидов. Для интенсивного лечения (индукция) применяют циклофосфамид (Циклофосфан, Эндоксан) в виде внутривенных инфузий в течение 6 мес. Интенсивное лечение цитостатиками проводится в комбинации с пульс-терапией. При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов при артрите и кожных проявлениях назначают Метотрексат раз в неделю или Азатиоприн ежедневно. При поддерживающем лечении эти препараты принимают нескольких лет подряд. Сочетанное применение гормональных препаратов и иммунодепрессантов эффективнее, чем монотерапия гормонами.
• Противомалярийные препараты. Рекомендуется длительный прием Плаквенила в комбинации с ГКС. Эта комбинация показана при поражении кожи. Длительный прием снижает активность и предупреждает обострения, возникающие при снижении дозы глюкокортикоидов.
• Иммуноглобулин. При тромбоцитопении, поражении ЦНС, или вторичной бактериальной инфекции применяют иммуноглобулин внутривенно 2–4 дня подряд с ежемесячным повторением курса.
• Нестероидные противовоспалительные препараты. Назначаются при выраженных мышечных болях и лихорадке коротким курсом.
• Биологические препараты. При тяжелом течении и отсутствии должного эффекта от применения стандартных схем лечения переходят к генно-инженерным препаратам. Использование их позволяет снизить дозу глюкокортикоидов и иммуносупрессантов. Особенно показаны эти препараты при высокой активности, частых обострениях, зависимости от высоких доз гормонов назначаются препараты моноклональных антител белимумаб, анафрилумаб, ритуксимаб. Противопоказаны эти препараты при туберкулезе, сепсисе, гепатитах, онкологических заболеваниях и ВИЧ.

Доктора

специализация: Ревматолог / Терапевт / Семейный врач / Педиатр

Ульянова Людмила Владимировна

3 отзываЗаписаться

Козлова Ольга Сергеевна

2 отзываЗаписаться

Ковшутина Любовь Михайловна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Преднизолон

Метипред

Метилпреднизолон

Азатиоприн

Циклофосфан

Метотрексат

Мабтера

• Глюкокортикостероиды: Преднизолон, Метипред, Метилпреднизолон Натив, Медрол.
• Иммунодепрессанты: Азатиоприн, Циклофосфан, Эндоксан, Метотрексат, Фломирен, Майсепт, Микофенолата мофетил, Оргаспорин.
• Биологические препараты: Мабтера, Реддитукс, Бенлиста, Сафнело.

Процедуры и операции

Экстракорпоральные методы. Плазмаферез не является основным методом лечения, но применяется в комплексной терапии при недостаточной эффективности медикаментозного лечения. Его проводят при прогрессирующем миелите, коме, сопоре, выраженной тромбоцитопении, васкулитах, высокой иммунологической активности. Сеансы проводят каждые 2–3 дня. Плазмаферез комбинируют с инфузиями Метилпреднизолона.

СКВ у детей

Системная красная волчанка у детей редко дебютирует до 5 лет и пик заболеваемости отмечается в 13—14 лет c наступлением пубертата. Генетическая предрасположенность обуславливает раннее начало и формирование тяжелых форм. Ювенильная форма отличается агрессивностью, высокой активностью и быстрым поражением важных органов.

Первые симптомы — повышение температуры, недомогание и увеличение лимфоузлов. У 60–90% больных ювенильной формой поражается кожа и слизистые. Волчаночная «бабочка» отмечается у 80% детей и в половине случае уже в дебюте заболевания. В носо-ротоглотке воспаление и безболезненные язвы. Фотосенсибилизация появляются у детей в весной и летом.

Лихорадка, увеличение печени и селезенки и дискоидная волчанка более характерна для детей до 6 лет, а потеря веса, гематологические нарушения и фоточувствительность для подростков. Гематологические нарушения (лейкопения, анемия и лимфопения) появляются в дебюте заболевания, а по мере прогрессирования отмечаются у всех больных.

Часто суставной синдром — единственный признак у детей. Симметрично поражаются коленные и голеностопные суставы, локтевые и кисти. Поражение костей, синдром Рейно, тромбоз сосудов, инфаркт легких и легочные кровотечения у детей наблюдаются на много реже, чем у взрослых. В то же время перикардит встречается чаще и в большинстве случаев протекает бессимптомно. В сравнении со взрослыми у детей чаще поражаются почки и нервная система. Уже в самом начале заболевания нефрит выявляют у большинства, а при прогрессировании практически у всех подростков. Нефрит начинается с микрогематурии и нефротического синдрома, а позже снижается клубочковая фильтрация и развивается гипертензия.

Диета при системной красной волчанке

Диета при красной волчанке (СКВ)

• Эффективность: нет данных
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Изменение в питании в какой-то степени может уменьшить хронический воспалительный процесс, улучшить состояние и укрепить иммунитет. За основу можно взять диету при красной волчанке. Питание должно быть сбалансированным — в достаточном количестве присутствуют белки, жиры (преимущественно растительные) и углеводы (перевес в сторону сложных углеводов).

Животные жиры способствуют воспалению и поддерживают его, поэтому их стоит минимизировать в питании (сливочное масло, жирная свинина, сало, копченые колбасы, сметана и сливки), отдав предпочтение растительным маслам и Омега-3 жирным кислотами, которые уменьшают воспаление. Они содержатся жирной рыбе (лосось, сельдь, мойва), печени трески, семенах льна и чиа, льняном масле, грецких орехах.

В ежедневном рационе должны быть фрукты, овощи, огородная зелень, крупы цельнозерновые, нежирные рыба и птица, орехи, оливковое и льняное масло, семена. В питании больных важен витамин D, недостаток которого усугубляет симптомы. Его источниками служат жирная рыба, желтки, молочная продукция. Полезны кефир, простокваша, йогурт, ацидофилин, нежирный творог и сыр, которые являются поставщиками кальция, необходимого для профилактики остеопороза.

Уделить внимание продуктам, содержащим:

• витамины группы В (мясо, рыба, зеленые овощи, бобовые, крупы, цельнозерновой хлеб, молоко, орехи);
• витамины группы C (цитрусовые, ягоды, облепиха, шиповник);
• витамины группы E (растительные масла, орехи, рыба);
• цинк (свекла, яблоки, инжир, апельсин, вишня, смородина, семечки, проростки пшеницы, говядина, горох);
• селен (тунец, яйца, индейка, ячневая крупа, грибы шиитаке).

При этом нужно учитывать, что некоторые продукты могут индивидуально вызывать аллергию или усиливать воспаление — это глютен, яйца, соя и соевые продукты, молоко, морепродукты. Ограничиваются сахар, мед, варенье, кондитерские изделия, сладкая выпечка, шоколад, какао, кофе. При поражении почек — бессолевая диета и ограничение в рационе белка.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Больным проводится вторичная профилактика, которая направлена на предупреждение обострений, прогрессирования заболевания и инвалидности. Она включает:

• постоянное наблюдение у терапевта с консультациями ревматолога;
• контроль лечения и его коррекция;
• проведение поддерживающей терапии, которая должна быть длительной;
• ограничение физических нагрузок и стрессовых ситуаций;
• ограничение контактов в периоды вспышек респираторных заболеваний;
• индивидуальная защита от ультрафиолетового облучения (ношение закрытой одежды, шляп с полями, применение солнцезащитных кремов (SPF 15 и выше).

Последствия и осложнения

Данное заболевание опасно своими осложнениями и последствиями:

• Волчаночный пневмонит.
• Альвеолярное легочное кровотечение.
• Экссудативный перикардит, поражение клапанов сердца, асептический эндокардит.
• Повышенный риск атеросклероза в молодом возрасте, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.
• Нейропсихиатрические осложнения (судороги, инсульты, психозы, двигательные расстройства, нейропатии).
• Поражение глаз (сухой кератоконъюнктивит, увеит, кератит).
• Остеопороз.
• Тяжелая анемия и лейкопения, которые повышают риск развития инфекций, среди которых можно выделить пневмоцистную пневмонию, герпес Зостер, цитомегаловирусная инфекция. При анемии часто поднимается вопрос о гемотрансфузиях и лечении эритропоэтинами.
• Риск злокачественных новообразований (неходжкинской лимфомы, множественной миеломы, лимфомы Ходжкина).
• Нефрит. Волчаночный нефрит — серьезное осложнение, которое заканчивается почечной недостаточностью и смертностью. Каждое обострение усугубляет поражение почек, поэтому прогрессирует склероз почечных клубочков и интерстициальный фиброз.
• Влияние на репродуктивную систему. У беременных с СКВ отмечается повышенный риск выкидышей, задержки развития плода или мертворождений.

Прогноз

Инвалидизация пациентов остается высокой и отмечается у 50–75% больных. Выживаемость в течение 10 лет зависит от течения, своевременности лечения и наличия тяжелых осложнений. Имеется взаимосвязь между уровнем антител Sm и органными тяжёлыми поражениями, которые сокращают продолжительность жизни. На ранней стадии заболевания летальность обусловлена поражением почек, ЦНС и интеркуррентными инфекциями. На поздних стадиях развивается сердечно-сосудистая патология (атеросклероз, гипертензия), диабет, злокачественные новообразования, которые увеличивают летальность. Изначально неблагоприятный прогноз отмечается при высокой активности заболевания, диффузном гломерулонефрите, гипертензии, раннем начале заболевания (до 17–20 лет) и присоединение инфекций.

Список источников

• Алексеева Е.И., Дворяковская Т.М., Никишина И.П., Денисова Р.В., Подчерняева Н.С., Сухоруких О.А., Шубина Л.С. Системная красная волчанка: клинические рекомендации. Часть 1. Вопросы современной педиатрии. 2018;17(1):19-37.
• Е.И. Алексеева, Т.М. Дворяковская, И.П. Никишина, Р.В. Денисова, Н.С. Подчерняева, О.А. Сухоруких, Л.С. Шубина, В.Г. Частник, М.М. Костик Системная красная волчанка: клинические рекомендации. Часть 2. Вопросы современной педиатрии. 2018; Том 17 № 2, С. 110–125.
• Асеева Е.А., Соловьев С.К., Попкова Т.В., Никишина Н.Ю., Меснянкина А.А. Ведение пациентов с системной красной волчанкой в реальной клинической практике. Научно-практическая ревматология. 2019;57(2):191-196.
• Попкова Т.В., Панафидина Т.А., Герасимова Е.В., Лила А.М. Системная красная волчанка: диагностика, лечение, мониторинг. Методические рекомендации "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой" 2022, 19с.
• Мухаммедова Б.К., Cepгaзueвa C.Ж., Acкapoвa K.К., Бериккан А.М., Эркинова Н.Х. Особенности течения системной красной волчанки у детей/Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2021, №2, С. 119-125.

Комментарии