Риносинусит

Общие сведения

Риносинусит представляет собой собирательное понятие, включающее группу сочетанных воспалительных заболеваний носовой полости (риниты) и околоносовых пазух (ОНП). Принято считать, что слизистая оболочка околоносовых пазух сочетанно поражается при воспалении слизистой оболочки полости носа, поскольку тесные топографические взаимоотношения полости носа и ОНП, (единая кровеносная/лимфатическая) сеть способствуют быстрому переходу патологических процессов.

Актуальность проблемы различных форм риносинусита (РС) обусловлена широкой распространенностью данного заболевания среди взрослого и детского населения. Так, согласно статистическим данным риносинусит в России переносят около 10 млн человек/год, а удельный вес данной патологии в структуре ЛОР заболеваний варьирует от 15 до 35%.

Рост распространенности заболеваний носовой полости и околоносовых пазух происходит из-за увеличения числа ОРВИ, возросшей загрязненности окружающей воздушной среды, аллергенов, возросшей резистентности флоры в результате нерациональной антибиотикотерапии, снижения резервных возможностей (местного иммунитета) верхних дыхательных путей.

Риносинусит в настоящее время определяется, как сочетанное воспаление слизистой оболочки носовых ходов и придаточных пазух носа, для которого характерно наличие как минимум двух признаков (заложенность носа, обусловленная отеком слизистой оболочки/обструкцией носовых ходов и выделения серозного/гнойного экссудата из передних/задних отделов полости носа). Риносинуситы являются одной из причин формирования различных риногенных орбитальных/внутричерепных осложнений. Также, для острого риносинусита характерна тенденция к рецидивирующему затяжному течению и хронизации воспаления в ОНП, и частому распространению инфекции в нижние отделы респираторного тракта.

Система ОНП представлена парными верхнечелюстными (гайморовыми), лобными, клиновидными пазухами и решетчатым лабиринтом (рис. ниже).

В воспалительный процесс может вовлекаться любая из ОН пазух. Однако, по частоте поражения у взрослых и детей после 7 лет на первом месте находится верхнечелюстная (гайморит), далее, решетчатая (этмоидит), затем лобная (фронтит) и на последнем месте — клиновидная (сфеноидит). В то время как у детей до 3 лет в 80–90% случаев в патологический процесс вовлекаются решетчатые пазухи, а в возрасте 3-7 лет наблюдается сочетанное поражение верхнечелюстной и решетчатой пазухи.

Кроме риносинусита инфекционной природы существуют и другие виды острого и хронического РС, хотя их удельный вес в структуре риносинуситов относительно невелик. К наиболее распространенным относятся:

• Полипозный риносинусит, представляющий собой хроническое заболевание слизистой оболочки носа и ОКП, ведущим симптомом которого является наличие и рецидивирующий рост полипов. Хронический полипозный риносинусит (код по МКБ-10: J33.0 — Полип полости носа; J33.1 — полипозная дегенерация синуса; J33.8 — Другие полипы синуса) в клинически манифестированной форме встречается у 1,3-2,1% случаев.
• Аллергический риносинусит (сезонный, круглогодичный аллергический РС) обусловлен реакцией организма на конкретный вид аллергена.
• Вазомоторный риносинусит —клиническая симптоматика развивается под воздействием неспецифических экзогенных/эндогенных факторов. Вазомоторный риносинусит подразделяется на медикаментозный, гормональный, рефлекторный (холодовой, пищевой), психогенный.

Патогенез

Развитие острого/хронического риносинусита у взрослых и детей практически всегда происходит на фоне инфицирования, застоя секрета, а также нарушения аэрации носовых пазух. Пусковым моментом чаще всего (более 80% случаев) выступает вирусная инфекция, а типичным возбудителем — риновирусы. Под влиянием инфекционного агента в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух развиваются патологические процессы — воспалительная реакция с гиперсекрецией слизи, что проявляется отеком, нарушениями микроциркуляции и выраженным застоем секрета.

В развитии инфекционного процесса большую значимость, наряду с вирулентностью возбудителя большое значение имеет имеет состояние макроорганизма, определяющего чувствительность и резистентность к инфекции. При хронизации процесса нарушается механизм клеточного и гуморального иммунитета, формируется дефицит секреторного иммуноглобулина А, иммуноглобулинов классов A, G. В периферической крови уменьшается концентрация Т-лимфоцитов, уровень интерлейкина и активность фагоцитоза.

Развитию воспаления в ОНП способствуют аномалии/нарушения строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, что приводит к нарушению проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и механизмов их очищения и аэрации. В условиях снижения парциального давления кислорода и застоя секрета создаются условия для создает условий для рециркуляции (заброса инфицированной слизи из полости носа пазухи и обратно), и присоединения бактериальной инфекции.

В слизистой оболочке постепенно возникает очаговая/диффузная метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный, который лишен ресничек и неспособен удалять бактерии и вирусы со своей поверхности путем активного мукоцилиарного транспорта, повреждение/десквамация эпителиального слоя, утолщение базальной мембраны, что приводит к выраженному снижению эффективности мукоцилиарного транспорта. На рисунке ниже представлен схематически патогенез риносинуситов.

Классификация

В основу классификации положены несколько факторов. По течению заболевания различают:

• Острый риносинусит (продолжительность инфекционного процесса не превышает 4 недель с полным исчезновением симптоматики).
• Подострый риносинусит (продолжительность 4-12 недель с полным выздоровлением после проведения медикаментозной терапии).
• Рецидивирующий риносинусит (отмечается от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год с периодичностью между обострениями не менее 8 недель во время которых симптомы заболевания отсутствуют).
• Хронический риносинусит (симптоматика присутствует на протяжении более 12 недель).

Острый риносинусит в свою очередь подразделяется на:

• Вирусный (продолжительность симптомов не более 10 дней).
• Поствирусный (симптоматика сохраняется на протяжении более 10 дней, но менее 12 недель). При этом, отмечается появление «второй волны» после 5 дня.
• Бактериальный/грибковый (продолжительность симптомов превышает 12 дней).

Определить переход вирусного РС в бактериальный поможет рисунок, приведенный ниже.

По течению: легкий; среднетяжелый; тяжелый.

По гистологическим характеристикам: катаральный; гнойный; полипозный; гнойно-полипозный.

Причины

Этиологически риносинуситы связаны с инфекциями, вызванными вирусами, бактериальной микрофлорой, грибами, как в виде монофлоры, так и в виде ассоциации микробов. Основными возбудителями являются респираторные вирусы (аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальные). В 5–7% случаев причиной РС являются бактерии, преимущественно стрептококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, пневмококки. Реже возбудителями являются кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка.

Однако причиной РС могут выступать и другие факторы. Так, аллергический риносинусит развивается под воздействием различного рода аллергенов; вазомоторный — как реакция на различные неспецифические экзогенные/эндогенные фактор (медикаменты, изменение гормонального фона, условия окружающей среды, пища, эмоциональные реакции и др.).

Симптомы риносинусита

Острый риносинусит

Классическими клиническими признаками ОРС (код по МКБ-10: J01) у взрослых являются бесцветные выделения из носа слизистого (катаральный риносинусит) или слизисто-гнойного характера (острый гнойный риносинусит), затруднение носового дыхания, в ряде случаев — нарушение обоняния. Гнойный секрет, как правило, появляется при бактериальном риносинусите. Симптомы риносинусита у взрослых варьируют в зависимости от тяжести течения заболевания:

• Легкая степень. Характерна заложенностью носа, слизистыми/слизисто-гнойными выделениями из носа, субфебрильная температура, слабость, головная боль. На рентгенограмме — толщина слизистой оболочки околоносовых синусов менее 6 мм.
• Средняя степень тяжести. Характерна заложенность носа, наличие гнойных выделений из носа, температура тела выше 37,5 °С, головная боль, общее недомогание, нарушение обоняния, при пальпации в проекции синуса болезненность, реже — иррадиация боли в уши, зубы, на рентгенограмме околоносовых синусов — толщина слизистой оболочки превышает 6 мм, затемнение в 1 или 2 синусах.
• Тяжелая степень. Выраженная заложенность носа, слабость, обильные гнойные выделения из носа, температура выше 38 °С, головная боль, аносмия, ощущение тяжести и давления в проекции ОНП, при пальпации в проекции синуса сильная болезненность, на рентгенограмме околоносовых синусов полное затемнение более чем в 2 синусах. В общем анализе крови – ускорение СОЭ, повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, наличие орбитальных/внутричерепных осложнения.

Хронический риносинусит

Клинически хронический риносинусит проявляется стойкими периодическими выделениями из носа, не выраженным затруднением носового дыхания, частой головной болью и болью в области проекции той или иной ОНП. Выделения могут быть как слизистыми, так и гнойными, отходить при сморкании. Характерен постназальный синдром (стекание по задней стенке носоглотки вязкого секрета).

Снижение обоняния, гипертермия, общее недомогание и кашель, заложенность ушей менее характерны. Наиболее частой локализацией боли является лицо (область надбровья/переносицы), которая может иррадиировать в зубы верхней челюсти. Возможен реактивный отек век, незначительная отечность мягких тканей лица. Головная боль в период ремиссии отсутствует, однако носовое дыхание постоянно/периодически бывает затрудненным и при этом сохраняются слизистые/слизисто-гнойные выделения из носа. Во время выраженного обострения интенсивность симптоматики нарастает, часто присоединяются признаки общей интоксикации.

Анализы и диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб пациента и симптоматики, а также данных инструментального/лабораторного обследования.

Основным методом инструментальной диагностики риносинусита является передняя риноскопия и эндоскопия. При ее проведении на фоне отека слизистой оболочки полости носа диффузной и застойной гиперемии выявляется патологическое отделяемое с локализацией в области выводных отверстий (соустий) ОНП, вовлеченных в воспалительный процесс или задней стенке глотки (при задней риноскопии). При вовлечении в процесс лобной/верхнечелюстной пазух отделяемое можно обнаружить в среднем, а при сфеноидите — в верхнем носовом ходе. При необходимости могут назначаться другие инструментальные методы обследования: УЗИ, рентгенография околоносовых пазух, КТ, МРТ.

Для определения возбудителя и чувствительности его к антибиотикам проводится бактериологическое исследование отделяемого из носовой полости и придаточной пазухи носа.

Лечение риносинусита

Лечение риносинусита у взрослых комплексное и направлено на:

• эрадикацию возбудителя (элиминационная терапия);
• улучшение дренажной функции/поддержание мукоцилиарного транспорта;
• уменьшение воспалительного процесса;
• восстановление аэрации ОНП;
• повышение механизмов местной иммунной защиты;
• предупреждение развития осложнений.

Элиминационная терапия

Проводится с целью элиминации патогена (вирусов и бактерий) из носовой полости. Включает ирригационные процедуры (промывания/спринцевания полости носа солевыми растворами). Для этой цели используются препараты на основе морской воды в изотонической концентрации солей. Нанесение изотонического раствора на слизистую оболочку оказывает деконгестивный эффект, нормализует реологические свойства слизи, улучшает носовое дыхание, способствует удалению патологического отделяемого и созданию условий для эффективного воздействия топических препаратов.

К таким препаратам относятся Маример, Салин, Аква Марис Стронг (спрей), Долфин. Можно использовать и аптечный стандартный изотонический раствор натрия хлорида или приготовить его самостоятельно, растворив 1 столовую ложку морской соли в стакане теплой воды. Такие лекарственные средства четко не дозируются, а кратность их введения может варьировать по потребности.

«Разгрузочная» терапия

Одним из направлений патогенетической/симптоматической терапии у взрослых лиц является восстановление проходимости соустий околоносовых пазух. С этой целью назначаются препараты — деконгестанты (сосудосуживающие средства) и муколитические (секретолитические) средства.

Деконгестанты эффективно активируют адренергические рецепторы, вызывая спазм сосудов слизистой носа и, соответственно, уменьшение гиперемии и отека, расширение ходов носовой полости и улучшение носового дыхания. К таким препаратам относятся Оксиметазолин, Отривин, Тетризолин, Ксилометазолин, Оксиметазолин, Фенилэфрин и другие. При строгом соблюдении рекомендаций (способа применения, дозирования, режима закапывания, продолжительности курса лечения) нежелательные и побочные явления встречаются относительно редко. Но при бесконтрольном их применении существует высокий риск развития атрофии слизистых носа — синдром «рикошета».

Поэтому необходимо ограничить период применения деконгестантов коротким периодом (5-6 дней) и использовать такие препараты в минимально возможных дозах.

Не менее важное значение в лечении риносинуситов у взрослых играет разжижение густого вязкого секрета, что позволяет нормализовать функции ресничек и восстановить нарушенный мукоцилиарный транспорт. Это достигается назначением муколитиков (Ацетилцистеин, Карбоцистеин). Кроме того, Аацетилцистеин оказывает дополнительно антиоксидантное и противовоспалительное действие, что чрезвычайно важно при лечении риносинуситов.

Противовирусная и антибактериальная терапия

Поскольку острый риносинусит развивается обычно на фоне ОРВИ для лечения (в первые 48 часов) можно использовать антивирусные препараты (Оксолиновая мазь, Ремантадин, Интерферон и другие).

При присоединении бактериальной флоры необходимо назначение антибиотиков (Амоксициллин, Азитромицин, Кларитромицин), при тяжёлой форме — Ампициллин, Цефтриаксон, Цефотаксим). Критерий эффективности антибиотикотерапии —динамика ведущих симптомов риносинусита и общего состояния больного. При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение трех дней необходимо сменить антибиотик.

Противовоспалительная терапия

Для этой цели используются топические кортикостероиды (Флутиказон, Мометазон, Будесонид). Эти препараты эффективно подавляют отек, что способствует купированию ключевого звена патогенеза синуситов и риносинуситов — восстановлению функции соустьев. Также могут назначаться из противовоспалительных препаратов Парацетамол и Ибупрофен, оказывающих и жаропонижающее действие.

Как лечить хронический риносинусит?

Хронический риносинусит в период обострения лечится так же, как и острый риносинусит. Основной особенностью при упорном течении ХРС является назначение более длительной антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя, выделенного из пунктата вовлеченной в патологический процесс ОНП.

Принято считать, что продолжительностью курс антибактериальной терапии менее 12 недель является недостаточной эффективным. Как правило, назначаются Амоксициллин, Цефтибутен, Цефуроксим, Азитромицин, Кларитромицин, Левофлоксацин, Гемифлоксацин, Моксифлоксацин в таблетках. Лечение полипозного риносинусита предусматривает удаление полипов и дальнейшее лечение полипозного ХРС по общей схеме.

Доктора

специализация: Лор (отоларинголог) / Терапевт / Аллерголог / Педиатр

Самойлов Юрий Сергеевич

9 отзывовЗаписаться

Коротких Анна Олеговна

нет отзывовЗаписаться

Малова Елена Сергеевна

8 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Маример

Оксиметазолин

Отривин

Ацетилцистеин

Карбоцистеин

Оксолиновая мазь

Амоксициллин

Азитромицин

Кларитромицин

Цефтриаксон

Цефотаксим

Флутиказон

Мометазон

• Препараты для орошения и промывания полости носа — АкваФлор, Маример, Салин, Аква Марис Стронг, Долфин.
• Деконгестанты — Оксиметазолин, Отривин, Тетризолин, Ксилометазолин, Оксиметазолин, Фенилэфрин.
• Муколитики — Ацетилцистеин, Карбоцистеин.
• Антивирусные препараты — Оксолиновая мазь, Ремантадин, Интерферон.
• Антибиотики — Амоксициллин, Азитромицин, Кларитромицин, Ампициллин, Цефтриаксон, Цефотаксим.
• Кортикостероиды — Флутиказон, Мометазон, Будесонид.

Процедуры и операции

Процедуры промывания полости носа, физиотерапевтические процедуры: УФО на область носа, СВЧ-терапия (слаботепловая доза), электрофорез с иммуноглобулином. Оперативное вмешательство при риносинусите направлено на ликвидацию анатомических препятствий, способствующих и восстановление костных ходов с целью нормализация вентиляции и оттока экссудата из ОНП.

Риносинусит у детей

Симптомы риносинусита у детей принципиально не отличаются от таковых у взрослых. К особенностям течения острого/хронического РС у детей относятся:

• Более частая встречаемость, особенно в раннем детском возрасте.
• Развивается преимущественно как осложнения ОРВИ.
• Однотипность микрофлоры.
• Острый риносинусит протекает более агрессивно с высокой интоксикацией и быстрым образованием гнойного экссудата.
• Высокая вероятность распространения патологического процесса на прилегающие органы и ткани (глазная орбита, клетчаточные пространства шеи, мозговые оболочки, на гортань, а также нижележащие дыхательные пути).
• Частые рецидивы.
• Преимущественно латентное течение у детей подросткового возраста.

Лечение острого риносинусит у детей, так же, как и хронического строится на аналогичных принципах с учетом дозы препаратов в соответствии с весом и возрастом ребенка. Однако, следует отметить, что у детей использование деконгестантов сопровождается более частым развитием нежелательных системных эффектов, поэтому длительность их применения не должна превышать 3 суток с ориентиром на минимальные дозы. Также, необходимо учитывать, что детям младше 12 лет не рекомендуется назначать топические глюкокортикостероиды.

Профилактика

Профилактика риносинуситов сводится к профилактике острых респираторных заболеваний, на фоне которых и возникают РС.

Последствия и осложнения

К частым осложнениям относятся отиты, реактивный отек век и клетчатки глазницы, флегмона глазницы, абсцесс век, внутричерепные (экстрадуральный абсцесс, абсцесс мозга, арахноидит, менингит) и риногенный сепсис.

Прогноз

При остром риносинусите прогноз в большинстве случаев благоприятный и заканчивается полным выздоровлением. При хроническом риносинусите без осложнений прогноз зависит от выраженности морфологических изменений и длительности течения, но в целом, благоприятный. При ХРС, протекающим с осложнениями консервативное лечение часто неэффективно, и требуется оперативное вмешательство.

Список источников

• Селькова Е. П., Радциг Е.Ю., Бугайчук О.В., Малыгина Л. В., Лапицкая А.С., Гудова Н.А., Гренкова Т.А. Респираторные вирусы в этиологии риносинусита и острого среднего гнойного отита у детей. Эпидемиология и Инфекционные Болезни. 2015, № 3, с. 21-23.
• Карпова Е. П., Вагина Е. Е. Роль назальных деконгестантов в комплексном лечении острых риносинуситов у детей // Медицинский совет. 2013, № 1, с. 46–48.
• Лопатин А. С., Свистушкин А. М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. М., 2009. 25 с.
• Рязанцев С. В., Кочеровец В. И. Этиопатогенетическая терапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Методические рекомендации. СПб, 2008. 120 с.
• Крюков А. И., Студеный М.Е., Артемьев М. Е., Чумаков П.Л., Рынков Д.Л., Горин Д. С. Лечение пациентов с риносинуситами: возможности консервативного и оперативного воздействия. Медицинский совет. 2012;11: 52-56.

Комментарии