Ринофарингит у детей

Общие сведения

Одним из наиболее частых проявлений ОРВИ у детей является острый инфекционный ринофарингит (син. назофарингит, задний ринит). По сути, это сочетанное воспаление слизистой оболочки носоглотки, то есть, слизистой полости носа/задней стенки глотки преимущественно инфекционно-аллергического генеза. Такое сочетание патологического процесса обусловлено анатомической близостью расположения этих отделов. В амбулаторной практике у детей крайне редко встречается изолированный острый инфекционный ринит. В большинстве случаев развитие острых/хронических очагов инфекции в Лор-органах (околоносовые пазухи, нос, верхняя часть глотки) приводит к вовлечению в патологический процесс и прилегающих отделов.

Острый назофарингит у детей возникает преимущественно в возрасте от 1 до 10 лет, что обусловлено недостаточно сформированной системой иммунитета и высокой частотой заболеваемости острыми респираторными заболеваниями. Особенно часто ринофарингит встречается в возрасте 3-6 лет, что вызвано началом посещения детских дошкольных учреждений и, соответственно, увеличением контактов и формированием в организме ребенка вирусно-бактериального фона. Максимум заболеваемости у детей раннего и дошкольного возраста/младших школьников приходится на начало весны/осенне-зимний период.

Острый ринофарингит — часто встречаемое заболевание у детей. К факторам, повышающим частоту заболеваемости ОРВИ у детей, относятся особенности анатомо-физиологического строения респираторного тракта в виде узкого просвета дыхательных путей, малого размера носовой полости, слабости развития эластической ткани; несозревшая иммунная система, пассивное курение, неблагоприятные бытовые условия жизни и питание, проживание в экологически неблагоприятных районах.

Задний ринит у ребенка является одним из проявлений заболеваний с высокой интенсивностью эпидемического процесса (грипп, парагрипп, ОРВИ, корь, респираторно-синцитиальная, риновирусная, реовирусная инфекции). Установлено, что большой полиморфизм возбудителей/серотипов заболеваний у детей, манифестирующих ринофарингитом стойкого/длительного иммунитета не оставляют, что формирует высокий риск заболевания ринофарингитом одного и того же ребенка до 4-5 раз в году.

Особенно тяжело острый ринофарингит протекает у детей первого года и сопровождается выраженным расстройством носового дыхания, беспокойством, одышкой, отказом от сосания, срыгиванием, развитием аспирации. Дети грудного возраста капризны, беспокойны, ухудшается аппетит, нарушается сон. Продолжительность заболевания в среднем при отсутствии осложнений варьирует в пределах 5–10 суток: на 3–5 сутки отделяемое из носа приобретает слизисто-гнойный характер, улучшается носовое дыхание, уменьшаются постепенно выделения из носа, и ребенок выздоравливает.

Патогенез

В патогенезе ринофарингита выделяют несколько стадий. На первой стадии патоген внедряется в цитоплазму эпителия слизистой оболочки, где происходит его размножение (репликация). На второй стадии часть возбудителей проникает в кровеносное русло и этот процесс сопровождается токсическими/токсико-аллергическими проявлениями, поражением эндотелия капилляров и повышением их проницаемости. На последней стадии в носовой полости/глотке формируется типичный воспалительный процесс с характерной топической и клинической симптоматикой.

Воспалительный процесс в слизистой носа может распространяется на нижележащий участок слизистой глотки как механическим путем в результате затекания в слизистую глотки жидкого отделяемого, так и путем непосредственного распространения патогена с пораженного участка слизистой на здоровую ткань.

Воспалительные изменения в слизистой оболочке носоглотки сопровождаются выделением медиаторов с расширением кровеносных сосудов, клеточной инфильтрацией, а также гиперпродукцией секрета желез.

Классификация

По этиологическому фактору острый ринофарингит разделяют на вирусный, бактериальный, микозный, аллергический, травматический.

Причины

В роли этиологического фактора ринофарингита наиболее часто выступают инфекционные агенты различного генеза, значимость которых определяется территорией проживания, сезоном года. Наиболее часто инфекционными агентами выступают:

• Вирусы различных серологических типов (грипп/парагрипп, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, вирус кори, реовирусы, герпеса, энтеровирусы).
• Бактериальная флора (стафилококки, пневмококки, стрептококки, дифтерийная палочка, менингококки).
• Грибковая флора (Candida).
• Атипичная бактериальная флора (микоплазма, хламидия).

К факторам, способствующим развитию заболевания у детей, можно отнести:

• узость верхних дыхательных путей;
• наличие хронических очагов инфекции (кариес, пульпит, синусит, отит);
• тесный контакт с лицами, больными ОРВИ;
• пассивное курение;
• гиповитаминоз;
• длительный/бесконтрольный прием антибиотиков;
• неблагоприятная экология (загазованность/запыленность воздуха);
• скученность в дошкольных/школьных коллективах;
• неблагоприятные климатические условия (недостаточная влажность воздуха), из-за чего пересыхает слизистая носоглотки и ее восприимчивость к инфекции повышается;
• термическая, химическая или механическая травматизация слизистой носа;
• снижение местной/общей реактивности резистентности организма, обусловленные активацией условно-патогенной микрофлоры в полости носа и нарастанием их патогенности, чему способствуют простудные факторы, вызывающие переохлаждение глотки — мокрая одежда/обувь, холодные напитки, мороженное, разговор на морозе и др.;
• незрелость иммунитета, система неспецифической фагоцитарной защиты у детей окончательно не сформирована, что способствует более быстрому проникновению патогенных возбудителей в слизистую и развитию воспаления.

Значительно реже причиной острого ринофарингита у детей является аллергия (повышенная чувствительности к различного рода аллергенам, а различного генеза). В качестве аллергенов могут выступать вещества органического/неорганического происхождения, имеющие высокую сенсибилизирующую активность (пищевые продукты, бытовая пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности насекомых/птиц, растительная пыльца, лекарства, средства бытовой химии и др.).

Симптомы

Симптомы ринофарингита у детей развиваются быстро. Заболевание начинается остро, обычно с повышением температуры тела до 37,5-38,0 °С, которая на 2-3 дни болезни у большинства детей снижается. Более длительный период лихорадки характерен для гриппа/аденовирусной инфекции. Дети жалуются на неприятные ощущения в носоглотке, такие как жжение, покалывание, обильное выделение слизи из носа, чихание, заложенность носа. Дискомфорт усиливается во время глотания, поэтому дети часто отказывается от приема пищи/питья.

Клиническая картина может варьировать: в ряде случаев превалируют выделения из носа и чихание, а в других случаях — заложенность носа. Характерен ночной кашель, который обусловлен затеканием слизи из носоглотки (Сф-синдром). При выраженной заложенности носа ребенок дышит через рот. Визуально симптомы назофарингита у детей проявляются гиперемией/отечностью задней стенки глотки и стеканием носовой слизи по стенке. Максимальное проявление симптоматики отмечается на 3-4 день, а длительность заболевания варьирует в пределах 6-8 дней.

Задний ринит у детей раннего возраста имеет свои особенности. Даже незначительный отек слизистой носа из-за малого вертикального размера/узости носовой полости приводит прекращению носового дыхания. Как следствие нарушается процесс сосания, быстро развивается аэрофагия, что вызывает срыгивание, развитие метеоризма. Ребенок теряет в весе, становится беспокойным, развивается диспепсия, одышка, цианоз кожи, нарушения сна. У детей грудного возраста слизистый компонент преобладает над серозным, а недостаточно развитая кавернозная ткань нижней носовой раковины обусловливает быструю обструкцию носовых ходов слизистым секретом. У детей младшей возрастной группы воспалительный процесс часто приводит к развитию бронхита, отита, трахеита, пневмонии.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза «ринофарингит» осуществляется на основе на жалобы ребенка (насморк, боли в горле, покашливание) и данных физикального/инструментального и лабораторного обследования (количества/характера и отделяемого из носа, состояние слизистой носоглотки и миндалин), ротовой полости зева, миндалин). Из инструментальных и лабораторных методов исследования используются:

• Эндоскопия (задняя риноскопия/орофарингоскопия).
• Анализы крови (уровень лейкоцитов, СОЭ).
• Бактериальный посев мазка из зева.
• Серологические реакции (РИФ, ИФА).

Лечение ринофарингита у детей

Лечение детей, особенно при наличии повышенной температуры, предусматривает полупостельный режим, а после снижения температуры — общий режим. Ребенок должен находиться в комнате с увлажненным воздухом с температурой не более 20-210. Такие комфортные условия в помещении уменьшают ощущение сухости в носу.

Лечение острого ринофарингита у детей симптоматическое:

• Увлажнение слизистой носа (орошение, закапывание, промывание физиологическим раствором или растворами морской воды). Эта процедура эффективна и безопасна, поскольку разжижает секрет и облегчает удаление слизи. Орошение носа изотоническим раствором (0,65-0,75%) 3-5 раз в день восстанавливает мерцательный эпителий. Вводят физиологический раствор лежа с запрокинутой головой — при таком положении орошается свод носоглотки и аденоиды. У старших детей применяют спреи с изотоническим раствором. У маленьких детей эффективной процедурой является удаление слизи отсосом и закапывание половины пипетки физиологического раствора. Если после этого ребенка подержать вертикально, слизь из носа хорошо отходит. У детей применяются аптечные растворы для орошения носа — Аква Марис, Салин, Хьюмер, Физиомер, Мореназал, Квикс, Аквалор, Атомер, Отривин Море Форте, Санорин Аква Фри и другие. С целью простого увлажнения лучше выбирать изотонические растворы, а при заложенности носа — гипертонические растворы (1,5-3%). Переносимость гипертонических растворов хуже, поэтому применяются они не больше 5 дней и только в острой фазе. Можно обильно закапывать нос отваром сбора Элекасол или отваром ромашки.
• Ринит в сухой стадии лечат масляными каплями (Пиносол, Пиновит), которые уменьшают раздражение и заложенность. Хороший эффект отмечается при применении препаратов интерферона-альфа.
• В стадии экссудации целесообразно применять вяжущие средства в нос (Колларгол и Протаргол), продолжать делать орошения или промывания носа изотоническими растворами, а при выраженной заложенности — сосудосуживающие препараты. Протаргол или Сиалор (препараты серебра — протеинат серебра) являются универсальными препаратами для детей — оказывают вяжущее, антисептическое, сосудосуживающее и противовоспалительное действие. Как антисептик они уничтожают возбудителей болезней, в том числе действуют и на вирусы. Сосудосуживающее действие мягкое, поэтому эти капли можно применять длительно. Детям до 6 лет закапывают по 1-2 капли до 3-х раз, а более старшим — по 2-3 капли трижды. В группе часто болеющих применение антисептиков Сиалор или Протаргол, а также промываний носа изотоническими растворами при каждом эпизоде простуды позволяет снизить частоту заболеваемости. В стадии слизисто-гнойных выделений используются изотонические растворы, Протаргол и сосудосуживающие капли (при необходимости).
• Сосудосуживающие капли. Применяются у детей при крайней необходимости — сильная заложенность, мешающая ночному сну или грудному вскармливанию. Сосудосуживающие капли применяются коротким курсом (до 3 дней), они не сокращают длительность насморка, но могут облегчить борьбу помогают при заложенности и восстанавливают функцию евстахиевой трубы (не допускают воспаления ее). У детей с рождения до 6 лет применяют 0,125% фенилэфрин (Назол Бэби), 0,5% ксилометазолин (Ксилен, Галазолин, Тизин Ксило, Фармазолин, Отривин, Риностоп) и 0,025% оксиметазолин (Називин, Риназолин). Старшим детям допускаются более концентрированные препараты.
• Снижение температуры. При температуре выше 38,0 ребенка раскрывают и обтирают водой. При более высокой температуре дают Панадол, Парацетамол.
• Полоскание глотки растворами антисептиков (Мирамистин, раствором Хлорофиллипта, Ротокан), раствором морской соли, отварами трав (ромашка, эвкалипт, шалфей) до 4 раз в день после еды.
• Орошение глотки аэрозолями с антисептическим действием (Гексорал, Тантум Верде, Ингалипт, Стопангин, Каметон, Йокс) до 4 раз в день.
• Рассасывание таблеток/леденцов с обезболивающим и антисептическим действием — Стрепсилс для детей (можно применять с 5 лет). При фарингите препарат оказывает местное антисептическое действие и уменьшает боль. Таблетки можно рассасывать каждые 3 часа (не больше 8 таблеток в сутки).
• При неосложненном фарингите не требуется местного или системного применения антибиотиков. При осложнении бактериальной инфекцией применяют спреи и таблетки для рассасывания с антибиотиками.
• При ринофарингите у детей бывает кашель и связан он с раздражением гортани слизистым секретом, который стекает из носа. В связи с этим туалет носа является эффективным методом его устранения. Также кашель может вызываться «першением в горле» при воспалении слизистой или ее пересыхании. Это явление устраняется приемом теплого питья или рассасыванием леденцов с антисептиками.
• Паровые и аэрозольные ингаляции не дают эффекта при ринофарингите, поэтому не рекомендуются.

Противовирусная терапия

Что касается применения противовирусных препаратов, то они практически не эффективны при ОРВИ и в большинстве случаев принимать их нет необходимости. Однако, с противовирусной целью в первые дни болезни оправдано применение препаратов интерферона-альфа — гель в нос Инфагель, капли в нос Генферон лайт или Гриппферон или свечи Интерферон лайт, Виферон, Кипферон в течение 5 дней. При необходимости у часто болеющих детей возможен прием препаратов с активным веществом инозин пранобекс — сиропы Неопринозин и Гропринозин (с 1 года) и таблетки Нормомед и Изопринозин (с 3 лет). Данные препараты оказывают иммуномодулирующее и противовирусное действие и большей частью показаны часто болеющим детям. После применения Изопринозина у большинства отмечается клиническое улучшение — сокращается продолжительность интоксикации и периода лихорадки, уменьшаются катаральные явлений в носоглотке и в целом сокращается продолжительность заболевания.

Комаровский о лечении заднего ринита у ребенка

У грудных детей часто бывает задний ринит — скопление слизи в задних отделах носа (так называемое постназальное стекание). Нос при этом состоянии «не дышит», а выделений нет. Нужно отметить, что ринит у маленьких детей вообще протекает с выраженной заложенностью носа, поскольку отечная слизистая при небольших размерах полости носа полностью «перекрывает» носовое дыхание. Ринит протекает тяжело и с осложнениями. У более старших детей задний ринит становится причиной кашля и осиплости голоса.

У детей любого возраста при наличии заднего ринита доктор Комаровский рекомендует очищать и промывать нос. Очищение носа (аспирация содержимого) у детей облегчает дыхание и является обязательным при лечении насморка. Для этого можно использовать детскую резиновую спринцовку, но лучше применять специальный аспиратор (механический или электрический).

Удобны аспираторы в комплекте — сам прибор, сменные насадки и раствор. Для промывания носа сначала закапывают капли, а потом аспиратором с наконечником отсасывают слизь. проделывают и со второй половиной носа. Комплекты Отривин Бэби и Носфида широко используются как для лечения ринита, так и для гигиены носа у детей до 2 лет.

Если слизистые выделения невозможно извлечь из задних отделов носа отсосом, врач Комаровский советует просто закапывать солевые растворы по полпипетки в каждый ход. Солевой раствор разжижает густой секрет, и он легко прогладывается малышом. Если придать ребенку вертикальное положение разжиженный секрет может вытечь из полости носа.

Немаловажным при лечении ринита по мнению Комаровского является:

• Недопущение высушивания слизистой, поэтому необходимо увлажнять воздух в помещении (оптимальной влажностью воздуха считается 45-50%).
• Проветривание комнаты.
• Комфортная температура воздуха (20-21 С).
• Дополнительное питье, что важно для разжижения слизи и увлажнения слизистой.

Доктора

специализация: Педиатр / Лор (отоларинголог)

Виноградова Наталия Константиновна

2 отзываЗаписаться

Войтенко Александр Федорович

1 отзывЗаписаться

Дубровина Светлана Александровна

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Аква Марис

Физиомер

Интерферон

Виферон

Гриппферон

Назоферон

Генферон Лайт

Виброцил

Назол

Називин

• Препараты на основе морской воды: Отривин Море Форте, Аква Марис, Дельмар, Акварино Кидс, Физиомер, Санорин Аква, Аквалор, Мореназал, Квикс, Атомер, Атомер Бэби, Санорин Аква Фри, Отривин Море Эко, Салин, Хьюмер, Аквамарис Плюс, Аквамарис Стронг, Маримар.
• Сосудосуживающие препараты: Виброцил, Фармазолин, Ксилен, Назол, Називин, Санорин, Отривин, Риностоп, Риназолин, Нафтизин, Тизин Ксило, Ксимелин, Галазолин.
• Препараты интерферона: Интерферон, Гриппферон, Назоферон, Генферон Лайт, Виферон, Кипферон.
• Противовирусные препараты: Неопринозин, Гропринозин, Изопринозин, Нормомед.

Процедуры

Полость носа от секрета очищают промыванием (у детей старше трех лет) или отсасыванием (у детей до двух лет). Используют для этого готовые интраназальные растворы морской воды, физиологический раствор или самостоятельно приготовленные растворы поваренной соли (1 ч.л на 1 литр воды). Все эти растворы очищают слизистую носоглотки от слизи и удаляют возбудителей. Содержащиеся в растворах минеральной воды или морской соли микроэлементы усиливают движение ресничек, нормализуют функцию секреторных желез и повышают устойчивость слизистой к различным возбудителям.

Провести промывание носа можно резиновой спринцовкой, ирригатором или шприцом без иглы. Голову ребенка нужно наклонить над раковиной и заставить открыть рот и высунуть язык. Не нужно поворачивать и наклонять голову в бок, поскольку при таком положении вода будет затекать в слуховую трубу и в ухо. Затем в одну ноздрю неглубоко (на 1-1,5 см) вводят наконечник ирригатора, резиновую спринцовку или шприц и медленно впускают воду в носовой ход. Промывная вода тут же вытекает из этой половины носа или через рот. На промывание уходит 250 мл растрора. После промываний обеих половин носа нужно аккуратно высморкаться. Промывания проводят 2 раза в сутки.

Маленьким детям не делают промываний — им достаточно закапывать растворы Аквамарис, Аквалор, Хьюмер, Салин, Физиомер, Аквамастер по целой пипетке, а потом отсосать разжиженную слизь, повернуть малыша на живот или придать ему вертикальное положение. Лучше всего очищение носа у маленьких детей делать аспиратором.

Диета

Диета при гриппе, ОРВИ, простудных заболеваниях

• Эффективность: лечебный эффект через 4-7 дней
• Сроки: 5-12 дней
• Стоимость продуктов: 1500-1600 рублей в неделю

Принципиально важно во время болезни увеличить количество жидкости, потребляемой ребенком — травяной чай, теплый отвар шиповника, компот из сухофруктов, морс, клюквенный отвар, минеральная вода без газа, чай с малиной, липовый отвар, чай с калиной. На время острого периода заболевания необходимо исключить горячее, холодное, кислую, острую пищу. Желательно придерживаться Диеты при гриппе, ОРВИ, простудных заболеваниях, основным принципом которой является щажение слизистой ротоглотки и легкоусвояемые продукты — негустые супы, бульоны, редкие каши, легкий паровой омлет, протертый творог, творожные десерты, теплое молоко, картофельное пюре, мясные и рыбные кнели и суфле и прочее. Из рациона исключаются кислые и соленые блюда, грубая пища, раздражающая глотку, а также холодные и чрезмерно горячие блюда.

Профилактика

• Изоляция заболевших детей в детских учреждениях и сведение к минимуму контактов с ними.
• Обработка поверхностей в окружении больного.
• Частое мытье рук.
• Соблюдение режима проветривания.
• Длительные прогулки на воздухе.
• Закаливание.
• Профилактическая ирригационная терапия (применение солевых растворов в нос и орошение ими горла в сезон простудных заболеваний дважды в день — перед и после посещения детских учреждений).
• Повышение иммунной защиты — применение иммуностимуляторов и витаминов (профилактический прием витамина Д, витаминных комплексов для детей).
• Профилактический прием пробиотиков, поскольку пробиотические штаммы играют роль в формировании иммунитета.
• Снизить заболеваемость у часто болеющих детей помогает применение бактериальных лизатов (ИРС-19, Рибомунил, Бронхо-мунал, Исмиген, Бронхо-Ваксом, Имудон).
• Своевременная санация хронических очагов инфекции ЛОР органов.
• Вакцинация. Отмечено, что вакцинация против гриппа снижает заболеваемость ОРВИ.

Последствия и осложнения

При ринофарингите, особенно у маленьких детей, имеется риск развития:

• евстахиита;
• среднего отита;
• гайморита;
• бронхита.

У ослабленных детей риск развития осложнений возрастает.

Прогноз

При отсутствии бактериальных осложнений респираторные вирусные инфекции проходят в течение недели и отмечается полное выздоровление. В некоторых случаях в течение двух недель остаются кашель и отделяемое из носовых ходов. Длительный ринофарингит считается неблагоприятным в отношении прогноза — имеется риск осложнений. Тяжелее протекает заболевание у грудничков.

Список источников

• Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно–практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
• Исаченко B.C., Mельник A.M., Ильясов Д.М., Овчинников B.Ю., Mинаева Л.Б. Mукоцилиарный клиренс полости носа. Некоторые вопросы физиологии и патофизиологии/Таврический медико-биологический вестник. 2017; 20(3): 219-226.
• Каннер Е.В., Усенко Д.В., Максимов М.Л., Горелова Е.А. Современные подходы к терапии острого ринофарингита у детей/ «РМЖ», 2014, №21, С. 1541
• Ключников С.О., Зайцева О.В., Османов И.М., Крапивкин А.И., Кешишян Е.С., Блинова О.В., Быстрова О.В. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 3. С. 1–36.
• Заплатников А.Л. Топические деконгестанты в педиатрической практике: безопасность и клиническая эффективность // Педиатрия. 2006. № 6. С. 69-75.

Комментарии