Онкология у женщин (рак вульвы, влагалища, половых губ)

Общие сведения

Вульва — это наружный отдел женских половых органов, включающий половые губы (малые и большие), клитор, преддверие влагалища и лобок. К внутренним женским половым органам относятся влагалище, матка, трубы матки и яичники. Любой орган женской половой системы подвержен не только воспалительным, но и онкологическим заболеваниям.

Рак вульвы — злокачественное новообразование, развивающееся из эпителия наружных половых органов. Больше 90% злокачественных новообразований вульвы представлены плоскоклеточным раком.

Предопухолевыми заболеваниями являются: дисплазия вульвы разной степени и вульварная интраэпителиальная неоплазия (или рак in situ). Карцинома вульвы является редким заболеванием, которое возникает у женщин менопаузального возраста. Это одно из трудно излечимых злокачественных новообразований женской половой системы несмотря на то, что оно легко визуализируется. Наличие запущенных случаев — это последствие легкомысленного отношения женщин к здоровью и нежелание проходить осмотры у гинеколога.

Патогенез

Патогенез развития заболевания провоцируется гормональной перестройкой, которая происходит в постменопаузальном периоде. Это объясняет тот факт, что заболевание развивается у женщин пожилого возраста. На фоне дефицита эстрадиола происходит возрастная инволюция кожи и слизистых — развиваются атрофические процессы. Это в свою очередь влечет изменение микробиоценоза (развивается патогенная и условно-патогенная микрофлора). В наружных половых органах развиваются воспалительные, дистрофические изменения, появляются травмы и трещины. Хроническое воспаление вызывает пролиферацию эпителия, а присутствие папилломы человека усугубляет эти процессы и влечет развитие дисплазии (нарушение строения клеток и тканей). Дисплазия прогрессирует в преинвазивный и инвазивный рак.

Классификация

Рассматривая рак вульвы, нужно отметить, что из анатомических образований чаще поражаются большие половые губы, потом следует клитор, реже подвержены поражению малые половые губы и еще реже — периуретральная зона.

По особенности роста опухоли выделяются:

• экзофитные (они растут наружу);
• язвенные (протекают с образованием раны и язвы);
• узловатые (образуют плотные очаги);
• инфильтративно-отечные (протекают со значительными воспалительными изменениями).

Клиническая классификация рака вульвы по системе TNM:

• Т0 — опухоль не определяется.
• Tis — преинвазивный рак (или рак in situ).
• Т1 — опухоль только в пределах вульвы или промежности (варианты Т1а и Т1в — опухоль менее 2 см и глубина прорастания менее 1 мм и опухоль более 2 см с глубиной прорастания больше 1 мм).
• Т2 — опухоль распространяется на нижнюю треть уретры, влагалища или анальное кольцо.
• Т3 — опухоль распространяется на верхние две трети уретры, или мочевой пузырь, или прямую кишку, влагалище или она фиксирована к лобковой кости. Опухоль, распространяющаяся на влагалище, классифицируется как рак влагалища.
• N — регионарные лимфоузлы.
• N0 — метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются.
• N1–3 — есть метастазы в регионарных лимфоузлах.

Регионарными считаются паховые и бедренные узлы. Рак вульвы метастазирует преимущественно лимфогенным путем с определенным направлением в лимфоузлы паха и бедра.

• М — отдаленные метастазы.
• М0 — отсутствуют отдаленные метастазы.
• М1 — наличие отдаленных метастазов.

Поражение тазовых лимфоузлов расценивается как наличие отдаленных метастазов.

После проведения операции с лучевой терапией рецидивирование опухолей вульвы встречается в 25–30% случаев. Не исключается возможность появления новой первичной опухоли при наличии предраковых заболеваний вульвы. В паховых лимфоузлах рецидивы встречаются реже, чем в области вульвы, но прогноз в данном случае хуже, чем при рецидиве рака вульвы. Почти 80% рецидивов злокачественных образований вульвы происходит в первые два года после лечения, а рецидивы в паховых лимфоузлах — в первый год.

Оставшиеся раковые клетки после широкого иссечения являются основой для рецидивов. Известно, что возраст женщин старше 70 лет — независимый прогностический фактор рецидивирования новообразований вульвы. Кроме того, множественные опухолевые очаги значительно повышают риск появления рецидивов.

Причины

Выделяют несколько причин и провоцирующих факторов развития рака наружных половых органов у женщин.

• Дистрофические изменения слизистой, лейкоплакия, крауроз.
• Половые инфекции.
• Хронические воспалительные заболевания женских органов. Имеют значение длительно существующие: склерозирующий лишай вульвы и плоскоклеточная гиперплазия. На фоне этих заболеваний развивается интраэпителиальная неоплазия вульвы.
• Возрастные атрофические изменения наружных половых органов на фоне гормонального дисбаланса (прекращение выработки половых гормонов).
• Инфицирование вирусом папилломы человека. Присутствие этого вируса обнаруживают у 75–85% заболевших женщин. Наиболее часто выявляют 6-й и 11-й генотипы этого вируса, кроме того, они выявляются одновременно. Также часто определяется 18-й и 16-й генотип изолированно или в ассоциации.
• Ожирение и метаболический синдром, которые имеют немалое значение в развитии окопатологии женских половых органов.
• Сахарный диабет.
• Курение. Доказана связь между курением и развитием рака вульвы, в то же время курение не влияет на появление рака яичников.
• Имеет значение и наследственный фактор.

Симптомы рака женских органов

«Рак по-женски», так общим термином называют в быту онкологическую патологию женской половой сферы, имеет различные проявления в зависимости от локализации. Если рассматривать признаки онкологических заболеваний анатомических образований вульвы (половые губы, клитор), то первым проявлением является раздражение, жжение и постоянный зуд наружных половых органов. Зуд усиливается, несмотря на предпринимаемое самостоятельное лечение. В данном случае не стоит полагаться на свои знания и опыт своих подруг, советующих спринцевания и противогрибковые средства, которые помогли им избавиться от зуда. Только специалист — врач гинеколог может обнаружить, заподозрить новообразование по внешнему виду и назначить необходимое дообследование для уточнения диагноза. Также нужно указать, что в 30% случаев рак вульвы протекает бессимптомно.

Опухоль не обязательно имеет вид бородавки или болезненной язвы, которые можно самостоятельно определить. Это может быть ссадина ярко-розового или белого цвета с негладкой на ощупь поверхностью. Реже первыми проявлениями рака вульвы являются бели, кровянистые выделения и увеличение паховых лимфоузлов. Со временем появляются длительные и упорные боли в области наружных половых органах. Боль наиболее выражена при опухоли клитора. При запущенном раке вульвы беспокоят запоры.

Рак половых губ может проявляться небольшими узелками, язвочками, мокнутием или бородавчатыми образованиями. Так же опухоль на половой губе может иметь вид пигментированных участков, которые обнаруживаются как на малых, так и на больших половых губах. Опухоль может быть не одна. Женщину беспокоят боль, отек, зуд и дискомфорт в области половых органов. Появляются выделения, имеющие неприятный запах — сначала они серозные, а потом кровянистые и даже гнойные, если присоединяется инфекция. При распаде опухоли возникает кровотечение, а выделения становятся обильными и зловонными. Возникает отечность лобка, ног и нарушается мочеиспускание.

Присоединение болезненного мочеиспускания свидетельствует о вовлечения в процесс уретры — это отмечается в случае, если опухоль располагается в периуретральной области или прорастает в уретру. Первичный рак уретры у женщин локализуется чаще всего у наружного отверстия уретры. Распространившаяся опухоль из первичного поражения вульвы также поражает сначала нижнюю треть уретры, а потом ее среднюю и верхнюю треть.

Симптомы при первичной или распространившейся опухоли не отличаются: боли и рези в уретре при мочеиспускании, недержание мочи, незначительные прозрачные выделения появляются на ранних стадиях, а кровянистые выделения на поздних стадиях. По мере роста опухоли сдавливается мочеиспускательный канал и появляется затрудненное мочеиспускание и даже полная задержка мочи. В некоторых случаях самостоятельно определяется уплотнение в области наружного отверстия уретры. Для злокачественных поражений уретры характерно формирование гнойных полостей и свищей уретры.

Если рассматривать первые признаки рака «по-женски» с поражением влагалища, то у большинства женщин отмечается межменструальное кровотечение, после половых контактов или в период менопаузы. У некоторых пациенток симптомы рака влагалища включают водянистые выделения, дискомфорт, зуд, бели. Прорастание опухоли вглубь сопровождается болью. Повреждение сосудов во влагалище сопровождается кровянистыми выделениями. Первое время они появляются после гигиенических процедур, полового контакта, а потом возникают спонтанно после стрессов и нагрузок. На поздних стадиях развивается некроз, выделения становятся гнойными и приобретают неприятный запах. При этом выделения могут быть из уретры и прямой кишки, что свидетельствует о наличие свищей пузырно-влагалищных и ректально-влагалищных. Появление свищей характерно для запущенных стадий заболевания.

Характерные признаки онкологии в организме у женщин при поражении придатков:

• тяжесть внизу живота,
• тянущая боль;
• вздутие живота;
• понос или запоры.

По мере прогрессирования симптомы при поражении яичника более выразительные: увеличение живота, позывы к мочеиспусканию, боль в спине, болезненные ощущения при близости и кровотечения, прогрессирующая потеря веса. Опухоль очень быстро увеличивается и в 60–70% случаев развивается асцит. При перекруте опухоли может развиться острая боль в животе. Распространенность новообразований яичника выше среди женщин с нарушением функции яичников (аборты, бесплодие, медикаментозная стимуляция овуляции).

У женщин онкология мочевого пузыря встречается реже, чем у мужчин. Характерный симптом на ранних стадиях — появление примеси крови в моче, из-за чего моча становится розовой или темно-красной. Беспокоят частые позывы, которые сопровождаются жжением и болью, затрудненное мочеиспускание, боли внизу живота, отдающие в промежность и боли в пояснице.

Анализы и диагностика

В плане диагностики онкологических заболеваний женской половой сферы применяются:

• Гинекологический осмотр. Проводится тщательный гинекологический осмотр, пальпация новообразования вульвы, бимануальное исследование, осмотр шейки в зеркалах, пальпация лимфоузлов.
• Цитологическое исследование мазков, соскоб и мазок-отпечаток с вульвы. Цитологическое исследование определяет признаки атипии и злокачественности.
• Мазки из цервикального канала и шейки матки.
• Аспирационная биопсия эндометрия (потом проводится цитологическое исследование).
• Вульвоскопия и кольпоскопия. Вульвоскопия — исследование наружных гениталий с помощью оптического прибора с увеличением. Одновременно с вульвоскопией выполняют кольпоскопию (осмотр прибором влагалища и шейки матки).
• Иммуноцитохимические и иммуногистохимические методы исследования.
• Биопсия опухоли и исследование биоптата — основной диагностический метод. Образец ткани отправляется на гистологическое исследование, которое по микроскопической картине с высокой точностью устанавливает гистотип опухоли.
• Опухолевые маркеры. Маркеры не используются как самостоятельный метод при злокачественной опухоли, но с другими методами они имеют большое значение. Так, SCCА повышается при раке шейки матки и при раке вульвы. Данный маркер используется при первичной диагностике для формирования групп риска и при мониторинге лечения этих онкологических заболеваний.
• Ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости и лимфоузлов. Это поисковый метод определения распространенности процесса.
• МРТ или КТ тканей промежности, малого таза, брюшной полости и лимфатических узлов. Исследование выполняется с внутривенным контрастированием.
• КТ органов грудной клетки применяется для выявления отдаленных метастазов.
• При прорастании опухоли в прямую кишку и мочевой пузырь назначаются ректороманоскопия и цистоскопия.
• При подозрении на поражение костей выполняют остеосцинтиграфию.
• При подозрении на поражение метастазами головного мозга назначают МРТ головного мозга с контрастированием.

Лечение

Успех лечения зависит от правильного установления стадии заболевания в соответствии с классификацией TNM, что помогает выбрать тактику лечения и оценить прогноз. Общие принципы лечения женщин с карциномой вульвы:

• хирургическое лечение;
• комбинированное — лучевое и хирургическое;
• индивидуальный подход при IV стадии — сочетание химиотерапии, лучевой терапии и хирургического лечения при возможности такового.

При плоскоклеточном раке вульвы хирургическое лечение — это основной радикальный метод, к которому прибегают при возможности выполнения операции. Дополнительно по показаниям после операции назначается лучевое или химио-лучевое лечение. В случае абсолютных противопоказаний к проведению операции лучевая терапия применяется в виде самостоятельного метода.

Химиотерапевтическое лечение

При распространенном раке, метастазах региональных и отдаленных лимфоузлов применяется лечение химиотерапевтическими препаратами. Назначаются препараты платины (Цисплатин, Карбоплатин), Паклитаксел, Фторурацил, Флуороурацил и таблетки 5-фторурацила, Кселода, Блеомицин, Гемцитабин в разных комбинациях и схемах. Практикуется проведение химиотерапии перед операцией, что уменьшает распространение опухоли.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в суммарной дозе 45–50 Гр применяется после операции у всех женщин при метастазировании в паховые лимфоузлы — назначают облучение области таза и паха на одной или двух сторон. Лучевую терапию начинают через 6 недель после операции. При распространенной опухоли и необходимости удаления всех органов малого таза или при изъязвленных лимфоузлах применяют лучевую химиотерапию перед операцией.

Использование такого подхода дает уменьшение опухоли при изначально неоперабельном новообразовании.
Как самостоятельный вариант радикальная лучевая терапия проводится при противопоказаниях к хирургическому вмешательству по состоянию здоровья и при распространенности процесса. В этом случае облучается область вульвы и область регионарного метастазирования. В некоторых случаях рекомендуется внутритканевая (брахитерапия), лучевая терапия — локальное облучение первичного очага вульвы.

Доктора

специализация: Гинеколог / Онколог

Скорнякова Ольга Геннадьевна

1 отзывЗаписаться

Маврина Людмила Геннадьевна

4 отзываЗаписаться

Межекова Ольга Викторовна

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Цисплатин

Карбоплатин

Паклитаксел

Фторурацил

Кселода

Гемцитабин

Химиотерапевтические препараты разных групп: Цисплатин, Карбоплатин, Паклитаксел, Фторурацил, Флуороурацил, Кселода, Блеомицин-РОНЦ, Гемцитабин.

Процедуры и операции

В зависимости от стадии и распространенности процесса выполняются:

• Широкое иссечение опухоли. Этот вид оперативного вмешательства возможен на стадии заболевания, если не повреждена базальная пластинка. В остальных случаях показаны более радикальные подходы.
• Вульвэктомия (иссекается кожа, слизистая и 1,5 см жировой клетчатки).
• Расширенная вульвэктомия (широко удаляются ткани вульвы и кожно-жировые лоскуты пахово-бедренных областей). В запущенных случаях требуются сложные вмешательства.

Пациенткам на Iа стадии выполняется широкое иссечение в пределах неповрежденных опухолью тканей, линия разреза проходит в 1 см от края опухоли. При Ib стадии выполняется радикальная вульвэктомия и двустороннее удаление паховых и бедренных лимфоузлов. Если при гистологическом исследовании в узлах обнаруживают метастазы, проводят химиолучевую терапию после операции.

Женщинам с II стадией при минимальном распространении опухоли на уретру или влагалище выполняют комбинированное хирургическое вмешательство с удалением опухоли, части уретры и части влагалища, а после операции проводится лучевая терапия или химио-лучевая терапия.

Пациенткам с III стадией при возможности удалить опухоль предлагают операцию + химио-лучевое лечение или только лучевое лечение после операции.

Женщинам с III стадией заболевания при нерезектабельных опухолях проводится только химио-лучевое лечение или лучевое лечение как самостоятельный вариант.

Лечение рака IV стадии заключается в проведении химио- или лучевой терапии.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Учитывая то, что риск развития онкологических заболеваний имеется у женщин с избыточным весом, рекомендованы диеты, направленные на снижение веса до нормальных значений. Коррекция рациона питания способствует снижению осложнений при хирургическом, химиотерапевтическом или лучевом лечении. После хирургического лечения показана диета Стол №1 с переходом на общий стол, обогащенный клетчаткой для профилактики запоров.

Профилактика

Профилактика рака вульвы включает:

• Контроль за общим здоровьем.
• Профилактические посещения гинеколога для выявления предраковых состояний. Выявленная интраэпителиальная неоплазия вульвы обязательно подлежит лечению — поверхностное иссечение или применение лазерных методик лечения.
• Гигиена половых органов.
• Ношение белья из натуральных тканей.
• Активный образ жизни и недопущение избыточного веса.
• Отказ от вредных привычек.
• Для предупреждения возрастных изменений слизистой — местное применение гормональных препаратов и заместительная гормональная терапия в виде таблеток внутрь.

Женщины, перенесшие оперативное или химио-лучевое лечение по поводу рака вульвы, должны регулярно наблюдаться для выявления рецидивов. Контрольные визиты к гинекологу-онкологу нужно делать каждые 3 месяца первые два года, потом реже. Женщина должна проводить самоконтроль вульвы для раннего выявления изменений.

Последствия и осложнения

Распространение опухоли на уретру, влагалище, мочевой пузырь или прямую кишку является самым частым осложнением заболевания, которое значительно осложняет лечение, ухудшает прогноз и выживаемость пациенток.

Прогноз

Размер опухоли, глубина прорастания в ткани, вовлечение лимфатических узлов — самые важные прогностические составляющие карциномы вульвы.

Частота метастазирования лимфоузлы паха связана со злокачественностью, размером опухоли и глубиной ее инвазии. Глубина инвазии — существенный фактор, который обуславливает метастазирование в лимфоузлы и стадию заболевания. Метастазы определяются чаще, чем глубже опухоль инвазировала. В 10% случаев уже на стадии T1 метастазы в лимфатических узлах. Количество метастазов — определяющий прогностический признак. Если в лимфатических узлах нет метастазов, то размер карциномы не влияет на выживаемость.

На ранних стадиях карцинома вульвы поддается лечению — при выполнении вульвэктомии с удалением пахово-бедренных узлов прогноз улучшается и 5-летней выживаемости достигают 70% женщин. В запущенных стадиях проводится травмирующее сложное хирургическое лечение с иссечением не только вульвы, но и уретры, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Разумеется, что прогноз в таком случае неблагоприятный.

Список источников

• Клинические рекомендации. Рак вульвы. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", 2020.
• Коржевская Е.В., Кузнецов В. В. Рак вульвы. Клиническая онкогинекология. Руководство для врачей. Под ред. В. П. Козаченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Бином, 2016. С. 72–96.
• Кузнецов В. В., Коржевская Е.В. Плоскоклеточный рак вульвы. Рациональная фармакотерапия в онкологии. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. М. И. Давыдова, В.А. Горбуновой. М.: Литтерра, 2015. С. 441–444.
• J.J. Sznurkowski, A. Zawrocki, J. Emerich Рак вульвы: современные подходы к лечению/ Медицинские аспекты здоровья женщины № 5(45), 2011.
• Клинический протокол диагностики и лечения. Рак вульвы. Экспертный совет Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. 2015.

Комментарии