Перелом костей черепа

Общие сведения

Черепно-мозговая травма у взрослых и детей широко распространена. Рост автомобилизации и различные криминальные ситуации способствуют росту травматизма с повреждением черепа. Черепно-мозговая травма включает ушибы головного мозга, сотрясение, травму оболочек и сосудов, а также трещины и переломы костей (нарушение целостности костей черепа). Это достаточно опасные повреждения, которые приводят к повреждению мозга. Особенно опасны в этом отношении вдавленные и сочетанные переломы нескольких костей.

Череп включают кости лицевого отдела и мозгового и при травмах могут повреждаться кости того и другого отдела. Лицевой череп составляют нижняя носовая раковина, носовая, слезная, скуловая, подъязычная, небная кости, верхняя и нижняя челюсти.

Мозговой череп образуют парные и одиночные кости: лобная, теменная (парная), затылочная, решетчатая, височная (парная), клиновидная. Кости лицевого и мозгового скелета тесно связаны анатомически и челюстно-лицевые повреждения почти всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой, и они называются краниофациальные травмы. В связи с сопутствующей травмой мозга они отличаются тяжелыми последствиями — субарахноидальное кровоизлияние, поражение черепных нервов, субдуральные гематомы, тромбозы сосудов мозга, скопление воздуха в черепе и травматические аневризмы. Сегодня мы рассмотрим часто встречающиеся переломы черепа.

Патогенез

Травматические переломы связаны с бытовой, спортивной, транспортной травмой. При большой силе воздействия на череп происходят не только переломы костей, но и повреждение (ушиб, сотрясение) головного мозга, мозговой оболочки и сосудов с образованием гематом, достигающих значительных размеров. Гематомы вызывают вторичное повреждение мозга, сдавливая его. Сдавление головного мозга вызывает не только внутричерепная гематома, но и вдавленный перелом. Сдавление мозга в первом случае происходит из-за скопления крови внутри черепа и уменьшения внутричерепного пространства. Характерно то, что сдавление мозга проявляется не сразу, а через время («светлый промежуток» при относительно нормальном самочувствии).

Вдавленные переломы чаще появляются в тонких костях (это стенки воздухоносных пазух, чешуя затылочной и височной костей). У многих больных вдавленные переломы сопровождаются также ушибом мозга и гематомами (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые). Течение вдавленного перелома полностью зависит от тяжести черепно-мозговой травмы.

Из-за неоднородного строения костей (неправильные, плоские, воздухоносные) повреждения их и, соответственно, повреждения мозга отличаются. В костях основания черепа нет наружной и внутренней пластинки, имеются множественные отверстия для прохождения сосудов и нервов, а также плотно прилегает мозговая оболочка, переломы возникают при незначительной травме и даже разрыве твердой мозговой оболочки.

Классификация

По типу повреждения костей делятся на:

• линейные;
• вдавленные;
• оскольчатые.

По распространенности:

• изолированные (повреждение только основания черепа);
• комбинированные (линия перелома идет от свода на основание черепа).

По наличию смещения:

• без смещения;
• со смещением.

По типу перелома:

• закрытый (целостность тканей головы сохраняется или могут быть раны, не затрагивающие апоневроз черепа);
• открытый (повреждены мягкие ткани);
• проникающий (повреждена твердая мозговая оболочка).

Также применяется по названию поврежденной кости.

Большинство костей свода черепа (теменная, лобная, часть чешуи затылочной и височной кости) относятся к плоским. Они состоят из двух пластинок (наружная и внутренняя), а между ними находится слой губчатого вещества. Наружная пластинка толстая, а внутренняя — тонкая и хрупкая. К костям основания относятся клиновидная, решетчатая, затылочная, височная — они являются неправильными костями. Кости лицевого черепа разнообразны: неправильные, плоские и воздухоносные. Отсюда следует, что все кости по-разному будут реагировать на воздействие травмирующей силы и тип повреждения тоже будет разным.

Вдавленный перелом — при нем кость смещается внутрь черепа, вызывая компрессию мозга. Вдавленный тип перелома образуется при прямом воздействии механической силы на поверхность головы. Они имеют различную площадь и форму, зависящую от ранящего предмета и эластичности костей.

Линейный представляет собой тонкую линию (продольную, поперечную, косую) без смещения костей. Эти типы переломов менее опасны и редко нуждаются в принятии срочных мер помощи. Однако иногда вызывают повреждение артерий оболочек, тогда образуются эпидуральные гематомы, что уже требует наблюдения и вмешательства. Также линейные переломы представляют сложность в диагностике, поскольку их принимают за рисунок сосудов.

Оскольчатые — при них образуются несколько осколков, которые повреждают оболочку мозга, сосуды и ткань мозга. Опасны образованием гематом (субдуральных и внутримозговых) и размозжением мозга. При них часто отмечается подвижность кости. Если при оскольчатом переломе затылочной кости повреждается место слияния синусов, то такие состояния не совместимы с жизнью.

Переломы свода и основания

Основание включает пирамиду височной кости, глазничную поверхность лобной, чешую затылочной, клиновидную, большое затылочное отверстие и решетчатую пластинку.

Перелом основания черепа

Возникает при непрямой травме — падение на голову, нижние конечности или таз (отмечается воздействие через позвоночник). Также не исключается вариант продолжения переломов свода. Во внутреннем основании черепа есть три черепных ямки (передняя, средняя и задняя). При одиночном переломе, линия излома проходит через одну из ямок, что определяет симптомы травмы. Перелом основания черепа проходит с разрывом мозговой оболочки и сопровождается сообщением внутренней полости черепа с наружной средой. При нарушении целости передней ямки появляется кровоизлияния вокруг глаз (симптом «очков»), а из носовых ходов истекает ликвор.

Симметричные травматические «очки» проявляются через сутки после повреждения. Кровоподтек не распространяется за пределы глазницы и отсутствует травма глаза. Перелом основания черепа иногда сопровождается экзофтальмом (выпячивание глаз из-за кровоизлияния в клетчатку, расположенную за глазом) и подкожной эмфиземой (если повреждается воздухоносная полость). Перелом средней черепной ямки сопровождается ликвореей из ушей и кровоподтеком задней стенки глотки. При переломе задней черепной ямки повреждается ствол мозга, поэтому будут бульбарные расстройства (нарушения глотания и речи) и кровоподтек в районе сосцевидного отростка (за ухом).

Из всех костей основания чаще встречается перелом пирамиды височной кости, что вызывает паралич лицевого нерва, потерю слуха (за счет разрыва барабанной перепонки), кровотечение из уха и синяк за ухом. Выделение жидкости (ликвора) свидетельствует о связи с внутренним черепом и есть риск проникновения инфекции.

Основание черепа также формирует затылочная кость, в которой находится большое затылочное отверстие. Повреждения затылочной кости в области этого отверстия связаны с риском повреждения нервов, спинного мозга и крупных сосудов. Часто бывает сочетанный перелом — затылочная, височная, клиновидная или теменная, что утяжеляет состояние больного.

Перелом свода черепа

Свод черепа образуют лобная, теменная, часть височной и часть клиновидной кости. Повреждения этих костей возникают при прямом механизме травмы. Встречается линейный (трещина), оскольчатый и вдавленный перелом. Диагностика закрытых повреждений свода, которые составляют 2/3 всех повреждений костей, очень сложная. При повреждениях образуются подапоневротические и поднадкостничные гематомы. При оскольчатых переломах транспортировка и осмотр должны быть щадящими, чтобы осколки не сместились. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. При линейных 20% переломов не распознаются. В большинстве случаев встречается повреждение теменной кости. Такое повреждение получают при ударе по голове, падении, падении тяжелого предмета на череп. Если перелом проходит через несколько черепных швов и захватывает другие кости (лобная и затылочная), это говорит о воздействии значительной силы на череп и риске повреждения мозговой оболочки. При ввнутримозговых гематомах диаметром более 4 см, локализующихся в теменной доле, показано хирургическое вмешательство.

Повреждения костей лицевого черепа

В молодом и среднем возрасте травма челюстно-лицевой области занимает первое место. Перелом челюсти или костей носа часто встречается у молодых мужчин при нападении на них в результате драке, а у женщин — при побоях. В большинстве травма носит бытовой характер. Выделяют следующие зоны лица: верхнюю, среднюю и нижнюю. Первая зона ограничена надбровными дугами сверху, верхним краем скуловой дуги, корнем носа, переносицей, краем орбиты снизу.

Это самая уязвимая зона лица, поскольку связана со сводом черепа и находится в близости от лобных долей мозга, которые страдают при воздействии травмирующего агента. При лобно-лицевой травме происходят вдавленные переломы лобной пазухи, лобной кости, а также верхней части. При ударе область переносицы повреждается ствол мозга из-за кинетического движения.

Средняя зона включает верхнюю челюсть, нос, скулы и скуловые дуги. Кости этой зоны отличаются аркообразным строением. Аркообразное строение и присутствие ребер жесткости дают амортизирующий эффект, что нескольку смягчает удар и повреждение костей. Верхнечелюстная пазуха тоже уменьшает кинестетическую энергию. Эта особенность строения спасает мозг и основание черепа от травмирующего воздействия. С другой стороны, есть и слабые места — стенки гайморовой пазухи, слезная кость, тонкие кости носа.

Перелом носа встречается очень часто, поскольку он выступает на фоне лица. Повреждения носа могут быть изолированными или сочетаться с прочими повреждениями средней зоны. Чаще всего кости носа ломаются, если удар приходится сбоку. В этом случае отломки смещаются к средней линии. При тяжелых травмах перелом носа сопровождается повреждением раковин носа, гайморовой пазухи, стенок глазницы и даже основания черепа (область передней черепной ямки).

Отломки костей носа смещаются вовнутрь, кзади и кнаружи. Форма наружного носа при этом изменяется искривления спинки или западения его. Нижняя зона лица включает нижнюю челюсть, множественные переломы которой могут вызвать асфиксию (удушье) из-за западения языка и смещения отломков.

Повреждения верхней челюсти вызывают отек и деформацию лица, но отеки не мешают дыханию, поскольку не перекрывают дыхательные пути. Тем не менее сильный удар повреждает не только верхнюю челюсть, но и шейный отдел позвоночника. Повреждение скуловой кости (ее в обиходе неправильно называют лицевая кость) бывает:

• со смещением, без него и с повреждением стенки гайморовой пазухи;
• открытый;
• закрытый;
• линейный;
• оскольчатый (при этом отломок скуловой кости смещается по плоскости и может повернуться по оси).

Все повреждения лицевой кости по времени травмы бывают свежие (до 10 суток), застарелые (до 30 суток, несросшиеся/неправильно сросшиеся (более 30 дней).

Переломы нижней челюсти встречаются чаще и составляют 80% от всех повреждений лицевого скелета. Тип переломов объясняется особенностями ее строения. Нижняя челюсть по своему расположению объединяет мышцы (поднимающие и опускающие ее). Если целостность ее нарушается, образуются два отломка и исчезает синхронность движений. Жевательные мышцы действуют на отломки разрозненно, а мышцы, которые опускают нижнюю челюсть почти не разрознены. Именно эти мышцы нижней челюсти смещают отломки. По числу линий перелома нижней челюсти бывают одиночные и множественные, односторонние и двусторонние. Код по МКБ-10 перелома нижней челюсти S 02.6. Переломы челюстей в зубных рядах изначально считаются открытыми.

Подъязычная кость залегает под языком. Как рычаг она участвует в движении языка, опускании и движении нижней челюсти назад, вращении головы, открывании рта, глотании (гортань вместе с костью поднимается) и даже голосообразовании. Перелом подъязычной кости — очень редкая травма. Встречается при странгуляциях (удушении) и транспортной травме. При данной травме появляется боль при поворачивании шеи, нарушение глотания (дисфагия), изменение голоса, боль при глотании, одышка, удушье при высовывании языка. При осмотре ларингоскопом обнаруживают разрыв глотки, отек и отломки подъязычной кости. При повреждении подъязычной кости одновременно может быть повреждение нижней челюсти и позвоночника в шейном отделе.

Ушная раковина представляет собой хрящ. Этот орган часто повреждается, но термина «перелом уха» в медицине не существует — применяется термин «травма наружного уха». Травма может быть с потерей формы и отрывом органа (частичным или полным). Проводится обработка раны, ушивание рваных дефектов. При отрывах проводятся операции по восстановлению ушной раковины. Этим занимаются отоларинголог или лицевой хирург.

Причины

Общими причинами переломов являются:

• Бытовая травма. В детском возрасте — это падения, травмы, полученные во время бега, прыжков и игр. В более взрослом возрасте — уличные драки и криминальные происшествия.
• Спортивная травма. Ее получают боксеры и борцы, футболисты и баскетболисты при падениях.
• Дорожно-транспортный травматизм.

При каждой локализации повреждений могут быть характерные виды воздействия травмирующей силы. Наиболее часто повреждения черепа возникают при падении с высоты и ударах по голове. Повреждения лицевой кости возникают при ударе в лицо в область скулового возвышения кулаком или ногой. Скуловой комплекс повреждается при автодорожной травме у пассажиров на заднем сидении, которые не пристегнуты ремнями безопасности. Повреждение костей носа и верхней челюсти получают при падении с велосипеда или удара качелями.

Симптомы перелома черепа

Общими симптомами при переломе черепа являются головная боль, потеря сознания, тошнота и боль в месте травмы. Есть и специфические симптомы, по которым можно определить предположительную локализацию перелома.

Симптомы перелома основания черепа

• Симптом очков (параорбитальное двустороннее кровоизлияние).
• Кровоизлияние в области сосцевидного отростка.
• Истечение из носа и ушей церебральной жидкости (свидетельствует об образовании дефектов в костях основания черепа).
• Парез черепных нервов.
• Скопление крови в барабанной полости.
• Изменение слуха.
• Нарушения зрения и нистагм (при повреждении зрительного нерва).

Центральное место занимают нарушение обоняния и ликворея из носа и ушей. Перелом задней черепной ямки протекает с бульбарными расстройствами (нарушения глотания и речи), а также возникает кровоподтек за ухом ( в районе сосцевидного отростка).

У трети больных отмечается повреждение зрительного нерва — может ухудшение зрения, нарушение полей зрения и даже слепота. При переломе пирамиды височной кости отмечается снижение или полное выпадение слуха, пареза лицевого нерва и нарушение вестибулярной функции.

Признаки перелома носа

Повреждение носа определяется визуально, но важно определить какой перелом носа со смещением или без смещения. Если повреждение носа без смещения деформации носа не отмечается. Закрытый перелом не сопровождается повреждением кожи и слизистой носа. При осмотре определяются выраженный отек тканей, который распространяется на веки, участки кровоизлияний в тканях носа, в конъюнктиву век. Если открытый перелом, то есть раны кожи, сообщающиеся с местом перелома, или слизистой носа, что сопровождается кровотечением. Тяжесть при открытом переломе определяется проникновением костных отломков в полость носа с повреждением слизистой.

Повреждения носа и пазух всегда протекают с кровотечением, нарушением дыхания и нарушением обоняния. Если травмирована боковая стенка носа, появляется слезотечение. При повреждении корня носа и ситовидной пластинки (повреждение передней черепной ямки) возникает ликворея. При осмотре и опросе пострадавшего обращают внимание на наличие головокружения, тошноты и рвоты, что свидетельствует о черепно- мозговой травме. При переломах перегородки формируются гематомы, которые затрудняют нормальное дыхание носом.

Симптомы повреждения челюсти

Общими симптомами при данной патологии являются:

• боль;
• деформация лица;
• нарушение прикуса;
• нарушение чувствительности;
• ограничение подвижности;
• кровотечение из линии повреждения;
• асфиксия;
• подвижность отломков.

При повреждении целостности нижней челюсти у больных нарушается жевание и функция височно-нижнечелюстного сустава. Откусывание и пережёвывание невозможно. Больных беспокоит отек, усиление боли при открывании рта и закрывании.

В некоторых случаях возникает онемение кожи подбородка и нижней губы. Также могут отмечаться признаки сотрясения мозга могут — головокружение, заторможенность, головная боль, тошнота.

При нарушении целостности верхней челюсти уплощается и удлиняется лицо, нарушен прикус, а мягкое небо опускается. В первые часы травмы возникает значительный отек лица и кровоизлияния в области глаз, в конъюнктиву, под слизистую рта. Может быть ликворея изо рта, уха, носа и по стенке глотки. При суборбитальных переломах бывает сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма. Отмечается смещение глазных яблок, сдавление зрительного нерва кровоизлиянием, что сопровождается расстройствами зрения. При осмотре рта отмечается отвисание верхней челюсти в задних отделах, смещение ее кзади и нарушения прикуса (открытый прикус).

Анализы и диагностика

• У пострадавшего устанавливают наличие факта травмы и проводят внешний осмотр — признаки повреждения костей, раны, ссадины, ликворрея, кровотечение.
• Проводится рентгенография черепа (лицевого или мозгового) в двух проекциях.
• Обязательно проведение компьютерной томографии головы.
• Выполнение МРТ не обязательно востром периоде — она может быть выполнена после стабилизации состояния.
• КТ ангиографию выполняют при вдавленном переломе в области сагиттального или поперечного венозных синусов.
• В диагностике повреждений носа значение придается передней риноскопии. При исследовании оценивается состояние слизистой, устанавливается источник кровотечения, определяют степень искривления перегородки и повреждение носовых раковин.

Лечение перелома черепа

Степень тяжести вреда здоровью при любых повреждениях костей черепа определяется повреждением головного мозга. Если больной не подлежит оперативному вмешательству, лечение перелома основания черепа проводят консервативно:

• Борьба с отеком и гипоксией мозга, артериальной гипотонией, внутричерепной гипертензией.
• При парезе лицевого нерва назначаются глюкокортикостероиды и вазодилататоры.
• При ликвореи больному показан постельный режим (полусидя), что снижает или прекращает истечение ликвора. Проводится дегидратация (мочегонные препараты) и несколько люмбальных пункций (иногда в люмбальном отделе устанавливают дренаж).
• Проводится профилактика инфекционных осложнений (назначаются антибиотики).

Первая помощь при переломе носа

Эта травма наиболее часто встречается в быту, поэтому каждый обязан знать правила первой помощи пострадавшему. Прежде всего, при переломе носа нужно остановить кровотечение. Для этого проводится тампонада носа — осторожно в передние отделы носовой полости плотно вводят марлевые тампоны (пострадавший при этом должен дышать ртом). Тампоны расширяют полость носа и сдавливают сосуды. Снаружи на нос прикладывают холод, который уменьшает кровотечение и предупреждает развитие отека тканей, и больного доставляют в травмпункт. В приемном отделении продолжают остановку кровотечения, если это не удалось сделать при передней тампонаде носа. В этом случае выполняют заднюю тампонаду носа после обезболивания.

После рентгенологического обследования при наличии смещения проводится репозиция перелома костей носа после адекватного обезболивания — орошение полости носа раствором лидокаина или тримекаина. Закрытая репозиция костных отломков выполняется не позже 5 дней от получения травмы, ее выполняют пальцевым, инструментальным (элеваторами) и пальце-инструментальным методами. Для фиксации поставленных на место отломков носа, выполняют переднюю тампонаду или вводят силиконовые шины. Если необходимо, снаружи накладывают лейкопластырную или гипсовую повязку, а также пластиковые шины для носа.

Вдавленные кости приподнимают элеватором, который вводят в верхний носовой ход и поднимают сместившиеся фрагменты. Снаружи пальцами контролируют правильность сопоставления. Часто при процедуре возникает хруст.

При при закрытом крупнооскольчатом переломе со смещением одновременно отмечаются повреждения других костей лица, что и определяет степень тяжести повреждения и сложность операции. В таких случаях выполняется остеосинтез микропластинами из титана и фиксируют отломки микрошурупами. Сколько заживает повреждение целостность костей носа? Первичное сращений костей отмечается через 10-14 дней, за месяц формируется костная мозоль. Если остается посттравматическая деформация, устраняют ее оперативным вмешательством, которое выполняют через 3-5 месяцев.

Лечение перелома челюсти

Что делают при повреждении нижней челюсти?

• Остановка кровотечения (тампонада раны, пальцевое прижатие, наложение зажима).
• При двустороннем переломе нижней челюсти фиксируют язык языкодержателем.
• При осмотре рта удаляют сгустки крови, инородные тела и осколки зубов.
• При сильном отеке тканей, которое затрудняет дыхание, устанавливают S-образный воздуховод.
• Пострадавшего укладывают на бок.
• Выполняют обезболивание (раствор Анальгина внутримышечно).
• Временная иммобилизация отломков. Это уменьшает кровотечение и боль, предотвращает дальнейшее повреждение тканей отломками. Временная иммобилизация заключается в наложении пращевидной повязки (теменно-подбородочная повязка).

Такая повязка фиксирует нижнюю челюсть к черепу и верхней челюсти. Применяются готовые повязки или обычные бинтовые.

Дальнейшее лечение перелома нижней челюсти проводится в условиях стационара:

• Сопоставление отломков и придаче им правильного положения. Процедура проводится под местной анестезией.
• Закрепление отломков (шинирование). Для этого используют внутриротовые шины различных модификаций (готовые и изготовленные индивидуально).
• Оперативные методы при сложных повреждениях челюсти со смешением. Отломки сопоставляют и иммобилизируют спицами.
• Медикаментозное лечение (антибиотики и противовоспалительные средства).

По функции шины бывают фиксирующие и репонирующие. К фиксирующим относится шина-скоба, которая применяется при повреждениях без смещения. Обычно применяются назубные стандартные проволочные шины, шина Тигерштедта или шина Васильева. Сложные конструкции изготовляют лабораторно (шины Порта или Ванкевич, сложные протезы). При проволочной фиксации нет возможности чистить зубы (лишь частично), поэтому больные несколько раз в день должны пользоваться ополаскивателем. После проволочной фиксации приходится разрабатывать челюстные мышцы упражнениями.

При повреждении челюсти со смещением иммобилизацию отломков проводят оперативным путем — остеосинтез. Выполняют остеосинтез спицами Киршнера, проволочным швом, сочетанием шва с П – образными скобами или спицами, также применяют титановые пластины и сетку. Конструкции для фиксаций бывают внутрикостные и накостные. В каждом случае подход индивидуальный. Цена операции остеосинтеза колеблется от 15 до 70 тысяч рублей.

При переломе верхней челюсти алгоритм действий такой же: временная иммобилизация пращевидной повязкой, постоянная иммобилизация (фиксация бикортикальными винтами, двухчелюстными шинами). Повреждения верхней челюсти нуждаются в хирургической операции, если имеется сложный перелом со смещением, есть ухудшение зрения, провал глаза, изменение прикуса, онемение лица. Решение о хирургической операции принимают после устранения отека. Операция подразумевает фиксацию пластинками и винтами. После операции челюсть на несколько дней обездвиживают. Потом больной может употреблять мягкие и протертые продукты.

При травме нижней или верхней челюсти сопоставление и фиксация отломков необходима для восстановления контуров лица и правильного прикуса. В процессе лечения обязательным является назначение антибиотиков и обезболивающих средств, а также проведение контрольной рентгенографии.

Перелом челюсти заживает за 1-1,5 месяца. Через 4-6 недель после рентгеновских снимков шины снимаются и начинается самый важный этап лечения — восстановление функции челюсти. Как разрабатывать челюсть после ее повреждения?

• Наиболее простым методом является механическое раскрывание рта деревянными/резиновыми клиньями, конусами, которые вставляются между зубами несколько часов (2–3 часа). Постепенно эти конструкции продвигаются глубже. Применение распорок и роторасширителей помогает разработать открывание рта.
• Пальцевой массаж, массаж лица.
• Механотерапия с применением специальных устройств. Применяются аппараты «пружинящий круг», «жомовый» аппарат, эспандер для рта. Хорошие результаты получают на аппаратах, в которых возможны активные и пассивные движения челюстями. Перед проведением механотерапии с целью расслабления мышц делают массаж и тепловые процедуры.

Большое значение придается лечебной гимнастике, которую должен порекомендовать врач. Челюстно-лицевая гимнастика иногда назначается с первых дней при наличии внутри ротовых шин. Возможно выполнение самых простых движений (глотание слюны, движения языком, зевки с произношением звука «к» на выдохе). Если гимнастика проводится в поздние сроки после снятия шин, ее дополняют аппаратной механотерапией и пальцевым массажем. Комплекс включает упражнения для мышц рта, языка, мягкого неба, жевательной и мимической мускулатуры.

Доктора

Лекарства

• Нестероидные противовоспалительные средства: Парацетамол, Ибупрофен, Найз, Кетопрофен, Вольтарен, Диклак, Наклофен, Наклофен Дуо.
• Мочегонные средства: Фуросемид, Верошпирон, Индапамид.

Процедуры и операции

Оперативное лечение проводится при вдавленных переломах черепа — делают трепанацию черепа, удаляют осколки, которые внедрились в мозг, отмершие ткани и, если есть инородные предметы. Проведение таких процедур уменьшает дальнейшее повреждение мозга и опасность инфекцирования. Для предотвращения инфицирования обязательно применяются антибиотики.

Хирургическое лечение показано при:

• Смещении костей в череп больше, чем на толщину кости.
• Проникающий характер перелома, о чем свидетельствует ликворея, наличие воздуха в полости черепа и выделение детрита.
• Кровотечение.
• Сдавление мозга внутричерепными кровоизлияниями.
• Парез лицевого нерва, если не помогает консервативное лечение.
• Ухудшение зрения при повреждении зрительного нерва в канале.

Не проводится операция при шоке (травматическом, геморрагическом) при нестабильной гемодинамике. При декомпрессионной трепанации проводится одновременно пластика твердой мозговой оболочки. Хирургическое лечение может быть открытым, а при некоторых травмах — минимально инвазивным (например, эндоскопическое вмешательство через нос). Декомпрессия лицевого нерва проводится через среднюю черепную ямку. При переломе лобной кости и других костей выполняется остеосинтез проволочным швом, пластинами из титана или титановой сеткой.

При потере костной ткани выполняются реконструктивные операции с применением аллотрансплантатов — титан (пластина) или органические материалы. Современные методы дают возможность точно сопоставить отломки и хорошо зафиксировать титановыми микропоастинами или аутотрансплантатами.

Перелом черепа у ребенка

Дети разного возраста групп в разных ситуациях получают травмы черепа. Младенцы травмируются при падении с дивана, обеденного стульчика, рук родителей, пеленального столика. Дети 2-3 лет подвижны и движения их не скоординированы. Они падают и ударяются головой, задевают тяжелые предметы, которые падают на голову. Старшие дети получают травму в дорожно-транспортных происшествиях, при спортивных играх, драках и падении с высоты. Всегда нужно помнить, что любой перелом может сопровождаться травмой мозга.

Дети по-разному реагируют на черепную травму, что связано с различной степенью зрелости мозга и черепа. Чем меньше ребенок, тем больше отмечается несоответствие симптомов и тяжести состояния мозга. У маленьких детей преобладают общемозговые симптомы — вялость, спокойствие и сонливость. Потеря сознания не является достоверным признаком у детей раннего возраста, поскольку даже при средней тяжести ушиба потери сознания иногда не отмечается. У маленьких детей может отсутствовать очаговая симптоматика. В связи с этим тяжесть повреждения мозга часто недооценивают, и ребенок не получает помощь или ее оказывают поздно при возникновении осложнений, угрожающих жизни. У старших детей признаки поражения мозга тоже бывают минимальными или отсутствуют в первый день. Позже проявляются заторможенность, головная боль, нарушение дыхания. Это связано с большими компенсаторными возможностями мозга.

Признаки перелома свода черепа такие же, как и у взрослых — деформация костей и вдавление их, боль и подкожная гематома. Они часто сопровождаются повреждением мозговой оболочки. Характерные признаки перелома основания черепа «очки» в области глаз, кровоизлияние в районе сосцевидного отростка, кровотечение и истечение ликвора из ушей и носа. Также при переломе основания более выраженными являются общемозговые расстройства.

В детском черепе могут быть переломы по естественным швам и родничкам, и это предохраняет череп от истинных переломов. Тем не менее, перелом теменной кости у грудного ребенка считается самой распространенной травмой. Затем следует перелом лобной, височной и затылочной костей. Обычно это трещина без вдавления, но при этом повреждаются сосуды и развивается субапоневротическая гематома, которая у грудного ребенка достигает больших размеров. Поднадкосточные гематомы самостоятельно рассасываются.

Встречается у новорожденных и детей до 3-х лет и в давленный тип перелома по типу «целлулоидного мячика», что связано со слабой минерализацией кости. При этом чётко видно вдавление, но нарушения целостности кости нет. Ребенка наблюдают и, если вдавление через 10-12 дней самостоятельно не исправляется, проводится операция. Через фрезевое отверстие специальным элеватором устраняется деформация теменной кости.

Ребенку любого возраста при получении травмы головы обеспечивают:

• физический покой;
• укладывают с приподнятой головой;
• облегчают дыхание, расстегивая ворот рубашки;
• охлаждают место травмы холодным полотенцем;
• рану на голове закрывают повязкой;
• если ребенок без сознания, его укладывают на бок или на спину, но поворачивают голову на бок, контролируют пульс и следят за дыханием;
• вызывают «скорую помощь» и доставляют ребенка в больницу.

Несмотря на то, что у детей больше компенсаторных возможностей мозга, у них любая травма потенциально опасна из-за того, что нервная ткань у них более уязвима к повреждениям.

Могут наблюдаться следующие последствия у ребенка:

• Травмы черепа сопровождаются разрывом мягкой оболочки и кровеносных сосудов с развитием субдуральной гематомы. Крупная гематома приводит к смерти.
• Мозг у детей имеет высокую гидрофильность, поэтому быстро нарастает отек мозга и его смещение. В клинике может быстро нарастать симптоматика, ухудшаться состояние и наступить смерть.
• Эпилепсия, головные боли в подростковом возрасте, вегетососудистая дистония, склонность к повышению артериального и внутричерепного давления.

Перелом носа у ребенка — самая распространенная травма лица, которая составляет 40-50% повреждений. Чаще всего такая травма встречается у младших школьников, которые пренебрегают безопасностью. Мальчики травмируются в два раза чаще. В 14-15 лет травму носа получают во время драк или занятий спортом.

Повреждение костей носа сопровождается отеком, поэтому сразу хирургические вмешательства не проводят. После рентгенологического обследования назначается консервативное лечение и наблюдают за ребенком, поскольку возможно сотрясение мозга. Кость переносицы может «запасть», но без перелома или сломаться не до конца. Именно такие переломы по типу «ивовой ветки» чаще встречаются у детей, что связано с большим содержанием эластичных волокон в костной ткани. Кость переносицы ставят на место для восстановления носового дыхания. Операция проводится под общим наркозом.

Диета

Питание больных с нетяжелой травмой черепа, хорошим самочувствием и возможностью полноценно принимать пищу, не отличается от обычного.

При повреждении челюстей нарушается жевательная функция. Поэтому рацион больного полностью меняется. При проволочной фиксации он может употреблять жидкую пищу через соломинку («трубочная диета»).
Измельчают пищу блендером, разводят ее до жидкого состояния и употребляют через трубочку. Это может быть мясной бульон, кефир, соки без мякоти, протертое мясо и рыба. В питании используют детские смеси, лечебное питание (смеси Пептамен, Модулен и прочие) и коктейли для спортсменов. При таком ограничении в питании именно на сбалансированном и калорийном лечебном питании нужно сделать упор. После снятия шин один месяц больной должен придерживаться щадящей диеты (мягкая и жидкая пища).

Профилактика

Профилактикой является соблюдение правил безопасности:

• при езде на любом виде транспорта (автомобиль, велосипед, электросамокат);
• дорожного движения;
• на производстве;
• при занятиях спортом и при активном туризме.

Последствия перелома черепа и осложнения

• Независимо от места травмы всегда возникает множественные травматические повреждения мозга — сотрясение, ушиб, смещение его и размягчение. Поэтому общими осложнениями являются отёк мозга, нарушения дыхания.
• Кровотечения при открытых переломах.
• Ликворея.
• Менингит, менингоэнцефалит и вентрикулит.
• Судорожный синдром.
• Асфиксия при переломах лицевого черепа.
• Травматический остеомиелит.
• Синуситы.
• Внутричерепные гнойные осложнения (абсцесс головного мозга).
• Чем грозит перелом височной кости? Возможно повреждение внутренней сонной артерии с массивным кровоизлиянием.
• Перелом затылочной кости часто сопровождается комой.

Отдаленные последствия перелома свода черепа заключаются в неврологических нарушениях — парезы, параличи, нарушения координации и речи. После перелома свода черепа у больных появляются астенические, депрессивные и когнитивные расстройства, не исключаются психические расстройства и посттравматическая эпилепсия. В целом, черепно-мозговые травмы считаются главной причиной инвалидизации.

Последствия перелома основания черепа могут проявляться парезом лицевого нерва, ухудшением зрения, слуха, обоняния. Рассматривая последствия переломов лобной кости, то эта локализация опасна расстройствами зрения, двигательной и речевой функции, психическими нарушениями. Перенесшие такую травму страдают хронической посттравматической энцефалопатией, когнитивными нарушениями. У одного больного бывает несколько различных нарушений.

Перелом глазницы сопряжен с повреждением глазного яблока, а при ретробульбарной гематоме (скопление крови за глазным яблоком) при сдавлении зрительного нерва возможно развитие слепоты. Длительное время сохраняется (у некоторых не проходит совсем) отсутствие чувствительности в области вокруг глазницы. Также нарушается функция слезного аппарата.

После переломов челюсти часто наблюдается посттравматический остеомиелит, нарушение прикуса,  деформации лица, особенно при повреждениях со смещением. У многих остается стойкая контрактура нижней челюсти из-за грубых рубцовых изменений мягких тканей и неправильного срастания челюсти. При повреждениях лицевого черепа может остаться грубый косметический дефект.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести повреждения мозга. Полное восстановление отмечается при незначительной травме и страдании мозга. Благоприятные исходы отмечаются при высоком уровне бодрствования пострадавшего (7-8 баллов). Неблагоприятный прогноз при наличии инфекционных осложнений, повреждении стволовых структур и мозолистого тела. При уровне бодрствования 3-4 балла прогноз неблагоприятный и летальность составляет 82%. Факторами неблагоприятного исхода считаются кровоизлияние в ствол мозга, двустороннее расширение зрачков и артериальная гипотензия.

Перелом основания черепа сопровождается тяжелым ушибом мозга. Выживаемость при переломе основания черепа составляет 25-40%. Обширные гематомы, сдавливающие мозг становятся причиной того, что пострадавший умирает в первые часы или впадает в кому. При тяжелых травмах с повреждением свода и основания, наличием гематом и ушиба мозга смертность возрастает до 85%. Смертность при аксональном повреждении мозга очень высокая — 90%, а у выживших возникает апаллический синдром (бодрствующая кома), связанный с разобщением ствола мозга и полушарий.

Если рассматривать переломы лицевого черепа, то при нетяжелых повреждениях вовремя проведенное лечение дает возможность предупредить различные осложнения и полностью восстановить функцию и внешний вид пациента.

Список источников

• Клинические рекомендации. Перелом черепа и лицевых костей, 2021, 28 с.
• Мустафаева А. С., Нургалиев К. Б., Каиржанова Ф. А. и др. Ранние и отдаленные последствия черепно-мозговой травмы: медико-социальные аспекты и возможности ранней реабилитации // Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана», 2013 г, №1 (30), с. 27–31.
• Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. Под общей ред. В. В. Крылова, А.Э. Талыпова, О. В. Левченко. М., АБВ-пресс, 2019, 859 с. 7. Крылов В. В., Петриков С. С. "Нейрореанимация": Практическое руководство. Москва, 2010, с. 22-24.
• Суюнова Д.Д. Клинико-диагностические и терапевтические особенности сочетанной черепно-лицевой травмы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2014, 110 с.
• Черченко Н.Н., Тесевич Л.И. Переломы скуловой дуги и кости, костей носа. Учебно-методическое пособие. Минск, 2008, 31 с.

Комментарии