Ушиб головного мозга

Общие сведения

Черепно-мозговая травма — это повреждение черепа, мягких тканей и головного мозга. Это наиболее распространенный вид повреждений, который у мужчин встречается в 2-3 раза чаще. Черепно-мозговая травма включает сотрясение мозга, ушиб мозга, сдавление мозга за счет гематом и аксональное повреждение мозга. Из всех клинических форм преобладает сотрясение, затем следуют ушибы. Ушиб головного мозга (УГМ, синоним контузия мозга) является более тяжелым повреждением, поскольку сопровождается органическим поражением мозга (имеется различной степени деструкция ткани). Код ушиба головного мозга по мкб-10 S06.2-S06.3. Сотрясение и ушиб в остром периоде сложно дифференцировать.

Ушибы возникают на месте получения удара. Это очаги геморрагического размягчения ткани, в которых есть зона разрушения, а также зона необратимых и обратимых изменений. Кровоток в месте необратимых изменений снижается сразу после травмы (возникает ишемия). В области зоне обратимых изменений кровоток сначала усиливается, а потом постепенно снижается до ишемии и в этой области развивается вторичный некроз, в результате чего увеличивается первичный размер очага. Есть понятие агрессивный ушиб мозга — это склонность очага к увеличению на 2-3 сутки после получения травмы, что связано с отеком в этой зоне. Если отек не устраняется (не лечится) возникает некроз и очаг увеличивается.

Человек получает ушибы при закрытых и открытых и травмах головы. В зависимости от локализации и размера очага они вызывают большой спектр нарушений мозговых функций. Большие очаги вызывают отек и повышение давления внутри черепа. В течение нескольких часов очаг может распространиться, что сопровождается ухудшением состояния и неврологического статуса. Серьезность проблемы заключается в том, что даже микротравматические повреждения мозга вызывают изменения сознания, нарушения поведения и восприятия окружающего. Тяжелые ушибы ведут к инвалидизации.

Патогенез

Основное в патогенезе травмы мозга — воздействие механической энергии. Она запускает комплекс различных патологических и компенсаторных процессов, которые отличаются по содержанию и продолжительности. Повреждения мозга делят на первичные и вторичные. Первичные изменения (диффузные и очаговые) возникают в результате самой травмы и носят необратимый характер. Вторичные повреждения развиваются при травме любой тяжести, спустя время после ее получения. Вторичными повреждениями считают: отек мозга (возникает через 1-3 суток), сдавление его гематомами (через 8 часов), повышение внутричерепного давления, спазм сосудов и внутричерепная инфекция. Вторичные повреждения утяжеляют состояние больного и влияют на течение и исход заболевания. Появление гематомы или развитие отека вызывают сдавливание желудочков мозга и дислокацию мозга (смещение его структур), что опасно вклинением ствола мозга с остановкой важных функций — дыхания и сердечной деятельности.

Классификация

По степени тяжести черепно-мозговая травма делится на:

• Легкую. Сюда относят сотрясение и ушиб легкой степени.
• Средней тяжести. Входят ушиб мозга средней степени и сдавление гематомой, которая бывает подострая и хроническая.
• Тяжелую. Включает диффузное аксональное повреждение и ушиб мозга тяжелой степени.

В течении ЧМТ выделяются периоды.

• Острый. Начинается с момента травмы до стабилизации нарушенных функций. В этот период происходят реакции повреждения мозга (первичного и вторичного) и реакции защиты.
• Промежуточный. В этот период восстанавливаются компенсаторные процессы.
• Отдаленный. Период клинического выздоровления, завершения регенеративно-репаративных процессов и восстановление нарушенных функций на сколько это возможно в зависимости от тяжести травмы.

Ушибе легкой степени острый период длится 3 недели, промежуточный — 2 месяца, а отдаленный — 2 года. При средней тяжести первый период составляет 4-5 недель, а промежуточный — 4 месяца. При тяжелой степени ушиба мозга первый период длится 6-8 недель, а промежуточный — 6 месяцев.

Если рассматривать изолированно ушиб мозга, то он бывает:

• Без сдавления.
• Со сдавлением за счет формирования гематом (эписубдуральная, субдуральная и внутримозговая).

Виды ушиба согласно компьютерной томографии:

• 1-й вид — ушиба легкой степени, «отечная» форма, отмечается зона пониженной плотности.
• 2 вид — множественные геморрагические очаги, имеющие смешанную плотность. Это контузионный очаг, соответствующий средней тяжести.
• 3 вид — ушиб тяжелой степени с очагом размозжения.
• 4 вид — наличие внутримозговой гематомы.

Первичные очаги поражения имеют склонность к увеличению. Замечено, что изначальный их размер коррелирует со скоростью прироста объема. Первичные очаги размерами больше 30-35 см3 считаются наиболее склонными к прогрессии. Факторами риска прогрессирования является также наличие субдуральной гематомы, которая прилежит к очагу повреждения.

Ушибы легкой степени (1 вид)

Легкие ушибы имеют благоприятное течение и клинические проявления обратимы и проходят за 3 недели. Для этих повреждений характерен локальный отек и минимальные очаговые повреждения ткани мозга — отмечаются мелкие геморрагии, ограниченные разрывы сосудов, точечные кровоизлияния в коре и ограниченное кровоизлияние под паутинную оболочку. Могут быть переломы черепа. КТ выявляет зону пониженной плотности (отек), он может быть локальным и распространённым, при этом сужаются пространства, заполненные ликвором (желудочки, цистерны и субарахноидальные пространства). Эти изменения появляются в первые часы получения травмы и достигают максимальных появлений на 3 сутки.

Чаще всего при ушибах легкой степени преобладают бурные общемозговые симптомы и менингеальные знаки. При ударе тяжелым предметом по голове преобладает локальное поражение мозга и очаговые симптомы, связанные с поражением той или иной области мозга. Отдельную группу составляют «малосимптомные» ушибы, когда с первых часов самочувствие хорошее, а очаговые симптомы быстро проходят. Нужно помнить, что даже такая травма сопровождается повреждением ткани мозга, оболочек и сосудов.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести

Характеризуется большими зонами кровоизлияний и пропитывания мозга кровью. Очаги некроза захватывают кору и белое вещество. На КТ определяется клиновидная форма очага и пропитывание его кровью, но грубой деструкции вещества не отмечается. Спустя неделю в зону врастают новые сосуды и спустя 3-4 месяца на месте поражения образуется рубец. Эта степень тяжести обязательно сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием умеренно выраженным. У больных отсутствует реакция на внешние раздражители. Преходящие артериальная гипертензия, бради- или тахиаритмия. Определяются нистагм, менингеальные симптомы, ликворная гипертензия, нарушается тонус мышц и изменяются сухожильные рефлексы. Проявляется симптоматика локального ушиба какого-либо участка мозга. Симптоматика держится 3-5 недель.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

При ушибах тяжелой степени размозжаются участки мозга, захватывая кору и белое вещество, разрушается мозговая оболочка, отмечается тяжелое субарахноидальное кровоизлияние. Характерны нарушения кровообращения мозга (развиваются стаз, тромбозы и кровоизлияния). Исходом зон некроза являются поликистозные глиальные рубцы. У больных отсутствует реакция на внешние раздражители, нарушается ритм дыхания, присутствуют бради- или тахикардия, повышается давление, двигательное возбуждение.

Может отмечаться гипертермия или гипотермия, появляется стволовая симптоматика: снижение реакций зрачков, нистагм, двустороннее расширение зрачков, отсутствие зрачковых рефлексов, ослабление реакции зрачков, снижение мышечного тонуса. В первые часы за стволовой симптоматикой скрывается очаговая симптоматика. Возможны приступы судорог. При субарахноидальном кровоизлиянии в цереброспинальной жидкости определяется примесь крови. Нарушение сознания может длиться несколько недель, а после выхода из комы отмечается амнезия, эпилептические приступы и двигательные расстройства.

Причины

Основные причины ЧМТ:

• дорожно-транспортные происшествия (очень распространена мотоциклетная травма);
• бытовой травматизм;
• спортивный травматизм.

Симптомы ушиба головного мозга

Клиника ушибов любой степени включает общемозговые и очаговые неврологические симптомы. Общемозговые симптомы:

• нарушение сознания разной степени;
• рвота;
• судороги;
• головная боль;
• светобоязнь;
• тошнота;
• головокружение,
• приступы возбуждения;
• ригидность затылочных мышц.

Все эти симптомы варьируют по продолжительности и своей выраженности.

Очаговая симптоматика, свидетельствующая о локальном поражении мозга:

• выпадение двигательных функций, что сопровождается парезом, параличом;
• фокальные судороги.

Симптомы с течением времени меняются: если после травмы прошло несколько часов, то процесс формирования очага не закончен, а уже через несколько суток картина становится более стабильной. При ушибе легкой степени пациент теряет сознание на нескольких минут и до одного часа. Самые распространенные жалобы — головная боль, головокружение, повторная рвота, тошнота. Отмечается посттравматическая амнезия и симптомы локального поражения: нистагм, невыраженная анизокория (разный размер зрачков), быстрые непроизвольные движения глазных яблок, повышен мышечный тонус и рефлексы, появляется дрожание. Определяется менингеальный синдром. Все эти симптомы исчезают через 2-3 недели. При этом функция жизненно важных систем не нарушаются, дыхание без отклонений. Цереброспинальная жидкость содержит кровь, если у больного есть субарахноидальное кровоизлияние. Давление цереброспинальной жидкости чаще всего повышено.

Ушиб средней степени сопровождается выключением сознания от 20-30 минут до 4-5 часов. При этих травмах всегда присутствует амнезия (регроградная и антероградная) и незначительное повышение температуры. Долго сохраняются общемозговые симптомы — выраженная головная боль, неоднократная рвота, тошнота.

Определяются четкие очаговые симптомы — парезы конечностей, глазодвигательные нарушения, расстройства движений, речи и чувствительности. Данные нарушения постепенно сглаживаются и проходят за 4-5 недель. Поражения ствола мозга не угрожающие. нарастающего характера. Выявляются переломы черепа. В спинномозговой жидкости присутствует кровь.

Ушиб тяжелой степени протекает с тяжелыми общемозговыми расстройствами. Сознание выключается на несколько недель и отмечается двигательное возбуждение, возникающее периодически. При благоприятном выходе из комы отмечается нарушение памяти. Часто на фоне угнетения сознания развиваются расстройства сердечной деятельности, дыхания, нарушается глоточный рефлекс — все это требует проведения неотложных реанимационных мероприятий. Часто отмечаются стволовые симптомы: нистагм, плавающие движения глаз, парез взора, приступообразное повышение мышечного тонуса рук и ног. Первые сутки стволовые нарушения превалируют, перекрывая симптомы локального поражения. Очаговые симптомы чаще всего грубые: парезы конечностей, лобный сидром (психическая расторможенность, безынициативность, апатия, отсутствие воли), расстройства речи, нарушения мышечного тонуса. Также отмечаются эпилептические припадки. Если ушиб мозга сопровождается повреждением ушного лабиринта, головокружение провоцируется движением головы, и оно сохраняется в течение нескольких месяцев и лет. Кроме этого, при тяжелых ушибах присутствуют метаболические и вегетативные расстройства — повышается уровень сахара в крови, нарушается электролитный баланс, снижается уровень альбумина в крови, повышается температура тела. Почти всегда есть переломы черепа и массивное кровоизлияние.

Анализы и диагностика

Больного осматривает невролог, а если диагноз ЧМТ подтверждается — нейрохирург для решения вопроса о необходимости нейрохирургического вмешательства. Проведение неврологического осмотра включает оценку уровня сознания согласно критериям шкалы Глазго:

• 15 баллов — ясное сознание;
• 13-14 — умеренное оглушение;
• 11-12 — глубокое оглушение;
• 9-10 — сопор;
• 6-8 — умеренная кома;
• 4-5 — глубокая кома;
• 3 — терминальная кома.

Осмотр больного и оценку степени бодрствования повторяют каждые 4 ч.

• Всем больным выполняют компьютерную томографию. КТ выявляет отек мозга, очаги ушиба, внутренние кровоизлияния. При выполнении КТ определяются: расположение очага, объем в см3, степень смещения срединных структур, величину и форму желудочков, состояние цистерн, борозд и щелей мозга. Также выявляется патология костных структур (трещины, переломы) и состояние придаточных пазух носа. При легких ушибах на КТ выявляется область пониженной плотности, что говорит об отеке мозга. Из-за отека могут сужаться ликворные пространства. Эти изменения находят уже в первые часы после получения травмы, а достигают максимума они на 3-тьи сутки. После разрешения патологического процесса следов травмы не остается. для легкого ушиба характерны точечные кровоизлияния в мозг, но возможностей компьютерной томографии для их выявления недостаточно. Компьютерная томография при тяжелых ушибах выявляет большие очаги, которые имеют неоднородную плотность и обусловлены размозжением ткани, скоплением крови и сгустков. Желудочковая система грубо деформируется. Через 1-1,5 месяца эти изменения превращаются в кистозные полости и участки атрофии.
• Магнитно-резонансная томография.
• Офтальмоскопия (осмотр сред глаза).
• Электроэнцефалография.
• Спинномозговая пункция.

Лечение ушиба головного мозга

Больных с подозрением на ЧМТ срочно доставляют в приемный покой клиники. После осмотра и обследования при средней и тяжелой степени больной госпитализируется в отделение нейрохирургии. На этапе скорой помощи контролируют давление и следят за функцией дыхания. На основании КТ устанавливается возможность или консервативного лечения или хирургического. При ушибе мозга имеется возможность расширения зоны некроза.

Это связано с тем, что запускаются патологические процессы, которые вызывают многократное увеличение первичного очага повреждения. Поэтому лечение ушиба предусматривает предупреждение развития вторичных повреждений, при которых может понадобиться интенсивная терапия.

Если отсутствует синдром сдавления мозга, нет неврологического ухудшения, внутричерепное давление контролируется, больным проводится консервативное лечение.

Лечение легких ушибов предусматривает соблюдение постельного режима, лечение лучше проводить в условиях стационара:

• С целью обезболивания и противовоспалительного лечения применяются нестероидные противовоспалительные препараты (Ксефокам, Ибупрофен, Кеторол), седативные средства или транквилизаторы. В первые дни принимают до 4-х раза в день, но по мере уменьшения головной боли переходят на прием по требованию.
• Противорвотные препараты (при необходимости).
• При наличии субарахноидального кровоизлияния проводится гемостатическая терапия (Дицинон, Викасол).
• При ликворной гипертензии необходима умеренная дегидратация. Внутрь назначается Диакарб или Фуросемид. При легкой степени необходимости во внутривенном введении гиперосмолярных растворов маннитола и раствора ГиперХАЕС нет.
• Назначение транквилизаторов (Адаптол, Афобазол, Грандаксин, Золомакс, Лорофен) при наличии тревоги, напряжения, возбуждения и нарушений сна.
• Лечение ангиоспазма и ишемии — Эуфиллин, Циннаризин, Кавинтон, Нимотоп, Компламин, Винпоцетин, Сермион, Трентал.
• Препараты ноотропного действия, которые относятся к различным группам: Ноотропил, Эскотропил, Пирацетам, Пикамилон, Пантогам, Аминолон, Фезам, Луцетам, Фенотропил. Последний эффективен при нарушении двигательной функции (уменьшает выраженность парезов и улучшает координацию движений). Многокомпонентный препарат Омарон (в составе пирацетам и циннаризин) имеет двойной механизм действия.
• Средства, влияющие на тканевой обмен: Цитофлавин, Глутаминовая кислота, Элтацин, Церебролизин, Глицин, Семакс. Церебролизин рассматривается как нейропротектор и нейротрофик. В больших дозах (50 мл) он назначается для восстановления сознания при ЧМТ средней и тяжелой степени. На фоне его применения улучшаются когнитивные функции, движение и координация. Применение Церебролизина позволяет предупредить развитие дегенеративных процессов мозга. Нейротрофическое действие оказывает Церетон и нейропептидный препарат Кортексин (лиофилизат во флаконах для инъекций). Как антигипоксант и антиоксидант применяется Актовегин. Он повышает транспорт глюкозы в клетки, повышая энергетический, улучшает метаболизм кислорода. В результате состояние клеток улучшается и предотвращается их гибель в условиях гипоксии.
• При наличии вестибулярных нарушений показаны Циннаризин, Кавинтон, Бетасерк, Бетагис, Вестинорм, Вестибо.
• Проводится коррекция повышенного давления.
• По прошествии острого периода при астении назначаются тонизирующие препараты: настойка Элеутерококка, Женьшеня, Аралии, Пантокрин.

Лечение тяжелых травм проводится только в отделении нейрохирургии. Больным с нарушениями бодрствования 9 баллов и меньше проводится интубация трахеи для нормальной оксигенации крови. Хирургическое удаление очагов проводится при очагах более 20 см3 в лобно-височной доле, если есть смещение срединных структур больше 5 мм и отмечается сдавление цистерн мозга.

Варианты нейрохирургического лечения:

• удаление внутримозговой гематомы и костного лоскута;
• при множественных очагах, когда полное удаление невозможно, проводится декомпрессивная трепанация черепа.
• отсроченная декомпрессивная трепанация, которая выполняется при повышении ВЧД, не поддающегося консервативному лечению.

Доктора

специализация: Невролог / Нейрохирург

Клишин Борис Павлович

2 отзываЗаписаться

Зорина Мирослава Владимировна

2 отзываЗаписаться

Михальчева Татьяна Владимировна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ноотропил

Фезам

Цитофлавин

Церетон

Глутаминовая кислота

Церебролизин

Кортексин

Бетасерк

Вестинорм

Грандаксин

• Препараты нейрометаболического действия: Ноотропил, Эскотропил, Пирацетам, Пикамилон, Пантогам, Аминолон, Фезам, Луцетам, Фенотропил, Цитофлавин, Глутаминовая кислота, Элтацин, Церебролизин, Глицин, Семакс, Церетон, Кортексин.
• Транквилизаторы: Адаптол, Афобазол, Грандаксин, Золомакс, Лорофен.
• Препараты, применяемые при вестибулярных нарушениях: Циннаризин, Кавинтон, Бетасерк, Бетагис, Вестинорм, Вестибо.

Процедуры и операции

Показанием к операции является присутствие очагов размозжения мозга, которые вызывают ухудшение неврологического состояния в динамике и стойкую внутричерепную гипертензию. Удаляется некротизированная ткань (детрит и сгустки крови), иногда выполняется более широкая резекция очага с перифокальной зоной. Параллельно выполняется декомпрессивная трепанация, которая включена в протокол по лечению тяжелой ЧМТ.

Кожу с апоневрозом отслаивают, кожно-мышечный лоскут открывают, отслаивают надкостницу, после чего делают несколько отверстий в кость и кусачками выполняют ее резекцию. Твердую мозговую оболочку вскрывают, а для ее пластики (восстановления) используют надкостницу, апоневроз или специальные синтетические материалы. Затем выполняется краниопластика (пластика черепа) синтетическими материалами. Существует методика трепанации, при которой костный лоскут сохраняется.

После ЧМТ и операции следует длительный восстановительный период, который включает комплексный подход: медикаментозная коррекция, массаж, восстановление двигательных нарушений (занятия на тренажерах и с инструктором по лечебной физкультуре), речевых нарушений (занятия с логопедом) и физиотерапевтическое лечение (фотохромотерапия, транскраниальная стимуляция магнитная и электромагнитная). В реабилитации пациента участвуют врачи различного профиля.

Диета

При легкой черепно-мозговой травме питание не отличается от привычного. В тяжелых случаях (пребывание в сопоре и коме) организуется энтеральное зондовое питание. Больным устанавливают желудочный зонд в первые сутки нахождения на ИВЛ. (Кормить начинают со вторых суток раствором 10% глюкозы, а потом зондовыми смесями. Суточный каллораж составляет 2200 ккал.

Диеты состоят полужидких продуктов и блюд, которые проходят через зонд. Блюда протирают и разводят бульоном, кипяченой водой, овощным отваром, молоком в зависимости от состава основного продукта. Чаще всего зондовая диета (з) строится на основании Диеты № 2 или Диеты № 1. Температура блюд должна составлять 45 С, поскольку при охлаждении продукт не проходит или плохо проходит через зонд. Исключаются холодные и очень горячие блюда. Целесообразно использовать продукты детского питания, которые изготовляются в виде пюре или гомогенизированы. Можно использовать сухие молочные смеси, ацидофильные смеси, а также молочно-крупяные смеси.

Выпускаются также специализированные продукты для зондового питания (Нутризон, Нутризон Протеин, Нутризон Энергия, Берламин). Больным с непереносимостью лактозы рекомендуют низколактозные смеси. Парентеральное питание применяется при невозможности энтерального. Предпочтение отдают 3-х компонентным смесям, например, Кабивен, Оликлиномель.

Профилактика

Профилактика черепно-мозговых травм заключается в соблюдении техники безопасности на производстве и при пользовании личным транспортом.

Последствия и осложнения

К осложнениям травм черепа и головного мозга относятся:

• Перелом костей черепа (свода или основания).
• Разрыв сосудов оболочек мозга.
• Разрыв оболочек.
• Менингит и менингоэнцефалит.
• Посттравматическая ликворея. Это истечение цереброспинальной жидкости вследствие повреждения костей, твердой мозговой оболочки, что нарушает герметичность субарахноидального пространства. При этом осложнении ликвор вытекает из носовых ходов или ушей. Ликворея продолжается до двух недель, но бывают случаи очень продолжительной ликвореи (пять и более лет). В этом случае истечение жидкости возникает периодически после ремиссии.
• Окклюзионная гидроцефалия. Встречается у взрослых и детей. Развивается вследствие нарушения тока цереброспинальной жидкости. Ликворопроводящие пути могут закрываться сгустком крови или спайками, возникшими после травмы.
• Вентрикулит (воспаление желудочка мозга).
• Абсцесс мозга и эмпиема. Относятся к гнойным осложнениям ЧМТ.
• Тромбозы мозговых вен.
• Эпилепсия.
• Травматические артериальные и венозные инфаркты мозга.
• Отсроченные кровоизлияния в мозг.
• Некроз костей черепа и мягких тканей.

Последствия ушиба головного мозга включают ряд психических и неврологических расстройств. Они обнаруживаются у 90% больных через 3-10 лет после травмы. Нарушения высших психических функций (речь, память, мышление) обусловлено локализацией очага в лобно-височной области. Эти расстройства затрудняют социальную адаптацию пациентов и в некоторых случаях приводят к стойкой утрате трудоспособности (инвалидизация).

• Эмоциональные и поведенческие расстройства.
  Выраженная истощаемость (церебрастения) и раздражительность.
• Когнитивные нарушения. Выраженность их в отдаленном периоде определяется степенью тяжести травмы.
• Когнитивные расстройства затрагивают память, внимание, скорость переработки информации. Два постоянных последствия ЧМТ — замедление интеллектуальных процессов и трудности при управлении сложной информацией. Пациентам трудно справляться с работой в динамичной обстановке, поэтому они очень устают, переживают, что не могут справиться с заданием. Даже больные, перенесшие легкую травму, отмечают когнитивные нарушения.
• Двигательные нарушения и нарушения координации. Чаще они встречаются после перенесенной средней и тяжелой травме.
• Расстройства функции вегетативной нервной системы.
• При травме ствола мозга развивается диэнцефальный синдром.
• У детей после ушиба тяжелой степени развиваются посттравматическая энцефалопатия и эпилепсия, паркинсонизм, поражение черепных нервов и гидроцефалия.

Прогноз

Исход и прогноз заболевания зависит от характера и тяжести травмы, локализации и размеров очага, наличия внутричерепной гипертензии и дислокации мозга. Состояние больных оценивается спустя 3-12 месяцев.

Спустя год после травмы у больных может отмечаться:

• выздоровление;
• умеренная инвалидизация;
• тяжелая инвалидизация;
• вегетативное состояние.

При ушибе легкой степени он благоприятный, если больной соблюдает режим и выполняет назначенное лечение. Функциональные возможности пациентов восстанавливаются до обычного уровня. Полное выздоровление отмечается у 70% больных, у 15% наблюдаются последствия в виде астенического синдрома.

При тяжелой травме прогноз неутешительный, особенно при массивном (полушарном) субарахноидальном кровоизлиянии. Летальность при тяжелой травме колеблется от 65 до 70%. Причина легального исхода — отек мозга, метаболические, дислокационные нарушения, ишемические расстройства. При тяжелом повреждении ствола больные погибают на месте происшествия.

Список источников

• Бойко А. Н., Батышева Т.Т. и др. Черепно–мозговая травма. /Consilium medicum. - 2007. - № 9(8). - С. 5-10.
• Лихтерман Л.Б., Потапов А. А., Касумова С. Ю., Гайтур Э.И. Очаговые ушибы головного мозга. В книге Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Антидор, Москва, 2001, Т. 2, С. 230-271.
• Крылов В. В. и соавторы. Состояние нейрохирургической службы Российской федерации// Журнал Нейрохирургия, 2016, №3.
• Шадрин В. Н., Зыков В. П. Диагностика и лечение ушибов мозга легкой и средней степени тяжести у детей в остром периоде черепно-мозговой травмы / Вопросы современной педиатрии. 2010. - № 9(2). - С. 90-93.
• Кравец Л. Я., Смирнов П. В., Курякин А.Б. Выбор метода лечения при ушибах головного мозга/ Нейрохирургия. - 2017. - № 1. С. 8-14.

Комментарии