Когнитивные нарушения

Когнитивные (познавательные) функции мозга — это сложные функции, с помощью которых человек познает мира и адекватно с ним взаимодействует. К когнитивным функциям относятся память, праксис (планирование и осуществление целенаправленных действий), гнозис (восприятие информации), речь, внимание и «управляющие» функции (выбор цели, выработка программы, с помощью которой цель будет достигнута и контроль за выполнением).

Когнитивные функции

Познавательные функции формируются при совместной деятельности разных отделов мозга, каждый из которых вносит свой вклад. Одни структуры отвечают за внимание человека и запоминание информации, другие — за восприятие, обработку и сохранение информации. Лобные доли ответственны за «управляющие» функции. Нарушение когнитивных функций — это неврологический симптом, который возникает при очаговых или диффузных поражениях мозга и встречается при многих заболеваниях. При этом снижается одна или несколько познавательных функций.

Особенно часто когнитивное расстройство возникает в пожилом возрасте, что объясняется старением мозга. В то же время стрессы, неблагоприятная экология, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков способствуют «омоложению» этих нарушений. Когнитивная дисфункция негативно влияет на трудоспособность человека, качество жизни и социальную адаптацию. Лица с изначально высоким интеллектом и образованием меньше подвержены данным нарушения.

Патогенез

Когнитивные нарушения развиваются при поражении определенных структур мозга (гиппокампа, мамиллярных тел, ядер таламуса, теменных, височных, лобных и затылочных долей) и нарушении выработки медиаторов. Важными медиаторами для познавательных процессов являются ацетилхолин, норадреналин и дофамин. Дегенеративные или сосудистые изменения, которые захватывают области выработки нейромедиаторов (отделы белого вещества, вентральная покрышка и базальные ганглии) вызывают недостаточную выработку этих химических посредников. Возрастное ухудшение познавательных функций связано с нарушением их биосинтеза в мозге. После 50 лет с каждым годом уменьшается количество нейронов, рецепторов, синапсов и глиальных клеток. Уменьшается объем мозга (доли височная и лобная, а также глубинные отделы), ухудшается кровоток и снижается метаболизм. Также с возрастом уменьшается содержание всех нейромедиаторов.

Основное значение в развитии когнитивного дефицита имеет сосудистый фактор и гипоксия мозга, поскольку он имеет низкую резистентность к гипоксии. После инсульта или черепно-мозговой травмы нарушения познавательных функция развиваются из-за гибели нейронов, повреждения аксональных и корковых связей. Сосудистая деменция развивается при объемных очагах инсульта. Имеет значение и локализация очага. При очагах в таламусе, височной доле (нижней и средней ее части) риск нарушений значительно повышается.

Сосудистая деменция также развивается после лакунарных инфарктов мозга, которые возникают при повреждении малых сосудов. Инсульт провоцирует болезнь Альцгеймера, поскольку он вызывает ишемический каскад: гипоперфузия мозга, апоптоз, выработка цитокинов, дисбаланс нейромедиаторов и гибель нервных клеток, которая имеет основное значение в развитии болезни Альцгеймера.

Классификация

По степени тяжести когнитивное расстройство бывает: легким, умеренным и тяжелым (деменция).

При легкой степени дефицит минимальный: пациент ориентирован, контролирует поведение и эмоции, выполняет тесты, которые определяют его память. Но при этом отмечается снижение внимания, плохо запоминает новый материал. Легкие расстройства встречаются при депрессии, стрессах и сосудистых заболеваниях на ранней стадии.

При умеренной степени пациент периодами путается во времени, плохо выполняет двусложные инструкции и у него снижается оперативная память. Умеренные нарушения наблюдаются у 20% пациентов старше 65 лет. В 20–40% умеренные нарушения стабильные или медленно прогрессируют, поэтому не переходят в тяжелую степень (деменция), но выходят за возрастные нормы. Легкие и умеренные расстройства определяют термином «недементные нарушения».

Тяжелая степень является деменцией — отмечается нарушение интеллекта, памяти и социальная адаптация. Нарушение памяти влияет на поведение и активность больных. При деменции есть органическое поражение мозга и прогрессирующее нарушение многих функций коры.

Снижение познавательной функции бывает:

• Временным (то есть, обратимым) — встречаются в 5% случаев и связаны с нарушением метаболизма (дефицит витамина В12, гипотиреоз, печеночно-почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, употребление психоактивных препаратов), с тревожно-депрессивными расстройствами или гидроцефалией с нормальным давлением.
• Устойчивым (хроническим).

Причины

• Пожилой возраст — основная причина данных нарушений. Старение мозга и естественные инволютивные изменения неизменно связаны со снижением функционирования. Большинство пожилых людей жалуются на ухудшение внимания и памяти. Кроме того, данное расстройство с возрастом прогрессирует, что объясняется изменениями в мозге. В то же время — это легкие нарушения, которые не достигают степени деменции. Но если пожилом возрасте функции быстро ухудшаются и прогрессируют до умеренной или выраженной степени, нужно искать причину (неврологическую, соматическую патологию или психические расстройства).
• Неврологические заболевания — сосудистые заболевания мозга (мозговые инсульты, хроническая ишемия мозга, геморрагии, субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния), рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, черепно-мозговая травма, хорея Гентингтона, болезнь Альцгеймера, опухоли мозга, эпилепсия. На первом месте из неврологических заболеваний стоит болезнь Альцгеймера, на втором — сосудистая патология. Перенесенный инсульт увеличивает риск деменции в 10–12 раз.
• Соматическая патология — причиной могут быть эндокринные заболевания (гипотиреоз, миседема, диабет), хроническая почечная недостаточность, продолжительные болевые синдромы различного происхождения, заболевания печени, дефицит фолиевой кислоты, витаминов В1, В12, гипопротеинемия.
• Депрессия. Когнитивная дисфункция — основное проявление депрессивного расстройства. В этом состоянии у больных при обострении и в ремиссию страдают память, исполнительные функции, внимание. Когнитивные нарушения при депрессии связаны с атрофий гиппокампа, который интегрирует процессы памяти. Прием антидепрессантов положительно влияет на познавательную функцию.
• Прием лекарственных препаратов. Некоторые препараты (барбитураты, седативные, аналгетики, сердечные гликозиды, психотропные, бета-адреноблокаторы, антиконвульсанты, противоопухолевые кортикостероиды, противопаркинсонические) нарушают КФ и может развиться деменция.
• Инфекционные заболевания (вирусные, менингит, энцефалит).

Основные причины снижения когнитивных функций

Необходимо указать факторы риска когнитивных нарушений:

• Семейная предрасположенность и высокий уровень аполипопротеина Е4, который связан с болезнью Альцгеймера.
• Артериальная гипертензия, васкулопатии.
• Сахарный диабет, ожирение.
• Повышенный уровень холестерина и гомоцистеина.
• Гиподинамия.
• Курение и употребление алкоголя.
• Нерациональное питание (дефицит витаминов группы В, употребление животных жиров).
• Профессиональные вредности (электромагнитное излучение, контакт с солями тяжелых металлов).

Симптомы

Очаговое поражение мозга вызывает когнитивные нарушения с ухудшением одной/нескольких функций. Такие нарушения встречаются после ушиба мозга, инсульта или при опухолях мозга. Постинсультная деменция имеет особенности, характерные для основного заболевания: гемипарез, нарушения ходьбы и речи, недержание мочи. При неврологических заболеваниях мозг поражается диффузно, поэтому нарушаются все познавательные функции.

Когнитивная дисфункция и мозг

Если нарушение связано с левым полушарием, то страдает чтение, письмо, счет, исчезают математические навыки, появляются затруднения с логикой. При поражении правого полушария человек не ориентируется в пространстве, не может сопереживать, фантазировать и мечтать.

Функция лобных долей заключается в восприятии звуков, запоминании, эмоциональным окрашиванием мира. При поражении в области теменных долей больной не может выполнять действия целенаправленно, писать и читать. Изменения мозжечка сопровождаются нарушением речи и «неправильным» поведением. Функция затылочных долей заключается в анализе происходящего и узнавании предметов и знакомых лиц.

При легкой степени отмечается минимальный когнитивный дефицит: нарушается память, появляется утомляемость при умственной работе, растерянность, трудности в запоминании новой информации и с концентрацией внимания. Пациенты с трудом подбирают слова, чтобы высказать свою мысль. При легкой степени не нарушаются повседневные действия — пациенты ориентированы, готовят еду, ходят в магазин, ухаживают за собой, контролируют поведение и свои эмоции. Однако могут быть нарушения в профессиональной деятельности.

Для умеренных нарушений характерно ухудшение памяти на события, происходящие в настоящее время, невозможность запомнить имена, пересказать прочитанное и трудности в подборе слов. Больным становится трудно ориентироваться в незнакомой обстановке, снижается профессиональная деятельность, что замечают сослуживцы. Больной иногда путается во времени.

При тяжелой степени страдает память, интеллект и в значительной степени социальная и бытовая адаптация. Все эти симптомы имеют разную степень выраженности. Мышление больных замедляется, концентрация внимания значительно снижается. Сначала больные не вспоминают имена родных, не помнят расположение магазина или поликлиники, в которые они ходили многие годы. Позже они перестают ориентироваться в своей квартире и не могут выполнять обычные бытовые действия, поэтому нуждаются в постоянном уходе. Нарушается речь и двигательные функции. Кроме этого, у человека повышается мышечный тонус и меняется походка.

Анализы и диагностика

• Обследование включает сбор анамнеза и жалоб со слов самого пациента и родственников. На проблемы с памятью обращают внимание родственники или сослуживцы, а сам пациент не может полностью рассказать о своих жалобах.
• Психодиагностические исследования позволяют выявить расстройства и первичный скрининг КН могут проводить семейные врачи. В качестве скрининга используют тест Mini-Cog. При выявлении когнитивных расстройств больной пациент направляется к специалистам — неврологу и психиатру. Степень тяжести расстройств психиатр определяет по шкале MMSE. Исследование эмоционального статуса выявляет тревожные расстройства и депрессию. Депрессии диагностируют по шкале Гамильтона и гериатрической шкале депрессии.
• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи.
• Биохимические анализы крови (ферменты печени, общий белок, липидограмма, глюкоза, креатинин, мочевина, гликированный гемоглобин, ТТГ, калий, натрий, витамин В12, витамин D).
• Выполняется электроэнцефалография.
• Компьютерная томография мозга.
• Магнитно-резонансная томография мозга. Выявляют выраженную атрофию структур мозга (гиппокампа и других), диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз), немые инфаркты мозга.

Лечение

Лечение может замедлить прогрессирование и уменьшить выраженность расстройств. В зависимости от выраженности расстройств проводится медикаментозное лечение и немедикаментозное.

Лечение когнитивных нарушений препаратами

Медикаментозное лечение основывается на применении:

• средств, действующих на нейромедиаторы: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (подавляют фермент, разрушающий ацетилхолин — Алзепил, Дементис, Яснал, Экселон, Альценорм, Галантамин), антиглутаматных препаратов (Мемантин), дофаминергических (Проноран, Пронокогнил), холиномиметиков (Глиатилин);
• средств метаболического действия: Пирацетам, Луцетам, Фезам, Актовегин, Церебролизин, Милдронат, L-карнитин, Цераксон, Цитиколин, Цитофлавин, Нейрохолин, Нейропол, Нооактив, Нейпилепт;
• вазоактивных препаратов: Циннаризин, Гинкго Билоба, Кавинтон, Винпоцетин, Ницерголин, Пентоксифиллин;
• нейропептидов: Церебролизин, Цереброкурин, Семакс, Кортексин, Мемопрув, Дельтаран, Ренобрейн.

При легких и умеренных нарушениях назначают три последние группы препаратов. Антиоксидантный эффект увеличивается при назначении полипептидов коры головного мозга скота (Кортексин, Ренобрейн) с Тиогаммой, Танаканом или Мексидолом. Пациентам старческого возраста при нарушениях назначают Ренобрейн с Глиатилином и Цитофлавином. При астении и ухудшении внимания — Ренобрейн/Кортексин с Карницетином и Глиатилином. При хронической ишемии —  Ренобрейн/Кортексин, Цитофлавин и Глиатилин.

Лечение деменции

При деменции лечение сразу начинают с препаратов, действующих на нейромедиаторы. Лечение назначают психиатры или неврологи. Пациенты, у которых отмечается проблемное поведение, должны постоянно лечиться у психиатра.

Применяются группы препаратов:

• антиглутаматные препараты (Мемантин);
• ингибиторы ацетилхолинэстеразы (Алзепил, Дементис, Яснал, Экселон, Альценорм, Галантамин);
• дофаминомиметики (повышают уровень дофамина — Проноран, Пронокогнил);
• альфа-адреноблокатор, вазодилататор (Ницерголин).

У этой группы пациентов необходимо снизить/устранить сосудистые факторы (гипертензию, повышенный уровень холестерина) и ожирение, которые утяжеляют течение ожирение. Назначаются гипотензивные средства, антиагреганты, статины и рекомендована физическая нагрузка. При наличии депрессии любой степени назначаются антидепрессанты.

Нефармакологические методы включают когнитивные тренинги, психосоциальную реабилитацию, психотерапию, арт-терапию, ароматерапию, массаж, ЛФК. Когнитивный тренинг тренирует память и внимание способствует формированию новых нейронов и синапсов, что поддерживает познавательные функции. Тренинги проводятся с использованием компьютера, игровых приставок или планшетов. Комплексное воздействие фармакологических и нефармакологических методов улучшает качество жизни пациентов и родных, которые ухаживают за ними.

Доктора

специализация: Невролог / Психиатр / Психотерапевт

Сайдукова Ирина Георгиевна

1 отзывЗаписаться

Лузанова Екатерина Игоревна

2 отзываЗаписаться

Ваисова Эвелина Рустамовна

6 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Пирацетам

Луцетам

Актовегин

Церебролизин

Милдронат

L-Карнитин

Цитиколин

Цитофлавин

Циннаризин

Гинкго Билоба

Кавинтон

Винпоцетин

Ницерголин

Алзепил

Галантамин

Мемантин

Цереброкурин

Семакс

Кортексин

• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: Алзепил, Дементис, Яснал, Экселон, Альценорм, Галантамин.
• Препараты метаболического действия: Пирацетам, Луцетам, Фезам, Актовегин, Церебролизин, Милдронат, L-карнитин, Цераксон, Цитиколин, Цитофлавин, Нейрохолин, Нейропол, Нооактив, Нейпилепт.
• Вазоактивные препараты: Циннаризин, Гинкго Билоба, Кавинтон, Винпоцетин, Ницерголин, Пентоксифиллин.
• Антиглутаматные препараты: Мемантин.
• Нейропептиды: Церебролизин, Цереброкурин, Семакс, Кортексин, Мемопрув, Дельтаран, Ренобрейн.

У детей

Когнитивные нарушения у детей возникают при повреждениях головного мозга (внутриутробная инфекция при формировании плода, врожденные нарушения метаболизма, гипоксия) и травмах (родовых или полученных позже), мальформациях сосудов головного мозга, при дегенеративных заболеваниях.

Когнитивные нарушения у детей

Легкие когнитивные расстройства возникают после осложнений в родах и дефиците витаминов. Умеренные нарушения связаны с внутриутробным и в процессе родов поражением ЦНС, недоношенности, гипоксии. Средняя степень тяжести отмечается при детском церебральном параличе и эпилепсии. При умеренных нарушениях у детей возникают большие трудности с социализацией и обучением. Тяжелые нарушения связаны с генетическими и хромосомными заболеваниями (болезнь Дауна) и врожденными пороками развития мозга.

Нарушения речи, письма и чтения у детей встречаются в 5—20% случаев, недостаток внимания с повышенной активностью — у 7% детей и подростков. Наиболее часто встречаются расстройства навыков учебы и смешанные нарушения. У подростков познавательная функция в 100% случаев ухудшается при тревожных и депрессивных расстройствах. Это проявляется быстрой утомляемостью при умственной работе и снижением мотивации что-то познавать и изучать. Также детям трудно подбирать слова (скудный словарный запас) и выражать свои мысли, перейти с одной интеллектуальной деятельности на другую, понимать сложные высказывания.

При легкой степени отмечаются:

• синдром гиперактивности и дефицита внимания;
• расстройства речи (как устной, так и письменной);
• трудности со счетом, поведением и успеваемостью.

Для оценки нарушений применяют тесты по возрасту ребенка, которые выявляют нарушения в эмоциональной, сенсорной, волевой и двигательной функции. Нарушения диагностируют, опрашивая родителей и наблюдая за ребенком и сравнивают со стандартными показателями в этой возрастной группе.

Для лечения расстройств применяются:

• ноотропные препараты (Олатропил, Ноотропил, Карфедон);
• производные пиридоксина (Витамин В6);
• производные гамма-аминомасляной кислоты (Аминалон, Пирацетам, Церегамон, Амилоносар, Пикамилон, Пиканоил);
• препараты, усиливающие холинергические процессы (центральные холиномиметики — Глиатилин, Лецитин, Глиамедин, Глиацер, Холина альфосцерат, Холитилин);
• глутаматергические препараты (Амантадин, Мидантан, Мемантин, Меманталь, Меманейрин);
• нейропептиды (Церебролизин, Цереброкурин, Семакс, Кортексин, Мемопрув, Дельтаран, Ренобрейн).

Диета

Диета при атеросклерозе сосудов

• Эффективность: лечебный эффект через 2 месяца
• Сроки: нет данных
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Диета при инсульте

• Эффективность: лечебный эффект через 1 месяц
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1900 рублей в неделю

Диета при повышенном холестерине

• Эффективность: лечебный эффект через 2 месяца
• Сроки: 2 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1700 - 1800 рублей в неделю

Диета при гиперхолестеринемии

• Эффективность: лечебный эффект через 30-60 дней
• Сроки: 60 дней и более
• Стоимость продуктов: 1800 - 1900 рублей в неделю

Диета 10-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 1 месяц
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1850 руб. в неделю

Учитывая то, что сосудистые заболевания и гиперхолестеринемия являются основными причинами расстройств познавательной деятельности, могут применяться: диета при атеросклерозе сосудов, диета при инсульте, диета при повышенном холестерине (гиперхолестеринемии), диета 10-й стол. Все они максимально приближены к средиземноморской диете — употребление овощей и фруктов до 300 — 400 г ежедневно, растительных масел, орехов, морепродуктов и рыбы до трех раз в неделю. Питание, обогащенное антиоксидантами (витамины С, А и Е, селен, цинк) снижает риск расстройств и уменьшает их прогрессирование.

Профилактика

Профилактикой данного состояния является:

• Здоровое питание (листовые овощи, фрукты, жирная рыба, орехи, дополнительный прием омега‑3 кислот, антиоксидантов и мультивитаминов).
• Устранение стресса.
• Достаточный сон.
• Активный отдых и регулярные аэробные упражнения, чередование физического и умственного труда. Физическая и умственная активность снижает риск появления деменции. У активных лиц объем мозга больше. Прогулки пешком (до 3 км ежедневно) уменьшают риск нарушений памяти в 2 раза.
• Лечение сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь).
• Тренировка памяти и внимания, которую необходимо начинать со среднего возраста.
• Лечение депрессий.
• Лечение соматической патологии (гипотиреоз, печеночная недостаточность, дефицит витамина В12).
• Сохранение социальной активности после выхода на пенсию (встречи с друзьями, клубы и кружки по интересам). Социальная активность стимулирует умственную интеллектуальную деятельность.
• Отказ от курения, как фактора риска всех сосудистых заболеваний.
• Недопустимо злоупотребление алкоголем.

Последствия и осложнения

• Социальная дезадаптация.
• Ухудшение бытового функционирования вплоть до нуждаемости в постороннем уходе.
• Тяжелая депрессия и суицидальные наклонности.
• Прогрессирование и переход в тяжелое нарушение — деменцию, которая развивается постепенно. После 65 лет у 60% лиц с умеренной степенью нарушений в течение 5 лет развивается деменция.

Прогноз

Нарушения познавательной функции претерпевают эволюцию: легкие нарушения — умеренные — тяжелые. Диагностика легких и умеренных форм, проведенная вовремя, и эффективное поддерживающее лечение позволяют длительно поддерживать когнитивные функции на нормальном уровне, поэтому заболевание не отражается на жизни больного.

Наиболее благоприятный прогноз при легкой форме функциональных изменений или органических, но не прогрессирующих. Эффективные средства позволяют повысить качество активной жизни больных, но лечение и хороший уход за больным должны быть начаты как можно раньше.

При умеренных расстройствах прогноз серьезный, поскольку имеется риск прогрессирования процесса. Ухудшают степень познавательных функций тревожные или депрессивные расстройства. У таких больных в 3 раза больше риск болезни Альцгеймера.

Список источников

• Старчина Ю.А. Недементные когнитивные нарушения: современный взгляд на проблему/ Неврология, нейропсихиат-рия, психосоматика. 2017;9(2):71—76.
• Визило А.Д., Визило Т.Л. Недементные когнитивные расстройства: клинические аспекты/ Лечащий врач 2019, №05, С. С. 10–12.
• Усик Д.А. Когнитивные расстройства разных возрастных групп за последние 10 лет/ Проблемы современной науки и образования, 2022. – №5 (174). – С. 216–226.
• Гришина Д.А., Локшина А.Б. Умеренные когнитивные расстройства: некоторые аспекты диагностики и терапии. Доктор.Ру. 2021; 20(5): 20–25.
• Антоненко Л.М. Головокружение и когнитивные нарушения: точки соприкосновения. Поведенческая неврология. 2022; (1): 28–33.

Комментарии