Симптом Пастернацкого

Общие сведения

Боль в поясничной области — характерный признак заболеваний почек. Типична тупая, ноющая боль в поясничной области на стороне пораженной почки. Простым и информативным способом выявления патологии является проверка определенных симптомов. Симптом Пастернацкого, который описан терапевтом Пастернацким Ф. И., является признаком патологии почек, поэтому его обязательно определяют при обследовании урологического больного. Симптом Пастернацкого — это появление боли/чувствительности при легком поколачивании в области проекции почек с обязательным появлением/увеличением количества эритроцитов в моче (пациент должен сдать анализ мочи до и после поколачивания).

Второй диагностический метод — определение симптома поколачивания, методика выполнения которого такая же. При осмотре пациента, который не предъявляет жалоб со стороны почек (боли в пояснице, нарушения мочеиспускания) нет смысла проверять анализы мочи, а ограничиться проверкой симптома поколачивания.

Очень часто эти симптомы путают — в большинстве случаев проводится только поколачивание, а описывается как проверка симптома Пастернацкого. Такая манипуляция в поясничной области бывает болезненный при заболеваниях, которые не связаны с мочеполовой системой. Это может быть патология позвоночника, мышц поясничной области, заболевания кишечника печени или селезенки. В связи с этим более точным при заболевании почек является симптом Пастернацкого.

Как проверяется симптом Пастернацкого

Пациент до проверки сдает анализ мочи. Во время проверки может сидеть или стоять. Врач становится сзади и кладет ладонь с одной стороны на область реберно-позвоночного угла, потом с другой стороны, и постукивает по ней несколько раз кулаком другой руки. Несильные поколачивания могут наноситься ребром ладони. Оцениваются ощущения пациента — боль, усиление ее и интенсивность. После постукивания пациент сдает мочу. При положительном симптоме больной указывает на боль разной интенсивности в поясничной области, в анализе мочи появляются или увеличивается количество эритроцитов.

Механизмов возникновения симптома несколько: раздражение болевых рецепторов лоханки, почечной капсулы, сотрясение околопочечной клетчатки, самого органа или конкрементов. Ведущую роль в появлении боли играет сотрясение органа. Это доказывается следующим фактом — боль появляется или усиливается в том случае, если пациент приподнимается на носки и резко опускается на пятки. Боль дает сотрясение:

• растянутой капсулы почки при пиелонефрите, гломерулонефрите, амилоидозе, которые протекают с набуханием ткани почки;
• воспаленной почечной лоханки при гидронефрозе и пиелите;
• камней, расположенных в лоханке почки;
• околопочечной клетчатки, если развивается паранефрит.

Интенсивность и продолжительность боли при заболевании почек зависят от сочетания следующих механизмов:

• растяжение почечной капсулы;
• воспалительный отек и растяжение лоханки;
• спазм мочеточника.

Эритроцитурией называют появление более двух эритроцитов в анализе мочи. Гематурия – выраженная степень эритроцитурии. Механизм эритроцитурии — нарушение целостности сосудов при травме, раке почки, туберкулезе, инфекции мочевых путей, токсическом повреждении, мочекаменной болезни, гломерулонефрите, васкулите.

Как расшифровывается результат

Симптом оценивается положительным, если при исследовании пациент указывает на боль, а в моче появляются эритроциты. В зависимости от интенсивности болевых ощущений симптом бывает:

• слабо положительный — у пациента появляются неприятные ощущения в зоне проекции почек;
• положительный — появляется умеренная, терпимая боль;
• резко положительный — выраженная боль, поэтому пациент вскрикивает;
• положительный с обеих сторон — болевые ощущения с двух сторон, что может говорить о двустороннем поражении почек (пиелонефрит);
• отрицательный — опущение почек и заболевания, не связанные с мочевыводящей системой (в моче эритроциты отсутствуют); в любом случае требуется расширенная диагностика.

Причины

При каких заболеваниях может быть положительный симптом Пастернацкого. Данный симптом может указывать на следующие патологии:

• мочекаменная болезнь с отложениями солей в мочеточнике;
• почечная колика (рассматриваемый симптом наиболее выражен при этом состоянии);
• острый и хронический пиелонефрит, при котором воспалительный процесс (в том числе гнойный) развивается в лоханке и чашечках почки;
• злокачественные и доброкачественные опухоли почек (карцинома, аденома, кисты, фиброма);
• острый и хронический гломерулонефрит — при этом аутоиммунном процессе поражаются канальцы и клубочки почки;
• травмы почек.

Отрицательный симптом Пастернацкого не исключает патологию почек и необходимо более тщательное обследование пациента.

Симптомы

Симптом Пастернацкого положительный при многих урологических заболеваниях, но имеются и другие характерные признаки, которые помогают заподозрить ту или иную патологию. Боли, которые бывают при заболеваниях почек и мочевых путей, делятся на острые и тупые и они могут изменяться с течением процесса. При некоторых из них болевой симптом является основным, а при некоторых боль отсутствует. Если при заболевании значительно нарушается кровоток почки или развивается активное воспаление, боль будет острой (например, при почечной колике, травме почки или остром пиелонефрите). При умеренном воспалительном процессе характер боли тупой (хронический пиелонефрит).

При пиелонефрите появляется боль в пояснице с одной или двух сторон. У больных повышается температура, появляются дизурические расстройства (частое мочеиспускание), в моче определяются лейкоциты и бактерии. В крови при остром пиелонефрите повышен уровень лейкоцитов и увеличена СОЭ. При остром процессе и обострении хронического почки болезненны при пальпации, мышцы брюшной стенки напряжены. Может определяться напряжение мышц реберно-диафрагмального угла. У некоторых больных отекает лицо по утрам, а к вечеру отекают голени.

Острый гломерулонефрит характеризуется двусторонней болью в области почек, которая сочетается с нефритическим синдромом: кровь в моче, гипертензия и отеки. Данные симптомы появляются через 3–4 недели после перенесенной ангины, фарингита или любой другой инфекции. При хроническом гломерулонефрите боль в пояснице также двусторонняя и сочетается с отеками на лице, головной болью, увеличением веса за счет скрытых отеков, слабостью, утомляемостью, снижением мочи, уменьшением количества мочи и изменением ее цвета.

Почечная колика — это приступ острых схваткообразных болей в поясничной области, которые иррадиируют по ходу мочеточника, в подреберье, паховую область, половые органы. Приступ может длиться несколько минут и до 10 часов, изматывая бального. Боль — основной симптом и в первые часы она настолько выражена, что заставляет больного метаться, постоянно меняя положение. У некоторых появляется тошнота и рвота, парез кишечника, повышение давления. Характерно появление крови в моче и уменьшение количества выделяемой мочи. Колика возникает при острой закупорке мочевыводящих путей камнем, продуктами воспаления (слизь, лейкоциты, эпителий), опухолью почки, сгустками крови. Нарушение пассажа мочи вызывает повышение давления в почке, отек и растяжение капсулы.

Анализы и диагностика

При выявлении положительного симптома обязательно назначается дополнительное обследование с целью установления диагноза и проведения лечения. Углубленное обследование включает:

• анализ крови клинический;
• биохимические анализы (общий белок, уровень глюкозы, электролиты, мочевина, креатинин);
• общий анализ мочи — при патологии почек в моче может обнаруживаться белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, бактерии, изменяется удельный вес;
• бактериологическое исследование мочи (посев);
• анализ мочи по Нечипоренко;
• УЗИ почек;
• рентгенография с контрастированием (контраст вводится в мочевыводящие пути);
• цистоскопия — осмотр мочевого пузыря цистоскопом, при выявлении подозрительных очагов проводится биопсия;
• магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием.

Лечение

После углубленного обследования пациентов и установления причины положительного симптома Пастернацкого проводится лечение в зависимости от диагноза.

• При приелонефрите показана антибактериальная терапия. Самыми распространенными бактериями, которые вызывают пиелонефрит, являются Escherichia. Эффективные препараты при пиелонефрите — Амоксициллин, Пилактам, Цефоперазон, Медоцеф, Меронем, Гентамицин, Веро-Ванкомицин. При острых гнойных процессах в почках антибиотики вводят внутривенно или внутримышечно. Эмпирическую антибактериальную терапию начинают сразу, не дожидаясь результатов посева мочи и чувствительности к антибиотикам. Через 2-3 дня оценивают эффективность лечения и при отсутствии динамики (клинической и лабораторной) делают замену препарата или присоединяют второй. После результатов бакпосева лечение корректируют. Обычно достаточно проведения курса антибиотиков 10–14 дней. Если в почке или лоханке образуется гнойник, прибегают к хирургическому лечению — вскрытие гнойника, удаление содержимого, установка дренажа.
• При мочекаменной болезни возможно консервативное и хирургическое лечение — это зависит от размера, химического состава и локализации конкрементов (камней). Консервативное лечение заключается в устранении боли, спазма мочевыводящих путей, выведении/растворении камней и профилактики их образования в будущем. Для купирования колики применяются анальгетики, в том числе и наркотические (баралгин, промедол, оксиколон, трамадол, спазмалгон) и спазмолитики (платифиллин, папаверин). Для скорой помощи эффективна комбинация тамсулозин + ибупрофен + оксикодон. Для расслабления мышц и устранения спазма мочевыводящих путей применяются Нифедипин и альфа-блокаторы: Омник, Глансин, Урокард, Кардура, Урорек. Эффект повышается при комбинации кортикостероидов и альфа-блокаторов. В комплексе применяют физиотерапию: лазеротерапия, диатермические токи, амплипульс.
• После оценки состава камней назначается лечение и диета для профилактики рецидивов мочекаменной болезни. При уратных камнях назначают Аллопуринол (нарушает синтез мочевой кислоты), Пробенецид (выводит мочевую кислоту) и цитратные смеси, которые ощелачивают мочу (Уралит У, Блемарен). Показана диета, не повышающая уровень мочевой кислоты в организме (молочные продукты, зерновые, крахмалистые овощи, фрукты, чай, кофе, нежирное мясо, яйца). При кальций-оксалатных камнях — витамин В6, препараты магния и диеты с ограничением щавелевой кислоты (какао, шоколад, инжир, ревень, щавель, цитрусовые, укроп, свекла, шпинат, петрушка, наваристые бульоны, желатин). При фосфатных и цистиновых камнях обязательно назначаются цитратные смеси и обильное (3 литра) питье. При больших размерах конкрементов имеется риск закупорки мочеточника, поэтому необходимо оперативное вмешательство — эндоскопические способы, дистанционная литотрипсия, открытые операции.
• При онкологических заболеваниях лечение зависит от размера, вида опухоли и стадии. Обычно проводится оперативное лечение и послеоперационная химиотерапия. Чувствительность рака почки к лучевой терапии не высокая, поэтому ее применяют очень редко и только в сочетании с оперативным удалением опухоли. Доброкачественные опухоли удаляют.

Доктора

специализация: Уролог / Нефролог / Хирург

Яковлев Александр Юрьевич

2 отзываЗаписаться

Писецкий Михаил Николаевич

4 отзываЗаписаться

Пахомкин Николай Александрович

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ципрофлоксацин

Хайлефлокс

Левофлоксацин

Норфлоксацин

Офлоксацин

Данцил

Амоксиклав

Аугментин

Спазмалгон

Но-шпа

Реналган

Папаверин

Платифиллин

• Антибактериальные средства: Ципрофлоксацин, Хайлефлокс, Левофлоксацин, Лефокцин, Лефлобакт, Норфлоксацин, Нормакс, Норфацин, Офлоксацин, Офло, Данцил, Аксетин, Аксосеф, Зиннат, Цефодокс, Цефма, Цефикс, Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав.
• Спазмолитики: Спазмалгон, Но-шпа, Реналган, Папаверин, Платифиллин, Дротаверин.

Диета

Диета 7 стол

• Эффективность: лечебный эффект через неделю
• Сроки: 1 месяц и более
• Стоимость продуктов: 1200-1300 рублей в неделю

Диета при пиелонефрите

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: 6-12 месяцев
• Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Диета при гломерулонефрите

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: год и более при острой форме заболевания, при хронической — постоянно
• Стоимость продуктов: 1300-1400 руб. в неделю

Диета при мочекаменной болезни

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1300-1400 руб. в неделю

Основной диетой при заболевании почек является Стол №7. Не рекомендуется употребление продуктов с консервантами, красителями, соленья, копчёности, алкоголя, кофе, чая. Питание не должно содержать большого количества соли и пряностей. При мочекаменной болезни в рацион вносятся изменения в зависимости от химического состава камней — Диета при мочекаменной болезни и Диета при оксалатных камнях.

Профилактика

Профилактикой заболеваний почек является:

• Своевременное лечение инфекционных заболеваний, сахарного диабета, гипертонии, нарушений обмена веществ (подагра, метаболический синдром, ожирение).
• Своевременное опорожнение мочевого пузыря.
• Сбалансированное питание. Исключение из рациона мясных и грибных бульонов, солений, маринадов, приправ, острых соусов, жирного мяса.
• В рацион включать молочные продукты, приготовленные на пару мясо, овощи, оливковое масло, натуральные соки, крупы, макаронные изделия.
• Поддержание нормального веса.
• Регулярная физическая активность.
• Прохождение профилактических осмотров (анализ крови клинический, биохимический, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости).
• Избегать переохлаждения и длительного пребывания на солнце.
• Отказ от курения. Курение — причина нарушения кровотока в почках и нарушениях их функции.
• Исключить бездумный и необоснованный прием аналгетиков, который приводит к лекарственному поражению почек.

Особенно важно соблюдать эти рекомендации лицам, относящимся к группе риска: повышенное артериальное давление, сахарный диабет, ожирение, метаболический сидром, лица старше 60 лет, курильщики, болезни почек у родственников.

Последствия и осложнения

Многие заболевания почек могут иметь осложнения:

• Острая почечная недостаточность и хроническая (ХПН).
• Нефросклероз.
• Гипертензия.
• Гнойные поражение почек.

Прогноз

При своевременном лечении пиелонефрита прогноз благоприятный. При гломерулонефрите прогноз зависит от количества погибших клубочков. У лиц, которым проводится лечение на ранних стадиях, почки функционируют нормально и не развивается хроническая почечная недостаточность. Если заболевание быстро прогрессирует, а пациенты не обращаются к врачу или лечение проводится на поздних стадиях, в таком случае прогноз бывает неблагоприятным, поскольку развивается почечная недостаточность. Около 80–90% лиц с быстро прогрессирующим гломерулонефритом необходим диализ.

Список источников

• Григорьев Н.А., Зайцев А.В., Харчилава Р.Р. Острый пиелонефрит/Урология, 2016, №3.
• Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз боли в пояснице с акцентом на болезни почек и мочевых путей / Справочник поликлинического врача 2018, № 5, с. 20–26.
• Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Заболевания почек и мочевых путей: клиника, диагностика и лечение. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2017.
• Патологическая физиология почек: учебно-методическое пособие / Э.Н. Кучук, Ф.И. Висмонт. - Минск: БГМУ, 2011. – 41 с.
• Трухан Д.И., Багишева Н.В., Голошубина В.В., Коншу Н.В. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: эритроцитурия. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017; 2 (Ч. 1): 28–32.

Комментарии